Planes para Individuos y Familias Solicitud de cobertura médica Quién puede usar esta solicitud? Presente una solicitud más rápido en línea Cosas que debe recordar Necesita ayuda? Con esta solicitud, usted puede solicitar la cobertura individual o familiar de KPIF (Kaiser Permanente for Individuals and Families, Kaiser Permanente para Individuos y Familias), una unidad empresarial de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Si desea obtener cobertura para su familia dentro del mismo plan de Kaiser Permanente, llene 1 solicitud para la familia. Si un miembro de la familia desea un plan de salud diferente, esa persona tendrá que llenar una solicitud por separado. Para ser elegible para recibir la cobertura de Kaiser Permanente, debe vivir en nuestra área de servicio de California. Si califica para obtener asistencia financiera federal y desea aprovecharla para ayudar a pagar los copagos, los coseguros, los deducibles o las primas, no llene esta solicitud. Debe solicitar la cobertura a través de Covered California en coveredca.com. Puede presentar una solicitud más rápido en buykp.org/apply (en inglés). Si desea comunicarse con nosotros por correo electrónico, haga su solicitud en línea y configure una cuenta de correo electrónico segura. Responda todas las preguntas y escriba en la computadora o en letra de imprenta usando tinta únicamente. Si recibimos la solicitud completa junto con el pago antes del día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura entrará en vigencia el 1. er día del mes siguiente. Si recibimos la solicitud completa junto con el pago después del día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura entrará en vigencia el 1. er día del mes posterior al mes siguiente. Si presenta su solicitud durante un periodo de inscripción especial, asegúrese de seguir todas las instrucciones de la guía Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial e incluya toda la documentación requerida para que su solicitud esté completa. La fecha de entrada en vigor de su cobertura puede ser diferente a las fechas mencionadas anteriormente si usted presenta su solicitud en un periodo de inscripción especial. Para evitar que se le facture dos veces, si está inscrito en un plan por medio de Covered California, debe cancelar ese plan el día de la fecha de entrada en vigor de su nuevo plan o antes de esa fecha. Asegúrese de que la solicitud esté completa y firmada, e incluya el pago de la prima del 1. er mes. Si la solicitud está incompleta o no incluye el pago del 1. er mes, es posible que se cancele. Envíe la solicitud completa y firmada junto con el pago de la prima del 1. er mes por correo a: Kaiser Permanente Individuals and Families Plans P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921 O envíela por fax de manera segura a: Kaiser Permanente for Individuals and Families Plans: 1-866-816-5139 Nota: Los cheques deben enviarse por correo y no por fax. Si necesita ayuda para llenar esta solicitud, llame al 1-800-494-5314. Los miembros con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711. Le brindaremos asistencia en su propio idioma sin ningún costo. Si trabaja con un agente, llámelo para obtener ayuda. 60320608_v2 January 2016 California Página 1 de 8
Paso 1: Díganos cuándo está presentando la solicitud Seleccione una opción: inscripción abierta un periodo de inscripción especial Si usted está presentando esta solicitud durante un periodo de inscripción especial, escriba la fecha del evento calificado de vida (triggering event). / / Paso 2: Elija su plan de salud Elija un plan de salud de Kaiser Permanente. Si algún miembro de su familia está solicitando un plan de salud diferente, debe presentar un formulario de solicitud por separado para cada plan. Bronze Bronze 60 HSA HMO 5500/40% Bronze 60 HMO Bronze 60 HSA HMO Silver Silver 70 HMO Silver 70 HMO 1500/40 Silver 70 HSA HMO 2700/15% Si seleccionó un periodo de inscripción especial, elija el evento calificado de vida: pérdida de la cobertura de atención médica orden judicial agregar un nuevo dependiente o traslado permanente convertirse en uno por medio del salida de la cárcel matrimonio cambio en la elegibilidad para recibir asistencia agregar un nuevo dependiente o financiera federal por medio de Covered California* convertirse en uno debido al nacimiento cambio en la elegibilidad para recibir cobertura de un hijo, o adopción o cuidado de crianza médica por medio de su empleador pérdida de un dependiente debido a un determinación por parte de Covered California divorcio o a una separación legal información errónea acerca de la cobertura muerte del suscriptor o de un dependiente cambios en la red del proveedor el plan con derechos adquiridos por antigüedad se renueva fuera del periodo de inscripción abierta *Si usted recibirá asistencia financiera