Percepción de la cultura innovadora hospitalaria al implementar Grupos Relacionados de Diagnóstico y su contexto de la introducción de los mismos en Colombia Ariel Emilio Cortes Martinez 1 ; Yuri Gorbaneff 2 e Sandra Milena Agudelo Londoño 3 Resumen: Introducción: De acuerdo con la literatura la implementación y el uso de los GRD en las instituciones de salud se traduce en dos grandes ventajas en la gestión: clínica y financiera-contractual. El proceso de implementación de los mismos está determinado por mecánicas internas y externas de las instituciones que les brindan matices particulares. Objetivos: Identificar diferencias en la percepción de la cultura innovadora entre el personal médico, de enfermería y de soporte administrativo de una Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) de alta complejidad al implementar los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD).y determinar algunos aspectos de la demora en Colombia en la implementación de Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) como los GRD. Métodos: Estudio de la cultura innovadora en una IPS de alta complejidad. La información se obtuvo por medio de encuesta y grupos focales con el personal médico, de enfermería y de soporte administrativo. Se calcularon estadísticos descriptivos para las percepciones de la cultura innovadora y se realizaron análisis comparativos entre los grupos profesionales en mención. En cuanto a la implementación de los GRD. La información se obtuvo por medio de entrevistas semiestructuradas con gerentes de IPS en Colombia donde se implementó y no se ha implementado los GRD. 1 Profesor Asistente. Posgrados Administración en Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. 2 Profesor Asociado. Departamento de Administración. Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. 3 Profesora Asistente. Posgrados Administración en Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Administrativas. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Resultados: Las percepciones de la cultura innovadora por los tres grupos profesionales presentan diferencias significativas. El personal de enfermería es más entusiasta que los médicos al evaluar la cultura innovadora y el liderazgo de las directivas de la IPS. En cambio, los médicos se sienten más autónomos y libres para discutir asuntos profesionales comparados con el personal de enfermería. Los administrativos, por su parte, evalúan más alto que los médicos la voluntad de la IPS de adquirir nuevas tecnologías. Tanto el personal médico como el de enfermería conocen poco sobre los GRD, aunque la proporción de los que conocen los GRD es semejante entre los tres grupos profesionales. Los GRD se han implementado en tan solo ocho (08) instituciones en Colombia ubicadas en Bogotá, Medellín y Cali, principales ciudades del país, las cuales están relacionadas con altos estándares de acreditación nacional y fuerte gestión por resultados. En las otras instituciones no hay interés debido a que el Sistema General de Seguridad Social Colombiano (SGSSS) está basados sus sistemas de información, de calidad, de facturación y otros en procesos y no en resultados, lo que dificulta el ingreso de SCP como el GRD en Colombia. Conclusiones: Al implementar una innovación en salud, es recomendable analizar su efecto sobre cada uno de los grupos profesionales que participarán en su implementación. Concretamente, es necesario despertar el entusiasmo médico hacia los GRD que, según parece, se perciben como una amenaza a su autonomía profesional. Por otro lado, el personal de enfermería aparece como una fuerza entusiasta pro-innovación, por lo cual a la gerencia de la IPS le conviene involucrar este grupo a la implementación de los GRD, así como al personal administrativo en todo el proceso. En cuanto a la implementación de los GRD hasta que el gobierno nacional no cambie sus planteamientos de manejo de procesos a resultados es muy difícil el ingreso de SCP y GRD al contexto colombiano. Palabras clave: Economía de la Salud, Grupos Relacionados de Diagnostico, Sistema de Clasificación de Pacientes, Sistema de Ajuste de Riesgo, Servicios de Salud. Introducción:
