PARTE V TÉCNICA ANESTESICA Y QUIRÚRGICA EN EL RECEPTOR

PARTE V TÉCNICA ANESTESICA Y QUIRÚRGICA EN EL RECEPTOR 453

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ENFERMERIA DE QUIROFANO EN TRASPLANTE HEPATICO 36 María de los Llanos Galindo Alvarez. Paloma Gómez Blasco INTRODUCCION La creación de protocolos de actuación de enfermería conlleva un triple beneficio: 1. ayuda a identificar las necesidades del paciente cuidado. 2. sirve de guía de trabajo para el personal de la unidad, así como el de nueva incorporación. 3. indicador de calidad: asistencial, docente e investigador. En este marco conceptual existen unos elementos que modifican constantemente los protocolos básicos: 1. Usuario: es el sentido primero y último de nuestros cuidados. Identificar las necesidades (variables de un paciente a otro) y realizar diagnósticos enfermeros ayuda a concretar el plan de cuidados intraoperatorios en cada proceso y para cada paciente. No hay que perder de vista que la actuación quirúrgica tiene dos vertientes importantes: 1.1. un primer tiempo, en el que el paciente se encuentra consciente y que va a precisar de toda nuestra atención para realizar una buena psicoprofilaxis quirúrgica. 1.2. un segundo tiempo, inconsciente, en el que enfermería pasa a suplir todo autocuidado en una etapa de gran agresión por motivos quirúrgicos. 2. Profesionales de enfermería: exige de todo el equipo la máxima responsabilidad durante el proceso. El hecho de que el equipo esté constituído por personal de todas las áreas quirúrgicas supone un esfuerzo a la hora de consensuar actuaciones pero, a la vez, es tremendamente enriquecedor al beneficiarnos de la experiencia y protocolos de cada uno de los servicios de referencia de estos profesionales. Ello abre constantemente nuevas pautas de actuación, identificaciones de problemas reales o potenciales... 3. Asistencia Sanitaria: que por sí misma es contínua al modificarse constantemente la oferta de servicios (en base al desarrollo científico-técnico) y la demanda. RECURSOS HUMANOS El personal de enfermería por acto quirúrgico (trasplante hepático) es de tres enfermeras (DE) y dos auxiliares de enfermería (AE). El programa cuenta con el apoyo de enfermeros perfusionistas, en caso de necesitar by-pass veno-venoso, pero ello no ha sido necesario en ninguna ocasión durante el tiempo de vida de nuestra unidad. Las funciones que asumen son: enfermeras: instrumentista circulanteanestesista. En caso de extracción foránea, una enfermera acompaña al equipo extractor. auxiliares enfermería: intermedia volante (conexión con otros servicios: banco de sangre, laboratorios...). La homogeneidad del equipo de enfermería supone la posibilidad de intercambio de funciones de los distintos miembros del equipo durante un mismo acto quirúrgico. Es decir, la enfermera 455

que al principio de la cirugía es instrumentista puede deslavarse y pasar a ser circulante ó anestesista. Esto ocurre también con la enfermera de las extracciones foráneas, ya que esta tarea no la realizan un grupo concreto de personas. En el caso de que el injerto proceda de una extracción foránea, es precisa una enfermera que acompaña al equipo extractor asumiendo las funciones de instrumentista. Se encargará de la preparación y traslado del equipo necesario, así como del correcto transporte del injerto a la unidad de referencia. RECURSOS MATERIALES APARATAJE FUNGIBLE INSTRUMENTAL SUTURAS APARATAJE ANESTESIA respirador con capnografia y pulsioximetría monitorización: ECG + 3 presiones invasivas (PVC ART PAP) + saturación + presion arterial no invasiva + temperatura. módulo de parámetros hemodinámicos: saturación venosa mixta y gasto cardiaco contínuo. aspirador de uso exclusivo para anestesia. bomba de infusión rápida (RIS). bombas de infusión IV (mínimo tres). desfibrilador con marcapasos externo. manta térmica. calentador de soluciones a infundir. tromboelastógrafo. soportes para cámaras de presión con palo de goteo. Quirúrgico bisturí eléctrico. bisturí eléctrico de argón aspirador irrigador con luz Fig. 36.1 Bomba de infusión rápida 2 aspiradores (con 10 litros de capacidad cada uno). calentadores Tissucol-Inmuno*. FUNGIBLE Anestesia material intubación endotraqueal. equipos estériles para canalizar vías: campo, gasa y compresas sin contraste, guantes, jeringas, suero... cateteres: arteriales (cánulas 20G) y venosos univía (5FR a 8FR de 13 cm) ó tres vías (7FR de 20cm). cateter Swan-Ganz 7 5FR con medición de gasto cardiaco y saturación venosa mixta contínua con introductor 8FR (guía 0 35 ). equipos de sondaje nasogástrico y vesical (con bolsa de diuresis horaria). sistema de la bomba de infusión répida. sistemas de las bombas de infusión: jeringas y alargaderas. 