Pubertad Dr. Ricardo Silva Arnay Hospital de Carabineros Clínica Santa Maria PUBERTAD La adolescencia es el período durante el cual el niño se transforma en un individuo maduro en sus aspectos físico, psicológico y social. Los cambios biológicos que preparan al cuerpo del niño para su adultez se conocen como pubertad. Durante ella aparecen los caracteres sexuales secundarios, se produce el estirón puberal lográndose la estatura adulta y se adquiere la capacidad de reproducción. 1

PUBERTAD PRECOZ Mujeres CONSULTAS POR PUBERTAD 27.4% Pubertad normal (35,6%) Adrenarquia precoz (22,6%) Telarquia precoz (17%) Pubertad acelerada (6,9%) Pubertad precoz (16,7%) Pubertad retrasada (0,9%) PUBERTAD ATRASADA Hombres Cuando nos enfrentamos a un paciente en el cual se sospecha pubertad precoz debemos responder algunas preguntas El paciente realmente tiene una pubertad precoz, para lo cual el clínico debe manejar conceptos de normalidad Cual es la causa de ese desarrollo puberal adelantado Esta indicado algún tratamiento? Cual? 2

Edad inicio pubertad Niñas: 8-13 años Varones: 9-14 años Marchal WA; Tanner JN, Arch Dis Child, 1969: 44; 291-303 Tendencia secular de la menarquia Chile 3

Adelanto de los eventos puberales 7 años 13,4 % 5 % 7 años 17,7% 2,8% Herman-Giddens et cols, Ped 1997, 99 (4); 505-512 Codner et cols, Rev Med Chil: 2004; 132: 801-8 Indicaciones de estudio y eventual tratamiento para niños con pubertad adelantada Sociedad de endocrinología pediátrica (LWPES. 1999) Niñas caucásicas menores de 7 años Niñas afro-americanas menores de 6 años Niñas con edades entre 7 y 8 años con: Pubertad rápidamente progresiva (edad ósea mayor a 2 años) Compromiso de talla final Síntomas sugerentes de patología de SNC Problema psicológicos Varones con desarrollo puberal antes de los 9 años 4

DEFINICION A pesar que la edad de inicio de los eventos puberales parece estar adelantándose, particularmente en el sexo femenino, tanto en Norteamérica como en en nuestro medio, no existen aún estudios bien diseñados que lo demuestren Hasta que eso ocurra no creemos pertinente cambiar la edad límite para realizar estudio y tratamiento en caso de pubertad precoz Sociedad de endocrinología infantil (año 2003) Estudio a todas las niñas con telarquia antes de los 8 años Estudio de todos los varones con inicio puberal antes de los 9 años Tratamiento de frenación solo en aquellos casos de progresión rápida EDAD INICIO PUBERTAD Mujer botón mamario Hombre volumen testicular 4 cc NORMAL Mujer: 9-13 a Hombre: 10-14 a ACELERADA Mujer: Tanner III < 10 a Hombre: Tanner II-III < 1,5 a PRECOZ Mujer: < 8 a Hombre: < 9 a 5

PUBERTAD: CLINICA Grados de Tanner mamario PUBERTAD: CLINICA Grados de Tanner vello pubiano 1 2 3 4 5 6

PUBERTAD: CLINICA Orquidómetro de Prader 2,5 cm Inicio puberal (Testes de 4 cc) TANNER II 4-6 TANNER III 8 10 TANNER IV 12-15 TANNER V 20-25 ESTUDIO DE IMÁGENES INICIAL EDAD OSEA ECOGRAFIA PELVIANA Es importante que el examen sea realizado por radiólogo infantil, utilizando un transductor adecuado 7

Pubertad Precoz Central (dependiente de gonadotrofinas) Rápidamente progresiva Lentamente progresiva Pubertad precoz periférica (independiente de gonadotrofinas) Pubertad incompleta Pubarquia precoz Telarquia precoz Pubertad Precoz Central: Diagnóstico CLINICA IMAGENES LABORATORIO HORMONAL FSH, LH,Estradiol, Testosterona, Test de LHRH Hormonas suprarrenales (17 OHP, DHEAS) TAC o RNM de Cerebro 8

PUBERTAD PRECOZ: CLINICA (NIÑA) Velocidad de crecimiento Signos de acción estrogénica Telarquia Desarrollo de areola y pezón Desarrollo de labios menores Cambios en la mucosa vaginal Adelanto en la edad ósea -------x Signos de desarrollo puberal (ecográficos) Tamaño del útero (3.5 cm) Relación cuerpo/cuello Linea endometrial Volumen ovárico (2 cc) PUBERTAD PRECOZ: CLINICA (VARON) Velocidad de crecimiento Signos de acción androgénica Vello pubiano Desarrollo del pene Olor apocrino Acne Aumento de la masa muscular -----x Adelanto en la edad ósea 9

EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS - GONADA NEJM; 2003:348(10); 942-5 Diagnóstico Pubertad Precoz central: Exs hormonales LH > a 0.9 UI/l (ICMA) ambos sexos Testosterona matinal superior a 27 ng/dl Estradiol > a 15 pg/ml (Rosenfeld) 17 OH progesterona, DHEA - S y Androstenediona son útiles para excluir patología adrenal Los exámenes basales no son útiles para el diagnóstico, pero sirven para screening 10

