Recomendaciones 2013 ACC/AHA Todas las recomendaciones según su nivel de evidencia y las características del centro donde se asista al paciente. Introducción Recientemente se han publicado las guías 2013 de la ACCF y la AHA para el manejo del IAM con ST elevado. Previamente, también fueron publicadas las guías de este mismo proceso de la Sociedad Europea de Cardiología [1], realizándose el comentario oportuno en esta revista electrónica [2]. A continuación vamos a presentar de forma resumida los aspectos más destacados de estas nuevas guías, destacando que existen pequeñas diferencias entre las guías americanas y las europeas. Aunque los niveles de recomendación (clases de recomendación I, II y III) y los niveles de evidencia (LOE A, B y C) son similares, las guías americanas presentan una novedad. En el nivel de recomendación Clase III se presentan dos modalidades distintas, diferenciando no beneficioso o perjudicial. Asimismo, las recomendaciones clase I y IIa sólo se acompañan de un nivel de evidencia A o B y nunca de un nivel de evidencia C.
Finalmente, se acuña un nuevo término que es el de terapia médica óptima según las guías, que corresponde generalmente a una recomendación clase I. Así como las guías europeas presentaban una serie de recomendaciones fundamentalmente en el nivel de atención clínica, tanto desde la atención primaria y la emergencia extra hospitalaria como a nivel de los centros sanitarios con o sin disponibilidad de laboratorio de hemodinámica, las guías americanas se orientan de forma más destacada hacia las recomendaciones hospitalarias, relativas a la actuación intervencionista sobre este tipo de pacientes. Hacen mención inicialmente a la necesidad de incrementar la utilización de los servicios de emergencia para el traslado de estos pacientes al hospital, así como a la educación de los pacientes en la detección de síntomas de sospecha y no demorar la asistencia médica. Presenta la evolución de los datos epidemiológicos, mostrando una reducción entre los años 1999 y 2008 del número de infartos por 100.000 habitantes y año, encontrándose en valores alrededor de 200. Así mismo, destacan la tendencia a reducción del número de casos de IAMST elevado frente a los de IAMNoST elevado, con valores de alrededor de 50 y 150 casos respectivamente. Finalmente, presentan un algoritmo de actuación recomendado para las actuaciones de reperfusión en los pacientes con IAMST elevado (Figura 1). La estructura básica de las guías se ha dividido en nueve puntos fundamentales, que se resumen a continuación: 1. Recomendaciones del manejo inicial
Sistemas regionales de asistencia, terapias de reperfusión y objetivos de retrasos Como recomendaciones clase I aparecen la creación y mantenimiento de sistemas regionales de atención al paciente con infarto de miocardio con ST elevado, que debe incluir el manejo y la mejora continua de la calidad de los servicios de emergencias y de las actividades hospitalarias (LOE B). Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones (LOE B). Realización de terapia de reperfusión a todos los pacientes dentro de un periodo de inicio de los síntomas de 12 horas (LOE A). Traslado directo de los servicios de emergencias a aquellos hospitales con capacidad para la realización de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer contacto médico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos (LOE B). Traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario primario de los pacientes que inicialmente sean atendidos o trasladados a un hospital sin dicha capacidad con un tiempo desde el primer contacto médico hasta el intervencionismo de la coronaria de 120 minutos o menos (LOE B). En ausencia de contraindicación la terapia fibrinolítica se debe administrar en los hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario primario cuando se prevea un tiempo desde el primer contacto médico hasta la apertura de la arteria que exceda los 120 minutos (LOE B). Cuando la fibrinolisis está indicada la estrategia de reperfusión primaria se debe administrar dentro de los primeros 30 minutos desde la llegada al hospital (LOE B). Como recomendaciones clase II estarían la consideración de terapia de reperfusión en aquellos pacientes con comienzo de los síntomas entre 12 y 24 horas con persistencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, siendo considerada de preferencia el intervencionismo coronario primario (LOE B).