456

equipo triple de transductores de presión. material protección fijación del paciente: medias elásticas, compresas s/c, rodillos.. general: llaves de tres pasos, alargaderas, jeringas, agujas... Quirúrgico campo quirúrgico desechable y campo con bolsa. batas cirujano impermeables. bisturí eléctrico: terminal + prolongador + rasqueta limpieza. bisturí argón: terminal aspirador irrigador con luz: terminal. 2 gomas de aspiración + 2 terminales yankauer pera davol jeringas: 50cc 20cc bránula 18 G torundas sectodisector pequeñas con contraste. botes biopsia y bolsa estéril para anatomía patológica sistema perfusión macrogoteo sonda de aspiración nº 10 (protección mosquitos). juego de clips vasculares plásticos fogarty biliar 5 FR + jeringa 2cc tubo de Kehr de latex nº 8 drenajes: 2 Jackson-Pratt planos nº 10 y 1 del nº 7. reservorios para drenajes: 3 de vacío (para los Jackson-pratt) y 1 de gravedad (para el tubo de Kehr) conexión adaptadora para el tubo de Kehr apósitos quirúrgicos INSTRUMENTAL Anestesia juego de clamps de tubo para bomba de infusión rápida. Quirúrgico caja de receptor trasplante hepático caja de titanio-vascular tx. hepático caja de clamps vasculares de titanio tx. hepático juego de compases. 2 clamps de Stuart mangos estériles para lámpara de quirófano batea estéril. SUTURAS Anestesia seda 2/0 TR Quirúrgico hojas de bisturí nºs 10 y 11. cintas de nylon vessel-loops maxi ligaduras de seda 0 2/0 3/0 seda 1 triangular seda 2/0 3/0 circular (transfixión) polipropileno 3/0 25mm.- cava supra e infrahepática polipropileno 5/0 y 6/0.- porta polipropileno 7/0 8mm aguja visiblack.- arteria hepática poligluconato 5/0.-vía biliar si termino-terminal polidioxanona loop 1.- cierre seda 2/0 TR.- drenajes polipropileno 3/0 TR.- fijación tubo de kehr grapas.- piel PLANIFICACION Básicamente existen dos situaciones, según la donación sea foránea o en el propio centro trasplantador. En ambos casos la preparación de quirófano definitiva se inicia una vez se confirme la validez del injerto extraído. 457

Fig. 36.2 Cajas de instrumental: A receptor, B titanio vascular hepático y C clamps. El quirófano de trasplante, en principio, se encuentra repuesto y preparado para una cirugía digestiva. Por ello sólo es necesario incluir lo específico para el trasplante y preparar la anestesia. Si la extracción es foránea: Además del quirófano del Tx, deberá prepararse en otro la cirugía de banco, revisando el stockaje de suero pilé esteril. Si la donación es en el propio centro: El equipo de enfermería de la extracción será quien realizará estos preparativos. Así pues, la secuencia será la misma en todo trasplante hepático: 1. Preparación de quirófano 2. Anestesia y Cirugía del TH: 2.1. Recepción del paciente 2.2. Fase preanhepática 2.3. Fase anhepática 2.4. Fase reperfusión 3. Recogida y esterilización EJECUCION Y SISTEMATICA ENFERMERA INSTRUMENTISTA PREPARACION DE QUIROFANO. Incluirá todas las cajas de instrumental, fungible y suturas que precise para la intervención. Abrirá los campos estériles y procederá al montaje de la mesa quirúrgica. Habitualmente es una mesa riñonera normal y se suele vestir una pequeña supletoria. CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO. FASE PREANHEPÁTICA. Comprende desde el montaje del campo quirúrgico hasta el clampaje de prueba que se realiza previo a la extracción del hígado patológico. 458