Diagnóstico Pubertad Precoz central: Exs hormonales El estímulo con LHRH es la mejor prueba para evaluar la activación del eje HHG. 100 ug de LHRH ev. FSH y LH a los 0-30 y 60 minutos.(grumbach) Respuesta máxima LH (peak) RIA(IU/l) IFMA(IU/l) ICMA(IU/l) Niñas > 15 > 6 > 5 Varones > 30 > 10 > 8 Diagnóstico Pubertad Precoz central: Exs hormonales Test de LHRH Indice LH/FSH. Mas útil en mujeres Indice LH/FSH puberal RIA (UI/l IFMA (IU/l) NIÑAS > 0.7 > 0.3 En varones índice LH/FSH resulta más discutible: (2.6)? Aumento de LH con respecto al valor basal de LH de 25 UI/l ( RIA) 11

Causas de pubertad precoz central Tumores: Hamartomas hipotalámicos Astrocitoma Ependimoma Glioma (asociado a Neurofibromatosis) Otras lesiones SNC: Radiación Hidrocefalia, traumatismos, enfermedades inflamatorias Displasia septo óptica Exposición excesiva a andrógenos Hipotiroidismo Pubertad Precoz central : estudio por imágenes En los casos en los cuales el conjunto de exámenes y contexto clínico establecen el diagnóstico de PPC, debe realizarse estudio de imágenes cerebrales con especial atención a la región hipotálamo-hipofisiaria. Tomografía axial computarizada(tac) Resonancia nuclear magnética (RNM) 50% de los varones y un 15 % de las mujeres (17% las mayores de 7 años) presentan una causa neurogénica de su pubertad precoz 12

Pubertad Precoz central : estudio por imágenes Es opinión de consenso prevenir a los clínicos de iniciar tratamientos basado en imágenes tales como: Adenomas hipofisiarios Abombamiento del techo de la hipófisis (propio de la pubertad) Silla turca vacía o el denominados aracnoidocele selar hallazgos que deben ser observados y no intervenidos, e interpretados de acuerdo al contexto clínico. Test de LHRH: Decisión terapéutica No iniciar tratamiento con eje no activado (Gonadotropinas bajas o índices LH/FSH menores a los indicados), ya que pueden corresponder a una pubertad precoz periférica o una PPC lentamente progresiva, que no requieren tratamiento con LHRHa Como ningún método otorga un 100% de sensibilidad, es decir índices de LH/FSH inferiores a los indicados no excluyen el diagnóstico de PPC. Repetir la prueba en 3 6 meses 13

Tratamiento de la Pubertad Precoz Central Objetivos Preservar el potencial de crecimiento estatural y evitar una estatura muy baja Evitar problemas psicológicos o emocionales derivados de la pubertad precoz Niñas en riesgo social o con alteraciones neurológicas Tratamiento de la Pubertad Precoz Central Variables que influyen la decisión terapéutica Edad de inicio Edad ósea Pronóstico de talla Velocidad de los cambios puberales Impacto psicológico de la pubertad en el paciente y su familia 14

Bases Fisiológicas del tratamiento con análogo LHRH Dr. Knobil Tratamiento de la PPC El tratamiento de elección de la PPC son los análogos de LHRH de depósito (LHRHa) Dosis es individual Triptorelina: 60-140 ug/kg Acetato de leuprolide: 90-300 ug/kg a 15

Tratamiento de la PPC: INICIO Se recomienda iniciar tratamiento después de una observación inicial de la evolución espontánea de 3-6 meses (no válido para menores de 6 años) Edad ósea > a 12 años en mujeres y 14 en varones al iniciar el tratamiento no permiten una mejoría en la talla final. Ello no niega la posibilidad de tratar si el objetivo de la terapia es otro, como evitar problemas emocionales derivados Tratamiento de la PPC: Monitoreo Velocidad de crecimiento Involución del tejido mamario Vello pubiano solo disminuye en varones Se considera necesario una estimación del freno bioquímica a los 3 meses de iniciado el tratamiento, y posteriormente solo si existe sospecha clínica de escape Prueba de LHRH + Estradiol o Testosterona 3 meses después de la primera dosis del LHRHa de depósito. 16

Recuperación de la pubertad normal después de suspender el tratamiento con LHRHa El eje HHG se reinicia después de 4-8 semanas de suspender tratamiento. Una respuesta puberal al test de LHRH solo se observa entre 3-6 meses En pacientes que presentaron previamente menarquia esta se reanudará entre 12-18 meses El volumen ovárico y testicular previo se alcanza en 3-6 meses y luego continua creciendo La regularidad menstrual es similar a niñas normales Hay casos reportados de pacientes fértiles con hijos normales RESUMEN Debe mantenerse la definición de Pubertad Precoz en ambos sexos El diagnóstico de PPC requiere demostrar activación del eje HHG Todas las PPC requieren estudio imágenes de cerebro El tratamiento de elección son los LHRHa Este tratamiento es efectivo en mujeres menores de 8 años y hombres menores de 9 años 17

RESUMEN El tratamiento evita perder estatura, no permite ganar talla Durante el tratamiento vigilar la frenación clínica y bioquímica Los principales efectos no deseados del tratamiento son la obesidad y la desmineralización ósea (prevenibles) Edad ósea mayor de 12 en mujeres o 14 en hombres no justifica tratamiento si el objetivo es ganar talla. Decisión terapéutica Prudente Informada En beneficio del paciente Individual 18

Paciente de 2 años 8meses, con Pubertad Precoz Central Pubertad precoz en un varón de 6 años 19

Pubertad precoz 1 año 8 meses Hamartoma hipotalámico G R A C I A S 20