INFORME TÉCNICO 18 de noviembre de 2008
Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos El 18 de noviembre de 2008 se celebra por primera vez el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos. Este evento, que se celebrará anualmente, es una Iniciativa Europea de Salud y pretende concienciar sobre los riesgos asociados con el uso inadecuado de los antibióticos y cómo tomar los antibióticos responsablemente. El objetivo marcado para este primer Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos es, específicamente, poner fin al uso innecesario de antibióticos. Para ello el lema de la campaña es Resfriado? Gripe? Ten cuidado. NO ANTIBIÓTICOS. Qué es el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos? El Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos es una iniciativa de salud que ofrece una oportunidad anual para sensibilizar a la población sobre los riesgos asociados con el uso inadecuado de los antibióticos y cómo tomar los antibióticos responsablemente. Cuándo es el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos? El Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos tiene lugar el 18 de noviembre de 2008. Este será un evento que se repetirá anual. Dónde se llevan a cabo actividades el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos? El Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos brinda una oportunidad para los eventos que se organizan en toda Europa para sensibilizar a la población acerca de los riesgos asociados con el uso inadecuado de los antibióticos y cómo tomar los antibióticos responsablemente. Para obtener más información acerca de los eventos organizados en cada país con motivo del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos se puede consultar la web http://antibiotic.ecdc.europa.eu. A nivel de la UE, el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos estará marcado por una información científica y una conferencia de prensa en el Parlamento Europeo, Estrasburgo. Por qué un Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos? El uso inapropiado de los antibióticos se ha convertido en una seria amenaza para la salud pública. Tomar antibióticos para indicaciones inadecuadas o de forma incorrecta provoca que las bacterias 2
sean resistentes a los tratamientos antibióticos. Así, cuando se necesiten antibióticos en el futuro puede suceder que no tengan efecto. Por esta razón, los antibióticos están perdiendo su eficacia a un ritmo inesperado, sobre todo en los últimos cinco años. Si este problema no es tomado en serio y se sigue consumiendo antibióticos en la tasa actual, Europa se enfrentará a un retorno a la era pre antibióticos, cuando una simple infección bacteriana podía ser una causa de muerte. Los últimos datos publicados por el European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) confirman que el número de pacientes infectados por resistencias bacterianas está aumentando y que la resistencia a los antibióticos se ha convertido ya en una grave amenaza para la salud pública. El mantenimiento de la eficacia de los antibióticos es responsabilidad de todos El uso responsable de antibióticos puede ayudar a detener las resistencias a las bacterias de los países en desarrollo y ayudar a mantener la eficacia de los antibióticos para el uso de las generaciones futuras. Sobre esta base, es importante informar sobre cuándo tomar antibióticos y cómo tomar los antibióticos responsablemente. El éxito de las campañas de sensibilización pública, que ya han tenido lugar en algunos países, han dado lugar a una reducción del consumo de antibióticos. Cómo ayudar en el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos? El Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos prentede extender a toda Europa las campañas para proporcionar información sobre cuándo y cómo se deben tomar los antibióticos de forma responsable. Basándose en las experiencias de algunos Estados miembros, en los que se han aplicado con éxito campañas nacionales de promoción del un uso responsable de antibióticos, las organizaciones de la UE están poniendo en marcha el Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos, con el fin de favorecer el intercambio de mejores prácticas y prestar apoyo a los Estados miembros que todavía no tienen campañas nacionales. El propósito de la creación del Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos es construir y reforzar el éxito de las campañas nacionales sobre el uso responsable de antibióticos. El Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos tiene por objeto apoyar los programas y campañas nacionales de sensibilización sobre el uso de antibióticos existentes en algunos países, y alentar la puesta en marcha de campañas de sensibilización de antibióticos en otros países. Más información www.portalfarma.com http://antibiotic.ecdc.europa.eu/ 3