Con respecto al montaje del campo, cada equipo tiene su sistemática. Nosotros ubicamos el aspirador con luz a la cabecera del paciente (ya que será el más utilizado por el segundo ayudante) y el resto (2 aspiradores, b.argón, 2 b.eléctricos) a los pies. La incisión es subcostal bilateral ampliada a xifoides y el separador utilizado son dos valvas de Rochard con compases que se anclan al arco quirúrgico. Durante esta fase se realiza disección del pedículo hepático y cava, aislando: v.biliar, arteria hepática, porta, cava suprahepática e infrahepática. Según el estado basal del paciente es bueno tener preparado: aspiradores multiperforados: en caso de gran ascitis. suturas vasculares y clamps vasculares: en caso de hipertensión portal, varices y colaterales venosas. Antes de la hepatectomía total, se realiza un clampaje de prueba porto cava. Si el paciente se mantiene hemodinámicamente estable se continúa el trasplante. En caso contrario, se debe preparar material, cánulas y suturas para by-pass veno-venoso. Fase Anhepática. Abarca desde la hepatectomía total hasta la revascularización del injerto. Tras el clampaje de prueba se clampa y secciona: porta (clamp Castañeda 45º...), cava infrahepática (clamp titanio vascular Cooley...) y cava suprahepática (clamp Stuart...). Se retira la pieza del campo, introduciéndola en una bolsa estéril, y entregándola a la circulante. La hemostasia del área retrohepática se realiza con bisturí deargón y puntos sueltos de polipropileno 0 2/0 3/0. El injerto, durante el implante se mantiene con un lavado continuo con Ringer lactato frío (a través de la cánula de porta) para eliminar restos de la solución de preservación. Este es controlado por la circulante, siendo función de ambas comprobar el purgado del sistema, evitando burbujas. Las anastomosis vasculares serán, por este orden: cava suprahepática (polipropileno monofilamento 3/0 25mm), cava infrahepática (polipropileno monofilamento 3/0 4/0 25 mm) y porta (polipropileno monofilamento 5/0 13 mm ó 6/0 10mm 8mm). Para todas la anastomosis el material es vascular (pinzas, portas, mosquitos protegidos..). Fase Revascularización o Reperfusión. Fase comprendida desde el desclampaje hasta el cierre y salida del paciente de quirófano. Tras el desclampaje se produce la reperfusión rápida y homogénea del injerto. Es el momento de revisar estanqueidad de suturas, teniendo puntos de refuerzo preparados (de los distintos calibres utilizados) así como los clamps vasculares. Para la anastomosis arterial se preparan bulldogs vasculares, polipropileno monofilamento 7/0 8mm aguja visiblack, jeringa de 20cc con bránula (20G) y solución heparinizada (10 mgr heparina sódica / 20cc suero salino). La anastomosis biliar suele ser término terminal tutorizada o no con tubo de Kehr. La sutura utilizada poligluconato 5/0, debiendo preparar muchos, ya que es a puntos sueltos. Puede necesitarse un Fogarty biliar (5FR). Una vez terminadas las anastomosis, se procede a la revisión, última hemostasia (uso de Tissucol-Inmuno*), y cierre quirúrgico por planos. Habitualmente se dejan 4 drenajes: 2 Jackson-Pratt planos 10mm (subfrénico izquierdo y suprahepático), 1 Jackson-Pratt plano 7mm (subhepático) y el tubo de Kehr. Los tres primeros se conectan a bolsas con vacío o aspiración, mientras que el t. Kehr a bolsa sin vacío. Todo drenaje es fijado a piel con seda 2/0 TR excepto el T.Kehr (polipropileno monofilamento 3/0 TR). El cierre con polidioxanona loop 1 y grapas para piel. RRECOGIDA Y ESTERILIZACION. Una vez ha salido el paciente de quirófano se procede a la recogida sistemática como en cualquier otra intervención. El material se esteriliza en vapor (ciclo baja presión) y O.Etileno. PREPARACION DE QUIROFANO. Preparación según protocolo anestesia del quirófano, es decir: 1. Respirador conectado a tubuladuras, filtro y dispuesto el material de intubación. 459

