URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS Introducción La mayoría de las urgencias oftalmológicas en Pediatría pueden ser resueltas por el pediatra, pero en ocasiones puede ser necesario, por su gravedad, el tratamiento urgente por un especialista. En este capítulo intentaremos dar una guía lo más práctica posible de diagnóstico diferencial, tratamiento y criterios de derivación al oftalmólogo. Ojo rojo (Tabla I) Es la sintomatología ocular más frecuente por la que un niño acude al pediatra. En la mayoría de las ocasiones se tratará de procesos benignos, pero su diagnóstico diferencial y tratamiento adecuados son fundamentales pues, a veces, puede afectar de forma definitiva a la visión. Para un correcto diagnóstico es fundamental diferenciar la hiperemia conjuntival (dilatación de los vasos conjuntivales que aumenta hacia la periferia y disminuye hacia el limbo, blanquea con epinefrina) de la hiperemia ciliar (la dilatación vascular es más intensa cerca del limbo y no blanquea con epinefrina). El término ojo rojo abarca distintas patologías: Hemorragia subconjuntival Se puede producir tras un traumatismo banal, tos prolongada, vómitos o maniobra de Valsalva vigorosa. Tabla I. Diagnóstico diferencial del ojo rojo Conjuntivitis Queratitis Iridociclitis Glaucoma Hiperemia Conjuntival Mixta Ciliar Ciliar Secreción Mucosa o purulenta Lagrimeo Lagrimeo Lagrimeo Dolor ocular No Sí Sí Muy intenso Visión Normal Disminuida Borrosa Disminuida Pupilas Normales Normales Mióticas Midriáticas Fotofobia No No No No
Signos clínicos: hiperemia conjuntival unilateral, circunscrita, esclera subyacente no visible, conjuntiva adyacente normal, no secreción, indolora, no afecta la visión. Tratamiento: resolución espontánea en 2-3 semanas. Si no se resuelve, derivación a oftalmólogo. Conjuntivitis Signos clínicos: hiperemia conjuntival, secreción, picor, sensación de cuerpo extraño, edema palpebral, pupilas y visión normales. Vírica. Es la causa más frecuente de ojo rojo. Ocurre generalmente en el transcurso de una infección viral de las vías respiratorias superiores (el germen más frecuente es el adenovirus). Se suele iniciar de forma unilateral para luego extenderse al otro ojo. Es muy contagiosa (evitar incluso el baño en piscinas durante 2 semanas). Clínica: secreción mucoserosa, folículos en la conjuntiva tarsal inferior y adenopatía preauricular (muy característica pero generalmente ausente). Tratamiento: lavado ocular con suero salino y colirio antibiótico para impedir la sobreinfección (Rifamicina o Tobrex 1 gota cada 4-6 h). Si no se resuelve en 7-10 días replantear diagnóstico o envío a oftalmólogo. Bacteriana. Puede ser primaria o aparecer como sobreinfección de una conjuntivitis vírica. Los gérmenes más frecuentes son neumococo, estafilococo y Haemophilus. Debe explorarse la presencia de otitis media, incluso en ausencia de otalgia y tratarla si es preciso. Clínica: secreción purulenta, papilas conjuntivales. Tratamiento: lavado ocular con suero salino, colirio antibiótico durante el día y pomada antibiótica al acostarse (rifamicina, tobrex colirio y ungüento ocular ) durante 7 días. Enviar a oftalmólogo si no cura en 7 días. Alérgica. Es más frecuente en primavera. Clínica: la característica principal es el picor intenso, papilas en conjuntiva tarsal superior y edema conjuntival (quemosis) que puede ser tan intenso que haga salir la conjuntiva sobre el párpado. Generalmente bilateral.