federal, no use este formulario. Podemos ayudarle a solicitarla por medio de Covered California. Gold Gold 80 HMO con copago Gold 80 HMO con coseguro Platinum Kaiser Permanente - Platinum 90 HMO PLAN CON COBERTURA MÍNIMA También ofrecemos un plan con cobertura mínima, una opción de plan con un deducible alto para solicitantes menores de 30 años y determinadas personas mayores de 30 años. Si usted o algún miembro de su familia tiene 30 años o más, cada uno podrá solicitar este plan únicamente si presenta, junto con la solicitud llena, un certificado de exención de Covered California para cada persona que indique la falta de cobertura asequible o la existencia de dificultades económicas. Kaiser Permanente Minimum Coverage Para obtener información sobre los beneficios y las limitaciones, los montos de los costos compartidos, las primas y los planes dentales, consulte los detalles en su material de inscripción. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía (Membership Agreement), Formulario de Revelación y de la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) de un plan en particular, llame al 1-800-464-4000 (línea TTY 711) o comuníquese con su agente. Paso 3: Elija su plan dental opcional La cobertura dental se incluye en su plan de salud para los niños que son miembros hasta el último día del mes en el que el miembro cumple 19 años. Kaiser Permanente ofrece un plan dental opcional para adultos, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado. Esta cobertura opcional está disponible por un cargo adicional. Nuestra cobertura dental opcional para adultos está garantizada por KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrada por Delta Dental of California, uno de los prestadores de servicios dentales más grandes y con mayor experiencia del país. Elija 1 de las siguientes opciones. Sí. Deseo inscribirme en el plan de seguro dental opcional. Al elegir inscribirme, acepto participar en el fondo Consolidated Group One-Life Trust, la entidad tenedora de la póliza dental para grupos de KPIC. No. No estoy interesado en recibir cobertura dental opcional. 60320608_v2 January 2016 California Página 2 de 8
Paso 4: Ingrese su información Solicitante principal En un plan individual, el solicitante principal es la persona que tendrá la cobertura del plan de salud. En un plan familiar, el solicitante principal es el miembro de la familia inscrito en el plan de salud que está autorizado a realizar cambios a la cuenta. Si esta solicitud es solo para un niño menor de 18 años, el niño es el solicitante principal. Nombre Segundo nombre Apellido Dirección (no se admiten los apartados postales) Número de departamento Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa) Número de departamento Teléfono principal Otro teléfono Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) ( ) ( ) Cónyuge o pareja doméstica que recibirá cobertura Una pareja doméstica es una persona registrada y reconocida legalmente como su pareja doméstica por California. Nombre Segundo nombre Apellido Dependientes que recibirán cobertura Si tiene más de 4 dependientes que recibirán cobertura, adjunte otra solicitud y llene solo la información de esos solicitantes. Nombre Segundo nombre Apellido Relación con el solicitante principal Nombre Segundo nombre Apellido Relación con el solicitante principal Nombre Segundo nombre Apellido Relación con el solicitante principal Nombre Segundo nombre Apellido Relación con el solicitante principal 60320608_v2 January 2016 California Página 3 de 8
Paso 5: Padre o tutor legal (si el solicitante principal es un niño menor de 18 años) Nombre Segundo nombre Apellido Tiene la misma dirección que la del solicitante principal? Sí No Dirección de facturación Si la respuesta es "no", escriba la dirección a continuación. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número de departamento Teléfono principal Otro teléfono Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) ( ) ( ) Paso 6: Elija un representante autorizado (si tiene uno) Puede autorizar a un amigo de confianza o a un pariente para que hable con nosotros sobre esta solicitud, para que vea su información o para que actúe en su nombre en cuestiones relacionadas con esta solicitud. A esta persona se la conoce como el representante autorizado. Nombre Segundo nombre Apellido Dirección Número de departamento Teléfono ( ) Al firmar, usted designa a esta persona como su representante legal autorizado para que obtenga información oficial sobre esta solicitud y actúe en su nombre en cuestiones relacionadas con esta solicitud. Solicitante principal o padre o tutor legal si el solicitante principal es un niño menor de 18 años. 60320608_v2 January 2016 California Página 4 de 8