2. Cámaras de presión triples purgadas y calibradas (hecho el cero). Suero de lavado: s.salino (viaflex) 500cc + 20mgr urbasón* en bolsa de presión. 3. Monitorización conectada y comprobada con sus accesorios. 4. Plasmalyte A + 50cc Albúmina humana en sistema de sangre con bombeo en calentador de suero. 5. Bombas de perfusión (de jeringa) cargadas y purgadas: 5.1. Trasylol* (aprotinina): 50cc Trasylol* 5.2. Dopamina: 200mgr dopamina + 50cc salino. 5.3. Fentanest*-Tracrium*: 25ml de Fentanest* + 25ml de Tracrium* 6. Campo quirúrgico para venoclisis de vías centrales, gran calibre y arteria. Recordar que anestesia utiliza gasas y compresas sin contraste, reservando exclusivamente las de contraste para cirugía. 7. Montaje de la bomba de infusión rápida. Purgada y recirculando, en principio, con 2 bolsas de Plasmalyte A (500cc). 8. Sacar tóxicos y medicación de nevera: Anectine*, Tracrium*, Fentanest*.. RECEPCION DEL PACIENTE Y PREOPERATORIO INMEDIATO. 1. Realizar recepción del paciente en área quirúrgica según protocolo. 2. Monitorización no invasiva: ECG, pulsioximetría y TA no invasiva. 3. Canalización arterial: preferentemente radial izquierda, con cánula 20G y previa infiltración con Mepivacaína 1% s/vasoconstrictor. Fijación y conexión a cámara de presión. 4. Colaboración con equipo de anestesia en inducción, intubación y conexión a respirador del paciente. SNG y protección ocular. 5. Accesos venosos: preparación de equipo y catéteres. Habitualmente se cogen 2 vías de gran calibre en antebrazos (univía de 5 a 8 FR de 13 cm), la yugular externa derecha (tres vías 7 FR de 20 cm) y la yugular interna derecha (Swan-Ganz 7 5 FR con medición continua de gasto cardiaco y saturación venosa mixta + introductor 8 FR) 6. Sondaje vesical, conectado a bolsa de diuresis horaria y a la vista de anestesia durante la cirugía. 7. Adopción de medidas anti-tromboembólicas: medias elásticas completas (previamente se habrán colocado las placas de b.eléctrico) 8. Colocación del paciente en posición quirúrgica segura (evitar decúbitos, postura fisiológica...) 9. Comprobar fijación de toda sonda así como accesibilidad de todas las vías. CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO:FASE PREANHEPATICA 1. Analíticas cada 30-60 minutos según la situación clínica. Son muestras arteriales y las peticiones constan de: hemostasia, hemograma, gases y bioquímica. 2. Parámetros hemodinámicos: con el sistema que se utiliza mantenemos un perfil continuo de: gasto cardiaco, saturaciones venosas mixtas y presión arterial pulmonar. Introduciendo una serie de parámetros, se consigue un perfil hemodinámico completo, en el que se calculan: resistencias vasculares sistemicas, resistencias vasculares pulmonares, volumen sistólico, consumo de oxígeno y suministro de oxígeno. Normalmente se realiza una medición en cada fase y siempre que resulte necesario. 3. Medicación: se mantienen las perfusiones continuas en jeringa. Es importante el control de ésta,así como tener preparadas segundas jeringas para realizar el cambio lo más rápido posible, evitando repercusiones hemodinámicas. 4. Hemoterapia y volemia: la bomba de infusión rápida se purga en principio con 1000cc de Plasmalyte A. La reposición con hemoderivados se realiza en base a los acontecimientos y criterio de anestesia. Lo ideal es que al final de esta fase el paciente acabe normovolémico o ligeramente hipervolémico. 5. Alteraciones más habituales: + ascitis: en mayor o menor grado. Es importante el control del drenaje ascítico en los aspiradores, así como el balance de líquidos (suero de lavado en el campo-volumen recogido en los aspiradores). Según su grado puede tener mayor o menor repercusión hemodinámica y afectar a la volemia. 460

+ coagulopatía preexistente: se corrige defecto de factores de coagulación con plasma fresco congelado (PFC). Si existe sangrado por coagulopatía se controla con bomba de infusión rápida. + hemorragias: por adherencias de cirugías previas, accidente quirúrgico..; se contrarestan hipovolemias con la bomba de infusión rápida. +hiponatremia-hipokalemia: no se realiza corrección demasiado exhaustiva, ya que en las siguientes fases existen grandes descompensaciones. Se modifican con soluciones electrolíticas: salino o albúmina hiposalina o plasmalyte A, evitando utilizar R.Lactato, glucosa, dextrosa.. + hipocalcemias: dependiente de transfusión de hemoderivados. Rectificación con gluconato cálcico o cloruro cálcico. +acidosis metabólica y acumulo de lactato: producido por deterioro del metabolismo hepático de las sustancias ácidas y el uso de hemoderivados. Las modificaciones que se efectúen deben ser cuidadosas, para evitar el efecto contrario en cuanto empiece a funcionar el injerto. CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO: FASE ANHEPATICA. 