Los Grupos Relacionados de Diagnosticó (GRD) es un Sistema de Ajuste de Riesgo (SAR) o Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) que agrupa pacientes hospitalarios. Permite crear grupos homogéneos de pacientes. Esto permite comparar el desempeño de los especialistas, reducir la Variabilidad de la Práctica Médica (VPM), mejorar la gestión clínica, hacer transparente el sistema de pagos entre aseguradoras y prestadoras. GRD se utilizan en la mayoría de los países industrializados y en varios países emergentes, tanto en países que tienen sistemas nacionales de salud, como de aseguramiento individual, así como en Estados Unidos. GRD seria de utilidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano (SGSSS) que sufre de ineficiencia, alta VPM, una relación poco transparente entre las aseguradoras y prestadoras que produce crisis periódicas del sistema. Sin embargo, los intentos de introducir GRD en Colombia a nivel nacional, emprendidos a principios del siglo XXI, no prosperaron. Actualmente GRD están presentes en Colombia en algunas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que utilizan este sistema de manera aislada. Utilizar los GRD de manera aislada equivale a sub utilizarlos. GRD funcionan en red, y, como siempre ocurre en redes, allí se da la economía de escala: cuanto mayor es el número de los hospitales que usan GRD, mayor es la base de datos de pacientes, más valiosa es la información que producen GRD y mayor el beneficio que obtiene cada IPS. La adopción de una innovación en salud, entendida como un conjunto de conductas, rutinas y métodos de trabajo novedosos, dirigida a mejorar los resultados en salud, eficiencia administrativa y experiencia del usuario, ha sido insuficientemente explorada (Greenhalgh, et al., 2004) y no existe una teoría aceptada de los determinantes de su adopción (Fleuren, et al., 2004). En este tema se encuentran tres vertientes: 1) Teoría de difusión de una innovación de Rogers (Rogers, 2003) plantea que el éxito de adopción de una innovación depende de sus atributos: ventaja relativa, compatibilidad, complejidad, capacidad de hacer pruebas y observabilidad. Aunque está soportada en la evidencia (Greenhalgh, et al., 2004), no es útil para predecir la probabilidad de adopción de una innovación. 2) La vertiente organizacional explica la adopción, desde su estructura y cultura organizacional. Ésta última se entiende como un conjunto de valores, creencias, supuestos y símbolos compartidos, aprendidos en el proceso de solución de problemas
organizacionales y que se consideran valiosos (Schein, 2010). 3) La tercera vertiente explica la adopción por el contexto sociopolítico y económico (Greenhalgh, et al., 2004). Las tres vertientes no se contradicen sino se complementan. La teoría de difusión de innovación sirve como un paraguas que abarca el enfoque organizacional y el contextual. El aporte de este trabajo es analizar desde dos puntos de vista: 1) Desde la vertiente organizacional que explica la adopción, desde la estructura y cultura organizacional, para lo cual se realizó una encuesta entre profesionales de una IPS y 2) desde la vertiente de la teoría de la innovación a través de una serie de entrevistas a directivos de IPS de Bogotá, Colombia. Como parte de esa búsqueda, no se encontraron estudios comparados de percepción de la cultura innovadora entre el personal médico, de enfermería y de soporte administrativo, se encontraron pocos trabajos que indagan sobre los factores que explican la aceptación o rechazo de GRD a nivel de IPS, conflictos que generan, la actitud del personal de la salud frente a los GRD como una innovación, resistencia al cambio. Entre estos trabajos están Ridder (Ridder, et al., 2007) y Gorbanev (Gorbanev, et al., 2012); por lo que surgió las siguientes preguntas: Existen diferencias en la percepción de la cultura innovadora entre los diferentes grupos profesionales: personal médico, de enfermería y de apoyo administrativo? Por qué el sistema colombiano de salud manifiesta poco interés hacia GRD? El presente documento apunta a un vacío en la literatura. Instrumentos y métodos: Entre 2012 y 2013 se realizó un estudio de caso en los departamentos médicos, de enfermería y de apoyo administrativo de una IPS. Se realizaron dos estrategias de captación de información para medir la percepción de la cultura innovadora y la actitud frente a los GRD. Por un lado, una encuesta estructurada a cada perfil profesional, seguida de un grupo focal a médicos, personal de enfermería y de apoyo administrativo.