Paso 7: Firme el Acuerdo de Solicitud Importante: Todos los solicitantes y dependientes de 18 años o mayores deben leer, firmar y escribir la fecha a continuación. Si el solicitante principal es menor de 18 años, el padre o tutor legal deberá firmar. Al firmar, el padre o tutor legal se compromete a pagar todas las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles de todos los solicitantes mencionados en esta solicitud. Si faltan firmas, no podremos continuar con el procesamiento de la solicitud. He respondido de forma correcta y verdadera a todas las preguntas de este formulario a mi leal saber y entender. Entiendo que la información que he proporcionado en este formulario solo se utilizará para determinar la elegibilidad continua para recibir cobertura médica y se mantendrá de forma confidencial, según lo exige la ley. Entiendo que está prohibido discriminar por motivo de raza, color, país de origen, una discapacidad, edad, sexo, orientación sexual, identidad de género o religión. Puedo presentar una queja formal por discriminación en www.hhs.gov/ocr/office/file o en www.healthhelp.ca.gov o en www.dfeh.ca.gov o en www.insurance.ca.gov. El solicitante o su representante autorizado puede pedir una copia de la solicitud completada. Para obtener más información, llame al 1-800-634-4579 (línea TTY 711). Solicitante principal (padre o tutor legal para niños menores de 18 años) Cónyuge o pareja doméstica Paso 8: Firme el Acuerdo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan Entiendo que (con excepción de los casos del Tribunal para Reclamaciones Menores [Small Claims Court], de las reclamaciones sujetas a un procedimiento de apelación de Medicare o de la reglamentación del procedimiento de reclamación de la ERISA [Employee Retirement Income Security Act, Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados] o de cualquier otra reclamación que no pueda estar sujeta al arbitraje obligatorio conforme a la ley vigente) cualquier disputa entre mi persona, mis herederos, familiares o partes asociadas, por un lado, y KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.), cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas, por el otro, por la supuesta violación de cualquier obligación derivada de o relacionada con la membresía de KFHP, incluida toda reclamación por negligencia médica u hospitalaria (reclamación según la cual los servicios médicos fueron innecesarios o no autorizados o prestados de forma indebida, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos, independientemente de lo que disponga la doctrina jurídica, no deberá resolverse en un pleito o procedimiento judicial sino mediante arbitraje obligatorio conforme a la legislación de California, excepto que las normas pertinentes determinen la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que el Acuerdo de Membresía, Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura incluyen todas las disposiciones sobre el arbitraje. Solicitante principal o padre o tutor legal para niños menores de 18 años Cónyuge o pareja doméstica 60320608_v2 January 2016 California Página 5 de 8
Paso 9: Ingrese los datos para el pago de la prima del 1. er mes Estas consultas sobre facturación se procesan de manera segura y por separado del resto de la solicitud. Su solicitud debe estar acompañada del pago de la prima del 1. er mes. Si su pago o la información de su pago no se incluyen o no están completos, es posible que la solicitud se cancele. Puede hacer el pago por medio de cheque, giro postal (money order), pago electrónico, tarjeta de crédito o tarjeta de débito. No envíe dinero en efectivo por correo. Información de facturación Llene la información a continuación acerca de la persona responsable del pago. Este es el solicitante principal, a menos que se haya identificado a otra persona en el Paso 5 como la persona responsable del pago. Nombre Segundo nombre Apellido Monto de la prima del 1. er mes $ Dirección de facturación Número de departamento Opciones de pago Marque a continuación la opción de pago que prefiera y llene esa sección. TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO Si paga con tarjeta de crédito o débito, llene la siguiente información: Información de la tarjeta de crédito/débito: Crédito Débito Visa astercard Discover American Express Nombre del titular de la tarjeta como aparece en la tarjeta Número de la tarjeta de crédito/débito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta PAGO ELECTRÓNICO Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta corriente o cuenta de ahorros. Debitar de: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Número de ruta bancaria Nombre del banco Número de cuenta (En la parte inferior del cheque, verá 3 grupos de números. El 1. er grupo de números es su ruta bancaria; el 2.º grupo es su número de cuenta. Los números de ruta de su cuenta de cheques o cuenta de ahorros son diferentes). Nombre completo del titular de la cuenta (letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta CHEQUE GIRO POSTAL (MONEY ORDER) Si paga con cheque o giro postal: Haga el cheque o giro postal pagadero a Kaiser Permanente for Individuals and Families Plans. Escriba el nombre del solicitante principal en el cheque. Envíelo por correo a la dirección que se menciona en la página 1. 60320608_v2 January 2016 California Página 6 de 8