Tratamiento: colirios antihistamínicos (Livocab, Bilina ) cada 12 horas. Se pueden asociar antih1 orales. En casos muy acusados valorar la administración de colirio de corticoides (Maxidex, FML ) y control por oftalmólogo. Conjuntivitis del recién nacido: Química: aparece en las primeras 24 horas de vida, debida a la aplicación en el momento del parto de nitrato de plata (actualmente en desuso) como profilaxis de la conjuntivitis neonatal. No es necesario tratamiento, se resuelve espontáneamente en 48 horas. Gonocócica: aparece de 3 a 5 días tras el parto, presenta secreción purulenta abundante. Actuación urgente: Gram y cultivo de la secreción. Si en el Gram aparecen diplococos gram negativos, ingreso, aislamiento y administración de penicilina tópica y sistémica, junto a lavados oculares con suero salino. La madre y sus parejas sexuales deben ser tratados también. Bacteriana: aparición más tardía que la gonocócica, 3 a 10 días tras el parto, secreción purulenta menos intensa. Se trata con colirios antibióticos. Chlamydia: 7 a 14 días tras el parto. Puede ser unilateral. Más benigna que la gonocócica. Tratamiento con eritromicina tópica y sistémica. Deben tratarse también la madre y sus parejas sexuales. Queratitis Es una inflamación del epitelio corneal. Etiología: infecciosa (bacteriana o vírica), quemaduras químicas o solares, cuerpo extraño, lentes de contacto. Clínica: dolor intenso, mayor con el parpadeo, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo, inyección mixta (conjuntival y ciliar), visión borrosa. Diagnóstico: tinción con fluoresceína y visualización de la córnea con luz azul (ver capítulo Técnicas) Mención especial merece la queratitis herpética, pues puede asociar pérdida visual. En la tinción con fluoresceína aparece con forma de árbol ramificado (dendrita). Suele ser unilateral y presentarse con vesículas perioculares. Tratamiento: derivación a oftalmólogo.
Dacriocistitis Infección aguda del saco lagrimal. Clínica: tumoración dolorosa y tumefacta en la región cantal interna. En niños muy pequeños hay que diferenciarlo del mucocele. Tratamiento: calor local y antibióticos; si es leve se puede intentar por vía tópica, administrándolos por vía sistémica (amoxicilina-clavulánico) si es importante. Si fluctúa y no se resuelve, drenaje quirúrgico por oftalmólogo. En ocasiones se puede acompañar de una obstrucción congénita del conducto nasolacrimal, favoreciéndose la sobreinfección bacteriana. Cursa con epífora, secreción mucosa y conjuntivitis purulentas de repetición prácticamente desde el nacimiento. Al oprimir en el canto interno, sobre el saco lagrimal, aparece reflujo de líquido. Tratamiento: masaje hidrostático, presionando con energía desde el saco lagrimal hacia la nariz unas 10-15 veces 3 o 4 veces al día. Asociar colirio de rifamicina si existe conjuntivitis. Si no se ha resuelto, derivar al oftalmólogo hacia el año de vida para sondaje. Orzuelo Infección aguda generalmente estafilocócica. Tipos: interno (infección de las glándulas de Meibomio) o externo (infección de las glándulas pilosebáceas). Clínica: tumoración palpebral rojo intenso, dolorosa, de debut subagudo con mayor o menor componente cutáneo y/o conjuntival. Tratamiento: calor seco local 3 o 4 veces al día y pomada de eritromicina durante 2 semanas. Si no desaparece, derivación a oftalmólogo para drenaje quirúrgico. En ocasiones estos abscesos se cronifican quedando una tumoración palpebral dura, indolora sin signos de infección. Es lo que conocemos como chalazión. El tratamiento es igual que el del orzuelo. Blefaritis Es una inflamación del borde palpebral debido a un exceso de la secreción seborreica de base y una infestación estafilocócica. Clínica: picor e irritación crónica de los ojos, eritema del borde palpebral con escamas en las pestañas, que pueden tender a caerse.
