Colegio Médicos y Cirujanos Programa Educación Médica Continua ENDOMETRIOSIS Dra. Rita Peralta Rivera Médica Asistente Especialista Servicio Ginecología Hospital Calderón Guardia Abril 2013
Fundamentos Prácticos de Ginecología General y Oncológica Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia CAPÍTULO ENDOMETRIOSIS DR. RAÚL ALFARO PIEDRA
ÍNDICE DE TEMAS I. DEFINICIÓN I. GENERALIDADES III. PRESENTACIÓN CLÍNICA IV. DIAGNÓSTICO V. TRATAMIENTO
I. DEFINICIÓN Enfermedad estrógeno dependiente Tejido endometrial en sitios diferentes a la cavidad endometrial Dolor pélvico crónico, infertilidad y dispareunia
II. GENERALIDADES 6-10% mujeres en edad reproductiva 38% mujeres infértiles, 70% dolor pélvico crónico $ 20 billones anuales en gastos diagnóstico y tratamiento (ACOG)
FACTORES DE RIESGO Menarca temprana Ciclos menstruales cortos Menopausia tardía Nuliparidad Obesidad Bajo peso al nacer Exposición en útero a DES Riesgo familiar
FACTORES PROTECTORES Multiparidad Ejercicio físico 4 horas por semana Uso ACO combinados o sólo progestinas Uso análogos GNRH
III. ETIOLOGÍA Teorías sobre origen de la endometriosis Menstruación retrógrada, material endometrial en peritoneo. Diferenciación metaplásica de epitelio ovárico celómico. Propagación metastásica de tejido endometrial, vascular o linfática. Invasión ectópica local de células progenitoras endometriales. Remanente mulleriano rectovaginal. Depósito de tejido endometrial embrionario ectópico en organogénesis. Inmunocompromiso.
IV. PRESENTACIÓN CLÍNICA Dismenorrea Dolor pélvico crónico Dispareunia Síntomas gastrointestinales Infertilidad Masa Anexial Disuria Otros síntomas urinarios
FORMAS CLÍNICAS Endometriosis peritoneal Endometrioma Nódulo endometriósico recto vaginal Tejido endometrial y epitelial, sangrado crónico y signos de inflamación
MECANISMO DE DOLOR Citoquinas proinflamatorias y factores de crecimiento asociados con sensaciones dolorosas (ej: factor de crecimiento nervioso, prostaglandinas y estradiol) Fibras nerviosas periféricas pueden estar comprometidas por focos endometriósicos sensibilizando segmentos neuronales
MECANISMO DE LA SUB FERTILIDAD SEVEROS la motilidad tubaria LEVES O MODERADOS de la reserva ovárica ESPERMATOZOIDES ambiente hostil peritoneal nocivo BIO MARCADORES de la expresión de biomarcadores de implantación
V. DIAGNÓSTICO Lesión quística con ecos internos Validez limitada útil para recurrencias
Trompa Ovario Ovario Peritoneo VI. CLASIFICACIÓN Endometriosis <1cm 1-3cm >3cm Adherencias <1/3 1/3-2/3 >2/3 Superficial 1 2 4 Laxa (D) 1 2 4 Profundo 2 4 6 Densa 4 8 16 Superficial (D) 1 2 4 Laxa (I) 1 2 4 Profundo 4 16 20 Densa 4 8 16 Superficial (I) 1 2 4 Laxa (D) 1 2 4 Profundo 4 16 20 Densa 4 8 16 Obliteración posterior del fondo de saco Parcial Completa Laxa (I) 1 2 4 4 40 Densa 4 8 16 Sociedad Americana de Medicina Reproductiva ( I a IV) mínima - 5 leve 6 a 15 moderada 16 a 40 severa + 40
VII. TRATAMIENTO Individualizado según el deseo de fertilidad de la paciente
VII. TRATAMIENTO Deseo de fertilidad Anticonceptivos orales o agonistas de GnRh no mejoran la tasa de embarazos. Resección quirúrgica si se asocia a mejor tasa de embarazos Disminuye reserva ovárica Deseo de fertilidad más dolor AINES ACO cíclicos o continuos por 3 meses PROGESTINAS AGONISTAS GnRh DIU levonorgestrel
VII. TRATAMIENTO Endometriosis extra pélvica Recto, colon, intestino delgado, vejiga, uréteres, abdomen superior, diafragma, pared abdominal, perineo y tórax Dolor pélvico, hematuria, hematoquesis, hemoptisis Agonistas GnRh Cirugía Diagnóstico incidental 20 50% Laparoscopias diagnósticas 30% regresión 12 meses 30% progresión 12 meses 40% no hay cambios Fallo de tratamiento en pacientes con dolor HAT más SOB HAT simple 62% recurrencia Valorar conservar ovarios si son sanos
VIII. CONCLUSIONES El uso crónico (al menos 24 meses) ACO es efectivo en reducir la recurrencia de endometriomas El ultrasonido trans vaginal es el estudio de imágenes de elección La terapia médica de supresión dolor, suspensión se asocia a altas tasas recurrencia Tratamiento debe iniciar con AINES y ACO
VIII. CONCLUSIONES Uso anticonceptivos orales o agonistas de la GnRH e infertilidad es inefectivo, el tratamiento quirúrgico mejora la tasa de embarazos. Si tratamiento médico falla, tratamiento quirúrgico definitivo si paridad satisfecha. Endometrioma, la excisión completa del mismo es superior al drenaje simple o ablación de su pared.
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