QUÉ ES UN ANTIBIÓTICO? Un antibiótico es un medicamento destinado a acabar con procesos infecciosos producidos por un determinado tipo de agentes microbianos, las bacterias. De la misma forma que existen múltiples especies de bacterias capaces de provocar enfermedades en personas y animales, existe una amplia variedad de antibióticos que actúan con cierto grado de selectividad frente a tales bacterias. El objetivo terapéutico del antibiótico es ayudar al organismo en su lucha biológica frente a las bacterias causantes de la infección. Existen muchas clases de antibióticos, que actúan de formas diferentes y sobre grupos diversos de bacterias patógenas. Por ello, es fundamental que previamente a la utilización de un antibiótico se lleve a cabo un diagnóstico médico preciso, para determinar cuál es el alcance de la infección, su posible agente microbiano causal y su tratamiento más adecuado, teniendo en cuenta también otros aspectos específicos del paciente. USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS Tendiendo en cuenta lo dicho anteriormente, es importante que la selección del antibiótico sea llevada a cabo por el médico que ha realizado el diagnóstico, quien además de elaborar la correspondiente receta, indicará al paciente la posología y la duración del tratamiento. Por consiguiente, los antibióticos sólo deben ser utilizados si han sido debidamente prescritos por un médico y dispensados en una farmacia presentando la correspondiente receta médica. El diagnóstico y la prescripción médica garantizan la mejor selección del antibiótico adecuado para cada situación, optimizando los resultados terapéuticos y reduciendo a un mínimo razonable el riesgo de efectos adversos debidos al antibiótico. Pero, además, en el caso de los antibióticos existe un problema adicional al de los posibles efectos adversos que puede experimentar el propio paciente que toma el antibiótico. Se trata de las resistencias bacterianas. RESISTENCIA BACTERIANA Las bacterias son organismos vivos y, por tanto, presentan una notable capacidad de adaptación al entorno. De hecho, esa capacidad les ha permitido soportar 3.000 millones de años de evolución biológica. Tal capacidad de adaptación también se manifiesta en las bacterias con capacidad para producir enfermedades en personas y animales. En este sentido, muchas de estas bacterias patógenas han sido capaces de desarrollar mecanismos por los cuales se vuelven resistentes a uno o varios tipos 4
de antibióticos. Y ese es uno de los motivos por los que el empleo de algunos antibióticos en determinadas infecciones ha ido perdiendo paulatinamente eficacia. Este incremento de la resistencia bacteriana a ciertos antibióticos supone una reducción de la eficacia terapéutica y, al mismo tiempo, la aparición de cuadros clínicos de muy difícil tratamiento con los antibióticos actualmente disponibles. Aunque la investigación farmacéutica está aportando continuamente nuevos antibióticos cada vez más potentes y selectivos, capaces de soslayar algunos tipos de resistencia bacteriana, el problema de la resistencia bacteriana no se puede solucionar solo incorporando nuevos medicamentos, cuyo desarrollo es muy costoso en tiempo y dinero. Parece razonable actuar mediante un mecanismo complementario: evitar o reducir las condiciones que favorecen el desarrollo de resistencias. Entre estos factores desarrolladores de resistencias más relevantes pueden citarse los siguientes: - Elección inadecuada de antibiótico, según la infección existente. - Utilización de dosis inadecuadas o duración insuficiente del tratamiento antibiótico. Aunque no son los únicos factores, sí pueden considerarse como los más fáciles de resolver mediante una adecuada prescripción médica y dispensación farmacéutica. Solo se deben tomar los antibióticos prescritos por el médico para cada caso en particular y dispensados en la farmacia