La hipotermia terapéutica y la angiografía con intervencionismo coronario inmediato, si están indicados, se considera que deben realizarse en todos los pacientes resucitados de una parada cardiaca extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de IAM con ST elevado (Recomendación I, LOE B). 2. Reperfusión en un hospital con capacidad para intervencionismo coronario primario ICP Primaria Recomendaciones clase I El intervencionismo coronario percutáneo primario debe realizarse en todos los pacientes con esta patología y síntomas de isquemia de menos de 12 horas de duración. También debe realizarse este procedimiento en este mismo grupo de pacientes si presentan contraindicaciones a la terapia con fibrinolíticos, sin tener en cuenta el tiempo de retraso desde el primer contacto médico (LOE B). El intervencionismo coronario percutáneo debe realizarse en todos los pacientes en shock cardiogénico o con insuficiencia cardiaca aguda grave, sin tener en cuenta el retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). Recomendaciones clase IIa El intervencionismo coronario percutáneo si persisten signos clínicos y/o electrocardiográficos de isquemia, entre 12 y 24 horas después del comienzo de los síntomas.
Recomendaciones clase III (perjudicial) No se debe realizar intervencionismo coronario percutáneo en aquellas arterias no responsables del infarto en el momento que se realice la intervención coronaria percutánea primaria si los pacientes están hemodinámicamente estables (LOE B). Aspiración de trombosis intracoronaria Ia La aspiración del trombo en la arteria responsable es una alternativa razonable en los pacientes en los que se realice intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE B). Uso de stents Deben utilizarse stents en intervencionismo coronario percutáneo primario (LOE A). Los stents no recubiertos deben utilizarse en pacientes con alto riesgo de sangrado, incapacidad para poder llevar un tratamiento con doble antiagregación durante un año o se prevea un procedimiento quirúrgico invasivo en los siguientes 12 meses (LOE C). II (perjudicial) Los stents recubiertos no deben utilizarse en pacientes que no sean capaces de tolerar y completar un uso prolongado de doble terapia de antiagregación, dado el riesgo incrementado de trombosis del stent. Terapia antiagregante de soporte del intervencionismo coronario percutáneo primario Se recomienda el uso de aspirina (LOE B), que deberá mantenerse indefinidamente, así como de una dosis de carga de clopidogrel 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg
(LOE B). Estos deberán mantenerse durante un año en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las dosis de mantenimiento serán de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente (LOE B). Ia A diferencia de las guías europeas, se recomienda la utilización de antagonistas plaquetarios de los receptores IIb/IIIa en todos los pacientes, en el momento de realizar intervencionismo coronario percutáneo primario, tanto se implante o no un stent o hayan recibido pretratamiento con clopidogrel, fundamentalmente si los pacientes están recibiendo heparina no fraccionada. Ib Puede ser razonable administrar inhibidores IIb/IIIa previo al intervencionismo coronario en aquellos pacientes en los que se vaya a realizar intervencionismo coronario primario (LOE B). También puede ser razonable administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (LOE B). II (perjudicial) No se debe administrar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio. Anticoagulación tras el intervencionismo coronario percutáneo primario Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para mantener una actividad anticoagulante terapéutica adecuada (LOE C). Se recomienda también la bivalirudina con o sin el tratamiento previo de heparina no fraccionada (LOE B).
Ia En los pacientes con alto riesgo de sangrado es razonable utilizar monoterapia con bivalirudina, en lugar de la combinación de heparina no fraccionada y bloqueantes IIb/IIIa (LOE B). II (perjudicial) No debe utilizarse fondaparinux como único anticoagulante por el riesgo de trombosis del catéter en el intervencionismo coronario percutáneo (LOE B). 3. Estrategias de reperfusión en hospitales sin capacidad de intervencionismo coronario percutáneo Terapia fibrinolítica cuando el retraso estimado en realizar intervencionismo coronario percutáneo primario es de 120 minutos desde el primer contacto médico En ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en aquellos pacientes dentro de las 12 horas del comienzo de los síntomas (LOE A). Ia En ausencia de contraindicaciones y cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible, la terapia fibrinolítica es adecuada en pacientes en los que haya evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia, entre las 12 y 24 horas desde el inicio de los síntomas y haya una extensa área de miocardio en riesgo, o se aprecie inestabilidad hemodinámica (LOE C).
