ANÁLISIS DE COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL EN LAS ESE ADSCRITAS A LA SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD. Documento Técnico GPES/ 1584-11

ANÁLISIS DE COSTOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL EN LAS ESE ADSCRITAS A LA SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD Documento Técnico GPES/ 158411 Bogotá, 2010 1

Proyecto Diseñar e implementar el modelo de gestión administrativa en salud oral para las ESE de la Red Adscrita a la Secretaría Distrital de Salud y los modelos de atención, gestión, costos, y prestación de servicios de salud oral para el Distrito Capital Coordinador Enrique Peñaloza Quintero Autor Eduardo Lara Ramos ( 1 ) Lucia Mina ( 2 ) Rolando Enrique Peñaloza Quintero ( 3 ) Iván Darío Serrano Guerra ( 4 ) 1. Consultor Proyecto, Pontificia Universidad Javeriana, Cendex 2 Consultora Proyecto, Pontificia Universidad Javeriana, Cendex 3. Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I, Cendex. 4. Consultor, Pontificia Universidad Javeriana, Cendex. 2

TABLA DE CONTENIDO CAPITULO I: A) REALIZAR ESTUDIO DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS PARA CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES ESTABLECIDAS EN LOS PLANES DE BENEFICIOS TOMANDO COMO REFERENCIA UN PUNTA DE ATENCIÓN ESTÁNDAR DE CADA UNA DE LAS CUATRO (4) SUBREDES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Y PUNTOS ADICIONALES EN LOS NIVELES SEGUNDO Y TERCERO (SE INCLUIRÁN LAS ACTIVIDADES DE SALUD ORAL BAJO ANESTESIA GENERAL EN QUIRÓFANO Y ACTIVIDADES NO POS DE REHABILITACIÓN Y ORTODONCIA, ACTIVIDADES INDIVIDUALES Y COLECTIVAS DEL POS Y NO POS, ACTIVIDADES INTRAMURALES, EXTRAMURALES, UNIDADES MÓVILES, ACTIVIDADES DE ATENCIÓN DELEGADA EN PERSONAL AUXILIAR DE SALUD BUCAL).13 1 INTRODUCCIÓN 14 2 OBJETIVOS 16 2.1 OBJETIVO GENERAL 16 2.1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 16 3 DESARROLLO DEL ESTUDIO DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS 17 3.1 SELECCIÓN Y DEFINICIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS A ESTUDIAR 17 3.2 SELECCIÓN DE LAS TÉCNICAS DE ESTUDIO DE TIEMPOS 22 3.2.1 CRONOMETRAJE 23 3.2.2 CONSULTA A EXPERTOS 26 3.3 PLAN DE MUESTREO 27 3.4 ESTANDARIZACIÓN DE LOS CICLOS DE TRABAJO 30 3.5 REGISTRO DE DATOS 33 3.6 PROCESAMIENTO DE DATOS 37 4 RESULTADOS DEL ESTUDIO DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS 40 4.1 CRONOMETRAJE 40 4.2 CONSULTA A EXPERTOS 45 CAPITULO II: B) ESTABLECER EL RENDIMIENTO POR ACTIVIDAD EN CONDICIONES ESTÁNDAR DE OPERACIÓN DE LOS SERVICIOS EN CUATRO (4) PUNTOS DE ATENCIÓN EN LA RED ADSCRITA PARA CONSTRUIR ESTÁNDARES DE PRODUCTIVIDAD Y COSTO ESTIMADO DE LOS SERVICIOS 47 1 RENDIMIENTOS POR ACTIVIDAD 48 1.1 RESUMEN DE CONDICIONES DE TRABAJO 50 CAPITULO III: C) ESTIMAR LOS COSTOS DIFERENCIALES DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS POR ODONTÓLOGO GENERAL Y ESPECIALISTA 55 1 INTRODUCCIÓN 56 3

2 OBJETIVO GENERAL 57 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 57 3 METODOLOGÍA 58 3.1 DEFINICIÓN DEL TIPO DE INFORMACIÓN REQUERIDA 59 3.1.01 RECURSO HUMANO 59 3.1.02 EQUIPOS 60 3.1.03 INFRAESTRUCTURA 60 3.1.04 MUEBLES Y ENSERES 60 3.1.05 GASTOS DE LA ORGANIZACIÓN 60 3.2 METODOLOGÍA DE TRABAJO 61 3.3 ANÁLISIS DE COSTOS 61 3.3.1 DETERMINACIÓN DEL COSTO POR CENTRO DE COSTO 61 3.3.2 DETERMINACIÓN DEL COSTO UNITARIO 62 4 RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN 63 4.1 SELECCIÓN DE LOS PUNTOS DE ATENCIÓN OBJETO DE ESTUDIO 63 4.2 SOLICITUD DE INFORMACIÓN 64 4.2.1 RECURSO HUMANO 65 4.2.2 PRECISIONES Y ACLARACIONES: 65 4.2.3 INSUMOS 66 4.2.4 PRECISIONES Y ACLARACIONES: 66 4.2.5 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS, MUEBLES Y ENSERES) 67 4.2.6 PRECISIONES Y ACLARACIONES: 67 4.2.7 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 68 4.2.8 PRECISIONES Y ACLARACIONES: 68 4.3 TALLERES DE APOYO Y DIRECCIONAMIENTO 68 4.4 VISITA A LOS PUNTOS DE ATENCIÓN 69 4.5 REVISIÓN Y DEPURACIÓN DE LOS DATOS 70 4.6 CONSOLIDACIÓN DE LOS DATOS EN LA ESTRUCTURA DE COSTOS 74 5 RESULTADOS 80 5.1 HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY NIVEL III 80 5.1.2 COSTOS POR RECURSOS 80 5.1.3 RECURSO HUMANO 80 5.1.4 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS, MUEBLES Y ENSERES) 80 5.1.5 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 80 5.1.6 INSUMOS 81 5.1.7 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 81 5.1.8 ENDODONCIA 81 5.1.9 CIRUGÍA 82 5.1.10 CIRUGÍA MAXILOFACIAL (QUIRÓFANO) 83 5.1.11 ORTODONCIA 84 5.1.12 RADIOLOGÍA 85 5.1.13 CONSULTA 86 5.1.14 COSTO POR COMPOSICIÓN 87 5.1.15 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 90 5.2 HOSPITAL SIMÓN BOLÍVAR NIVEL III 91 5.2.1 COSTOS POR RECURSOS 91 4

5.2.2 RECURSO HUMANO 91 5.2.3 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS Y MUEBLES) 91 5.2.4 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 91 5.2.5 INSUMOS 92 5.2.6 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 92 5.2.7 ODONTOPEDIATRÍA 92 5.2.8 ENDODONCIA 93 5.2.9 PERIODONCIA 94 5.2.10 CIRUGÍA (PISO) 95 5.2.11 CIRUGÍA MAXILOFACIAL (QUIRÓFANO) 96 5.2.12 ESTOMATOLOGÍA 97 5.2.13 RADIOLOGÍA 98 5.2.14 CONSULTA 99 5.2.15 COSTO POR COMPOSICIÓN 100 5.2.16 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 103 5.3 HOSPITAL SUBA (CAMI SUBA) NIVEL II 104 5.3.1 COSTOS POR RECURSOS 104 5.3.2 RECURSO HUMANO 104 5.3.3 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS Y MUEBLES) 104 5.3.4 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 104 5.3.5 INSUMOS 105 5.3.6 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 105 5.3.7 OPERATORIA 105 5.3.8 ENDODONCIA 106 5.3.9 PERIODONCIA 107 5.3.10 CIRUGÍA 108 5.3.11 ORTODONCIA 109 5.3.12 RADIOLOGÍA 110 5.3.13 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 111 5.3.14 CONSULTA 112 5.3.15 COSTO POR COMPOSICIÓN 113 5.3.16 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 115 5.4 HOSPITAL CENTRO ORIENTE (CAMI PERSEVERANCIA) NIVEL II 116 5.4.1 COSTOS POR RECURSOS 116 5.4.2 RECURSO HUMANO 116 5.4.3 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS Y MUEBLES) 116 5.4.4 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 117 5.4.5 INSUMOS 117 5.4.6 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 117 5.4.7 OPERATORIA 117 5.4.8 ENDODONCIA 118 5.4.9 PERIODONCIA 119 5.4.10 CIRUGÍA 120 5.4.11 RADIOLOGÍA 121 5.4.12 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 122 5.4.13 CONSULTA 123 5.4.14 COSTO POR COMPOSICIÓN 124 5.4.15 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 127 5.5 HOSPITAL FONTIBÓN (UPA 49 INTERNACIONAL) NIVEL II 128 5.5.1 COSTOS POR RECURSOS 128 5.5.2 RECURSO HUMANO 128 5.5.3 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS Y MUEBLES) 128 5.5.4 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 128 5.5.5 INSUMOS 129 5.5.6 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 129 5.5.7 OPERATORIA 129 5.5.8 ENDODONCIA 130 5.5.9 PERIODONCIA 131 5.5.10 CIRUGÍA 132 5.5.11 RADIOLOGÍA 133 5

5.5.12 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 134 5.5.13 CONSULTA 135 5.5.14 COSTO POR COMPOSICIÓN 136 5.5.15 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 138 5.6 HOSPITAL DE MEISSEN NIVEL II 139 5.6.1 RECURSO HUMANO 139 5.6.2 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS Y MUEBLES) 139 5.6.3 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 139 5.6.4 INSUMOS 140 5.6.5 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 140 5.6.6 OPERATORIA 140 5.6.7 ENDODONCIA 141 5.6.8 PERIODONCIA 142 5.6.9 CIRUGÍA (PISO) 143 5.6.10 CIRUGÍA MAXILOFACIAL (QUIRÓFANO) 144 5.6.11 RADIOLOGÍA 145 5.6.12 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 146 5.6.13 CONSULTA 147 5.6.14 COSTO POR COMPOSICIÓN 148 5.6.15 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 150 5.7 HOSPITAL PABLO VI DE BOSA (UPA LA ESTACIÓN) NIVEL I 151 5.7.1 COSTOS POR RECURSOS 151 5.7.2 RECURSO HUMANO 151 5.7.3 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS Y MUEBLES) 151 5.7.4 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 152 5.7.5 INSUMOS 152 5.7.6 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 152 5.7.7 OPERATORIA 152 5.7.8 ENDODONCIA 154 5.7.9 PERIODONCIA 155 5.7.10 CIRUGÍA 156 5.7.11 RADIOLOGÍA 157 5.7.12 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 158 5.7.13 CONSULTA 159 5.7.14 COSTO POR COMPOSICIÓN 160 5.7.15 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 162 5.8 HOSPITAL DE USAQUÉN (UPA ORQUÍDEAS) NIVEL I 163 5.8.1 COSTOS POR RECURSOS 163 5.8.2 RECURSO HUMANO 163 5.8.3 RECURSO TECNOLÓGICO (EQUIPOS Y MUEBLES) 163 5.8.4 RECURSO FÍSICO (INFRAESTRUCTURA) 164 5.8.5 INSUMOS 164 5.8.6 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 164 5.8.7 OPERATORIA 164 5.8.8 ENDODONCIA (POS) 166 5.8.9 PERIODONCIA 167 5.8.10 CIRUGÍA 168 5.8.11 ORTODONCIA 169 5.8.12 REHABILITACIÓN ORAL 170 5.8.13 ENDODONCIA (ESPECIALIZADA) 171 5.8.14 RADIOLOGÍA 172 5.8.15 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 173 5.8.16 CONSULTA 174 5.8.17 COSTO POR COMPOSICIÓN 174 5.8.18 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 177 5.9 HOSPITAL DE USME (UPA LA MARICHUELA) NIVEL I 178 5.9.01 COSTOS POR RECURSOS 178 5.9.02 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 179 5.9.03 COSTO POR COMPOSICIÓN 186 6

5.9.04 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 188 5.10 HOSPITAL SAN CRISTÓBAL (UPA LA VICTORIA) NIVEL I 189 5.10.01 COSTOS POR RECURSOS 189 5.10.02 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 190 5.10.03 COSTO POR COMPOSICIÓN 197 5.10.04 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 199 5.11 HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE (UPA BRAVO PÁEZ) NIVEL I 200 5.11.01 COSTOS POR RECURSOS 200 5.11.02 COSTOS POR CENTRO DE COSTOS 201 5.11.03 COSTO POR COMPOSICIÓN 207 5.11.04 ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS 210 5.12 COMPARATIVO DEL COSTO UNITARIO DE SALUD ORAL EN LOS HOSPITALES SELECCIONADOS 211 CAPITULO IV: D) DISEÑAR LA METODOLOGÍA PARA DETERMINAR LOS COSTOS DE FUNCIONAMIENTO POR ACTIVIDADES DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL PARA LOS 22 HOSPITALES PÚBLICOS SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN, ADSCRITOS A LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD, FRENTE A LAS TARIFAS DE PAGO QUE OFRECEN LAS DIFERENTES ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS 213 1. METODOLOGÍA 214 4.3 DEFINICIÓN DEL TIPO DE INFORMACIÓN REQUERIDA 215 4.3.1 RECURSO HUMANO 215 CAPITULO V: E) ESTABLECER LOS MÁRGENES DE UTILIDAD DE ACUERDO CON EL MODELO DE PRESTACIÓN Y ADMINISTRACIÓN PARA LOS HOSPITALES PÚBLICOS, QUE COMPLETEN LA INFORMACIÓN PARA EL COSTEO, SEGÚN NIVELES DE ATENCIÓN 218 1 MARGEN DE UTILIDAD PARA LOS 11 HOSPITALES EN EL ESTUDIO 219 1.1 METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LOS PRODUCTOS 220 1.1.1 ESTIMACIÓN DE PRECIOS 220 1.1.2 OBTENCIÓN DE PRECIOS UTILIZANDO EL MANUAL SOAT 221 1.1.3 ESTIMACIÓN DEL PRECIO ASOCIADO A ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 223 1.1.4 ESTIMACIÓN DEL PRECIO POR CONCEPTO DE RADIOGRAFÍAS 223 1.1.5 EL PRECIO APLICADO A LOS VINCULADOS 224 1.1.6 PRECIO POR UNIDAD EQUIVALENTE 225 1.1.7 LAS IMPLICACIONES DE PASAR DEL PUNTO AL HOSPITAL 228 1.1.8 LOS SUPUESTOS PARA ASIGNAR COSTOS Y PRECIOS A LOS HOSPITALES POR FUERA DEL ESTUDIO 229 1.1.9 EL MARGEN DE UTILIDAD PARA LOS HOSPITALES EN EL ESTUDIO 231 1.1.10 EL MARGEN DE UTILIDAD PARA EL PUNTO DE ATENCIÓN 234 CAPITULO VI F) ANALIZAR, EVALUAR Y PROPONER ALTERNATIVAS DE FORMAS DE CONTRATACIÓN Y PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL PARA LOS 22 HOSPITALES PÚBLICOS 240 1 MECANISMOS DE PAGO A PROVEEDORES 241 1.2 LA UNIDAD DE PAGO 243 1.3 LOS RIESGOS FINANCIEROS 243 1.4 TIPOS DE PAGO A PROVEEDORES 244 1.4.1 PRESUPUESTO POR PARTIDA 244 7