1. Analíticas: cada 30 minutos,siempre que sea necesario y 5 minutos antes de la reperfusión. 2. Parámetros hemodinámicos. Aunque es contínuo se realizan parámetros hemodinámicos completos en esta fase y 5 minutos antes de la reperfusión. 3. Medicación: continúan las perfusiones contínuas en las bombas. 4. Hemoterapia y volemia: la reposición de la bomba de infusión rápida se realiza en base a acontecimientos. Lo principal en esta fase será restituir factores de coagulación (con plasma fresco congelado fundamentalmente). No se infunden crioprecipitados a no ser que exista un patrón muy bajo de fibrinógeno. 5. Alteraciones más habituales: + disminución del retorno venoso: debido al clampaje, puede descender en un 30 a 50%. Las consecuencias: hipotensión, bajo gasto, taquicardia compensadora y aumento de las resistencias vasculares sistémicas (respecto a la fase anterior, aunque sigan estando disminuidas). El tratamiento será administrar líquidos y vasopresores. Como vasopresores: Dopamina (aumentar dosis) y Nor-adrenalina (5mg Nor-adrenalina + 50cc de salino en infusión continua). + congestión venosa renal: debido al clampaje. Esta situación empeora con la disminución del gasto cardiaco produciendo acidosis, hematuria, oliguria + hipocalcemia: reducción del calcio iónico sérico, por acumulo de citrato por transfusión de hemoderivados. Tratamiento: gluconato cálcico o cloruro cálcico + hiponatremia-hipokalemia: la corrección de la hipokalemia se hace pasada esta fase. Si se normalizan los niveles antes de la reperfusión, tendremos una hiperkalemia aguda en la primera fase neohepática, con el riesgo de arritmias cardíacas que conlleva. Niveles superiores a 5 5 deben corregirse con cloruro cálcico, bicarbonato ó glucosa hipertónica con insulina rápida + mala tolerancia al clampaje de prueba: previo a la oclusión total de la circulación hepática se realiza un clampaje de prueba para observar el comportamiento hemodinámico del paciente. Si éste es malo, se utilizará by-pass veno venoso. En nuestra unidad, hasta el momento, no ha sido necesario utilizar este recurso. + acidosis metabólica: constante y progresiva a lo largo de toda la cirugía, debido al citrato y lactato de los hemoderivados, efectos de hipotermia, periodo anhepático.. El tratamiento: bicarbonato o trometamina (THAM), siendo ideal mantener un PH mayor de 7 20. CIRUGIA DEL TRASPLANTE HEPATICO: FASE NEOHEPATICA 1.- Analíticas: a los 5 minutos de la reperfusión, cada 30-60 minutos durante la fase neohepática y al final de la cirugía. 2. Parámetros hemodinámicos: 5 minutos tras la reperfusión y al final de la cirugía. 3. Medicación: Se mantienen las infusiones contínuas. Se instaura inmunosupresión y se revisa pauta antibiótica: + ampicilina 2 gr / 8 horas y Cefotaxima 2 gr / 6 horas. La primera dosis se administra antes de bajar a quirófano. Si la cirugía se alargase sería necesario preparar la segunda dosis. + pauta inmunosupresora: se establece triple terapia. Actualmente existen tres protocolos de 461

inmunosupresión según se utilice ciclosporina IV, ciclosporina neoral y FK-506. El utilizar una u otra depende de criterio médico. 4. Hemoterapia y volemia: la reposición de la bomba de infusión rápida se hace en base a acontecimientos en el campo quirúrgico y alteraciones hemodinámicas. Si aparece estado de hiperfibrinolisis severo, puede utilizarse el ácido epsilon aminocaproico (Caproamín*). 