II (perjudicial) No se debe administrar terapia fibrinolítica en pacientes con depresión del segmento ST, excepto cuando se sospeche un infarto posterior o cuando se asocie con una elevación en la derivación avr (LOE B). Terapia antitrombótica coadyuvante de la terapia fibrinolítica Terapia antiplaquetaria Aspirina y clopidogrel deben administrarse a los pacientes que reciben terapia fibrinolítica (LOE A). La aspirina debe continuarse indefinidamente (LOE A) y el clopidogrel durante al menos 14 días (LOE A) y hasta un año en aquellos casos que reciben fibrinólisis (LOE C). Ia Es razonable utilizar aspirina, 81 mg al día, en preferencia a dosis de mantenimiento más altas (LOE B). Terapia anticoagulante Los pacientes que han recibido terapia fibrinolítica deben recibir tratamiento anticoagulante por un mínimo de 48 horas y preferiblemente durante toda la hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice terapia de revascularización (LOE A). La heparina no fraccionada, en dosis para mantener un TTPA entre 1,5 y 2,0 veces el control, dede administrarse durante 48 horas o hasta la terapia de revascularización coronaria (LOE C). La enoxaparina debe administrarse en bolo intravenoso y posteriormente subcutánea durante todo el periodo de hospitalización, hasta ocho días o hasta que se realice la terapia de revascularización (LOE A). El fondaparinux también puede administrarse (LOE B).
Traslado a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo tras la terapia fibrinolítica Debe realizarse el traslado inmediato a un hospital con capacidad de intervencionismo coronario percutáneo para la realización de coronariografía en todos los pacientes que desarrollan shock cardiogénico o fracaso cardiaco agudo grave, independientemente del retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). Ia Debe realizarse el traslado urgente a un hospital con hemodinámica en todos los pacientes que demuestren fracaso de la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B). En aquellos pacientes en los que se aprecien signos de reperfusión tras la terapia fibrinolítica debe realizarse una coronariografía tan pronto como sea posible desde el punto de vista logístico e idealmente dentro de las primeras 24 horas, pero nunca dentro de las dos o tres primeras horas tras la administración del fibrinolítico (LOE B). 4. Manejo invasivo tardío Coronariografía en los pacientes que inicialmente no recibieron tratamiento fibrinolítico o no recibieron ninguna terapia de reperfusión Debe realizarse coronariografía con intención de reperfusión coronaria en los pacientes que presenten shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), hallazgos de riesgo intermedio o alto en los tests no invasivos de isquemia (LOE B), o isquemia
miocárdica que aparezca de forma espontánea o provocada por mínimos esfuerzos durante la hospitalización (LOE C). Ia Debe realizarse coronariografía de rescate tan pronto como sea posible tras la terapia fibrinolítica fallida (LOE B). La coronariografía debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los pacientes estables que hayan recibido terapia fibrinolítica, aunque idealmente debe realizarse en las primeras 24 horas (LOE B). Intervencionismo coronario percutáneo de la arteria responsable en los pacientes que inicialmente fueron manejados con terapia fibrinolítica o no recibieron terapia de reperfusión En todos los pacientes en shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave (LOE B), en aquellos con hallazgos de riesgo alto o intermedio en los test de isquemia no invasivos antes de alta hospitalaria, o bien si hay signos de isquemia espontáneos o con mínimos esfuerzos (LOE C). Ia Deben recibir intervencionismo sobre la arteria responsable del infarto los pacientes con evidencia de fracaso en la reperfusión o reoclusión tras la terapia fibrinolítica (LOE B), y los pacientes estables tras fibrinolisis exitosa, idealmente entre 3 y 24 horas posteriores (LOE B). Ib Pacientes estables más de 24 horas después de un tratamiento fibrinolítico exitoso (LOE B).
II (no beneficioso) El intervencionismo coronario percutáneo tardío de una arteria responsable del infarto totalmente ocluida, más de 24 horas después del infarto en pacientes estables (LOE B). Intervencionismo coronario percutáneo de las arterias coronarias no responsables del infarto, antes del alta hospitalaria El intervencionismo coronario percutáneo en una arteria no responsable del infarto nunca está indicado en el mismo momento que se realiza la intervención primaria sobre la arteria responsable, y en pacientes que tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica (LOE C). Ia Es razonable realizar intervención coronaria percutánea en una arteria no responsable del infarto en pacientes con signos de isquemia de riesgo alto o intermedio en los test no invasivos (LOE B). Terapia antitrombótica tras intervencionismo coronario percutáneo tardío tras terapia fibrinolítica Antiagregantes Tras el intervencionismo coronario percutáneo la aspirina debe mantenerse indefinidamente (LOE A). El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 o 600 mg y dosis de mantenimiento de 75 mg diarios (LOE C).