1.4.2 PRESUPUESTO GLOBAL 244 1.4.3 CAPITACIÓN 245 1.4.4 PAGO POR DÍA 246 1.4.5 PAGO POR CASO 246 1.4.6 PAGO POR ACTIVIDAD 247 1.4.7 FORMAS DE PAGO MIXTAS 247 1.4.8 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS DISTINTOS MECANISMOS DE PAGO 248 1.5 EL SISTEMA DE PAGO PROSPECTIVO 249 1.6 APLICACIÓN DE MECANISMOS DE PAGO EN BOGOTÁ 252 1.7 ANÁLISIS DE LOS MECANISMOS DE PAGO DE SALUD BUCAL EN BOGOTÁ. 255 1.7.1 TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 255 1.7.2 SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN. 256 1.7.3 PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. 260 1.8 PROPUESTAS DE MECANISMOS DE PAGO SALUD BUCAL EN BOGOTÁ 264 CAPITULO VII: G) DETERMINAR EL PUNTO DE EQUILIBRIO EN LOS DIFERENTES ÁMBITOS Y MODALIDADES DE ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD BUCAL, EN LAS CONDICIONES ACTUALES DE MORBILIDAD 266 1 DETERMINAR EL PUNTO DE EQULIBRIO EN LOS DIFERENTES ÁMBITOS 267 1.1 LOS RESULTADOS PARA LOS 11 PUNTOS DE ATENCIÓN 267 CAPITULO VIII: H) CONSTRUIR ESCENARIOS DE IMPACTO O ANÁLISIS RELACIONADOS CON LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SERVICIO DE SALUD BUCAL, COMO PARTE DE LA UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD 274 1 ESCENARIOS DE IMPACTO EN UN CONTEXTO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 275 1.1. UTILIZACIÓN DE LOS ESTIMATIVOS DE COSTOS E INGRESOS PARA DEFINIR LA SITUACIÓN DEL DISTRITO COMO UN TODO 275 1.2. UTILIZACIÓN DE LOS ESTIMATIVOS DE COSTOS E INGRESOS PARA DEFINIR LA SITUACIÓN DEL DISTRITO COMO UN TODO 277 1.3. EL EFECTO DE LOS SERVICIOS EXTRAMURALES EN LA UTILIDAD FINANCIERA DEL HOSPITAL 280 2. PRINCIPALES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 282 8

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Ajuste de los niveles de complejidad... 18 Tabla 2. RIPS Salud Oral 20072008 Primer Nivel de Atención... 18 Tabla 3. RIPS Salud Oral 20072008 Segundo Nivel de Atención... 19 Tabla 4. RIPS Salud Oral 20072008 Tercer Nivel de Atención... 20 Tabla 5. RIPS Salud Oral 20072008 Actividades No POS... 21 Tabla 6. Procedimientos seleccionados para estudio de tiempos y movimientos... 22 Tabla 7. Tamaño de muestra para estudio de tiempois por cronómetro... 24 Tabla 8. Suplementos para estudio de tiempos... 25 Tabla 9. Formato de entrevista Consulta a Expertos... 27 Tabla 10. Eficiencia Recurso Humano Total Salud Oral... 29 Tabla 11. Eficiencia Recurso Humano Operatoria... 29 Tabla 12. Eficiencia Recurso Humano Cirugía... 29 Tabla 13. Hospitales seleccionados para estudio de tiempos por cronómetro... 30 Tabla 14. Tamaño de muestra para estudio de tiempos en salud oral... 30 Tabla 15. Estandarización de procedimientos odontológicos... 32 Tabla 16. Instrumento de registro de tiempos (Página 1 de 2)... 35 Tabla 17. Instrumento de registro de tiempos (Página 2 de 2)... 36 Tabla 18. Resumen de visitas realizadas a los hospitales... 37 Tabla 19. Asignación de suplementos... 39 Tabla 20. Historia Clínica Tiempo estándar [min]... 40 Tabla 21. Valoración urgencias Tiempo estándar [min]... 40 Tabla 22. Promoción y Prevención Tiempo estándar [min]... 40 Tabla 23. Control Placa Tiempo estándar [min]... 40 Tabla 24. Educación en salud oral Tiempo estándar [min]... 41 Tabla 25. Profilaxis Tiempo estándar [min]... 41 Tabla 26. Aplicación de flúor Tiempo estándar [min]... 41 Tabla 27. Sellantes de fotocurado Tiempo estándar (por diente) [min]... 41 Tabla 28. Detartraje supragingival Tiempo estándar [min]... 41 Tabla 29. Pulpotomía / Pulpectomía Tiempo estándar [min]... 42 Tabla 30. Operatoria Tiempo estándar (por diente) [min]... 42 Tabla 31. Exodoncia Diente Temporal Tiempo estándar [min]... 42 Tabla 32. Exodoncia Diente Permanente Tiempo estándar [min]... 43 Tabla 33. Exodoncia Diente Incluido Tiempo estándar [min]... 43 Tabla 34. Teparia de Conducto Radicular Tiempo estándar [min]... 43 Tabla 35. Terapia de Conducto en Diente Unirradicular Tiempo estándar [min]... 44 Tabla 36. Terapia de Conducto en Diente Birradicular Tiempo estándar [min]... 44 Tabla 37. Terapia de Conducto en Diente Multirradicular Tiempo estándar [min]... 44 Tabla 38. Cirugía Maxilofacial Tiempos estándar [min]... 45 Tabla 39. Rehabilitación Oral Tiempos estándar [min]... 46 Tabla 40. Ortodoncia Tiempos estándar [min]... 46 Tabla 41. Rendimientos por actividad de odontólogo [Horas Estándar]... 48 Tabla 42. Equivalencias de producción para los centros de costos en salud oral... 49 Tabla 43. Condiciones de trabajo Hospital Usaquén (UPA Usaquén)... 50 Tabla 44. Condiciones de trabajo Hospital Usaquén (UPA Orquídeas)... 50 Tabla 45. Condiciones de trabajo Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional)... 51 Tabla 46. Condiciones de trabajo Hospital Meissen... 51 Tabla 47. Condiciones de trabajo Hospital Pablo VI Bosa (UPA Olarte)... 51 Tabla 48. Condiciones de trabajo Hospital Pablo VI Bosa (UPA Cabañas)... 52 Tabla 49. Condiciones de trabajo Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria)... 52 Tabla 50. Condiciones de trabajo Hospital Usme (UPA La Marichuela)... 52 Tabla 51. Condiciones de trabajo Hospital Pablo VI Bosa (UPA La Estación)... 53 Tabla 52. Condiciones de trabajo Hospital Simón Bolívar... 53 Tabla 53. Primer grupo de hospitales seleccionados... 63 Tabla 54. Grupo definitivo de hospitales... 64 Tabla 55. Matriz de registro de datos de Recurso Humano de planta... 65 Tabla 56. Matriz de registro de datos de Recurso Humano OPS... 65 Tabla 57. Matriz de registro de datos de Insumos... 66 Tabla 58. Matriz de registro de datos de Recurso Tecnológico... 67 Tabla 59. Matriz de registro de datos de Recurso Físico (Infraestructura)... 68 9

Tabla 60. Criterio de asignación de vida útil a recurso tecnológico... 73 Tabla 61. Directrices para subsanar bases de datos de recursos consolidados... 73 Tabla 62. Consolidación de los costos... 74 Tabla 63. Distribución de costos de los recursos entre los centros de costos... 76 Tabla 64. Equivalencias de producción salud oral... 78 Tabla 65. Hospital Occidente de Kennedy Costos Endodoncia... 82 Tabla 66. Hospital Occidente de Kennedy Costos Cirugía (piso)... 83 Tabla 67. Hospital Occidente de Kennedy Costos Cirugía maxilofacial (quirófano)... 84 Tabla 68. Hospital Occidente de Kennedy Costos Ortodoncia... 85 Tabla 69. Hospital Occidente de Kennedy Costos Radiología... 86 Tabla 70. Hospital Occidente de Kennedy Costos Consulta... 87 Tabla 71. Hospital Occidente de Kennedy Costo de Producción y administrativo... 88 Tabla 72. Hospital Occidente de Kennedy Composición costo por servicio... 89 Tabla 73. Hospital Occidente de Kennedy Unidades de producto por proceso... 90 Tabla 74. Hospital Occidente de Kennedy Costo Unitario de Servicios... 90 Tabla 75. Hospital Simón Bolívar Costos Odontopediatría... 93 Tabla 76. Hospital Simón Bolívar Costos Endodoncia... 94 Tabla 77. Hospital Simón Bolívar Costos Periodoncia... 95 Tabla 78. Hospital Simón Bolívar Costos Cirugía (piso)... 96 Tabla 79. Hospital Simón Bolívar Costos Cirugía maxilofacial (quirófano)... 97 Tabla 80. Hospital Simón Bolívar Costos Estomatología... 98 Tabla 81. Hospital Simón Bolívar Costos Radiología... 99 Tabla 82. Hospital Simón Bolívar Costos Consulta... 100 Tabla 83. Hospital Simón Bolívar Costo de Producción y administrativo... 101 Tabla 84. Hospital Simón Bolívar Composición costo por centro de servicio... 102 Tabla 85. Hospital Simón Bolívar Unidades de producto por proceso... 103 Tabla 86. Hospital Simón Bolívar Costo Unitario de Servicios... 103 Tabla 87. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Operatoria... 105 Tabla 88. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Endodoncia... 106 Tabla 89. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Periodoncia... 107 Tabla 90. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Cirugía... 108 Tabla 91. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Ortodoncia... 109 Tabla 92. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Radiología... 110 Tabla 93. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Promoción y Prevención... 111 Tabla 94. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costos Consulta... 112 Tabla 95. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costo de Producción y administrativo... 113 Tabla 96. Hospital de Suba (CAMI Suba) Composición costo por centro de servicio... 114 Tabla 97. Hospital de Suba (CAMI Suba) Unidades de producto por proceso... 115 Tabla 98. Hospital de Suba (CAMI Suba) Costo Unitario de Servicios... 115 Tabla 99. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Operatoria... 118 Tabla 100. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Endodoncia... 119 Tabla 101. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Periodoncia... 120 Tabla 102. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Cirugía... 121 Tabla 103. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Radiología... 122 Tabla 104. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Promoción y Prevención... 123 Tabla 105. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Consulta... 124 Tabla 106. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo de Producción y administrativo... 125 Tabla 107. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Composición costo por centro de costo... 126 Tabla 108. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Unidades de producto por proceso... 127 Tabla 109. Hospital Centro Oriente (CAMI Perseverancia) Costo Unitario de Servicios... 127 Tabla 110. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costos Operatoria... 129 Tabla 111. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costos Endodoncia... 130 Tabla 112. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costos Periodoncia... 131 Tabla 113. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costos Cirugía... 132 Tabla 114. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costos Radiología... 133 Tabla 115. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costos Promoción y Prevención... 134 Tabla 116. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costos Consulta... 135 Tabla 117. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costo de Producción y administrativo... 136 Tabla 118. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Composición costo por centro de costo... 137 Tabla 119. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Unidades de producto por proceso... 138 Tabla 120. Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Costo Unitario de Servicios... 138 Tabla 121. Hospital Meissen Costos Operatoria... 140 10

Tabla 122. Hospital Meissen Costos Endodoncia... 141 Tabla 123. Hospital Meissen Costos Periodoncia... 142 Tabla 124. Hospital Meissen Costos Cirugía (piso)... 143 Tabla 125. Hospital Meissen Costos Cirugía maxilofacial (quirófano)... 144 Tabla 126. Hospital Meissen Costos Radiología... 145 Tabla 127. Hospital Meissen Costos Promoción y Prevención... 146 Tabla 128. Hospital Meissen Costos Consulta... 147 Tabla 129. Hospital Meissen Costo de Producción y administrativo... 148 Tabla 130. Hospital Meissen Composición costo por centro de costo... 149 Tabla 131. Hospital Meissen Unidades de producto por proceso... 150 Tabla 132. Hospital Meissen Costo Unitario de Servicios... 150 Tabla 133. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo Operatoria... 153 Tabla 134. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo Endodoncia... 154 Tabla 135. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo Periodoncia... 155 Tabla 136. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo Cirugía... 156 Tabla 137. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo Radiología... 157 Tabla 138. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo Promoción y Prevención... 158 Tabla 139. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo Consulta... 159 Tabla 140. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Costo de Producción y administrativo... 160 Tabla 141. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA La Estación) Composición costo por centro de costo... 161 Tabla 142. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA LA Estación) Unidades de producto por proceso... 162 Tabla 143. Hospital Pablo VI de Bosa (UPA LA Estación) Costo Unitario de Servicios... 162 Tabla 144. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Operatoria... 165 Tabla 145. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Endodoncia (POS)... 166 Tabla 146. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Periodoncia... 167 Tabla 147. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Cirugía... 168 Tabla 148. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Ortodoncia... 169 Tabla 149. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Rehabilitación Oral... 170 Tabla 150. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Endodoncia (Especializada)... 171 Tabla 151. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Radiología... 172 Tabla 152. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Promoción y Prevención... 173 Tabla 153. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Consulta... 174 Tabla 154. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo de Producción y administrativo... 175 Tabla 155. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Composición costo por centro de costo... 176 Tabla 156. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Unidades de producto por proceso... 177 Tabla 157. Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Costo Unitario de Servicios... 177 Tabla 158. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costos Operatoria... 179 Tabla 159. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costos Endodoncia... 180 Tabla 160. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costos Periodoncia... 181 Tabla 161. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costos Cirugía... 182 Tabla 162. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costos Radiología... 183 Tabla 163. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costos Promoción y Prevención... 184 Tabla 164. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costos Consulta... 185 Tabla 165. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costo de Producción y administrativo... 186 Tabla 166. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Composición costo por centro de costo... 187 Tabla 167. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Unidades de producto por proceso... 188 Tabla 168. Hospital Usme (UPA La Marichuela) Costo Unitario de Productos... 188 Tabla 169. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costos Operatoria... 190 Tabla 170. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costos Endodoncia... 191 Tabla 171. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costos Periodoncia... 192 Tabla 172. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costos Cirugía... 193 Tabla 173. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costos Radiología... 194 Tabla 174. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costos Promoción y Prevención... 195 Tabla 175. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costos Consulta... 196 Tabla 176. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costo de Producción y administrativo... 197 Tabla 177. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Composición costo por centro de costo... 198 Tabla 178. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Unidades de producto por proceso... 199 Tabla 179. Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Costo Unitario de Productos... 199 Tabla 180. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos Operatoria... 201 Tabla 181. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos Endodoncia... 202 Tabla 182. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos Periodoncia... 203 Tabla 183. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos Cirugía... 204 11

