TRATAMIENTO FIBRINOLITICO EN TVP MMII Y MMSS José Manuel Jiménez Arribas Angiología y Cirugía Vascular Complejo Hospitalario de Navarra
INTRODUCCION Incidencia de TVP MMII: 1-1.6 mil pacientes/año 50 % de TVP de MMII de localización proximal 30 % desarrollan síndrome postflebítico a largo plazo, más probable a nivel ilio/femoral El tratamiento fibrinolítico ofrece ventajas frente a la ACO en casos seleccionados, con menor tasa de recurrencias y mejor calidad de vida Baja tasa de repermeabilización de TVP iliofemorales sólo con ACO TVP MMSS: 80% secundarias Baja incidencia de trombofilia Mismas complicaciones pero menor SPT Tratamiento similar
FIBRINOLITICOS ESTREPTOQUINASA Se une al plasminógeno libre Efecto general, inespecífico y sistémico UROQUINASA Más afinidad por el complejo plasminógeno/fibrina ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO Afinidad únicamente por el plasminógeno en presencia de fibrina Vida media corta (3 minutos) OTROS Prouroquinasa, Reteplasa, Tenecteplasa
INDICACIONES Trombosis extensa con alto riesgo de TEP TVP iliofemoral o de VCI Riesgo de pérdida de extremidad TVP secundarias a una causa anatómica Buena reserva fisiológica (20-70 años) Esperanza de vida superior a 6 meses Tratamiento precoz (antes de 14 días) Fracaso del tratamiento anticoagulante
INDICACIONES INDICACION RIESGO DE SANGRADO ASUMIBLE ESPERANZA DE VIDA OBJETIVO Flegmasía Cerúlea Dolens Bajo/Moderado Indiferente Salvamento de extremidad Trombosis de VCI Bajo/Moderado Indiferente Prevención de TEP Alivio de síntomas Trombosis iliofemoral Bajo Alta Prevención Síndrome Postflebítico Trombosis femoro/pop Bajo Alta Prevención Síndrome Postflebítico Trombosis iliofemoral subaguda o crónica Bajo Alta Prevención Síndrome Postflebítico
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Hemorragia interna activa Coagulación intravascular diseminada Evento neurológico reciente (incluídos TIAs), neurocirugía o traumatismo craneal (en los 3 meses previos) Contraindicación absoluta para la anticoagulación Contraindicaciones relativas: RCP reciente, parto, cirugía mayor, biopsia, traumatismo severo 10 días antes, cirugía ocular los 3 meses previos, trombopenia severa, shunt D-I, trombos en VI, TEP masivo,hemorragia digestiva 3 meses antes, reacciones adversas a ACO, fibrinolíticos o contrastes iodados
TECNICA Paciente en decúbito prono Punción ecoguiada por vena poplítea ipsilateral Flebografía diaria de control Mantener tratamiento hasta lisis completa del trombo o hasta que no se observe más mejoría Anticoagulación sistémica al menos 6 meses y uso de medias de compresión PROCEDIMIENTOS ADICIONALES Uso de dispositivos de trombectomía con o sin aspiración Filtros de vena cava PTA/Stent Ultrasonidos
RESULTADOS Estudio retrospectivo: Dos grupos de pacientes, con lisis >=50 % o < 50 % En ocasiones asocian algún tipo de trombectomía mecánica Siempre anticoagulación post-procedimiento, deambulación precoz y medidas de compresión Evaluación triple: CEAP, calidad de vida y escala de Villalta La lisis precoz del trombo a nivel iliofemoral reduce la probabilidad de SPT y su severidad Si lisis >=50 % Mejoría significativa de CEAP: 0.85/3.13 p=0.005 Mejoría de escala de Villalta: 2.38/6.25 p=0.009 Mayor calidad de vida Quantity of clot lysed after catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis correlates with Posthrombotic morbidity. Grewal N., Trabal J., Andrews L., Comerota A. J.Vasc. Surgery 2010;51:1209-14