Ia Es razonable utilizar aspirina 81 mg al día, en lugar de dosis más elevadas (LOE B). Debe utilizarse prasugrel con dosis de carga de 60 mg en aquellos pacientes que no hayan recibido previamente clopidogrel (LOE B). Asimismo, puede continuar utilizándose prasugrel a una dosis de 10 mg al día después de intervencionismo coronario percutáneo (LOE B). II (perjudicial) No se debe utilizar prasugrel en pacientes con historia de accidente vascular cerebral establecido o transitorio (LOE B). Anticoagulantes Los pacientes que recibiesen previamente heparina no fraccionada deben continuar con ella teniendo en cuenta, incluso los que hayan recibido bloqueantes de los receptores IIb/IIIa (LOE C). Asimismo, deben recibir dosis extra de enoxaparina si la dosis previa recibida ha sido administrada entre 8 y 12 horas antes (LOE B). II (perjudicial) En esta situación no debe utilizarse fondaparinux (LOE C). 5. Cirugía de bypass arterial coronario Cirugía coronaria
La cirugía cardiaca urgente está indicada en los pacientes con anatomía coronaria sobre la que no se pueda realizar intervencionismo coronario percutáneo y que presenten isquemia recurrente, shock cardiogénico, fracaso cardíaco grave u otros signos de alto riesgo (LOE B). Se recomienda la cirugía cardiaca coronaria al mismo tiempo que se realicen correcciones quirúrgicas de defectos mecánicos (LOE B). Ia El soporte circulatorio mecánico debe utilizarse en los pacientes hemodinámicamente inestables o que requieren cirugía cardiaca urgente (LOE C). Ib La cirugía cardiaca coronaria de emergencia, en las seis primeras horas del comienzo de los síntomas, puede ser considerada en los pacientes en shock cardiogénico y que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o terapia fibrinolítica (LOE C). Momento de la realización de la cirugía cardiaca coronaria urgente, en pacientes con infarto de miocardio con ST elevado, en relación al uso de agentes antiagregantes No se debe suspender el tratamiento con aspirina (LOE C). Debe suspenderse el tratamiento con clopidogrel o ticagrelor al menos 24 horas antes de la cirugía cardiaca extracorpórea (LOE B). Los bloqueantes IIb/IIIa deben ser suspendidos entre 2 y 4 horas antes de la cirugía urgente (LOE B). El abciximab debe ser suspendido al menos 12 horas antes de la cirugía urgente (LOE B). Ib La cirugía coronaria urgente sin circulación extracorpórea en las 24 horas de la administración de clopidogrel o ticagrelor puede considerarse si los beneficios de la revascularización son superiores a los riesgos de sangrado (LOE B). La cirugía coronaria
cardíaca urgente, tras cinco días de la administración de clopidogrel o ticagrelor y siete días después de la administración de prasugrel, puede ser considerada, si los beneficios de la revascularización temprana están por encima de los riesgos de sangrado (LOE C). 6. Tratamiento médico Beta bloqueantes Deben iniciarse siempre por vía oral, en las primeras 24 horas en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones como insuficiencia cardiaca, bajo gasto cardiaco, riesgo de shock cardiogénico, asma activa, hiperreactividad bronquial o bloqueo cardíaco avanzado (LOE B). Debe continuarse su utilización después del alta hospitalaria (LOE B). En aquellos pacientes que presenten contraindicaciones debe reevaluarse su uso para determinar su posterior utilización (LOE C). Ia Pueden administrarse por vía intravenosa en aquellos casos que no presenten contraindicaciones y que se acompañen de hipertensión arterial o isquemia miocárdica persistente (LOE B). Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) deben administrarse en las primeras 24 horas en todos los pacientes con infarto anterior, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección menor o igual al 40%, salvo contraindicaciones (LOE A).