La encuesta aplicada fue previamente revisada y sometida a validación de apariencia por el equipo investigador y enviada a las unidades operativas, donde fue respondida de manera voluntaria y anónima. Para la realización de los grupos focales se contó con el consentimiento informado y el permiso para grabar, transcribir y analizar las opiniones de los participantes. Con respecto a la encuesta se invitó a expresar el desacuerdo o acuerdo en una escala Likert de cinco grados para una serie de afirmaciones sobre la cultura innovadora. La primera parte de la encuesta indagó sobre las actitudes organizacionales respecto a los clientes y el mercado; La segunda parte de la encuesta averiguó la percepción sobre los procesos internos. La tercera parte, preguntó si la persona conocía los GRD, concretamente, sobre si la persona percibía que los GRD poseían una ventaja relativa, eran compatibles con los valores organizacionales, tenían una baja complejidad y alta capacidad de hacer pruebas y sentía que eran observables en la organización (Rogers, Diffusion of innovations, 2003). Se calcularon diferencias de proporciones a través de la prueba Chi cuadrado (χ2), acompañadas de la prueba Z para buscar diferencias significativas entre las proporciones de columna. Todas las pruebas fueron significativas al 5%. Durante 2014 se llevaron a cabo entrevistas con directivas de Clínica Palermo, Hospital Universitario San Ignacio, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt y Fundación Cardioinfantil que son típicas IPS de Bogotá en términos de complejidad y tamaño. entrevistados. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas con el consentimiento explícito de los Resultados:
En cuanto a las encuestas aplicadas y grupos focales se encontró: Se obtuvieron 240 formularios válidos de 24 unidades relevantes para los GRD, donde trabajan más hombres 58,5% que mujeres. La mitad 49,6% son personas jóvenes entre los 18 y 30 años de edad, quienes en su mayoría 64% son residentes estudiando una especialización médica. Sólo el 5% de los encuestados sabe exactamente conocer sobre GRD y 23% han oído algo. Entre los que conocen GRD, la actitud frente a los GRD es positiva (Ver figura 01). El análisis de correspondencias múltiples no permitió detectar aglomeraciones significativas en la percepción de la cultura innovadora y de los GRD entre los participantes. Sin embargo, mediante las pruebas chi cuadrado y Z normal, se encontraron diferencias significativas en algunas comparaciones. La proporción de personal administrativo que valoró positivamente la orientación al usuario, la voluntad de innovación y la capacidad de trabajar con alegría (reto) en la organización, fue superior que sus colegas clínicos. Éstos por su parte, evaluaron positivamente la capacidad de emprendimiento organizacional, en una proporción mayor que los administrativos. Figura No. 01: Medidas de tendencia central y dispersión para las variables de cultura y atributos de GRD, hospital de tercer nivel de complejidad 2012 Fuente: Elaborado por los autores. 2013.
La única diferencia encontrada por género consistió en una mayor valoración de la confianza por parte de los hombres. La edad tampoco representó una diferencial, excepto en la variable libertad, evaluada de manera negativa por los mayores de 40 años. El tipo de vinculación laboral presentó varias diferencias. Entre el personal de planta fue más probable encontrar una evaluación favorable de la orientación al usuario, del liderazgo de la gerencia, y de la capacidad de trabajar con alegría (reto), así como encontrar personas conocedoras de GRD. El nivel educativo presentó el comportamiento esperado. Aquellos con sólo bachillerato, técnica o tecnología, evaluaron positivamente la orientación al usuario y la atmósfera de humor y espontaneidad (juego), pero no tienen conocimientos sobre GRD. Las personas con pregrado, por lo general, no conocen los GRD, mientras que las personas con postgrado, sí. Se encontró de manera consistente que una persona joven con pregrado sin personas a su cargo (características que coinciden con el status de residente), por lo general, no conoce los GRD. Una persona de nivel gerencial con postgrado que trabaja como médico de planta, tiene alta probabilidad de conocer los GRD. Figura No. 02: Correlaciones entre la percepción de la cultura innovadora y la percepción de los GRD * La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral). Fuente: Elaborado por los autores. 2014.