Pagos mensuales automáticos Para su comodidad, si usted pagó la prima del 1. er mes con tarjeta de débito, tarjeta de crédito o por medio de pago electrónico, puede elegir la opción de realizar pagos mensuales automáticos. Es un servicio opcional que le permite realizar pagos automáticos de la prima mensual de forma electrónica. Llene esta página para elegir esta opción. Información de facturación Es igual que la prima del 1. er mes? Sí No Si no es igual, llene la siguiente información acerca de la persona responsable del pago. Nombre Segundo nombre Apellido Dirección de facturación Número de departamento Ciudad Estado Código postal Opciones de pago Entiendo que si elegí la opción de establecer un plan recurrente para el pago de primas y luego quiero cancelar o actualizar este plan, debo hacer lo que indica alguna de las siguientes opciones: 1. Ingresar a kp.org/payonline (en inglés) y seguir las instrucciones para crear un perfil y cancelar o actualizar mi plan recurrente de pago. 2. Llamar a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) de KFHP al 1-800-464-4000 para obtener la ayuda de un representante de servicio al cliente para cancelar o actualizar mi plan recurrente de pago. ACER EL CARGO A MI TARJETA DE CRÉDITO Al completar esta sección, usted solicita que las primas se cobren automáticamente a la tarjeta de crédito el 1. er día de cada mes y acepta los términos descritos anteriormente. Información de la tarjeta de crédito: Visa astercard Discover American Express Nombre del titular como aparece en la tarjeta Número de la tarjeta de crédito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta DESCONTAR DE MI CUENTA BANCARIA Al completar esta sección, usted solicita que las primas se descuenten automáticamente de la cuenta de cheques o de la cuenta de ahorros el día de la fecha de vencimiento y acepta los términos descritos anteriormente. Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta corriente o cuenta de ahorros. Debitar de: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Nombre del banco Número de ruta bancaria Número de cuenta (En la parte inferior del cheque, verá 3 grupos de números. El 1. er grupo de números es su ruta bancaria; el 2.º grupo es su número de cuenta. Los números de ruta de su cuenta de cheques o cuenta de ahorros son diferentes). Nombre completo del titular de la cuenta (letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta NO ME INTERESA LA OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO 60320608_v2 January 2016 California Página 7 de 8
Para las personas que hagan su solicitud a través de un agente, un corredor de seguros o un representante de KPIF Si hizo su solicitud a través de un agente, un corredor de seguros o un representante de KPIF, asegúrese de que él o ella llene esta página. Un representante de Kaiser Permanente incluye a cualquier agente, corredor de seguros o representante de KPIF que le ayudó a decidir en qué plan inscribirse o le ayudó a llenar la solicitud. Agent/Broker/KPIF representative first name Middle name Last name The broker of record may receive monetary and/or nonmonetary payments from KPIF in connection with the purchase of this coverage. Note: Premiums are the same whether or not you use an agent/broker/kpif representative. To be completed by your Kaiser Permanente appointed agent/broker/kpif representative after completion of this application: Notice to agent, broker, KPIF representative: If you have assisted the applicant in submitting the application, the law requires that you attest to this assistance. If, in making this attestation, you state as true any material fact you know to be false, you will be subject to a civil penalty of up to ten thousand dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code section 1389.8(c) or Insurance Code section 10119.3, in addition to any other applicable penalties or remedies available under current law. You must answer the following question by selecting Yes or No: I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of providing inaccurate information, and the applicant understood the explanation. Yes No Agent/Broker/KPIF representative Agent/Broker/KPIF representative (first, middle, last) (please print) Date (mm/dd/yyyy) Kaiser Permanente appointed broker identification number Street address Apt. number City State ZIP Phone Fax Email address ( ) ( ) 60320608_v2 January 2016 California Página 8 de 8