Tabla 184. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos Radiología... 205 Tabla 185. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos Promoción y Prevención... 206 Tabla 186. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos Consulta... 207 Tabla 187. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costos de Producción y administrativo... 208 Tabla 188. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Composición costo por centro de costo... 209 Tabla 189. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Unidades de producto por proceso... 210 Tabla 190. Hospital Rafael Uribe (UPA Bravo Páez) Costo Unitario de Productos... 210 Tabla 191. Resumen de costos unitarios de salud oral de los hospitales de la red pública del Distrito Capital.... 212 Tabla 192. Cálculo del Punto de Equilibrio: Ejemplo hipotético para Endodoncia... 222 Tabla 193. Número de radiografías por actividad según juicio de expertos... 224 Tabla 194. Aproximación al precio por producción equivalente para vinculados... 227 Tabla 195. Algunas características del punto y el hospital... 228 Tabla 196. Agrupación hospitalaria para efectos de asignación de costos... 230 Tabla 197. Peso del costo primo en los puntos de atención... 232 Tabla 198. Costos totales para los 11 hospitales en el estudio... 233 Tabla 199. Ingresos totales por hospital... 233 Tabla 200. Costos y producción por hospital. 2009... 235 Tabla 201. Margen de utilidad para los 11 hospitales en el estudio... 238 Tabla 202. Mecanismos de pago hospitales de III nivel de Atención... 256 Tabla 203. Mecanismos de pago hospitales de II nivel de Atención... 259 Tabla 204. Mecanismos de pago hospitales de I nivel de Atención... 263 Tabla 205. Costos y producción por hospital. 2009... 268 Tabla 206. Variación en Costos Fijos para obtener el punto de equilibrio... 271 Tabla 207. Precio Equivalente en 11 Hospitales del distrito... 271 Tabla 208. Aumento en ingresos para alcanzar al óptimo... 272 Tabla 209. Reducción en costos variables para alcanzar el óptimo... 272 Tabla 210. Estimación del gasto en recurso humano para los 6 hospitales no costeados... 276 Tabla 211. Distribución de los nuevos afiliados al régimen subsidiado que utilizan servicios de salud oral.. 278 Tabla 212. Efecto financiero por mantener como subsidiados a los vinculados... 279 Tabla 213. Efecto financiero de la competencia por vinculados... 280 12

CAPITULO I: a) REALIZAR ESTUDIO DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS PARA CADA UNA DE LAS ACTIVIDADES ESTABLECIDAS EN LOS PLANES DE BENEFICIOS TOMANDO COMO REFERENCIA UN PUNTA DE ATENCIÓN ESTÁNDAR DE CADA UNA DE LAS CUATRO (4) SUBREDES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Y PUNTOS ADICIONALES EN LOS NIVELES SEGUNDO Y TERCERO (SE INCLUIRÁN LAS ACTIVIDADES DE SALUD ORAL BAJO ANESTESIA GENERAL EN QUIRÓFANO Y ACTIVIDADES NO POS DE REHABILITACIÓN Y ORTODONCIA, ACTIVIDADES INDIVIDUALES Y COLECTIVAS DEL POS Y NO POS, ACTIVIDADES INTRAMURALES, EXTRAMURALES, UNIDADES MÓVILES, ACTIVIDADES DE ATENCIÓN DELEGADA EN PERSONAL AUXILIAR DE SALUD BUCAL). 13

1 INTRODUCCIÓN La medición del trabajo humano siempre ha constituido un problema para la administración, ya que a menudo los planes para la producción de bienes o servicios, de acuerdo con un programa confiable y un costo predeterminado, dependen de la exactitud con que se puede pronosticar y organizar la cantidad y tipo de trabajo humano implicado. Aunque la práctica común ha sido estimar y fijar objetivos basándose en la experiencia pasada, con demasiada frecuencia resultan ser una guía que conviene calificar como insatisfactoria, además de burda, o mejor, de baja confiabilidad. La consecuencia inevitable de mantener en una organización estas prácticas administrativas es la disminución de la productividad. Precisamente, ésta es la conclusión a la cual han llegado la gran cantidad de estudios realizados sobre productividad: el mejoramiento de la posición competitiva de una organización se basa en la forma cómo se maneja y se controla la productividad de sus trabajadores con el fin de optimizarla, desde luego, teniendo sumo cuidado de no sacrificar la calidad, el servicio o la capacidad de respuesta. Pero, qué es productividad? El concepto fundamental de productividad es considerado como la relación entre los productos obtenidos (salidas o outputs) y los recursos utilizados (entradas o inputs) por un proceso determinado, lo cual se traduce en el marco organizacional como el uso eficiente de los recursos empleados por un sistema productivo (a saber, materiales, mano de obra, capital, infraestructura, tecnología, energía e información) para generar bienes o servicios. Ahora bien, cuál es el camino para llevar la productividad a niveles superiores? El Estudio del Trabajo, que comprende el Estudio de Métodos y la Medición del Trabajo, es el arma fundamental para atacar los problemas de baja productividad. Tiene sus raíces en la actividad de la Administración Científica, mediante la cual Federick Taylor mejoró los métodos de trabajo mediante el estudio detallado de movimientos, siendo el primero en utilizar él cronometro para medir el trabajo. Otra de sus contribuciones fue la idea de que un estándar de producción (como por ejemplo, minutos por diente) debe establecerse por cada trabajo. De esta forma, un estándar determina la cantidad de salidas esperadas del trabajador y se utiliza para planear y controlar los costos directos de mano de obra, al mismo tiempo que proporciona una base mucho más satisfactoria sobre la cual establecer los programas de producción. El Estudio del Trabajo es, en consecuencia, el conjunto de técnicas que se utilizan para examinar el trabajo humano en todos sus contextos y que llevan sistemáticamente a investigar todos los factores que influyen en la eficacia y en la economía de la situación estudiada, con el fin de mejorarla. Entre dichas técnicas se incluyen los términos análisis de operaciones, simplificación del trabajo e ingeniería de métodos, que a menudo se utilizan como sinónimos y cuyo fin último es básicamente el aumento de la producción en la unidad de tiempo. 14

Tal y como se indicó anteriormente, el Estudio del Trabajo hace referencia a dos aspectos. Por una parte, el Estudio de Métodos, que consiste en el registro y examen crítico y sistemático de los modos existentes y proyectados de llevar a cabo un trabajo, como medio para idear y aplicar métodos más sencillos y eficaces de reducir costos. Comprende el diseño, formulación y selección de los mejores métodos, procesos, herramientas, equipos diversos y especialidades necesarias para producir bienes o servicios. Por su parte, la Medición del Trabajo es una técnica que persigue el establecimiento de un estándar que será asignado para la realización de un trabajo concreto. Esta técnica se basa en la medida del contenido del trabajo (cantidad de trabajo que debe realizarse para hacer una tarea) y en el método que se establecido previamente para realizar una operación, teniendo en cuenta la fatiga del trabajador y los retrasos personales inevitables. Con base en los insumos teóricos y metodológicos que se acaban de mencionar, se presenta entonces a continuación las técnicas y herramientas empleadas para abordar la problemática y lograr realizar satisfactoriamente el estudio de tiempos y movimientos de los servicios de salud oral en los hospitales de la red pública del Distrito Capital. 15

2 Objetivos 2.1 Objetivo General Determinar un estándar de tiempo para efectuar cada uno de los procedimientos odontológicos definidos en los planes de beneficios según el modelo de ejecución preestablecido. 2.1.1 Objetivos Específicos Estandarizar y documentar un modelo de prestación de los servicios odontológicos basado en los métodos de práctica observados de cada uno de los procedimientos seleccionados. Determinar los tiempos estándar para cada una de las actividades definidas por el modelo de prestación de los servicios odontológicos. Determinar el rendimiento por actividad en condiciones estándar de operación de los servicios odontológicos. 16

3 DESARROLLO DEL ESTUDIO DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS Para llegar a determinar un estándar de tiempo para los servicios de salud oral ESE de red pública del Distrito Capital, es preciso empezar por delimitar las fuentes de datos que permitan obtener información confiable, es decir, especificar con exactitud: Los procedimientos odontológicos objeto de estudio. Las instituciones en donde se realizarán las observaciones (en el caso del estudio de tiempos por cronómetro) o las entrevistas (en el caso de consulta a expertos). La cantidad de observaciones que se realizarán de cada procedimiento, o en otras palabras, la cantidad de ciclos que se van a medir (en el caso del estudio de tiempos por cronómetro). Esto permitirá conformar una muestra claramente definida. De esta forma, el proceso de recolección de información será viable desde el punto de vista económico, ya que no tendría ningún sentido estudiar una cantidad exageradamente alta de ciclos en la totalidad de los procesos e instituciones. Es por esto que el estudio inicia con una selección y definición de los procedimientos a estudiar, tal y como se detalla a continuación. 3.1 Selección y definición de los procedimientos a estudiar Existe una gran variedad de procedimientos odontológicos que no es posible ni justificable medir, razón por la cual el estudio se enfocará solamente en aquellas actividades odontológicas que representen el grueso de la producción de los hospitales de la red pública, para lo cual se solicitó a los hospitales la información consignada en los RIPS (Registros Individuales de Procedimientos en Salud) consolidada para los años 2007 y 2008. La recepción de esta información representó un proceso bastante dispendioso y prolongado de retroalimentación continua y de reiteradas solicitudes con varios de los hospitales, por lo cual no se pudo contar con la información completa sino hasta la última semana del mes de mayo de 2011. Posteriormente se realizó el procesamiento interno de las bases de datos con el fin de extraer una relación de la frecuencia de ejecución de cada uno de los procedimientos odontológicos practicados en ese periodo. La selección de los procedimientos odontológicos más importantes se basó en una técnica estadística conocida como el análisis de Pareto, que consiste en ordenar los elementos analizados de mayor a menor según la frecuencia observada, para un posterior cálculo de la frecuencia relativa acumulada correspondiente a cada uno de 17

ellos, de tal forma que es posible establecer cuál es el grupo que reúne o que acapara la mayoría de las actividades, descartando a su vez, la medición de la gran cantidad de procedimientos de muy baja frecuencia y por tanto muy leve contribución a la producción. Se realizaron tres análisis por separado discriminando el nivel de complejidad de los procedimientos odontológicos. Los niveles de complejidad establecidos en CUPS (Compilación de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud), tuvieron que ser ajustados para efectos del análisis, como se muestra a continuación, debido a incoherencias y ambigüedades existentes en el listado. Se buscó una mayor correspondencia con los niveles de atención de los hospitales. Tabla 1. Ajuste de los niveles de complejidad* NIVEL CÓDIGO DESCRIPCIÓN SUBCATEGORÍA CUPS NIVEL AJUSTADO 237100 PULPOTOMÍA SOD + 2 1 237101 PULPOTOMIA CON PULPECTOMIA + 2 1 237300 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR SOD 1 2 237302 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE BIRRADICULAR + 1 2 237303 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE MULTIRRADICULAR + 1 2 241102 BIOPSIA ESCISIONAL DE ENCÍA CON CIERRE PRIMARIO 1 2 241103 BIOPSIA ESCISIONAL DE ENCÍA Y RECUBRIMIENTO CON COLGAJO O INJERTO 1 2 243100 ESCISIÓN DE LESIÓN DE ENCÍA SOD 3 2 252500 HEMIGLOSECTOMIA SOD + 3 2 272300 BIOPSIA DE LABIO SOD 1 3 275100 SUTURA DE LACERACIÓN EN LABIOS SOD 1 2 276200 CORRECCIÓN DE PALADAR FISURADO (ESTAFILORRAFIA) SOD 3 2 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 *Se hace referencia al nivel de complejidad y no de atención. Según los resultados obtenidos se procuró incluir en el estudio aquellos que representen el 85% del total de los procedimientos practicados, teniendo en cuenta además que su frecuencia, y por ende, su probabilidad de ocurrencia futura, sea lo suficientemente alta como para garantizar que se realice la cantidad de mediciones requeridas, por lo que fue necesario descartar para el estudio de tiempos por cronómetro aquellos procedimientos cuya frecuencia de ejecución durante los dos años fuera menor a 2.500. A continuación se presentan los respectivos diagramas de Pareto: Tabla 2. RIPS Salud Oral 20072008 Primer Nivel de Atención CÓDIGO PROCEDIMIETO CANTIDAD FRECUENCIA RELATIVA FRECUENCIA ACUMULADA 997300 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL SOD + 256.762 19,14% 19,14% 232101 OBTURACIÓN DENTAL CON AMALGAMA + 249.139 18,57% 37,72% 997102 APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOTOCURADO 237.631 17,72% 55,44% 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL 183.548 13,68% 69,12% 232102 OBTURACIÓN DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO + 138.640 10,34% 79,46% 997103 TOPICACION DE FLUOR EN GEL 94.854 7,07% 86,53% 230102 EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MULTIRRADICULAR. + 24.800 1,85% 88,38% 870453 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES ZONA DE CANINOS 22.891 1,71% 90,08% 232103 OBTURACIÓN DENTAL CON IONÓMERO DE VIDRIO + 20.234 1,51% 91,59% 230101 EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR + 17.026 1,27% 92,86% 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ODONTOLOGIA GENERAL + 14.640 1,09% 93,95% 230202 EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL MULTIRRADICULAR + 12.639 0,94% 94,90% 237101 PULPOTOMIA CON PULPECTOMIA + 12.215 0,91% 95,81% Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 18

DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL SOD + OBTURACIÓN DENTAL CON AMALGAMA + APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOTOCURADO CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL OBTURACIÓN DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO + TOPICACION DE FLUOR EN GEL EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MULTIRRADICULAR. + RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES ZONA DE CANINOS OBTURACIÓN DENTAL CON IONÓMERO DE VIDRIO + EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR + CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ODONTOLOGIA GENERAL + EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL MULTIRRADICULAR + PULPOTOMIA CON PULPECTOMIA + 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 256.762 249.139 237.631 19,1% 37,7% Figura 1. Diagrama Pareto Primer Nivel de Atención RIPS 20072008 SALUD ORAL NIVEL I (HOSPITALES COSTOS) 55,4% 69,1% 79,5% 183.548 138.640 86,5% 88,4% 90,1% 91,6% 94.854 92,9% 94,0% 94,9% 95,8% 24.800 22.891 20.234 17.026 14.640 12.639 12.215 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cantidad Procedimientos odontológicos Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 3. RIPS Salud Oral 20072008 Segundo Nivel de Atención RIPS SALUD ORAL 20072008 SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN* CÓDIGO PROCEDIMIETO CANTIDAD FRECUENCIA RELATIVA FRECUENCIA ACUMULADA 890402 INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA + 59.514 69,61% 69,61% 237303 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE MULTIRRADICULAR + 11.079 12,96% 82,57% 890204 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA 3.856 4,51% 87,08% 231300 EXODONCIA DE DIENTE INCLUIDO SOD + 3.133 3,66% 90,75% 231302 EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICIÓN ECTÓPICA CON ABORDAJE EXTRAORAL + 2.653 3,10% 93,85% 237302 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE BIRRADICULAR + 2.619 3,06% 96,91% 890304 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA + 1.173 1,37% 98,28% Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 19