Se corrieron regresiones lineales múltiples para determinar si las variables sociodemográficas explicaban la percepción de la cultura innovadora y la actitud frente a los GRD. El resultado no fue significativo. Se detectó correlación entre la percepción de la cultura innovadora y la actitud frente a los GRD (Ver figura 02). Esta correlación permitió visualizar que si la persona percibe positivamente la cultura, va a valorar positivamente los GRD, aunque no los conozca. Al comparar los grupos según su género, los médicos representaron el 75,8% de la totalidad de hombres encuestados; y las enfermeras el 54,9 % de las mujeres. En términos de educación, en los profesionales de enfermería predomina el pregrado, el posgrado en los médicos y los niveles técnicos y/o tecnológicos en el personal administrativo (Ver figura 03). Figura No. 03: Descripción geográfica de los profesionales participantes en la encuesta * 64,7 % corresponde a 11 estudiantes de medicina de último semestre, quienes participaron de la encuesta. Fuente: Elaborado por los autores. 2014. Existieron diferencias significativas en algunas variables (Ver figura 04). Figura No. 04: Diferencias significativas en la percepción de cultura innovadora según variables demográficas
Fuente: Elaborado por los autores. 2014. Si bien el personal médico, administrativo y de enfermería evalúan la cultura innovadora de manera positiva, existen diferencias significativas (Ver figura 05). Figura No. 05: Diferencias significativas en la percepción de cultura innovadora según grupo profesional * prueba chi cuadrado para diferencia de proporciones menor a 5%. Fuente: Elaborado por los autores. 2014.
En cuanto a las entrevistas se encontró: Ventaja relativa: Si bien los GRD ofrecen ventaja relativa, ellos creen que los GRD tienen una ventaja frente a otros sistemas de gestión hospitalaria porque permiten tomar decisiones gerenciales combinando el desempeño clínico y costos. GRD no compite con otros sistemas de gestión hospitalaria sino los complementa. Grandes IPS tienen SAP u otros programas de integración de procesos organizacionales (Enterprise Resource Planning - ERP). Sin embargo, ningún ERP se considera completo sin GRD. Algunas organizaciones, como Hospital San Vicente de Paul de Medellín, ya integraron el módulo de GRD en su ERP, otros, como Clínica Palermo, lo piensan hacer. Otros, como el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt y utilizan dos sistemas de manera paralela. Compatibilidad: Su aplicación en las IPS no está libre de dificultades porque los GRD fueron creados en un contexto cultural diferente del que predomina en las IPS colombianas. Concretamente, mientras GRD están orientados a los resultados, los indicadores de gestión en el SGSSS están orientados a los procesos. Esto, a pesar de la evidencia que en salud, buenos procesos no aseguran buenos resultados. La orientación a los resultados empieza a cobrar fuerza entre el personal médico involucrado en el tema de acreditación. Sin embargo, el cambio cultural es lento y las IPS, especialmente las que no buscan acreditación, siguen pensando en términos de procesos y el gobierno nacional también. Complejidad: Los entrevistados consideran GRD complejos para el usuario. Los usuarios necesitan capacitación lo que requiere tiempo adicional. En la Clínica Palermo hay casos cuando médicos han renunciado porque les parecía demasiado complejo el formato de la historia clínica, diseñada bajo el ambiente de SAP. Capacidad de hacer la prueba: En cuanto a la capacidad de prueba, los gerentes consideran GRD como un sistema que no puede ser probado antes de comprar e implementarlo. A los entrevistados les pareció interesante poder hacerlo. Sin embargo, todos manifestaron que los proveedores no les habían ofrecido tal posibilidad. La sola compra del software de GRD no garantiza su uso adecuado, hay que realizar inversiones en ajustes tecnológicos y en talento humano, lo cual encarece la inversión.