RESULTADOS Mayor permeabilidad a corto y largo plazo (1 semana y 6 meses) Aumento del flujo venoso y disminución del reflujo en el grupo sometido a trombolisis De forma sistémica dosis bajas de fibrinolíticos tienen resultados similares a anticoagulación. Dosis altas de fibrinolíticos sistémicos presentan mejores resultados, pero también más complicaciones La fibrinolisis guiada por catéter es segura y efectiva en términos de permeabilidad venosa a corto y largo plazo Early results of Thrombolysys vs Anticoagulation in Iliofemoral venous thrombosis. A randomised Clinical Trial. Elsharawy M., Elzayat E. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 24, 209-214. 2002 Reducción estadísticamente significativa de síndrome postflebítico Reducción estadísticamente significativa de oclusión venosa Tendencia a menor reflujo venoso Aumento de calidad de vida Treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis. Casey E., Murad H., Zumaeta-García M., Elamin M., Shi Q., Erwin P., Montori V., Gloviczki P., Meissner M. J Vasc Surg 2012; 55: 1463-73
RESULTADOS Malos resultados de la anticoagulación sola en términos de prevención de síndrome postflebítico Deberían tratarse pacientes con TVP iliofemoral activos con esperanza de vida mayor de dos años La fibrinolisis mejora la función venosa y, por tanto, la calidad de vida Treatment of acute iliofemoral deep venous thrombosis: A strategy of thrombus removal. Comerota A.J. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 33, 351-360 Pacientes oncológicos: 2-6 veces mayor riesgo de sangrado con ACO Resultados similares a no oncológicos sometidos a fibrinolisis: Grado de lisis del trombo TEP Hemorragia durante el procedimiento Pacientes oncológicos seleccionados con TVP proximal son candidatos a fibrinolisis Safety of catheter-drected thrombolysis for deep venous thrombosis in cancer patients. Kim H., Preece S., Black J., Pham L., Streiff M. J. Vasc. Surg 2008; 47: 388-94
RESULTADOS Mayoría de estudios observacionales Estudio CaVenT y estudio egipcio randomizados Mayor permeabilidad venosa en ambos Diferencias en cuanto a función valvular Estudio ATTRACT (en proceso) resultados a 24 meses Reducción de síndrome postflebítico Efectividad de la trombectomía Coste/efectividad Riesgo/beneficio Permeabilidad venosa y función valvular Thrombolysis for deep venous thrombosis. Comerota A. J Vasc Surg 2012;55:607-11
RESULTADOS Mejores resultados con trombolisis guiada con catéter Mejor clasificación CEAP Menor reflujo venoso Mismo grado de oclusión venosa Similar riesgo de sangrado Preservation of venous valve function after catheter directed and systemic thrombolysis for deep venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 28, 391-396 (2004) Buenos resultados a los 6 años de seguimiento Permeabilidad venosa Función valvular Los pacientes con permeabilidad venosa no tuvieron signos ni síntomas de síndrome postflebítico como claudicación, eccema o úlceras No diferencias en relación al fibrinolítico utilizado Long-term results using catheter-directed thrombolysis in 103 lower limbs with acute iliofemoral venous thrombosis. Bakgaard N., Broholm R., Just S., Jorgensen M., Jensen L.P. Eur J Vasc Endovasc Surg (2010) 39, 112-117
Indicaciones: CONCLUSIONES Necesidad de estudios prospectivos aleatorizados con muestras Grandes (ATTRACT en proceso; CaVent) Indicada en TVP iliofemorales o más proximales Indicada en TVP de MMSS con discapacidad importante Util y factible en pacientes oncológicos Resultados: La fibrinolisis mejora la permeabilidad venosa, a corto y largo plazo Reduce la incidencia y severidad del síndrome postflebítico Controversia respecto a función valvular, aunque parece que mejor cuanto más precoz Importante la lisis completa del trombo. La permeabilidad venosa puede ser hasta el doble cuando la lisis es completa y no parcial
CONCLUSIONES Técnica: Guiada, no sistémica Riesgo de sangrado realmente muy bajo, y sobre todo en zonas de punción Importante uso de ECO en punción para minimizar complicaciones locales Importancia de asociar procedimientos para reducir dosis, tiempos, costes, aumentar efectividad, ampliar indicaciones Otras medidas: Importancia de medidas de compresión elástica 24 meses Anticoagulación sistémica al menos 6 meses Compresión neumática intermitente
FIN