Tratamiento: limpieza del párpado y pestañas mañana y noche con champús específicos (Cilclar, Lephagel ) y pomada de eritromicina tras el lavado. Uveítis (iritis/iridociclitis) Etiología: reumática acompañando a la artritis reumática pauciarticular, espondilitis, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, infecciosa (bacteriana o vírica), traumática, etc. Clínica: dolor ocular intenso, fotofobia, visión borrosa, inyección ciliar, miosis, pupila irregular, aumento de células y proteínas en la cámara anterior. Tratamiento: derivación urgente a oftalmólogo. Si se sospecha además enfermedad sistémica se debe derivar para estudio a consultas. Glaucoma congénito Se debe a un aumento de la presión intraocular por anomalía del desarrollo del ángulo iridocorneal. Frecuentemente se diagnostica al nacer, pero en casos poco acentuados se puede retrasar varios años. Clínica: aumento del tamaño del globo ocular (buftalmos), fotofobia, hiperemia ciliar, lagrimeo, blefaroespasmo, córnea edematosa y turbia, pupilas midriáticas. Tratamiento: derivación urgente al oftalmólogo. Leucocoria Se trata de un reflejo pupilar blanco. Etiología: retinoblastoma, vítreo primario hiperplásico, endoftalmitis por Toxocara, enfermedad de Coats, desprendimiento de retina masivo, retinopatía del prematuro, catarata, etc. Tratamiento: enviar al oftalmólogo con la máxima celeridad posible. Estrabismo Se debe a una desviación o mal alineamiento de los ojos. Tipos: Concomitante: el ángulo de desviación es igual en todas las posiciones de la mirada. Es el estrabismo «normal», pero en algunos casos oculta causas orgánicas, como el retinoblastoma.
Incomitante: varía el ángulo según la posición de la mirada. Es con frecuencia paralítico y de causa habitualmente traumática en la infancia. Puede ser congénito o adquirido. El congénito es una de las causas principales de tortícolis en la infancia. Requiere exploración oftalmológica y neurológica. Tratamiento: cualquier tipo de estrabismo es causa de envío al oftalmólogo en el momento de su detección. Celulitis orbitaria Se puede producir tras herida en la piel, picaduras de insecto, traumatismo, o por extensión a partir de otros focos (sinusitis, dacriocistitis, orzuelos, etc.) Los gérmenes más frecuentemente implicados son Staphilococcus, neumococo y Haemophilus. Celulitis preseptal o periorbitaria Es una infección de los párpados y tejidos periorbitarios, sin afectar al globo ocular. Clínica: edema palpebral difuso con signos inflamatorios, pero sin apreciarse protusión del globo ocular. No hay afectación de la visión y la movilidad ocular es normal. El niño mantiene buen estado general y generalmente no hay fiebre, o ésta es baja. Tratamiento: Amoxicilina-clavulánico oral en régimen ambulatorio. Si existe duda sobre si es preseptal u orbitaria (fiebre, afectación del estado general, etc.) es preferible iniciar antibioterapia IV y observar evolución. Celulitis orbitaria Infección del contenido de la órbita. Clínica: gran edema palpebral con signos de infección. Gran hiperemia conjuntival, con exoftalmos y restricción en la motilidad del ojo. Existe deterioro del estado general y fiebre elevada. Diagnóstico: clínico y TAC orbitario. Tratamiento: ingreso y tratamiento con amoxicilina-clavulánico o ceftriaxona IV. Valoración urgente por oftalmólogo. Buscar la causa: en algunos casos puede enmascarar retinoblastomas, rabdomiosarcomas o metástasis de neuroblastomas.