Observabilidad: Gerentes coinciden en que la observabilidad de los informes de GRD no es automática. Se requiere un esfuerzo adicional de la gerencia para que los resultados de agrupación de casos sean conocidos, asequibles y tomados en cuenta por el personal médico. Discusión y conclusiones: El personal de enfermería es más entusiasta que los médicos al evaluar la cultura innovadora. Cuando se les pregunta sobre el dinamismo del ambiente y el aprendizaje individual y colectivo, los evalúan más positivo que el personal médico. Por su parte, los departamentos médicos están acostumbrados a la renovación tecnológica, a la investigación y a la publicación como parte de su trabajo cotidiano. Los médicos se sienten más autónomos y libres para discutir asuntos profesionales que el personal de enfermería. Lo sorprendente es que el personal de soporte administrativo, igual que los médicos, reporta tener una sensación de autonomía y libertad. Parece que las raíces de esta sensación están en el giro que dio la nueva gerencia de la IPS al aplicar un estilo participativo de liderazgo y permitir al personal administrativo la incidencia en asuntos de asignación de recursos. El personal médico es menos entusiasta que el de enfermería en cuanto a los procesos internos en la IPS, como se observa en la pregunta sobre el liderazgo de las directivas. Los administrativos evalúan la voluntad de la IPS de adquirir nuevas tecnologías y su orientación al usuario de manera más generosa que los médicos. Los médicos tienen otra mirada. Al formular una propuesta innovadora los médicos deben seguir la política hospitalaria que consiste en adquirir la tecnología que ya acumuló suficiente evidencia a su favor, y, no correr tras la última novedad clínica. Lo que explicaría una percepción más reservada. Finalmente, los médicos y el personal de enfermería reportaron una mayor satisfacción laboral que los administrativos. En el grupo focal con éstos últimos, se evidenciaron escasas perspectivas de ascenso dentro de sus respectivos departamentos, lo
que pudiera explicar esta percepción. Se sabe que la satisfacción laboral es un determinante de la conducta innovadora, requerida en el personal administrativo que participará en la implementación de los GRD. Tanto el personal médico como el de enfermería conocen poco sobre los GRD. Esto, no es una situación muy extraña porque, en general, el implementador desconoce la tecnología que piensa comprar, sino la hubiera desarrollado el mismo. Llama la atención que la proporción de los que conocen GRD, es semejante entre médicos y administrativos y levemente menor entre las enfermeras, siendo los GRD una tecnología médicoadministrativa. Se puede interpretar este hallazgo como una mayor curiosidad intelectual entre el personal de enfermería. El trabajo presenta algunas limitaciones. La encuesta no incluyó la variable de experiencia profesional, lo que dificulta comparaciones con algunos trabajos previos. Además, la aplicación de la encuesta no fue aleatoria lo que impide generalizaciones. Ésta, tampoco fue validada más allá de discusiones en el equipo investigador. Si bien es un defecto común para estudios de la cultura innovadora, se debería plantear la validación del cuestionario lo que permitirá avanzar hacia un cuestionario consensual de cultura innovadora. Una futura investigación podría plantear un trabajo longitudinal para retratar el cambio de la percepción de la cultura y de atributos de la innovación a medida que ésta se implementa. En cuanto a las entrevistas realizadas a los directivos de IPS el presente trabajo permite ampliar y profundizar las ideas que empezaron a formular los que emprenden el estudio de implementación de GRD en IPS. Las IPS tratan de implementar los GRD con los recursos existentes. Si bien esta tendencia se observa tanto en Alemania como en Colombia, se nota una diferencia. En hospitales alemanes todo el peso de implementación de GRD cae sobre los departamentos asistenciales, pero estos últimos están orientados por departamentos de codificación y especialistas en GRD de tiempo completo que funcionan como enlaces entre departamentos asistenciales y el departamento de codificación. En Colombia no se detectó presencia de estas unidades. Las tareas de codificación se cumplen por los departamentos asistenciales que tienen una escasa orientación de unidades de estadística, calidad y afines que no tienen