ESCISIÓN DE LESIÓN BENIGNA NO ENCAPSULADA EN ENCÍA DE MÁS DE TRES CENTÍMETROS REVISIÓN DE REPARACIÓN DE PALADAR FISURADO SOD + CORRECCIÓN PARCIAL DE LABIO FISURADO POR ADHESION BIOPSIA DE LABIO SOD CORRECCIÓN SECUNDARIA DE LABIO FISURADO UNILATERAL CIERRE DE FÍSTULA OROSINUSAL U ORONASAL, CON COLGAJO PALATINO, LINGUAL O BUCAL PAROTIDECTOMIA TOTAL CONSERVADORA DEL VII PAR CRANEAL GLOSOPLASTIA CON INJERTO CUTÁNEO O MUCOSO CORRECCIÓN DE MACRO O MICROSTOMA SOD + CIERRE DE FÍSTULA OROSINUSAL CON SINUSOTOMIA, CON O SIN REMOCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO O COLGAJO INTERCONSULTA POR MEDICINA ESPECIALIZADA + TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE MULTIRRADICULAR + CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA EXODONCIA DE DIENTE INCLUIDO SOD + EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICIÓN ECTÓPICA CON ABORDAJE EXTRAORAL + TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE BIRRADICULAR + CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA + 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Figura 2. Diagrama Pareto Segundo Nivel de Atención RIPS 20072008 SALUD ORAL NIVEL II (HOSPITALES COSTOS) 59.514 69,6% 82,6% 11.079 87,1% 90,7% 93,8% 96,9% 98,3% 3.856 3.133 2.653 2.619 1.173 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cantidad Procedimientos odontológicos Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 4. RIPS Salud Oral 20072008 Tercer Nivel de Atención RIPS SALUD ORAL 20072008 TERCER NIVEL DE ATENCIÓN* CÓDIGO PROCEDIMIETO CANTIDAD FRECUENCIA RELATIVA FRECUENCIA ACUMULADA 243104 ESCISIÓN DE LESIÓN BENIGNA NO ENCAPSULADA EN ENCÍA DE MÁS DE TRES CENTÍMETROS 87 18,91% 18,91% 276300 REVISIÓN DE REPARACIÓN DE PALADAR FISURADO SOD + 62 13,48% 32,39% 275401 CORRECCIÓN PARCIAL DE LABIO FISURADO POR ADHESION 53 11,52% 43,91% 272300 BIOPSIA DE LABIO SOD 52 11,30% 55,22% 275403 CORRECCIÓN SECUNDARIA DE LABIO FISURADO UNILATERAL 37 8,04% 63,26% 275303 CIERRE DE FÍSTULA OROSINUSAL U ORONASAL, CON COLGAJO PALATINO, LINGUAL O BUCAL 37 8,04% 71,30% 263202 PAROTIDECTOMIA TOTAL CONSERVADORA DEL VII PAR CRANEAL 28 6,09% 77,39% 255901 GLOSOPLASTIA CON INJERTO CUTÁNEO O MUCOSO 13 2,83% 80,22% 278400 CORRECCIÓN DE MACRO O MICROSTOMA SOD + 13 2,83% 83,04% CIERRE DE FÍSTULA OROSINUSAL CON SINUSOTOMIA, CON O SIN REMOCIÓN DE CUERPO 275304 EXTRAÑO O COLGAJO PALATINO, LINGUAL O BUCAL 10 2,17% 85,22% Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87 18,9% Figura 3. Diagrama Pareto Tercer Nivel de Atención RIPS 20072008 SALUD ORAL NIVEL III (HOSPITALES COSTOS) 62 32,4% 53 43,9% 55,2% 52 63,3% 71,3% 37 37 77,4% 80,2% 83,0% 28 85,2% 13 13 10 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cantidad Procedimientos odontológicos Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 20

Tabla 5. RIPS Salud Oral 20072008 Actividades No POS CÓDIGO PROCEDIMIETO CANTIDAD FRECUENCIA RELATIVA FRECUENCIA ACUMULADA 247100 COLOCACIÓN DE APARATOLOGÍA FIJA PARA ORTODONCIA (ARCADA) SOD 624 50,77% 50,77% 240200 DETARTRAJE SUBGINGIVAL SOD + 359 29,21% 79,98% 242101 PLASTIA MUCOGINGIVAL CON INJERTOS PEDICULADOS (COLGAJOS PEDICULADOS) 104 8,46% 88,45% 245100 REGULARIZACIÓN DE REBORDES SOD + 29 2,36% 90,81% CONTROL DE ORTODONCIA FIJA, REMOVIBLE O TRATAMIENTO ORTOPÉDICO 893106 FUNCIONAL Y MECÁNICO + 26 2,12% 92,92% Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Figura 4. Diagrama Pareto Tercer Actividades No POS 700 600 500 400 300 200 100 0 RIPS 20072008 SALUD ORAL NO POS (HOSPITALES COSTOS) 624 50,8% 80,0% 359 COLOCACIÓN DE DETARTRAJE APARATOLOGÍA FIJA SUBGINGIVAL SOD + PARA ORTODONCIA (ARCADA) SOD 88,4% 90,8% 92,9% 104 PLASTIA MUCOGINGIVAL CON INJERTOS PEDICULADOS (COLGAJOS PEDICULADOS) Procedimientos odontológicos 29 26 REGULARIZACIÓN DE REBORDES SOD + CONTROL DE ORTODONCIA FIJA, REMOVIBLE O TRATAMIENTO ORTOPÉDICO FUNCIONAL Y MECÁNICO + 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cantidad Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Finalmente, considerando los criterios de elegibilidad mencionados, los procedimientos odontológicos seleccionados para estudio de tiempos por cronómetro fueron los siguientes: 21

Tabla 6. Procedimientos seleccionados para estudio de tiempos y movimientos SERVICIO PROCEDIMIENTO Historia Clínica Consulta Valoración de urgencias Obturación dental con amalgama Operatoria Obturación dental con resina de fotocurado Obturación dental con ionómero de vidrio Terapia de conducto radicular en diente unirradicular Terapia de conducto radicular en diente birradicular Endodoncia Terapia de conducto radicular en diente multirradicular Pulpotomía Pulpectomía Exodoncia Diente temporal Exodoncia Diente permanente Cirugía oral Exodoncia Resto radicular Exodoncia Incluído Control de placa Educación en salud oral Promoción y Detartraje supragingival prevención Profilaxis Topicación de fluor en gel Aplicación de sellantes de fotocurado Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 *Se estima un promedio de superficies en las obturaciones dentales 3.2 Selección de las técnicas de estudio de tiempos Existen diferentes técnicas de medida del trabajo (cronometraje, datos históricos, estimación, consulta a expertos, muestreo de trabajo, tiempos predeterminados, entre otros), cuya selección se basa en las necesidades del estudio y en las restricciones físicas, procedimentales o de tiempo que condicionan la obtención de los tiempos. Es por esto que con base en las condiciones y restricciones ya mencionadas se seleccionaron dos técnicas de estudio de tiempos apropiadas que se describen brevemente a continuación. Medición por cronómetro Consulta a expertos No sobra mencionar en este punto que para poder establecer la duración de una tarea, se debe partir de tres premisas elementales: Debe existir un método previamente definido, el cual indica cómo se ha de ejecutar el trabajo en cuestión. El trabajador debe desarrollar su actividad a un ritmo de trabajo normal (no muy despacio, ni muy rápido). 22

El trabajador seleccionado debe ser calificado en cuanto a la habilidad para desarrollar el trabajo, es decir, no ser experto, ni tampoco inexperto. 3.2.1 Cronometraje Es la técnica de estudio de tiempos de uso más generalizada, debido a sus bondades para desagregar la información de los tiempos en cada uno de sus respectivos elementos sucesivos que la llevan a término. Consiste en el registro de datos de tiempos cronometrados a partir de la observación de varios ciclos de trabajo. El ciclo se inicia en un instante predefinido de la tarea y continua hasta el mismo punto en la siguiente repetición de la misma, instante en el cual comienza el siguiente ciclo y así sucesivamente. Ejemplo, para una obturación: Primer ciclo apertura de la cavidad, segundo ciclo obturación con el material seleccionado, tercer ciclo verificación de oclusión. Para desarrollar un estudio de tiempos basado en esta técnica se debe iniciar fraccionando el ciclo de trabajo en varias etapas, a las cuales se les da el nombre de elementos. Esto se hace necesario principalmente por tres razones: Las personas no trabajan siempre al mismo ritmo y eso hay que discriminarlo. Ejemplo: Trabajando de manera acelerada porque lleva atrasada la consulta, o lento porque falto un paciente. Las condiciones de trabajo bajo las cuales una persona realiza su trabajo varían dentro de un ciclo, lo cual exige asignarle a la tarea márgenes de tiempo diferenciales a lo que muestra el cronómetro. Ejemplo: trabajando con auxiliar de consultorio o sin ella. La división del ciclo en elementos permite descubrir puntos críticos sobre los cuales se puede mejorar. Ejemplo, los tiempos en el desplazamiento para la toma de la radiografia. Cuando no se cuenta con datos históricos que permitan contar con una estimación previa de la varianza de la población, el tamaño de la muestra (número de ciclos de trabajo 5 a cronometrar) se determina según los estándares establecidos por la Oficina Internacional del Trabajo, según la siguiente tabla:. Sucesión completa de acciones necesarias para ejecutar una tarea durante la cual se obtiene una unidad de producción. 23

Tabla 7. Tamaño de muestra para estudio de tiempos por cronómetro Duración aproximada del Número de ciclos a ciclo (minutos) medir Menor que 0,10 200 0,10 0,20 100 0,25 0,50 60 0,50 0,75 40 0,75 1,00 30 1,00 2,00 20 2,00 5,00 15 5,00 10,00 10 10,00 20,00 8 20,00 40,00 5 Más de 40,00 3 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Un ejemplo, si un ciclo se toma 10 minutos (obturación), los números de ciclos a medir como dice la tabla serian diez. Una vez se ha seleccionado el procedimiento, se ha determinado el ciclo de trabajo, se ha fraccionado en elementos, y se establece el lugar, la fecha y la hora de realización del estudio, el analista procede a iniciar el registro de los tiempos realizando siempre antes de anotar el tiempo que muestra el cronómetro lo que se conoce como el proceso de valoración del ya mencionado ritmo de trabajo del operario, que permite asignar un ponderador o un factor de corrección al tiempo de cada elemento para que éste no se aleje de la realidad. La valoración es una medida subjetiva, ya que el analista debe comparar el ritmo de trabajo del trabajador observado con lo que se considera que debe ser el ritmo normal (al 100%) o promedio de los trabajadores que realizan la tarea, para establecer si el elemento se desarrolló a un ritmo superior (asignando un valor mayor que 100% según la velocidad) o inferior (asignando un valor menor que 100% según la velocidad). Para valorar la velocidad de trabajo se contó con odontólogos que a su juicio valoraban si el trabajador estaba trabajando muy rápido o muy lento. El ritmo normal será el que puede mantener un trabajador calificado durante su jornada de trabajo sin excesiva fatiga física o mental y sin encontrarse bajo algún estimulo como una remuneración por rendimiento, un retraso en las metas, entre otros. Posterior al registro de los tiempos se realiza la asignación de suplementos (iluminación, ruido, entre otros), que también son un factor de corrección para que el tiempo normal (tiempo observado corregido por el ritmo) de cada elemento no se aleje de la realidad, pero no por condiciones propias del trabajador sino por el tiempo de recuperación de la fatiga (por estar de pie o en posición anormal, por levantamiento de cargas, entre otros), las condiciones en las cuales se realiza el 24

trabajo (iluminación, calor, humedad, ruido, entre otros), necesidades personales y otras contingencias, que probablemente no se incluyeron en la medición. Los incrementos porcentuales correspondientes a cada uno de estos factores han sido estudiados, estandarizados y especificados claramente en por la OIT (Organización Internacional del Trabajo): Tabla 8. Suplementos para estudio de tiempos SUPLEMENTOS Constantes Hombres Mujeres Variables Hombres Mujeres Por necesidades personales 5 7 Condiciones atmosféricas Por fatiga 4 4 Calor y humedad variables 0 a 10 0 a 10 Variables Hombres Mujeres Concentración intensa Trabajos de cierta precisión 0 0 Por trabajar de pie 2 4 Trabajos precisos o fatigosos 2 2 Trabajos de gran precisión o muy fatigosos 5 5 Por postura anormal Ligeramente incómoda 0 1 Ruido Muy incómoda (echado, estirado) 2 3 Continuo 0 0 Intermitente y fuerte 2 2 Uso de fuerza o energía muscular (levantar, tirar, empujar) Intermitente y muy fuerte 5 5 Peso levantado [kg] Estridente y fuerte 5 5 0,0 2,5 0 1 2,5 5,0 2 2 Tensión mental 5,0 7,5 2 3 Proceso bastante complejo 1 1 7,5 10,0 3 4 Proceso complejo o atención dividida entre muchos objetos 4 4 10,0 12,5 4 6 Muy complejo 8 8 12,5 15,0 5 8 15,0 17,5 7 10 Monotonía 17,5 20,0 9 13 Trabajo algo monótono 0 0 20,0 22,5 11 16 Trabajo bastante monótono 1 1 22,5 25,0 13 20 Trabajo muy monótono 4 4 25,0 30,0 17 (máx) 30,0 35,5 22 Tedio Trabajo algo aburrido 0 0 Mala iluminación Trabajo bastante aburrido 2 2 Ligeramente por debajo de la potencia calculada 0 0 Trabajo muy aburrido 5 5 Bastante por debajo 2 2 Absolutamente insuficiente 5 5 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Finalmente, el tiempo estándar (o tiempo tipo) se calcula de la siguiente manera: 25

3.2.2 Consulta a expertos Para aquellos procedimientos odontológicos cuya frecuencia no fue lo suficientemente alta como para garantizar que se contara con una mínima cantidad de observaciones de tiempo, se empleó éste método, que básicamente consistió en preparar y realizar una serie de entrevistas con los responsables de realizar dichos procedimientos, de forma que, con base en su criterio y en su experiencia, se pudiera determinar cuáles eran los procedimientos más importantes en su respectiva especialidad y cuáles eran los tiempos promedio asociados a cada uno de ellos. Se llevaron a cabo tres sesiones de consulta a expertos cuyo objetivo fundamental consistió en apelar a la amplia experiencia de los entrevistados para obtener un concepto basado en su criterio acerca del tiempo promedio de ejecución para dichos procedimientos odontológicos, principalmente relacionados con actividades No POS, y su frecuencia relativa de ejecución, con la intención de coincidir con la aproximación metodológica de los de mayor cantidad planteada en los análisis de Pareto. Durante el mes de noviembre de 2010 tuvieron lugar dos sesiones en el Hospital Simón Bolívar para indagar acerca de procedimientos relacionados con Cirugía Maxilofacial y Estomatología, y una sesión en el Hospital de Usaquén para indagar acerca de procedimientos relacionados con Ortodoncia y Rehabilitación Oral. Los procedimientos estudiados mediante esta técnica se relacionan a continuación: Fracturas por Trauma (Cirugía maxilofacial). Cirugía de Articulación TemporoMandibular (Cirugía maxilofacial). Cirugía Ortognática (Cirugía maxilofacial). Labio y paladar hendido (Cirugía maxilofacial). Frenillectomía (Cirugía maxilofacial). Quistes mayores a 5 centímetros (Cirugía maxilofacial). Sialo otectomía (Cirugía maxilofacial). Exodoncia de paciente comprometido sistémicamente (Estomatología). Prótesis total (Rehabilitación Oral). Prótesis parcial (Rehabilitación Oral). Coronas metalcerámica (Rehabilitación Oral). Tratamiento de Ortodoncia (Ortodoncia). Para la realización de las entrevistas se empleó un sencillo formato, que además de consignar la información relacionada con los tiempos fue aprovechado para obtener información adicional que también se requería para el estudio de costos: 26