con la correspondiente receta médica. LA ACTUACIÓN DE LOS FARMACÉUTICOS ESPAÑOLES Los farmacéuticos españoles y su organización profesional están especialmente concienciados ante este grave problema, habiendo desarrollado múltiples iniciativas para combatirlo, tanto a nivel profesional como en la interrelación con los propios pacientes/clientes. En este sentido, por citar alguno de los eventos más relevantes realizados, durante los días 4 y 5 de diciembre de 2006 se llevaron a cabo en Madrid unas Jornadas sobre el Uso racional de antibióticos, organizadas por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España, conjuntamente con el Ministerio de Sanidad y Consumo. En ellas participaron como ponentes y asistentes representantes de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España, de Consejos Autonómicos y del propio Consejo General, de la Universidad Complutense, del Instituto de Salud Carlos III, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, de la industria farmacéutica, así como de medios de comunicación. Todo ello con los objetivos los siguientes: - Puesta en común de la opinión y de la experiencia de los profesionales sanitarios en sus diferentes ámbitos de actuación, en relación al uso racional de los antibióticos. - Actualizar la información sobre la evolución temporal en España y a nivel internacional de los niveles de resistencia por parte de las principales especies bacterianas patógenas humanas, 5
comparándolas con diversos factores implicados en la cadena del medicamento: desde la investigación hasta la eliminación de los residuos, pasando por la prescripción médica y veterinaria, la dispensación farmacéutica, los usos extrasanitarios, los usos inadecuados, la adhesión de los pacientes a los tratamientos, la autodispensación, etc. - Trasladar a los responsables de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España la información y la formación actualizada sobre el tema, para complementar la formación de los farmacéuticos en esta materia, adecuándola a las características de su ámbito geosanitario específico. - Sensibilizar a la población sobre los riesgos de pérdida de eficacia y de complicaciones patológicas potenciales derivadas del desarrollo de la resistencia bacteriana a los antibióticos, todo ello con el fin de reducir la los hábitos inadecuados de autoprescripción y de uso de inadecuado de restos de antibióticos, así como para mejorar el cumplimiento terapéutico con los antibióticos prescritos por el médico, un aspecto todavía lejos de ser óptimo en España. - Poner en común las diferentes iniciativas realizadas por los Colegios Oficiales de Farmacéuticos, ofreciendo datos actualizados de las acciones desarrolladas para estudiar científicamente y ayudar a resolver los procesos de dispensación de antibióticos sin receta, así como las tendencias de los propios pacientes a solicitar, también sin receta, la dispensación de estos medicamentos. - Establecer un debate entre los diversos sectores implicados en el proceso, con el fin de facilitar la coordinación y la cooperación en la prevención de resistencias bacterianas. Asimismo, los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de diversas provincias españolas han realizado campañas sanitarias sobre el uso racional de antibióticos, entre ellos los siguientes: - Cádiz - Cantabria - Ciudad Real - Coruña (A) - Guipúzcoa - Lleida - Navarra - Palencia - Pontevedra - Soria - Vizcaya Algunas de estas campañas permitieron constatar, mediante los correspondientes estudios in situ, una reducción superior al 10% en la solicitud de antibióticos en oficinas de farmacia, sin la debida receta médica (COF Guipúzcoa, 2000). 6
UN PROBLEMA COMPLEJO QUE TRASCIENDE A LA FARMACIA Como es bien sabido el incremento de la incidencia de resistencias bacterianas a los antibióticos es un problema complejo, multifactorial, en el que cabe exigir la responsabilidad a todas las profesiones sanitarias, tanto en el ámbito comunitario como hospitalario, así como a los estamentos oficiales reguladores y suministradores, de la industria farmacéutica e incluso de los propios pacientes. Todo ello, sin olvidar el hecho incuestionado de que la evolución de la resistencia bacteriana está ligada a la prevalencia específica de diferentes enfermedades infecciosas en cada área geográfica. La aparición de resistencia microbiana en