5. Acontecimientos más habituales: + sindrome postreperfusión: caracterizado por bradicardia, hipotensión y arritmias (incluso asistolia). El objetivo es minimizar los cambios hemodinámicos (manteniendo un aporte adecuado de oxígeno) y prever arritmias (generalmente debidas a liberación de potasio desde el injerto). Tras el desclampaje se modifican parámetros del respirador, se suspende isofluorane y se tiene preparada medicación vasopresora (adrenalina y/ o efedrina y calcio). Todo ello se hace para intentar mantener una presión arterial media mayor de 60 mm de Hg. Una vez pasado los momentos de inestabilidad se reprograma el respirador e instaura el isofluorano. + coagulopatía severa e hiperfibrinolisis: la corrección se realiza como en las anteriores fases. En principio, las alteraciones de la coagulación deben ceder en cuanto el injerto comienza a funcionar (2 horas postreperfusión). + hiper-hipokalemia: inmediatamente, postreperfusión, existe aumento brusco del potasio, por la liberación que se realiza del injerto. Cuando éste comience a funcionar y sea captado, puede producirse la situación contraria (hipokalemia) y requerir tratamiento. + alcalosis metabólica: + hipertensión: por sobrecarga de volumen. Pueden ser necesario vasodilatadores. 6. Antes de terminar la cirugía se avisará con tiempo a la unidad de cuidados intensivos, intentado concretar una hora aproximada de llegada así como necesidades especiales (si fuera el caso). 7. Una vez concluida la cirugía se dispone todo para el traslado del paciente a la UVI. Este se realiza con la perfusión de drogas necesarias, pulsioxímetro de traslado y ambú con bala de oxígeno. La cama será de intensivos y estará preparada para el traslado. RECOGIDA Y ESTERILIZACIÓN Igual que en cualquier intervención: recogida sistemática, contaje y retirada de tóxicos reflejándolo en el libro.. ENFERMERA CIRCULANTE PREPARACION DE QUIROFANO. Colabora con las anteriores en el montaje de quirófano, asegurando que todo aparataje y fungible se encuentre disponible. Con respecto al primero, lo conectará (a red o gases) comprobando que funcione correctamente. RECEPCION DEL PACIENTE Y PREOPERATORIO INMEDIATO. Colaborará con la enfermera anestesista en la recepción del paciente en área quirúrgica, según protocolo, así como en los distintos tiempos anestésicos (canalización de vías, conexión a bomba de infusión rápida, fijación paciente...). Colocará las placas neutras de bisturí eléctrico, asegurando el buen contacto e impermeabilidad de éstas. Junto con la e.anestesista dispone al paciente en posición quirúrgica segura, observando que la mayor superficie posible de la manta térmica esté en contacto con el paciente, promoviendo acciones para prevenir decúbitos, fomentando posturas fisiológicas de articulaciones y asegurando la accesibilidad a vías y placas, así como, fijando toda sonda y/o drenaje que el paciente porte. Fig. 36.3 Pizarra de quirófano 462

A su vez, atenderá las necesidades de la instrumentista durante el montaje de la mesa quirúrgica. La enfermera circulante llevará el control de registros (hoja de actividad quirúrgica, libro de quirófanos) y será la que anote tiempos en la pizarra de quirófano. CIRUGIA DEL TRASPLANTE Fase Preanhepética: 1.- Comprobar que el arco quirúrgico es el adecuado y lleva los enganches. 2. Pedir la retirada de bolsas de basura y su cambio antes de iniciar la cirugía para facilitar el orden en quirófano y el posterior contaje. 3. Conexión de los terminales estériles al aparataje (B. eléctricos, aspirador con luz y bisturí de argón), comprobando que funcionen y purgando los que sean precisos. 4. Inicio del contaje de gasas, compresas y líquidos. Se pedirá a la instrumentista que aspire todo líquido de lavado que quiera desechar, para favorecer el balance. 5. Atención a las necesidades del campo quirúrgico (instrumentista) y de anestesia (enfermera anestesista). 6. Si la cirugía de banco se va a realizar en el propio quirófano preparar campos, material, suturas, luz supletoria y abundante pilé. 7. Tener la nevera con el injerto en quirófano (para cuando la reclamen en el campo quirúrgico). 8. Preparar la perfusión con Ringer Lactato frío para el lavado del injerto. Purgar bien el sistema asegurando no existir burbujas. Fase Anhepática. 1. Control de la perfusión del R.Lactato, avisando la cantidad de líquido que se va infundiendo y si disminuye o se interrumpe el ritmo de infusión. 