Tabla 9. Formato de entrevista Consulta a Expertos Diseñar e implementar el modelo de gestión administrativa en salud oral para las ESE de la Red Adscrita a la Secretaría Distrital de Salud y los modelos de atención, gestión, costos, y prestación de servicios de salud oral para el Distrito Capital. IPS: Fecha: Procedimiento: Consulta expertos procedimiento tercer nivel de atención Actividades Hora: Tiempo Recursos Recursos Humanos Cantidad Unidad de medida Actividades Rercursos tecnológicos Cantidad Unidad de medida Actividades Materiales e insumos Cantidad Unidad de medida Actividades Infraestructura Cantidad Unidad de medida Actividades Observaciones: Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 3.3 Plan de muestreo Ahora que se tiene conocimiento acerca de los procedimientos odontológicos que harán parte del estudio, hace falta determinar en qué puntos de atención se va a medir cada uno de ellos. El criterio cuantitativo empleado para determinar cuáles hospitales ofrecían las mejores condiciones en cuanto a la eficiencia en la ejecución de los procedimientos odontológicos, está relacionado lógicamente con una medida de productividad del recurso humano, relacionando sus salidas o outputs, la producción equivalente por servicio, con sus entradas o inputs, las horas hombre dedicadas al servicio. 27

Sin embargo existen varias restricciones o criterios cualitativos que hay que considerar. En primer lugar, la premura con la que se necesita realizar el estudio, exige que se opte por realizar la mayor cantidad de mediciones de la mayor variedad posible de procedimientos en cada institución seleccionada, con el fin de aprovechar al máximo las visitas conciliadas con los diferentes hospitales, dado que no es fácil hacer coincidir la disponibilidad en las agendas de odontólogos, coordinadores y analistas, además de que eventualmente se presentaban periodos prolongados de baja o cese completo de actividades en algunos hospitales, por inconvenientes como fallas en los equipos odontológicos, o disminución de asignación de citas por temporada de poca actividad. Por otra parte, hay que tratar de cumplir con el requisito de completar el tamaño de muestra mínimo por nivel de complejidad en cada procedimiento, pero teniendo en cuenta igualmente que las instituciones seleccionadas pueden ser reemplazadas por otras precisamente por los mismos inconvenientes de programación de las visitas. El criterio cuantitativo solo se empleó para los servicios de Operatoria y Cirugía, debido a que los criterios decisorios para las instituciones en los demás servicios pasaban más por filtros de si existía o no la técnica, la tecnología o el recurso humano más eficiente para realizar los procedimientos. En el caso de Endodoncia, solo interesaba realizar el estudio en aquellos hospitales que contaran con localizador apical, ya que ésta era, sobre la teoría, la forma más eficiente de realizar los procedimientos 6. En el caso de Cirugía maxilofacial, solo se contaba con tres opciones, de las cuales se seleccionaron los hospitales de Meissen y Simón Bolívar, por ser aquellos en donde siempre se contó con más colaboración de los tres. En el caso de Promoción y Prevención, se cuenta con procedimientos bastante estandarizados en los hospitales de primer nivel, por lo que se tomaron los tiempos en la medida que se fuera presentando la oportunidad en cualquiera de los hospitales pertenecientes a este grupo. Y finalmente, para el caso de Consulta (Historia Clínica y Valoración de Urgencias), era evidente que estos procedimientos acompañaban frecuentemente a los demás, así que se optó por tomar sus tiempos en la medida en que se fueran presentando las oportunidades junto con la medición de los demás procedimientos. Por otro lado, la muestra debía cumplir con el requisito de incluir a todas las subredes que conforman la red pública del distrito capital. Así las cosas, se obtuvieron los siguientes resultados: 6 En la gran mayoría de los hospitales el localizador apical lo lleva el especialista en endodoncia. 28

Tabla 10. Eficiencia Recurso Humano Total Salud Oral TOTAL Salud Oral Recurso humano Producción equivalente PE/RH Fontibón UPA 49 Internacional 7.302 18.566 2,54 Centro Oriente CAMI Perseverancia 7.520 14.325 1,90 San Cristóbal UPA La Victoria 7.391 13445 1,82 Simón Bolívar 10.800 19.581 1,81 Occidente de Kennedy 15.121 23.061 1,53 Rafael Uribe Uribe UPA Bravo Páez 11.441 17.448 1,53 Usme UPA La Marichuela 23.562 32.337 1,37 Meissen 9.490 12.867 1,36 Suba CAMI Suba 22.092 25.583 1,16 Pablo VI Bosa UPA La Estación 17.299 18.918 1,09 Usaquén UPA Orquídeas 10.488 7.113 0,68 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 *Recurso humano hace referencia a horas. La producción equivalente hace referencia a dividir cada procedimiento por el tiempo empleado para desarrollar ese procedimiento Tabla 11. Eficiencia Recurso Humano Operatoria Operatoria Recurso humano Producción equivalente PE/RH Occidente de Kennedy 15.121 Pablo VI Bosa UPA La Estación 17.299 5.137 0,30 Fontibón UPA 49 Internacional 7.302 2.051 0,28 Meissen 9.490 2.547 0,27 San Cristóbal UPA La Victoria 7.391 1.698 0,23 Usme UPA La Marichuela 23.562 5.337 0,23 Rafael Uribe Uribe UPA Bravo Páez 11.441 2.442 0,21 Suba CAMI Suba 22.092 3.373 0,15 Usaquén UPA Orquídeas 10.488 1.546 0,15 Centro Oriente CAMI Perseverancia 7.520 682 0,09 Simón Bolívar 10.800 825 0,08 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 *Recurso humano hace referencia a horas. La producción equivalente hace referencia a dividir cada procedimiento por el tiempo empleado para desarrollar ese procedimiento Tabla 12. Eficiencia Recurso Humano Cirugía DEA Salud Oral SDS Cirugía Recurso humano Producción equivalente PE/RH Occidente de Kennedy 15.121 5.328 0,35 Meissen 9.490 1.856 0,20 Simón Bolívar 10.800 1.934 0,18 Fontibón UPA 49 Internacional 7.302 1.125 0,15 San Cristóbal UPA La Victoria 7.391 1.042 0,14 Centro Oriente CAMI Perseverancia 7.520 988 0,13 Usme UPA La Marichuela 23.562 2.279 0,10 Suba CAMI Suba 22.092 1.941 0,09 Pablo VI Bosa UPA La Estación 17.299 1.414 0,08 Rafael Uribe Uribe UPA Bravo Páez 11.441 713 0,06 Usaquén UPA Orquídeas 10.488 524 0,05 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 29

*Recurso humano hace referencia a horas. La producción equivalente hace referencia a dividir cada procedimiento por el tiempo empleado para desarrollar ese procedimiento Con base en esta priorización y en las consideraciones cualitativas mencionadas, se descartaron por completo para las mediciones los hospitales de Rafael Uribe, Suba, Centro Oriente y Occidente de Kennedy, y se planteó el siguiente esquema de las instituciones en donde es factible realizar el estudio de tiempos por cronómetro: Tabla 13. Hospitales seleccionados para estudio de tiempos por cronómetro Red Hospital Nivel de atención Operatoria Endodoncia Cirugía oral Promoción y prevención Norte Hospital Simón Bolívar III X Norte Hospital de Usaquén I X X Centro Oriente Hospital San Cristóbal I X Sur Hospital de Meissen II X Sur Hospital de Usme I X X X Sur Occidente Hospital Fontibón II X X Sur Occidente Hospital Pablo VI de Bosa I X X X Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 *Cirugía Oral incluye exodoncias. El tamaño de muestra para cada uno de los procedimientos odontológicos quedó establecido como sigue: Duración aproximada del ciclo (minutos) Tabla 14. Tamaño de muestra para estudio de tiempos en salud oral Número de ciclos a medir Menor que 0,10 200 0,10 0,20 100 0,25 0,50 60 0,50 0,75 40 0,75 1,00 30 1,00 2,00 20 2,00 5,00 15 5,00 10,00 10 Operatoria Pulpotomía / Pulpectomía Terapia de Conducto Radicular Cirugía baja complejidad Cirugía alta complejidad Promoción y Prevención Historia Clínica Valoración de Urgencias 10,00 20,00 8 X X 20,00 40,00 5 X X X X Más de 40,00 3 X X Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 No sobra mencionar en este punto que la cantidad de ciclos de trabajo especificados para cada servicio no se debe medir en cada hospital seleccionado, sino que se debe acumular esa cantidad entre todos los hospitales de un mismo nivel. Sin embargo, siempre se trató (en la medida de lo posible) de realizar una mayor cantidad de mediciones a las estipuladas, considerando que existe una alta variabilidad esperada en las mediciones de los ciclos a causa de las particularidades del paciente y su condición. 3.4 Estandarización de los ciclos de trabajo Como ya se mencionó anteriormente, para poder obtener estadísticas consistentes y valiosas acerca de los tiempos, es necesario contar con un método de práctica preestablecido, que permita discernir claramente los tiempos de los elementos que permiten llevar a término cada uno de los procedimientos odontológicos que se van 30

a estudiar, de tal forma que se mida siempre lo mismo y se puedan formular conclusiones y recomendaciones sobre parámetros claros. El proceso de estandarización tuvo que adaptarse a las restricciones de disponibilidad de tiempo ya mencionadas para realizar el estudio, por lo que fue necesario darle un enfoque menos complejo y un poco más práctico, considerando también que las prácticas instauradas en cada uno de los hospitales para la gestión y prestación de los servicios odontológicos diferían considerablemente entre sí. Adicionalmente, se consideró que no era ésta la oportunidad o la instancia con las condiciones más propicias para emprender en cada uno de los hospitales seleccionados un proceso de unificación e implementación de criterios técnicos, administrativos, clínicos y organizacionales requeridos para llegar a elaborar protocolos de ejecución de los diferentes procedimientos odontológicos. Todo esto apuntaba a que la mejor directriz que se podía seguir era la de preferir buscar compensar las diferencias entre los hospitales procurando no entrar a exigir una alta especificidad en todos los pormenores de la ejecución de cada procedimiento, sino más bien proporcionar una visión más amplia y sobre todo consistente de los tiempos en salud oral. De otra forma, no hubiera sido posible realizar el estudio. Dadas estas condiciones, se optó por realizar una división fundamental de las tareas en su componente clínico y su componente no clínico, de tal forma que los resultados arrojaran estimaciones independientes para los tiempos de preparación del procedimiento, los tiempos del piel a piel y los tiempos de cierre de la atención odontológica. Por lo tanto, todos los procedimientos odontológicos coinciden en empezar por la realización de una primera tarea en común, que comprende el registro de toda la información relacionada con el procedimiento y el paciente en cuestión, así como la preparación de todas las condiciones requeridas para poder comenzar con la intervención clínica. De igual manera, todos los procedimientos odontológicos coinciden en terminar con la realización de las mismas actividades posteriores a la intervención clínica, el diligenciamiento del plan de tratamiento y los registros finales. La parte netamente clínica de cada atención es la que justifica las principales diferencias en los tiempos, y se dividió en uno o varios elementos según las particularidades de cada procedimiento, quedando entonces estandarizados de la siguiente manera. 31

Elemento 1 2 3 4 Elemento 1 2 3 Tabla 15. Estandarización de procedimientos odontológicos HISTORIA CLÍNICA Descripción Llamado paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. Anamnésis. Examen clínico. Diagnóstico, elaboración plan de tratamiento, registros finales e indicaciones cuidado paciente. VALORACIÓN URGENCIAS Descripción Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. Examen clínico. Diagnóstico, elaboración plan de tratamiento, registros finales e indicaciones cuidado paciente. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Elemento Descripción 1 Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. 2 Control placa / Educación salud oral / Profilaxis / Aplicación flúor / Sellantes fotocurado / Detartraje 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. Elemento 1 2 3 4 PULPOTOMÍA / PULPECTOMÍA Descripción Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. Anestesia.* Pulpotomía / Pulpectomía. Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. OPERATORIA Elemento Descripción 1 Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. 2 Anestesia.* 3 Preparación cavidad. 4 Obturación. 5 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. EXODONCIA Elemento Descripción 1 Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. 2 Anestesia. 3 Incisión.* 4 Osteotomía.* 5 Odontosección.* 6 Odontectomía. 7 Sutura.* 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. Elemento 1 2 3 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR Descripción Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. Anestesia. Conductometria. Preparación del conducto. Conometria. 4 5 6 Obturación. 7 RX Control. 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. *Ocasional o alternativo. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 32

3.5 Registro de datos Finalmente, y para asegurar el éxito y la efectividad del trabajo de campo solo resta garantizar que la recolección de los datos cuente con la herramienta necesaria para registrar de manera clara y completa los datos relacionados con cada una de las variables que interesa medir. Para ello, se elaboró un instrumento de registro para consignar todos los datos relacionados con la atención de un paciente, incluyendo los siguientes elementos: Encabezado Contiene toda la información de caracterización de la atención odontológica, con la finalidad de contar con información suficiente acerca de las principales variables de control que pueden afectar de una u otra manera el tiempo registrado. Esto incluye datos de rigor como la identificación del punto de atención, la fecha y la hora del registro. También se incluye la edad del paciente, para hacerse una idea de la posible dificultad de su manejo, e información acerca del odontólogo o higienista, como su nombre, su especialidad (si la tiene) y sus años de experiencia como profesional o técnico y como especialista. Finalmente se presenta una sección de clasificación y especificación de lo que es propiamente la atención clínica. Para el caso Operatoria, se deseaba conocer la cantidad de dientes y superficies, y si se trataba de amalgama, resina de fotocurado o ionómero de vidrio. Para el caso de Periodoncia, se deseaba identificar el tipo de detartraje y determinar si se utilizaba Scaler o Cavitrón, o si el procedimiento se realizaba con cureta. Para el caso de Cirugía, se deseaba conocer la cantidad de exodoncias y su naturaleza (diente temporal, diente permanente, resto radicular o incluido). Para el caso de Endodoncia, se deseaba conocer la cantidad y el tipo de dientes implicados (número de conductos), aclarando si se trataba de tratamiento completo o preparatorio del conducto radicular o de Pulpotomía y Pulpectomía. Para el caso de consulta, se deseaba determinar si era por urgencia o si era por primera vez (apertura de historia clínica). También se deseaba identificar las actividades incluidas en un tratamiento de Higiene y su magnitud. Odontograma Se incluyen tres odontogramas que permiten terminar de describir la atención odontológica. El primer odontograma se emplea para la identificación de los dientes permanentes intervenidos o extraídos y las superficies obturadas. El segundo Odontograma especifica la zona de trabajo en los tratamientos periodontales. Y el tercer odontograma se emplea con los mismos fines del primero pero para dientes temporales. 33

Condiciones de trabajo y observaciones generales En la parte inferior se incluye un cuadro para registras las hallazgos del analista que representan cierta relevancia para los análisis posteriores, como lo son las condiciones del puesto de trabajo, la asignación de recursos y de trabajo, las actividades de apoyo administrativo, entre otras. Al final se presenta un breve resumen de las condiciones de trabajo en cada punto de atención. Condiciones de trabajo y observaciones generales Finalmente se incluye en la segunda página un espacio práctico y versátil para el registro de los elementos del procedimiento en cuestión, la valoración del ritmo de trabajo en el mismo y su respectivo tiempo observado. A continuación se presenta el descrito formato de registro de datos: 34