cada país, con especial énfasis en la resistencia bacteriana, está ligada a un amplio y diverso colectivo de factores (Tabla 1). Es prácticamente imposible establecer cuantitativamente el grado de responsabilidad correspondiente a cada uno de los múltiples factores implicados en el desarrollo de resistencia microbiana. Por tanto, es necesario llevar a cabo acciones que incidan en todos estos factores con el fin de evitar el problema de las resistencias bacterianas a los antibióticos. Factores naturales Factores ligados a la prescripción Factores ligados a distribución y dispensación Factores ligados a la eliminación de restos Factores ligados a la Administra-ción Factores ligados a la industria farmacéutica Factores ligados a los pacientes Incremento de la presión ecológica sobre las especies microbianas Errores en el diagnóstico y/o tratamiento Dispensación de antibióticos sin receta Uso inadecuado en animales de consumo Deficiencias en recursos para el diagnóstico y la formación continuada Presión comercial a médicos y veterinarios Autoconsumo (consumo de restos anteriores o dispensación inadecuada) Prevalencia de enfermedades infecciosas áreas geográficas Abuso en la prescripción de antibióticos Uso no autorizado o inapropiado Distribución directa por sanitarios no farmacéuticos: médicos, veterinarios, enfermeros, etc. Ausencia de control farmacéutico en la distribución en veterinaria Eliminación inapropiada de restos de envases en primaria y hospitalaria. Eliminación inapropiada de excretas procedentes de hospitales Ausencia de consensos científicos sobre utilización de antibióticos Elevado número de presentaciones comerciales de medicamentos, con muy escasas diferencias Escaso nivel de innovación Incumplimiento terapéutico Usos extra sanitarios explotaciones agrícolas o ganaderas Tabla - 1 La prevalencia de resistencias a los distintos antibióticos en patógenos humanos, muestra una sustancial diferencia según la situación geográfica, tal como indica un reciente informe 1 del Grupo 1 Goosens H, Ferech M, Vander R, et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet. 2005; 365(9459): 579-87. 7
Europeo para el Estudio del Consumo de Antibióticos (ESAC). En él se indica que los índices de resistencia bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Escherichia coli) frente a antibióticos permanecen bajos en los países del norte de Europa, mientras que estos índices están alcanzando niveles alarmantes en los países del sur y este del continente. El mayor número de prescripciones de antibióticos para uso sistémico tienen lugar en atención primaria, siendo las infecciones del tracto respiratorio la mayor indicación. El índice más elevado de consumo se produce en Francia con 32,2 dosis diarias por cada mil habitantes y el menor es el de Holanda, con 10 dosis diarias por cada mil habitantes. España, al igual que los países del sur de Europa, presenta un elevado índice de dosis diarias de medicamentos financiados por la Seguridad Social. En general, también se ha observado una mayor fluctuación en el consumo de antibióticos durante el invierno en los países mediterráneos respecto al resto de la población europea, que parece indicar una mayor aplicación de estos medicamentos para las afecciones respiratorias. En una amplia revisión 2 sobre el uso de antibióticos en Atención Primaria en España, se indica que el 36,5% de las prescripciones de antibióticos en atención primaria son inapropiadas y cuando la indicación es la apropiada, la mayoría de los antibióticos se recetan sin interrogatorio sobre antecedentes personales, en el 18,8% no se dan instrucciones al paciente sobre su uso, en más de un 30% no se indica la dosis o ésta es incorrecta, y en más del 70% de los casos la duración del tratamiento es errónea. El 49% de los pacientes utiliza antibióticos en autoprescripción, mayoritariamente a partir de envases utilizados anteriormente, sobrantes de otros tratamientos. En este sentido, cabe indicar que en el 42% de los hogares españoles existe al menos un envase de antibiótico 3.El 26,4% de los pacientes piensa que sólo debe continuar el tratamiento con antibióticos mientras tiene síntomas y ésta es la principal causa (el 54,5%) de abandono. Los estudios realizados en España sobre cumplimiento del tratamiento con antibióticos en procesos agudos muestran un incumplimiento superior al 50% 4. Diferentes trabajos sobre la prescripción de antibióticos en urgencias hospitalarias detectan una utilización inadecuada de éstos superior al 30%; antibióticos que son demandados al médico de Atención Primaria, la mayoría de las veces, cuando el paciente ya está tomando el 2 Palop V, Melchor A, Martínez I. Reflexiones sobre la utilización de antibióticos en Atención Primaria. Aten Primaria 2003; 32: 42 7. 