2. Procesar muestras a anatomía patológica: la primera será el injerto extraído. 3. Atención a las necesidades del campo quirúrgico así como las de anestesia. 4. Tener disponibles los injertos venosos y arteriales que acompañan al injerto por si fuesen precisos. Fase neohepática. 1. Atención a anestesia por si precisase ayuda tras el desclampaje (sindrome post-reperfusión). 2. Al comenzar la anastomosis biliar, preparar Tissucol-Inmuno* en las cantidades que soliciten desde el campo. Habitualmente tres unidades de 5cc cada una. 3. Procesar las muestras a anatomía patológica: normalmente la vesícula biliar y una biopsia hepática (antes del cierre). 4. Contaje de gasas y compresas. Balance de líquidos que se comunica a anestesia. 5. Avisar a la unidad de cuidados intensivos indicando la hora aproximada de llegada y comentando necesidades especiales (si fuera el caso). 6. Avisar a celadores para el traslado. 7. Preparar el traslado del paciente: comprobar que la cama es de intensivos (no lleva barandillas y está hecha llevando manta térmica), ambú con bala de oxígeno y pulsioxímetro de traslado. 8. Colaborar con la instrumentista en colocar apósitos quirúrgicos (asegurando los drenajes, sobre todo biliar) y retirar campo quirúrgico. 9. Colaborar con la enfermera anestesista en la preparación y traslado del paciente RECOGIDA Y ESTERILIZACION. Igual que en cualquier otra intervención quirúrgica: se desmonta el quirófano para su limpieza. Posteriormente se repone el quirófano y se esteriliza todo el material que lo precise. MODIFICACIONES A LA SISTEMATICA La actuación de enfermería descrita es la que transcurre durante un trasplante hepático ortotópico total. Estas son algunas de las modificaciones que nos podemos encontrar: Anomalías arteriales y venosas Las soluciones pasan por su corrección en cirugía de banco o bien en el propio campo quirúr- 463

gico (sea por anomalía del donante o en el receptor). Para ello son importantes los injertos vasculares y venosos que se extraen del donante, y que deben acompañar siempre al injerto hepático. Derivaciones biliares Y de Roux, como alternativa a la anastomosis termino-terminal tutorizada o no con tubo de Kehr. Trasplante hepatico con by-pass venovenoso. El objetivo es evitar alteraciones metabólicas y hemodinámicas durante la fase anhepática. En este caso se localiza a enfermera perfusionista que prepara lo necesario para el by-pass. Trasplante hepático ortotópico total con preservación de vena cava o Piggy-back Consiste en la preservación de la vena cava inferior, clampando solo las venas suprahepáticas. Esto supone: menor tiempo de clampaje (y sólo supras), menor incidencia de síndrome post-reperfusión, mayor facilidad de hemostasia y menor reposición sanguínea. Es una alternativa cuando existe una mala tolerancia al clampaje de prueba, por las características antes indicadas. Trasplante hepático ortotópico parcial: Split Liver Consiste en utilizar un higado donante para dos receptores diferentes mediante la repartición de parénquima, estructuras vasculares y biliares, consiguiendo dos injertos: derecho e izquierdo. El injerto reducido derecho (IRD) se implanta como un trasplante ortotópico convencional. El injerto reducido izquierdo (IRI), para su implante, precisa preservación de vena cava inferior en el receptor e Y de Roux como derivación biliar. Esto es importante saberlo a la hora de planificar los quirófanos, bien porque sea uno de los injertos el que se va a implantar o porque se implanten uno detrás de otro. En base a ello se modifican las necesidades y preparación de quirófanos. BIBLIOGRAFIA 1. Normativa del área quirúrgica del Hospital Ramón y Cajal. Edición interna. 2. Protocolos de actuación de enfermería de la unidad de trasplantes. Hospital Ramón y Cajal, elaborados por el equipo de enfermería. Edición interna. 3. Programa de trasplante hepático. Hospital Ramón y Cajal. Edición interna. 4. Curso de actualización en trasplante hepático. De Vicente C. Barrios F. Pereira. Editorial Drug-Farma, Madrid 1997. 5. Presente y futuro del trasplante de órganos abdominales. Moreno R. Gómez-Sanz. Jarpyo Editores, Madrid 1997. 464