Tabla 16. Instrumento de registro de tiempos (Página 1 de 2) Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 35

Tabla 17. Instrumento de registro de tiempos (Página 2 de 2) Elemento 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % Val. 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % to Elemento 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % 100 % 90 % 80 % 70 % Val. 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % 130 % 120 % 110 % 100 % Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 to El resumen de visitas realizadas a los hospitales es el siguiente: 36

Tabla 18. Resumen de visitas realizadas a los hospitales Visita Número de observaciones Fecha Hospital Nivel Operatoria Endodoncia (T.C.R. / Pulpectomía) 1 Cirugía (B.C. / A.C.) 2 P y P3 H.C. 4 Valoración urgencia 24/01/2011 Usaquén UPA Usaquén I 03/02/2011 Usaquén UPA Orquídeas I 16 0 / 2 5 / 0 13 7 4 27/01/2011 Pablo VI Bosa UPA Olarte I 27/01/2011 Pablo VI Bosa UPA Cabañas I 2 3 / 4 4 / 0 64 9 2 15/02/2011 Pablo VI Bosa UPA La Estación I 28/01/2011 San Cristóbal UPA La Victoria I 7 0 / 2 2 / 0 0 4 1 08/02/2011 Usme UPA La Marichuela I 6 3 / 1 1 / 0 9 2 1 02/02/2011 Meissen II 4 0 / 1 1 / 4 2 2 1 01/02/2011 Fontibón UPA 49 Internacional II 2 3 / 2 0 0 0 1 04/03/2011 Simón Bolívar III 0 2 / 0 0 / 1 0 0 0 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 1. Endodoncia (Terapia de Conducto Radicular / Pulpectomía) 2. Cirugía (Baja Complejidad / Alta Complejidad) 3. Promoción y Prevención 4. Historia Clínica 3.6 Procesamiento de datos El paquete de formatos diligenciados obtenidos del trabajo de campo fue depurado, digitado y consolidado en una base de datos única donde cada registro (por filas) corresponde un procedimiento odontológico con todas sus especificaciones y tiempos registrados: Fecha. Hospital Punto de atención. Odontólogo. Especialidad. Años de experiencia. Condiciones de trabajo. o Tecnológicas o Tasa de auxiliares por cada odontólogo. o Tipo de registro de historia clínica (física y/o sistematizada). o Otras. Condiciones paciente. o Número de paciente (en la jornada). o Edad. o Condición especial (solo si aplica). Condiciones procedimiento. o Descripción. o Zona de trabajo (solo si aplica). o Número de dientes (solo si aplica). o Número de superficies (solo si aplica). Analista. Tiempo acumulado observado en horas:minutos:segundos (t inicio, t 1, t 2, t 3, t 4, t 5, t 6, t 7, t 8 y t muerto ). t1 es el segundo tiempo cronometrado, t2 es el tercer cronometrado, y así sucesivamente. Valoración del ritmo de trabajo (V 1, V 2, V 3, V 4, V 5, V 6, V 7, y V 8 ). Tiempo individual (vuelta a cero del cronómetro) observado en minutos (t inicio, t 1, t 2, t 3, t 4, t 5, t 6, t 7, t 8 y t muerto ). 37

Tiempo normalizado en minutos, resultante de aplicar el factor de corrección por valoración del ritmo de trabajo (t inicio, t 1, t 2, t 3, t 4, t 5, t 6, t 7, t 8 y t muerto ). En esta etapa del proceso hubo que analizar con detenimiento una particularidad observada durante el trabajo de campo, y tenía que ver con que se estaba buscando medir el tiempo de una (1) actividad odontológica en cada atención, pero en la práctica se encontró que es bastante común que en una misma sesión no solo se reproduzca una misma atención en varios dientes (o en tal caso, en varias superficies), sino que además se registraban varios procedimientos odontológicos de diferente índole, agrupándose así varias actividades en un solo paciente, lo cual sucedía con mucha más frecuencia con las atenciones de Promoción y Prevención. El surgimiento de ésta situación obliga a realizar en este punto un ajuste previo a continuar con los cálculos mencionados, ya que para que los tiempos se ajusten a la realidad, no se le pueden cargar los tiempos no clínicos (preparatorios y de cierre de la atención) a todas y cada una de las actividades registradas. Esto implicaría, para expresarlo y entenderlo una forma sencilla, que cada actividad en odontología requiere la asignación de una cita independiente que conlleva realizar las labores administrativas del caso, lo cual es evidentemente falso. Por lo tanto, se ajustaron los tiempos de las actividades de Promoción y Prevención (por ser las únicas en la que éste fenómeno era significativo) para que reflejaran ésta realidad, y se le asignó a cada una de ellas solo una porción del tiempo no clínico promedio. Dicha porción se calculó a partir de una estimación de la cantidad de procedimientos de higiene oral por atención que se estaban presentando, aprovechando que se contaba con la suficiente cantidad de datos para hacerlo. El índice arrojó un valor de 3,3 procedimientos por atención, por los tiempos no clínicos asignados a dichas actividades fueron una cuarta parte del registro promedio de los mismos. De esta forma se asegura que posteriormente los tiempos calculados repercutan de manera más real sobre el cálculo de los rendimientos por actividad. Como éste fenómeno no se presentó con tanta importancia en los demás tipos de atenciones, pues allí bastó con asignarles los tiempos promedios no clínicos de su respectiva naturaleza a las que se presentaron en una misma atención. Adicionalmente, los tiempos clínicos para Operatoria fueron fraccionados según el número de dientes intervenidos, con el fin de obtener los tiempos de ejecución por diente, nuevamente para obtener un estándar de mayor utilidad. Esta base de datos ajustada y agrupada por tipo de procedimiento, incluye además pasar de los tiempos normalizados a los definitivos tiempos estándar mediante la aplicación del respectivo factor de corrección por suplementos. Los suplementos asignados a cada una de los puestos de trabajo en cada uno de los puntos de atención, y para cada tipo de tarea (clínica o administrativa), se muestran a continuación (se asignó un 5% adicional por contingencias): 38

Hospital Punto de atención Odontólogo Necesidades Tipo de elemento Fatiga personales Tabla 19. Asignación de suplementos Trabajo de pie Iluminación Condiciones atmosféricas Concentración Usaquén UPA Usaquén Libia Patiño Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Usaquén UPA Usaquén Libia Patiño Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Usaquén UPA Usaquén Liliana Pardo Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Usaquén UPA Usaquén Liliana Pardo Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Usaquén UPA Orquídeas Nabil Morad Clínico 5 4 2 2 2 1 16 Usaquén UPA Orquídeas Nabil Morad Administrativo 5 4 0 0 2 1 12 Usaquén UPA Orquídeas Astrid Cañas Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Usaquén UPA Orquídeas Astrid Cañas Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Fontibón UPA 49 Internacional Isabel Guerrero Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Fontibón UPA 49 Internacional Isabel Guerrero Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Fontibón UPA 49 Internacional Gisela Arias Rodríquez Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Fontibón UPA 49 Internacional Gisela Arias Rodríquez Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Meissen Andrea Bermúdez Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Meissen Andrea Bermúdez Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Meissen Luz Stella Murcia Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Meissen Luz Stella Murcia Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Meissen Álvaro Barbosa Clínico 5 4 2 2 2 1 16 Meissen Álvaro Barbosa Administrativo 5 4 0 0 2 1 12 Meissen Andrés Duque Clínico 5 4 2 2 2 2 4 21 Meissen Andrés Duque Administrativo 5 4 2 0 0 2 4 17 Pablo VI Bosa UPA Olarte Jenny Martínez Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA Olarte Jenny Martínez Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Pablo VI Bosa UPA Olarte Pilar Cuello Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA Olarte Pilar Cuello Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Pablo VI Bosa UPA Cabañas Darío Ramos Clínico 5 4 2 2 2 1 16 Pablo VI Bosa UPA Cabañas Darío Ramos Administrativo 5 4 0 0 2 1 12 Pablo VI Bosa UPA Cabañas Myriam Castro Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA Cabañas Myriam Castro Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Pablo VI Bosa UPA Cabañas Claudia Rico Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA Cabañas Claudia Rico Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Pablo VI Bosa UPA La Estación Maria Edilma Hernández Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA La Estación Maria Edilma Hernández Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Pablo VI Bosa UPA La Estación Ana Lindy Espinoza Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA La Estación Ana Lindy Espinoza Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Pablo VI Bosa UPA La Estación Beatriz Ferrer Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA La Estación Beatriz Ferrer Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Pablo VI Bosa UPA La Estación Dina Lucía Ramirez Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Pablo VI Bosa UPA La Estación Dina Lucía Ramirez Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 San Cristóbal UPA La Victoria Alexander Peña Clínico 5 4 2 2 2 1 16 San Cristóbal UPA La Victoria Alexander Peña Administrativo 5 4 0 0 2 1 12 San Cristóbal UPA La Victoria Alejandro Pedreros Clínico 5 4 2 2 2 1 16 San Cristóbal UPA La Victoria Alejandro Pedreros Administrativo 5 4 0 0 2 1 12 Usme UPA La Marichuela Catalina Melo Granados Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Usme UPA La Marichuela Catalina Melo Granados Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Usme UPA La Marichuela Nelly Correa Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Usme UPA La Marichuela Nelly Correa Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Usme UPA La Marichuela Jaime Consuegra Clínico 5 4 2 2 2 1 16 Usme UPA La Marichuela Jaime Consuegra Administrativo 5 4 0 0 2 1 12 Simón Bolívar Patricia Bueno Clínico 7 4 3 2 2 1 19 Simón Bolívar Patricia Bueno Administrativo 7 4 1 0 2 1 15 Simón Bolívar Daniel Rey Clínico 5 4 2 2 2 2 4 21 Simón Bolívar Daniel Rey Administrativo 5 4 2 0 0 2 4 17 Postur a Uso de fuerza Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Ruido Tensión mental Monotonía Tedio Total 39

4 RESULTADOS DEL ESTUDIO DE TIEMPOS Y MOVIMIENTOS 4.1 Cronometraje Los tiempos estándar obtenidos para cada uno de los procedimientos odontológicos, después de aplicar el factor de corrección por suplementos, fueron los siguientes: Tabla 20. Historia Clínica Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Llamado paciente, registros iniciales y preparación odontólogo 1 0,48 15,48 3,80 12,5% 3,83 y paciente. 2 Anamnésis. 0,89 11,82 5,33 17,6% 2,61 3 Examen clínico. 1,59 23,74 7,16 23,7% 5,69 4 Diagnóstico, elaboración plan de tratamiento, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 0,62 35,98 13,99 46,2% 9,39 Total 3,58 87,02 30,28 100,0% 5,38 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 21. Valoración urgencias Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 0,68 8,05 4,01 22,0% 2,43 paciente. 2 Examen clínico. 0,89 11,09 4,12 22,6% 3,91 3 Diagnóstico, elaboración plan de tratamiento, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,46 18,59 10,13 55,5% 6,12 Total 3,03 37,73 18,27 100,0% 12,46 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 22. Promoción y Prevención Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar 1 Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente. 0,32 4,92 1,77 21,6% 2,32 2 Control placa / Educación salud oral / Profilaxis / Aplicación flúor / Sellantes fotocurado / Detartraje supragingival 0,97 14,94 4,87 59,5% 10,15 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 0,21 4,37 1,55 18,9% 7,46 Total 1,51 24,23 8,19 100,0% 19,93 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 23. Control Placa Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 0,32 2,83 1,64 24,8% 0,54 paciente. 2 Control placa. 1,43 9,20 3,44 52,1% 2,18 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 0,21 4,37 1,52 23,0% 0,84 Total 1,96 16,39 6,60 100,0% 3,57 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 40

Tabla 24. Educación en salud oral Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 1,72 1,79 1,76 19,7% 0,01 paciente. 2 Educación salud oral. 1,21 14,94 5,65 63,0% 4,27 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,51 1,58 1,55 17,3% 0,01 Total 4,44 18,31 8,97 100,0% 4,29 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 25. Profilaxis Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 1,72 1,80 1,76 22,8% 0,02 paciente. 2 Profilaxis. 0,97 8,74 4,44 57,5% 2,31 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 0,90 1,58 1,52 19,7% 0,13 Total 3,59 12,12 7,73 100,0% 2,46 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 26. Aplicación de flúor Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 1,76 1,76 1,76 22,8% 0,00 paciente. 2 Aplicación flúor. 1,43 8,89 4,43 57,2% 2,48 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,55 1,55 1,55 20,0% 0,00 Total 4,74 12,20 7,75 100,0% 2,48 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 27. Sellantes de fotocurado Tiempo estándar (por diente) [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 1,76 1,76 1,76 37,2% 1,76 paciente. 2 Sellantes fotocurado. 1,05 1,82 1,43 30,2% 7,05 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,55 1,55 1,55 32,7% 1,55 Total 4,36 5,14 4,75 100,0% 10,36 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 28. Detartraje supragingival Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 0,44 4,92 2,15 20,9% 1,29 paciente. 2 Detartraje supragingival. 2,54 9,28 6,44 62,8% 2,55 3 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,08 2,34 1,67 16,3% 0,41 Total 4,05 16,53 10,27 100,0% 4,26 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 41

Tabla 29. Pulpotomía / Pulpectomía Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 2,50 12,00 5,99 22,9% 2,84 paciente. 2 Anestesia.* 1,59 5,18 3,28 12,5% 1,40 3 Pulpotomía / Pulpectomía. 3,37 14,04 10,02 38,2% 3,92 4 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,89 9,48 6,91 26,4% 1,97 Total 9,35 40,70 26,20 100,0% 2,53 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 30. Operatoria Tiempo estándar (por diente) [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 1,16 17,56 5,86 20,5% 4,13 paciente. 2 Anestesia.* 2,02 3,14 2,58 9,0% 0,79 3 Preparación cavidad. 1,37 13,58 5,28 18,5% 3,13 4 Obturación. 2,65 22,59 7,76 27,2% 4,20 5 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,12 26,05 7,07 24,8% 5,68 Total 8,32 82,92 28,55 100,0% 17,93 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 31. Exodoncia Diente Temporal Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 3,92 18,92 8,90 42,4% 6,86 paciente. 2 Anestesia. 0,50 4,54 2,29 10,9% 1,69 3 Incisión.* 4 Osteotomía.* 5 Odontosección.* 6 Odontectomía. 0,69 3,25 1,81 8,6% 1,12 7 Sutura.* 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 5,87 11,34 7,97 38,0% 2,36 Total 10,97 38,04 20,97 100,0% 12,03 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 42