Los bloqueantes de los receptores de la angiotensina deben utilizarse en aquellos pacientes intolerantes a los IECA (LOE B). Los antagonistas de la aldosterona pueden administrarse en aquellos pacientes sin contraindicaciones y que ya reciben tratamiento con IECA y beta bloqueantes y que a su vez tienen una fracción de eyección inferior al 40% y síntomas de insuficiencia cardíaca, o diabetes mellitus (LOE B). Ia Los IECA pueden ser de utilidad en todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso (LOE A). Tratamiento de los lípidos La terapia de alta intensidad con estatinas debe iniciarse o mantenerse en todos los pacientes que no presenten contraindicación para su uso (LOE B). Ib Es adecuado obtener un perfil lipídico en todos los pacientes, preferiblemente dentro de las 24 horas de presentación del infarto (LOE C). 7. Manejo de las complicaciones Tratamiento del shock cardiogénico Se recomienda la terapia de revascularización de emergencia, tanto a través de intervencionismo coronario percutáneo como mediante cirugía, independientemente del tiempo de retraso desde el comienzo del infarto (LOE B). En ausencia de
contraindicaciones, la terapia fibrinolítica debe administrarse en todos los pacientes con shock cardiogénico que no son candidatos a intervencionismo coronario percutáneo o cirugía (LOE B). Ia El uso del balón de contrapulsación puede ser de utilidad en los pacientes con shock cardiogénico que no se estabilicen rápidamente con terapia farmacológica (LOE B). Ib Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda para soporte circulatorio pueden considerarse en los pacientes con shock cardiogénico refractario (LOE C). Implante de desfibrilador automático implantable (DAI) antes del alta hospitalaria Está indicado en pacientes con arritmias ventriculares sostenidas que aparezcan más de 24 horas después del infarto, comprobando que no se deben a isquemia reversible o transitoria, reinfarto o trastornos metabólicos (LOE B). Implantación de marcapasos El marcapasos temporal está indicado en bradiarritmias sintomáticas que no responden al tratamiento médico (LOE C). Manejo de la pericarditis
La aspirina es el tratamiento recomendado en estos casos (LOE B). Ib La administración de paracetamol, colchicina u opiáceos, puede ser conveniente si la aspirina, incluso a altas dosis, no es efectiva (LOE C). II (perjudicial) Los glucocorticoides y los antiinflamatorios no esteroideos son probablemente perjudiciales para el tratamiento de la pericarditis tras un infarto de miocardio con ST elevado (LOE B). Anticoagulación La terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K debe iniciarse en los pacientes con fibrilación auricular y puntuación CHADS 2 mayor o igual a dos, portadores de válvulas cardíacas mecánicas, tromboembolismo venoso o con trastorno de hipercoagulabilidad (LOE C). La duración de una triple terapia con antagonistas de la vitamina K, aspirina y antiagregantes inhibidores de los receptores P2Y12 debe acortarse lo más posible, para limitar el riesgo de sangrado (LOE C). Ia El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es razonable en aquellos pacientes asintomáticos con trombos murales en el ventrículo izquierdo (LOE C). Ib La terapia anticoagulante puede considerarse en pacientes con aquinesia o disquinesia apical anterior (LOE C). Debe considerarse el tratamiento con antagonistas de la vitamina K para mantener unos niveles de INR entre 2 y 2,5 en los pacientes que están recibiendo doble terapia antiagregante (LOE C).
8. Estratificación del riesgo Utilización de test nos invasivos para detectar isquemia antes del alta hospitalaria Las pruebas de isquemia no invasivas deben realizarse antes del alta hospitalaria, para tratar de descartar la presencia y extensión de isquemia inducible, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que no se haya realizado coronariografía y no tienen un alto riesgo clínico (LOE B). Ib Los test de isquemia no invasivos de ser considerados antes del alta para evaluar el significado funcional de la estenosis de una arteria no responsable del infarto que se ha identificado en la coronariografía (LOE C). Valoración de la función del ventrículo izquierdo Debe ser valorada en todos los pacientes (LOE C). Los pacientes que inicialmente presentan alteración de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y que son posibles candidatos al implante de un DAI deben reevaluarse alrededor de 40 días después del alta (LOE B).
9. Plan de actuación tras el alta hospitalaria Deben diseñarse sistemas de cuidados post-hospitalarios, a fin de prevenir los reingresos y facilitar una transición efectiva y coordinada entre los distintos niveles asistenciales (LOE B). Se recomiendan programas de prevención secundaria y de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio (LOE B). Debe proporcionarse a todos los pacientes un plan de cuidados claro y detallado que promueva la adherencia a la medicación, el cumplimiento de las visitas al equipo sanitario, la dieta apropiada y las actividades físicas, junto con adherencia a las intervenciones de prevención secundaria (LOE C). Debe proporcionarse a todos los pacientes una clara advertencia e insistencia en el cese del tabaco, así como en evitar ambientes con exposición a humo de tabaco (LOE A). Juan B. López Messa, Antonio P. Alvarez Ruiz. Servicio de Medicina Intensiva Complejo Asistencial de Palencia.