Traumatismos En general cualquier traumatismo ocular va a precisar valoración por oftalmólogo. Contusos La consecuencia de un traumatismo contuso severo sobre el ojo es el hipema ocular (presencia de sangre en cámara anterior). Tratamiento: ingreso para reposo absoluto ante el riesgo de resangrados en la edad pediátrica. Valoración por oftalmólogo lo antes posible para instaurar corticoides, midriáticos e hipotensores oculares si fuese preciso. En niños con hipema sin traumatismo hay que descartar xantogranuloma juvenil, coagulopatía, alteraciones vasculares de iris, leucemia e incluso retinoblastoma. Causticaciones Lo más importante es procurar que el agente desaparezca de la superficie del ojo lo antes posible, pues es condicionante del pronóstico. De entrada no intentar neutralizar, sino lavar de forma muy copiosa con suero fisiológico durante al menos 15 minutos tras instilar anestésico local. Intentar también lavar los fondos de saco (introduciendo la punta de una jeringa entre párpado superior e inferior y ojo e inyectando líquido abundante). Posteriormente valoración oftalmológica urgente. Tóxicos y quemaduras térmicas y solares Ante cualquier agente químico, aplicar apartado anterior. Mención aparte requieren los pegamentos: si se adhieren los párpados, una vez recortadas las pestañas (producen adherencias muy firmes) los bordes se despegan con tracciones ligeras. Si existe pegamento sobre la superficie del ojo, estará poco adherido, por lo que habitualmente se desprenderá en un bloque al traccionar. Ante exposiciones solares intensas, como en la nieve, o arcos de soldadura, puede aparecer una queratitis actínica, que es muy dolorosa, de debut agudo y usualmente la noche tras la exposición. Tratamiento: analgesia, pomada antibiótica y midriasis si es necesario para evitar fotofobia. Valoración por oftalmólogo.
Erosión corneal Produce dolor, blefarospasmo y sensación de cuerpo extraño. Visible con fluoresceína + luz azul. Tratamiento: pomada antibiótica 3 veces día y oclusión si es muy grande. Tardan pocas horas en cicatrizar. Cuerpo extraño conjuntival o corneal Los más frecuentes están debajo del párpado superior. Con fluoresceína veremos una queratitis, que suele dibujar líneas verticales y una úlcera superior. Tratamiento: evertir párpado superior y retirar el cuerpo extraño con una gasa (ver capítulo Técnicas). Instilar siempre previamente colirio anestésico. Los corneales y conjuntivales podemos intentar sacarlos con un objeto romo (hemosteta, reverso de hoja de bisturí, etc.) y posteriormente administrar una pomada antibiótica. Laceraciones parpebrales Especial cuidado merecen las de canto interno que pueden interesar a conducto lagrimal, por lo que deben ser valoradas por oftalmología. Antes de ser suturadas requieren poner en la vía una sonda de silicona. Heridas perforantes Sospecharlas ante traumatismos oculares con gran pérdida visual, cámara anterior poco profunda, sangrado desde el globo ocular y deformación pupilar. Tratamiento: inhibir maniobras de Valsalva (tos, vómitos, etc.), evitar manipular el ojo y tapar como vendaje a la espera de valoración oftalmológica. Fracturas orbitarias Cuando un objeto más grande que la órbita golpea el ojo con fuerza, produce un aumento de presión en la órbita que se puede estallar en las paredes más débiles: inferior e interna. Fracturas de suelo. Clínica: dolor, diplopía (sobre todo en la mirada hacia arriba), limitación del movimiento en hiperducción, enof-
talmos e incluso anestesia de la mejilla y labio superior. Diagnóstico: TAC coronal. Pared interna. Clínica: suelen debutar como un enfisema orbitario al hacer una maniobra de Valsalva. Tratamiento: valoración oftalmológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Doreen L Teoh, Reynolds S. Diagnosis and management of pediatric conjunctivitis. Ped Emerg Care 2003;19(1):48-55 2. Howard M. The red eye. N England J Med 2000, 343:345-351. 3. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of eyes. Injury to the eye. BMJ 2004;328:36-39. 4. Residentes Hospital Infantil La Paz, Universidad Autónoma de Madrid. Urgencias y patología oftálmica. En: Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. 3ª ed. Publires 1996; 112-118.