Tabla 32. Exodoncia Diente Permanente Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 2,98 13,22 7,60 18,8% 3,93 paciente. 2 Anestesia. 1,52 11,26 5,53 13,7% 2,97 3 Incisión.* 4 Osteotomía.* 3,49 17,15 9,99 24,8% 6,86 5 Odontosección.* 6 Odontectomía. 2,93 13,64 6,32 15,7% 3,18 7 Sutura.* 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 3,43 23,22 10,92 27,1% 5,35 Total 14,35 78,50 40,36 100,0% 22,28 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 33. Exodoncia Diente Incluido Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 1,55 7,67 5,98 8,8% 2,97 paciente. 2 Anestesia. 1,47 3,32 2,39 3,5% 0,92 3 Incisión. 1,32 7,16 5,05 7,4% 3,24 4 Osteotomía.* 6,09 21,65 12,63 18,6% 6,98 5 Odontosección.* 3,40 6,72 5,06 7,5% 2,35 6 Odontectomía. 1,60 33,77 15,50 22,9% 15,38 7 Sutura. 4,96 13,21 8,18 12,1% 4,41 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,16 33,83 13,04 19,2% 18,07 Total 21,54 127,33 67,84 100,0% 54,31 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 34. Terapia de Conducto Radicular Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 3,76 22,46 9,35 15,0% 5,73 paciente. 2 Anestesia. 1,51 12,28 5,63 9,1% 4,37 3 Conductometria. 1,59 15,19 6,46 10,4% 4,03 4 Preparación del conducto. 2,40 32,90 15,71 25,3% 8,33 5 Conometria. 2,23 7,17 4,68 7,5% 2,06 6 Obturación. 1,69 19,20 11,43 18,4% 6,11 7 RX Control. 1,30 7,48 2,62 4,2% 1,97 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 0,88 17,18 6,27 10,1% 5,69 Total 15,37 133,86 62,14 100,0% 38,30 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 43

Tabla 35. Terapia de Conducto en Diente Unirradicular Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 5,06 14,96 9,28 14,9% 4,28 paciente. 2 Anestesia. 1,72 2,89 2,30 3,7% 0,83 3 Conductometria. 1,78 15,19 6,75 10,9% 5,27 4 Preparación del conducto. 7,19 32,90 17,48 28,1% 9,59 5 Conometria. 4,11 7,17 5,64 9,1% 2,16 6 Obturación. 4,01 18,99 9,87 15,9% 5,81 7 RX Control. 1,45 7,48 3,19 5,1% 2,58 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 0,88 8,86 4,31 6,9% 3,67 Total 26,19 108,45 58,81 94,6% 34,21 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 36. Terapia de Conducto en Diente Birradicular Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 3,76 7,50 5,34 8,6% 6,92 paciente. 2 Anestesia. 1,51 9,20 4,36 7,0% 1,10 3 Conductometria. 1,59 6,82 5,18 8,3% 4,53 4 Preparación del conducto. 2,40 20,07 13,47 21,7% 9,47 5 Conometria. 2,23 2,23 2,23 3,6% 6 Obturación. 1,69 19,03 10,99 17,7% 4,25 7 RX Control. 1,30 1,65 1,54 2,5% 1,71 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 5,32 17,18 12,26 19,7% 0,65 Total 19,81 83,68 55,37 89,1% 28,63 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 37. Terapia de Conducto en Diente Multirradicular Tiempo estándar [min] Elemento Descripción Mínimo Máximo Medio % Desviación estándar Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y 1 12,68 22,46 17,57 28,3% 6,92 paciente. 2 Anestesia. 10,73 12,28 11,50 18,5% 1,10 3 Conductometria. 5,08 11,49 8,29 13,3% 4,53 4 Preparación del conducto. 9,05 22,44 15,75 25,3% 9,47 5 Conometria. 5,19 5,19 5,19 8,3% 6 Obturación. 13,19 19,20 16,19 26,1% 4,25 7 RX Control. 1,63 4,05 2,84 4,6% 1,71 8 Evolución historia clínica, registros finales e indicaciones cuidado paciente. 1,72 2,64 2,18 3,5% 0,65 Total 59,27 99,75 79,51 127,9% 28,63 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 44

La primera conclusión que salta a la vista es la que surge de comprar los elementos relacionados con actividades no clínicas (el primero y el último de cada atención) con los netamente clínicos, ya que se observa que los primeros representan un alto porcentaje del tiempo total de los procedimientos odontológicos. Las labores administrativas de preparación y cierre de la atención odontológica representan un 58,7% en Historia Clínica, 77,4% en Valoración de Urgencias, 40,5% para las actividades de Promoción y Prevención, 49,2% para Pulpectomía, 45,3% para Operatoria, 80,5% para Exodoncia de Temporales, 45,9% para Exodoncia de Permanentes, 28, 0% para Exodoncias de Incluidos, y 25,1% para Terapia de Conducto Radicular. Se observa, pues, que las únicas actividades en las que las labores no clínicas no representan un alto porcentaje son aquellas que toman mucho más tiempo en la parte clínica por lo que baja un poco dicho porcentaje. En promedio, los odontólogos están dedicando un 50,1% de su tiempo a actividades no propiamente asistenciales, sino a actividades de apoyo administrativo, algo verdaderamente preocupante. También se aprecia, tal y como se esperaba y se justifica por razones mencionadas con anterioridad, una alta variabilidad en los tiempos de un mismo procedimiento odontológico, como lo evidencian las altas desviaciones estándar y las diferencias entre los valores máximos y mínimo, que se presentaron de manera generalizada en todos los servicios. 4.2 Consulta a expertos Los tiempos estándar establecidos para las actividades estudiadas mediante Consulta a Expertos fueron los siguientes: Tabla 38. Cirugía Maxilofacial Tiempos estándar [min] Elemento Descripción Tiempo [minutos] 1 Ingreso paciente, registros iniciales y preparación odontólogo y paciente 30 2 Anestesia 20 3 Intervención quirúrgica 43 4 Evolución Historia Clínica, registros finales indicaciones 20 Total Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 113 45

Tabla 39. Rehabilitación Oral Tiempos estándar [min] Elemento Descripción Tiempo [minutos] 1 Consulta de valoración 20 2 Toma de impresión preliminar 20 3 Toma de impresión definitiva 60 4 Orientación de rodetes registros 30 5 Prueba de dientes en cera 30 6 Colocación de protesis control de oclusión adaptación protesis 45 7 1 control 20 8 2 control 20 Total 245 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 40. Ortodoncia Tiempos estándar [min] Elemento Descripción Tiempo 1 Consulta de valoración 15 2 Paquete diagnóstico 25 3 Diagnóstico de TTO 120 4 Cita preparatoria 15 5 Colocación de aparatología superior 60 6 Colocación de aparatología inferior 60 7 Prueba de dientes en cera 30 8 Primer control 20 9 Segundo control 20 10 Tercer control 20 11 cuarto control 20 12 Quinto control 20 13 Sexto control 20 14 Séptimo control 20 15 Octavo control 20 16 Noveno control 20 17 Décimo control 20 18 Undécimo control Doceavo control 20 19 Colocación de retenedores 30 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 46

CAPITULO II: B) ESTABLECER EL RENDIMIENTO POR ACTIVIDAD EN CONDICIONES ESTÁNDAR DE OPERACIÓN DE LOS SERVICIOS EN CUATRO (4) PUNTOS DE ATENCIÓN EN LA RED ADSCRITA PARA CONSTRUIR ESTÁNDARES DE PRODUCTIVIDAD Y COSTO ESTIMADO DE LOS SERVICIOS 47

1 RENDIMIENTOS POR ACTIVIDAD A partir de estos tiempos se puede determinar, por una parte, el rendimiento por actividad de la hora de odontólogo, y por otra, las equivalencias de producción, que serán insumos para el estudio de costos porque permiten distribuir los costos entre los diferentes servicios y realizar cálculos agregados como el costo total unitario de cada hospital. Los resultados son entonces los siguientes: Tabla 41. Rendimientos por actividad de odontólogo [Horas Estándar] SERVICIOS HS PRODUCCIÓN TOTAL 20072009 CONTRIBUCIÓN RENDIMIENTOS CONSULTA Historia clínica 0,5047 485.530 100,00% 0,5047 URGENCIAS Atención de urgencias 0,8499 76.532 100,00% Exodoncias De Temporales 0,3495 57.002 32,20% CIRUGÍA ORAL Exodoncias Simples De Permanentes 0,6727 110.084 62,19% 0,5943 Exodoncias Método Abierto De Permanentes 1,1306 9.928 5,61% CIRUGÍA MAXILOFACIAL 1,8833 368 100,00% 1,8833 Drenaje De Absceso 0,3000 13.857 16,81% Endodoncia Birradicular 0,9228 4.040 4,90% ENDODONCIA Endodoncia Unirradicular 0,9802 7.357 8,93% 0,6254 Endodoncia Multirradicular 1,3251 12.926 15,68% Pulpotomia y Pulpectomía 0,4366 44.241 53,68% ORTODONCIA PREVENTIVA 0,5000 5.064 100,00% 0,5000 REHABILITACIÓN ORAL 0,5000 119 100,00% 0,5000 Drenajes De Absceso 0,3000 1.798 2,18% PERIODONCIA Detartraje Supragingivales 0,1711 72.726 88,05% 0,2147 Detartraje Subgingivales 0,5884 8.076 9,78% OPERATORIA Obturación de un diente 0,4758 244.979 100,00% 0,4758 Aplicación De Fluor En Un Diente 0,1291 241.964 7,94% Control De Placa 0,1099 695.532 22,81% Detartraje Supragingivinales 0,1711 610.397 20,02% P Y P Educación salud oral 0,1495 274.489 9,00% SALUD ORAL Profilaxis 0,1288 120.399 3,95% 0,1169 Sellantes de fotocurado 0,0791 1.105.502 36,26% Fluorización 0,1291 905 0,03% RADIOLOGÍA 0,0583 134.234 100,00% 0,0583 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Es importante aclara que hay que tener mucho cuidado al emplear estos resultados para programar la producción en salud oral y asignar agendas a los profesionales, ya que éstos son sus rendimientos en condiciones ideales, sin tener en cuenta dos factores que afectan considerablemente la disponibilidad de tiempo. Para el caso de operatoria se trabaja con un promedio de superficies que es el que regularmente se presenta en la consulta. El primero de ellos tiene que ver con la incertidumbre existente acerca de la frecuencia esperada con que se presentan las urgencias odontológicas, y que para poder ser atendidas sin traumatismos (para el cliente o para el odontólogo) deben plantearse alternativas como la asignación de un margen de tiempo libre en la agenda suficiente como para cubrir la eventualidad, o tratar de optimizar la producción del odontólogo aumentando en la medida de lo posible la inmediatez de las citas de tal forma que se pueda ir liberando el tiempo necesario para atender posibles urgencias. Ésta última alternativa puede ser también una salida al segundo factor que afecta el tiempo de trabajo del odontólogo y sobre el cual no se tiene el suficiente control, y que está relacionado con la inasistencia de los pacientes a las citas asignadas. 48

Al indagar en alguno hospitales acerca del porcentaje de consultas de urgencias con respecto al total de consultas odontológicas se encontraron los siguientes registros: 5,48% para el Hospital Pablo VI de Bosa, 3,15% para el Hospital San Cristóbal y 10,14% para el Hospital de Meissen. Por otra parte, se encontraron los siguientes niveles de inasistencia: 22,48% para Pablo VI de Bosa, 11,17% para el Hospital de Fontibón y 18% para el Hospital de Usaquén. Teniendo en cuenta que el tiempo que se libera por la inasistencia de los pacientes es aproximadamente 20 minutos por cita, que el tiempo estimado para atender una urgencia fue de 51 minutos, sería interesante establecer, al menos a grandes rasgos, si estos dos factores se compensan, o en cuanto supera uno al otro para efectos de programación de las actividades de salud oral. Las equivalencias de producción que serán asignadas a los centros de costos quedan establecidas de la siguiente manera: Tabla 42. Equivalencias de producción para los centros de costos en salud oral SERVICIOS EQUIVALENCIAS Operatoria 0,4758 Endodoncia 0,6254 Periodoncia 0,2147 Cirugía oral 0,5943 Cirugía maxilofacial 1,8833 Estomatología 1,6667 Ortodoncia 0,5000 Rehabilitación 0,5000 Radiología 0,0583 Promoción y Prevención 0,1169 Consulta 0,5047 Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 49

1.1 Resumen de condiciones de trabajo En cada uno de los puntos de atención visitados se observaron diferentes matices en cuanto a la gestión de los recursos necesarios para prestar los servicios de salud oral. Con el fin de realizar una aproximación hacia un panorama de las condiciones en las que se presta la atención odontológica, se presenta a continuación un breve resumen de la organización y disposición de dichos recursos a partir de los casos particulares de éstos puntos de atención: Disposición de las Unidades Odontológicas Tabla 43. Condiciones de trabajo Hospital Usaquén (UPA Usaquén) Apoyo de Auxiliares de Odontología Ubicación de Rayos X 3 unidades 1 auxiliar que apoya Rayos X se odontológicas sin a odontólogos encuentra a un divisiones entre (excepto a costado del ellas. Solo 2 higienista), consultorio cerca trabajando a esteriliza y realiza de la entrada. timepo completo (1 tareas para higienista administrativas. tiempo parcial). Ubicación de Esterilización y Lavado de Instrumental La zona de esterilizacion se encuentra a un costado del consultorio cerca de la entrada y la zona de lavado de instrumental se ubica en una esquina al otro costado. Ubicación de Almacenamiento de Insumos Gavetas en los costados del consultorio. Carga de trabajo Al odontólogo no le suele alcanzar el tiempo a pesar de la inasistencia de los pacientes. Registro Historia Clínica y facturación Otras observaciones Se llena Historia Solo se hicieron Clínica en físico y en amalgamas por software. Tambien problemas se diligencian RIPS eléctricos que en otro software. *No se pudo ir a Orquídeas por instalación de nuevas unidades odontológicas. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 impedían el uso de la lámpara de fotocurado. Tabla 44. Condiciones de trabajo Hospital Usaquén (UPA Orquídeas) Disposición de las Unidades Odontológicas Apoyo de Auxiliares de Odontología Ubicación de Rayos X 4 unidades 1 auxiliar A un costado del odontológicas exclusivamente consultorio frente dispuestas en administrativo y 1 al corredor central. esquinas separadas auxiliar adicional entre pares por para apoyo a divisiones odontólogos (no al modulares de higienista) y vidrio, esterilización. comunicadas por un corredor central. 2 para odontología, 1 para higiene oral, 1 para rehabilitación oral (tiempo parcial). Ubicación de Esterilización y Lavado de Instrumental Esterilización en una esquina contigüo a lavado de instrumental. Carga de trabajo Al odontólogo no le suele alcanzar el tiempo a pesar de la inasistencia de los pacientes. Registro Historia Clínica y facturación Se llena Historia Clínica en físico y en software. Tambien se diligencian RIPS en otro software. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Otras observaciones No se usó Scaler porque no se ha instalado en las unidades nuevas. No había sistema, por lo cual la Historia Clínica se estaba diligenciando solamente en físico. No se usa sistema para higiene oral. 50