capacidades para liderar el proceso de cambio. Este hecho constituye otro obstáculo organizacional en la vía de GRD. Los dirigentes de hospitales tienen expectativas de que los GRD permitan reducir la estancia media y costos, aumentar la eficiencia y calidad de servicio. Es interesante que en ambos casos la gerencia prefiere no presionar demasiado a médicos que no logran producir una codificación de calidad o se quedan por debajo de estándares internacionales. Lejos de ser signo de debilidad, como creen los que lideran la implementación de GRD, esta estrategia denota el deseo de construir consenso, necesario para la difusión de la innovación. A diferencia de gerentes de hospitales alemanes, sus colegas colombianos están obsesionados con incluir el agrupador como un módulo en su ERP. La experiencia alemana muestra que GRD puede funcionar aparte de ERP con éxito. Se hace evidente que la aspiración de los gerentes colombianos esta exagerada y puede ser una rémora en el camino de GRD. También se nota una diferencia institucional en las experiencias alemana y colombiana. Mientras en Alemania se sabe que los GRD se implementan para funcionar como un sistema de pago, esto no se da en Colombia. Ausencia de la política pública respecto a GRD hace que los gerentes colombianos que luchan por implementarlos, parezcan a Don Quijote. Los obstáculos en la vía de GRD es una mala noticia para el sector salud colombiano. Los obstáculos evidencian que en el sistema de salud no funciona el mecanismo de competencia. Los actores del sistema no tienen incentivos para aumentar la calidad y mucho menos para innovar. Esto significa que los planes del Gobierno de posicionar Colombia como un país receptor de turistas médicos de los EEUU y otros países, están construidos sobre la arena. Por otro lado, el sistema de salud que no se rige por la competencia y no promueve comparaciones con colegas en Colombia y en el exterior, va a exigir cada vez más recursos sin la posibilidad de diseñar un Plan Obligatorio de Salud (POS) realista.
Como el sistema de salud no promoverá GRD de manera espontánea, para implementar GRD a escala nacional, es necesaria la iniciativa del Gobierno. 1. Bibliografía Fleuren, M., Wiefferink, K. & Paulussen, T., 2004. Determinants of innovation within health care organizations. Literature review and Delphi study. International Journal for Quality in Health Care, 16(2), p. 107 123. Gorbanev, I. et al., 2012. Percepciones del personal hospitalario sobre la preparación institucional para la implementación de innovaciones en el sector salud, específicamente grupos relacionados con el diagnóstico (GRD). Universitas Médica, 53(4), pp. 352-364. Greenhalgh, T. et al., 2004. Diffusion of innovation in service organizations: Systematic review and recommendations. Milbank Quarterly, 82(4), p. 581 629. Mathauer, I. & Wittenbecher, F., 2013. Hospital payment systems based on diagnosisrelated groups: experiences in low- and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization, 91(10), pp. 746-756A. Ridder, H., Doege, V. & Martini, S., 2005. Hospitals on the road to competitive advantage? The case of implementing DRG in German hospitals. Academy of Management Annual Meeting Proceedings, pp. B1-B6. Ridder, H., Doege, V. & Martini, S., 2007. Differences in the Implementation of Diagnosis- Related Groups across Clinical Departments: A German Hospital Case Study. Health Services Research, 42(6), pp. 2120-2139. Rogers, E., 2003. Diffusion of innovations. New York: Free Press. Schein, E., 2010. Organizational culture and leadership. New York: Wiley.