3 Utilización de antibióticos en atención primaria. Congrés d'atenció Primària de Societats Catalana, Valenciana i Balear de Medicina Familiar i Comunitària. Tarragona. Revista Valenciana de Medicina de Familia 2002; Supl: 47-9. 4 El problema del incumplimiento terapéutico en diferentes áreas. En: Sacristán JA, García FM, Martínez Mir I, Palop V, Amado E, editores. Cumplimiento Terapéutico. Madrid: Biblioteca Lilly, 2001; pp. 73-86. 8
medicamento suministrado en el hospital. 5 La situación en EEUU es similar, aunque no existe automedicación. Por otro lado, la presión ejercida por laboratorios farmacéuticos para que sean prescritos sus antibióticos por médicos y veterinarios, junto con la presión que realizan los propios pacientes sobre médicos y farmacéuticos, pueden conducir en algunas ocasiones a comportamientos que, aunque plenamente comprensibles en las circunstancias sociales en las que se producen, no son aceptables desde una perspectiva estrictamente profesional. Actualmente hay comercializados en España cerca de 2.300 formatos de especialidades farmacéuticas conteniendo antibióticos, lo que supone una oferta excepcionalmente amplia, con casos tan espectaculares como los 345 formatos con ciprofloxacino o los 300 con amoxicilina/clavulanato. Otro aspecto no menos importante es la eliminación descontrolada de restos de medicamentos y, entre ellos de antibióticos, al medio ambiente. En este sentido, la United States Geological Society (USGS) publicó en marzo de 2002 los resultados de un amplio estudio de aguas superficiales de 30 Estados, en relación con la presencia de residuos de medicamentos, hormonas u otros contaminantes orgánicos de origen potencialmente farmacéutico (hasta completar una lista de 95 potenciales contaminantes). Los resultados mostraron al menos un contaminante (de los buscados) en el 80% de los cursos analizados, correspondiendo en un 48% a antibióticos. Por otro lado, sin pretender justificar el comportamiento improcedente de algunos farmacéuticos, es muy importante considerar una serie de factores que lo condicionan notablemente. El farmacéutico también se ve sometido a una fuerte presión por parte de los pacientes, como consecuencia de que estos han aprendido una serie de marcas de antibióticos, debido a la frecuencia con que son prescritos por sus médicos. Eso ha generado un estado de falso conocimiento en no pocas personas, a lo que ha contribuido en no pequeña manera la eficacia y la escasa toxicidad demostradas por la mayoría de los antibióticos de uso común. La resultante es que el paciente cree saber lo que él necesita (o sus hijos, etc) y es presentado en muchas ocasiones al profesional sanitario, como la exigencia de algo a lo que considera tener derecho, tanto en la consulta médica como en la oficina de farmacia. A todo ello hay que agregar que el farmacéutico es el profesional sanitario más próximo al paciente, lo que se traduce en no pocos casos en que dispensación de un antibiótico sin receta se hace por indicación del paciente, aludiendo que es el medicamento que siempre le receta su médico y que irá lo más rápidamente posible a la consulta médica. En muchos casos, lo que el farmacéutico hace es facilitar el inicio del tratamiento prescrito por el médico, a solicitud de éste, cuando por diversas circunstancias no puede procederse a la emisión de la receta oficial en ese preciso momento (pero que es cumplimentado posteriormente). 5 Ochoa C, Inglada L, Eiros JM, Solis G, Vallano A, Guerra L. Appropriateness of antibiotic prescriptions in community-acquired acute pediatric respiratory infections in Spanish emergency rooms. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 751-8. 9