Tabla 45. Condiciones de trabajo Hospital Fontibón (UPA 49 Internacional) Disposición de las Unidades Odontológicas Apoyo de Auxiliares de Odontología 3 unidades 2 auxiliares que odontológicas sin apoyan a divisiones entre odontólogos y ellas, solo 2 esterilizan. trabajando (1 para higienista). Ubicación de Rayos X A un costado del consultorio. Ubicación de Esterilización y Lavado de Instrumental Al otro costado del consultorio Ubicación de Almacenamiento de Insumos Gavetas en los costados del consultorio. Carga de trabajo Al odontólogo no le suele alcanzar el tiempo a pesar de la inasistencia de los pacientes. Registro Historia Clínica y facturación Otras observaciones Se llena Historia Se presentaron Clínica en físico y en fallas (lentitud) en software. Tambien el sistema. se diligencian RIPS en otro software. Se presentaron llegada. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 demoras en facturación por cambio de códigos CUPS y por facturadora recién Disposición de las Unidades Odontológicas 4 unidades odontológicas separadas entre sí por divisiones modulares, con corredores de acceso compartidos a los costados del consultorio, solo 2 trabajando en odontología general (1 con disponibilidad eventual), 1 trabajando con residentes de maxilofacial. Tabla 46. Condiciones de trabajo Hospital Meissen Ubicación de Apoyo de Esterilización y Auxiliares de Carga de trabajo Lavado de Odontología Instrumental Registro Historia Clínica y facturación 2 auxiliares que Dispuestos a lo Sin mayor El sistema de apoyan a largo de un costado inconveniente. 1 registro de Historia odontólogos y 1 que del consultorio odontólogo tiene Clínica genera esteriliza. junto con el disponibilidad automáticamente computador, prioritaria para facturación y RIPS. almacen en una urgencias, solo se le esquina. asignan 2 o 3 citas. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 47. Condiciones de trabajo Hospital Pablo VI Bosa (UPA Olarte) Disposición de las Unidades Odontológicas 3 unidades odontológicas sin divisiones entre ellas, solo 2 trabajando (1 para higienista). Apoyo de Auxiliares de Odontología Ubicación de Rayos X 1 auxiliar que apoya A un costado del a odontólogos y consultorio. esteriliza. Ubicación de Esterilización y Lavado de Instrumental Central con respecto a las unidades. Carga de trabajo No se alcanzó a evidenciar. Registro Historia Clínica y facturación Otras observaciones El sistema de La parte registro de H.C. administrativa se incluye una descarga en buena aplicación para parte del facturación y RIPS. odontólogo, sin embargo, en ocasiones el odontólogo no cuenta con la asistencia del auxiliar y hace odontograma en software a medida que evalua al paciente. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 51

Tabla 48. Condiciones de trabajo Hospital Pablo VI Bosa (UPA Cabañas) Apoyo de Registro Historia Ubicación de Auxiliares de Carga de trabajo Clínica y Rayos X Odontología facturación Disposición de las Unidades Odontológicas 3 unidades odontológicas separadas por cubículos en torno a un punto de acceso central, solo 2 trabajando (1 para higienista). 2 auxiliare que La zona de apoyan a esterilización, odontólogos, almecen y Rayos X esterilizan y se concentra a un realizan tareas costado del administrativas. consultorio, lejos Casi no se presta del acceso a las apoyo a la unidades higienista. odontológicas. Al odontólogo no le suele alcanzar el tiempo a pesar de la inasistencia de los pacientes. *No se pudo ir a La Estación por instalación de unidades nuevas. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 El sistema de registro de Historia Clínica incluye una aplicación para facturación y RIPS. Tabla 49. Condiciones de trabajo Hospital San Cristóbal (UPA La Victoria) Disposición de las Unidades Odontológicas Apoyo de Auxiliares de Odontología Ubicación de Rayos X Carga de trabajo Registro Historia Clínica y facturación Otras observaciones 2 unidades 2 auxiliares, una Las zonas de Al odontólogo no le Se emplea un Se presentaron odontológicas sin para esterilización y almacen, suele alcanzar el software para fallas (lentitud) en divisiones entre otra para apoyo a esterilización y tiempo a pesar de registro de H.C y se el sistema y ellas. odontólogos y Rayos X se la inasistencia de llevan registros de problemas con el labores encuentran en los pacientes. facturación y RIPS equipo de cómputo administrativas. cuartos separados en físico. como tal. Hay otra auxiliar fuera del que realiza consultorio. Se trabajó sin una actividades de de las auxiliares al educación en salud principio. oral. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Tabla 50. Condiciones de trabajo Hospital Usme (UPA La Marichuela) Disposición de las Unidades Odontológicas Apoyo de Auxiliares de Odontología Ubicación de Rayos X 6 unidades 5 auxiliares, una Las zonas de odontológicas para esterilización y almacen, ubicadas en las demás para esterilización y consultorios apoyo a Rayos X se individuales dentro odontólogos y encuentran en del consultorio de labores cuartos separados salud oral. administrativas. fuera del consultorio. Carga de trabajo Al odontólogo no le suele alcanzar el tiempo a pesar de la inasistencia de los pacientes. Registro Historia Clínica y facturación Otras observaciones Se emplea un Se presentaron software para fallas (lentitud) en registro de Historia el sistema y Clínica y se llevan problemas con el registros de equipo de cómputo facturación y RIPS como tal. en físico. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Se trabajó sin una de las auxiliares. 52

Tabla 51. Condiciones de trabajo Hospital Pablo VI Bosa (UPA La Estación) Ubicación de Disposición de las Apoyo de Registro Historia Ubicación de Esterilización y Unidades Auxiliares de Clínica y Rayos X Lavado de Odontológicas Odontología facturación Instrumental 4 unidades odontológicas separadas entre sí por divisiones modulares, 2 para odontología general, una para higienista y una para Endodoncia que sí se encuentra ligeramente aisalada. 2 auxiliare que apoyan a odontólogos, esterilizan y realizan tareas administrativas. En una esquina del consultorio opuesta a la esquina donde se ubica la unidad de Endodoncia. A lo largo de un El sistema de costado del registro de Historia consultorio. Clínica incluye una aplicación para facturación y RIPS. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 Disposición de las Unidades Odontológicas 3 unidades odontológicas ubicadas en los consultorios individuales de la sección de salud oral. Tabla 52. Condiciones de trabajo Hospital Simón Bolívar Apoyo de Registro Historia Ubicación de Auxiliares de Clínica y Rayos X Odontología facturación Otras observaciones 2 auxiliare que Las zonas de Se realizan registros Excesivos apoyan a almacen, físicos de RIPS y odontólogos, esterilización y Pacientes esterilizan y Rayos X se Terminados, así realizan tareas encuentran en como registros en administrativas. cuartos separados software para fuera del Registro de Cita, consultorio. Información Estadística y Sistema de Información Hipócrates. Fuente: Estudio de tiempos y movimientos ESE de la Red adscrita de la SDS, Cendex 2010 registros asociados con cada procedimiento. A parir de éstas condiciones, se pueden formular a grandes rasgos un par de observaciones y recomendaciones sencillas y cruciales: La asistencia que presta el auxiliar de odontología al odontólogo es definitivamente un factor clave en la optimización de la eficiencia en la prestación de los servicios de salud oral. Las labores de apoyo operativo (preparación de pacientes, insumos e instrumental), asistencial (apoyo en tiempo real a la intervención clínica) y administrativo (registro de datos requeridos) que presta un auxiliar pueden acaparar por completo el tiempo disponible del mismo cuando se dedica exclusivamente a un odontólogo. Se observaron claras y marcadas diferencias entre los hospitales que disponían de éste apoyo en mayor proporción que otros, ya que el aumento de la fluidez de trabajo del profesional y la reducción de los tiempos muertos son aspectos que 53

mejoran notoriamente. Por lo tanto, no resulta descabellado estudiar con mayor profundidad en términos de costo/beneficio la posibilidad de suministrar un auxiliar a cada odontólogo, o al menos una cifra muy cercana. La mejor distribución o disposición de las unidades odontológicas dentro de un consultorio es aquella que minimiza los desplazamientos del auxiliar, optimizando la asistencia que éste les puede brindar, con mayor razón cuando las condiciones son como las actuales, donde prima la escasez de asistencia. Se encontraron interesantes alternativas en algunos puntos de atención, que incluían características destacadas como una posición central del auxiliar con respecto a las unidades odontológicas o una auxiliar por cada odontologo, además de su simultánea cercanía con el punto de almacenamiento de insumos y la zona de esterilización y lavado de instrumental. La carga de trabajo asignada al personal asistencial de salud oral necesita ineludiblemente una revisión, ya que en la mayoría de los hospitales se evidenciaba que no alcanzaba el tiempo para atender a la totalidad de pacientes, programados y no programados, que se presentaban durante una jornada, situación que se agrava críticamente en los picos de trabajo. Sobre este aspecto también se requiere realizar un estudio a mayor profundidad, para encontrar cuáles son los mejores criterios que se deben considerar para asignar el trabajo de la manera más justa, sin sobrecargas ni ociosidades extremas. La historia clínica digitalizada es, sin duda alguna, una herramienta muy valiosa para la recolección, el manejo y el análisis de la información en salud. Se hizo evidente en varios puntos de atención la magnitud de los traumatismos operativos generados por esta vía en comparación con la tradicional Historia Clínica en registro físico. En primer lugar, el tiempo que le toma a la mayoría de los odontólogos diligenciarla completamente es mayor que el que les tomaría diligenciarla en físico, ya que no poseen la habilidad, la comprensión y en ocasiones los conocimientos requeridos para realizar el registro digital de manera eficaz, por lo que es importante trabajar en la generación de éstas competencias por parte del personal en salud oral si se desea convertir a éste tipo de registro en lo valioso que es sin generar mayores inconvenientes. 54

CAPITULO III: c) ESTIMAR LOS COSTOS DIFERENCIALES DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS POR ODONTÓLOGO GENERAL Y ESPECIALISTA 55

1 INTRODUCCIÓN Los sistemas de contratación que existen actualmente entre las EPS y las instituciones prestadoras de servicios, influyen directamente en el costo y en la calidad de los servicios. Los diferentes sistemas de pago, demanda un amplio conocimiento de las características de la población atendida y de la gestión de la institución, ya que una de las mayores desventajas de este sistema es que el riesgo financiero suele recaer en el prestador. Por lo tanto, conocer los costos de producción de servicios de salud, se ha convertido en un tópico importante en el manejo de los servicios de salud, especialmente después de la implementación de la ley 100 de 1993. En la actualidad, los responsables de la dirección de IPSs no pueden buscar altos niveles de eficiencia, a menos que conozcan los diferentes costos en los que están incurriendo cuando prestan servicios, y éstos sólo pueden ser conocidos si la organización cuenta con las herramientas adecuadas que les permita medirlos y monitorearlos de manera adecuada. La importancia de un estudio de costos radica en servir de herramienta para la toma de decisiones gerenciales. La información generada por estos estudios, es útil para establecer estrategias de control, procesos de planeación estratégica, diseño de bases de información, pero fundamentalmente enfatiza en el Hospital la perspectiva costoutilidad. Por lo tanto, a través de este estudio se busca conocer el consumo de unos factores productivos como insumos, horas de trabajo y tecnología, además de las cantidades de dichos factores para la obtención de un producto, lo cual constituye el costo en el que está incurriendo los servicios de salud oral en los hospitales públicos del Distrito Capital. 56

2 Objetivo General Obtener en el corto plazo, la estimación de costos promedios de los servicios de salud oral proporcionados por los hospitales públicos del Distrito Capital. 2.1 Objetivos Específicos Diseñar un procedimiento para estimar los costos de los servicios odontológicos de los hospitales adscritos a la Secretaría Distrital de Salud. Diseñar una aplicación en Excel que permita de una manera práctica establecer el procedimiento para estimar los costos de odontología. Desarrollar la aplicación de costos. Probar el cálculo de los costos Procesar la información y realizar la estimación de costos. 57

3 METODOLOGÍA La metodología para determinar los costos se desarrollara bajo los siguientes pasos: Integración de los centros de costos. Los servicios administrativos y clínicos de las diferentes unidades del servicio de salud oral se clasificarán en centros de costos: a) generales o de apoyo, b) finales o de atención de pacientes. Cada centro conjugara la información de recursos humanos (número, categorías) materiales (insumos, medicamentos, papelería) y financieros (depreciación de equipos e infraestructura). Los resultados de este paso son los costos directos de estos centros de costos. Para la definición de las unidades se utilizará la Cadena de Valor 7 Distribución de costos indirectos. Los costos indirectos de los centros de costos generales o de apoyo se distribuyen entre las diferentes unidades finales o de atención de pacientes, tomando como criterios: a) el destino de la producción de las actividades y; b) la proporción de áreas o recursos. Determinación del costo total de los centros de costos finales o de atención de pacientes. La determinación de los costos totales de estos centros de costos se obtiene de la suma de sus costos directos y de los costos indirectos derivados de las unidades generales y de apoyo. Determinación de costo unitario. El último paso consiste en dividir el costo total de los centros de costos finales, entre el volumen de actividades producidas por las unidades funcionales definidas. El paso dos se realizara utilizando unos ponderadores obtenidos en el estudio de tiempos y movimientos (tiempos equivalentes). En la siguiente ilustración se muestra este proceso metodológico. 7 Este instrumento desarrollado por Porter, quien lo define como conjunto de actividades que se desempeñan para diseñar, producir, llevar mercado, entregar y apoyar sus productos (Porter 1991) 58

Ilustración 1. Proceso metodológico del estudio costos 3.1 Definición del Tipo de Información Requerida La información requerida para determinar el costo de los procesos, se deriva del tipo de recursos que se involucran en la ejecución de los procesos y que al cuantificarlos es posible determinar el costo de los mismos. Los recursos necesarios para la ejecución de los procesos son: recurso humano, equipos, infraestructura, muebles y enseres. Además, se requiere información relacionada con los gastos de la organización. Sobre cada uno de estos recursos es necesario identificar la siguiente información: 3.1.01 Recurso Humano Constituido por los empleados del servicio de salud oral, sin importar el tipo de relación contractual, que desarrolle actividades. La información requerida sobre este recurso es: Unidad funcional. Nombre del cargo. Número de empleados. Porcentaje de dedicación al servicio. Compensación salarial recibida 2009. 59

3.1.02 Equipos Este recurso está constituido por equipos odontológicos, hardware y software, al igual que otros equipos tales: fotocopiadoras, centrales telefónicas y demás. La información requerida de este recurso es: Nombre del equipo. Fecha de compra. Vida útil. Costo unitario. Costo total. 3.1.03 Infraestructura Definido como las instalaciones donde la organización desarrolla sus actividades. La información requerida de este recurso es: Tipo de infraestructura. Total M 2. Fecha de construcción. Valor del M 2. Valor arriendo (si no es propia). 3.1.04 Muebles y Enseres Se entiende como muebles y enseres todos aquellos elementos que constituyen los puestos de trabajo como sillas, mesas, teléfonos, papelógrafos y demás. La información requerida de este recurso es: Nombre mueble. Cantidad. Fecha de compra. Vida útil (años). Costo unitario. Costo total. 3.1.05 Gastos de la Organización Se incluyen en este grupo de información gastos de funcionamiento como servicios públicos, mantenimiento, papelería, dotación, aseo, vigilancia y demás. 60

3.2 Metodología de trabajo Para el desarrollo del trabajo se planea realizar cuatro fases para abordar los componentes de la metodología: a) Integración de los centros de costos, b) Distribución de costos indirectos, c) Realizar Determinación del costo total de los centros de costos finales o de atención de pacientes, d) Determinación de costo promedio. 3.3 Análisis de costos Los costos se definieron bajo los centros de costos y sobre los cuales se desarrolló el proceso analítico que se presenta en el siguiente esquema. 3.3.1 Determinación del costo por centro de costo Se realiza la consolidación de todos los recursos por centro de costo a través de una estructura de costos, que permite clasificarlos como costo asociado a la producción o al soporte de esa especialidad. 61