Sea como fuere, debe recalcarse el carácter puntual de estos comportamientos, limitados a casos aislados, y de forma exclusiva a antibióticos con una amplia experiencia clínica y un margen de seguridad muy amplio (nunca con antibióticos de alta selectividad), así como a situaciones patológicas de escasa entidad clínica. Dado que el empleo de antibióticos en medicina veterinaria supone prácticamente la misma cantidad que la empleada en medicina humana, y dado que la canalización de su distribución se hace mayoritariamente a través de vías extra farmacéuticas, es importante hacer una serie de puntualizaciones. Buena parte de los antibióticos potencialmente utilizables en medicina humana son también empleados con las siguientes finalidades: - Terapéutica veterinaria: o Especialidades farmacéuticas. o Premezclas medicamentosas para piensos. - Profilaxis veterinaria. - Promotores del crecimiento, en explotaciones ganaderas. - Horticultura: Por ejemplo, se emplean más de 10 toneladas al año de estreptomicina en la profilaxis de patologías infecciosas en manzanos de EEUU. - Agricultura: hay más de 800 productos autorizados en la UE para la protección de plantas y, entre ellos, varios antibióticos. Los últimos datos conocidos (2003) indicaban que en España se utilizaron más de 800 toneladas de antibióticos en veterinaria, un 16% del total destinado a este fin en toda la Unión Europea, solo por detrás de Gran Bretaña y al mismo nivel de Francia. Las principales cconsecuencias de la resistencia bacteriana desde la Veterinaria consisten en: - Pérdida de la sensibilidad de patógenos en terapéutica veterinaria: - Transferencia de resistencia antibiótica al ser humano: o Transmisión directa de bacterias patógenas resistentes. o Transferencia genética de resistencia entre bacterias animales y humanas. 10
CONCLUSIONES 1. El problema de la resistencia bacteriana a los antibióticos es multicausal: El incremento de la incidencia de resistencias bacterianas a los antibióticos es un problema complejo, multifactorial, en el que cabe exigir la responsabilidad a todas las profesiones sanitarias, tanto en el ámbito comunitario como hospitalario, así como a los estamentos oficiales reguladores y suministradores, de la industria farmacéutica e incluso de los propios pacientes. Específicamente, entre estas causas, cabe destacar la existencia de: - Prescripción médica de antibióticos no siempre procedente, e inadecuada información al paciente en atención primaria - Autoprescripción, mayoritariamente a partir de envases utilizados en tratamientos previos, sobrantes de otros tratamientos. - Presión promocional excesiva ejercida por laboratorios sobre la prescripción médica y veterinaria. - Presión ejercida por el paciente sobre los médicos y los farmacéuticos. - Eliminación incontrolada de restos de medicamentos y, entre ellos de antibióticos, al medio ambiente. Sólo las oficinas de farmacia tienen un sistema controlado de recogida selectiva de medicamentos. - Uso improcedente en Medicina Veterinaria, por dificultad de control farmacéutico en la distribución en veterinaria y pro los usos improcedentes en explotaciones agrícolas o ganaderas. - Factores naturales, como el incremento de la presión ecológica sobre las especies microbianas y la diferente prevalencia de enfermedades infecciosas según áreas geográficas (o mencionarlas sólo) 2. Los farmacéuticos españoles y su organización profesional están especialmente concienciados ante este grave problema desde hace tiempo, habiendo desarrollado múltiples iniciativas para combatirlo, tanto a nivel profesional como en la interrelación con los propios pacientes. Algunas actuaciones individuales aisladas no pueden, en ningún caso, cuestionar el comportamiento absolutamente profesional de la inmensa mayoría de los farmacéuticos españoles, de igual manera que la actuación irregular de algunos otros profesionales sanitarios (médicos, veterinarios, enfermeros, etc.) tampoco prejuzga la ética del conjunto de tales profesiones. 3. El problema de la resistencia microbiana no puede circunscribirse a fronteras políticas y cualquier consideración de tipo reduccionista que plantee una única causa para esta cuestión estará sesgando el problema y dificultando la solución real del mismo, que pasa necesariamente por la eliminación de prejuicios previos y un análisis objetivo y riguroso de la realidad. 11
4. Es fundamental asentar el uso racional de antibióticos sobre la prescripción médica (o veterinaria, en su caso) y la dispensación farmacéutica, así como sobre el cumplimiento de las recomendaciones que del médico y farmacéutico reciba el paciente. 12