UNA VISION DIFERENTE DEL CÁLCULO DE COSTES POR PROCEDIMIENTOS DE UN SERVICIO ASISTENCIAL (Cirugía Torácica)

UNA VISION DIFERENTE DEL CÁLCULO DE COSTES POR PROCEDIMIENTOS DE UN SERVICIO ASISTENCIAL (Cirugía Torácica) RESUMEN Se presenta un sistema que permita, con los instrumentos existentes en cualquier hospital, conocer y controlar los costes originados por los procedimientos realizados en un servicio asistencial, a un nivel más detallado que el de los GRD. Para la realización de este trabajo se ha escogido el servicio de Cirugía Torácica de mi Hospital. Los datos necesarios se han de obtener del sistema de costes del Hospital, en nuestro caso el COAN-HyD 1 y del CMBD una vez agrupado por GRD: 1. Los datos de costes se usan a nivel del área de Hospitalización del servicio que corresponda en el periodo de estudio, 2. los datos del CMBD se han de procesar de la forma que se explica en el artículo para obtener los procedimientos en los que repartir el coste antedicho. 3. Ese reparto se hace relacionando las variables de estancias, costes y porcentajes de codificación de forma que obtengamos como resultado final el coste de cada uno de los procedimientos del servicio. 1

INTRODUCCIÓN El método utilizado analiza los datos del servicio escogido como ejemplo partiendo de dos sistemas diferentes: 1) Los costes de Hospitalización del servicio en el periodo considerado sobre la base del sistema de costes del Hospital, en nuestro caso la aplicación de Contabilidad Analítica Hospitalaria y de Distritos (COANHyD) 2) Los procedimientos realizados por el servicio en el periodo sobre la base del CMBD, que es el conjunto de datos básicos al alta del paciente y que incluye, entre muchas otras, las variables que usaremos: procedimiento principal, diagnóstico principal, GRD, días de estancia, numero de casos, días en UCI. Con relación a este último punto se han de hacer una serie de puntualizaciones: - Sólo se usa el GRD para determinar si un determinado procedimiento ha tenido o no complicaciones, aprovechando la potencia del agrupador GRD a la hora de asignar complejidad a un caso según su morbilidad. - Usamos sólo los casos codificados, por ello necesitamos el porcentaje de codificación para evitar el sesgo de los casos sin un diagnóstico codificado. - Si un registro no ha tenido procedimiento principal, se usa el diagnóstico principal. Los servicios responsables de estos dos sistemas que intentamos hacer confluir en éste artículo son los de Documentación Clínica y Contabilidad Analítica, a menudo considerados compartimentos estancos, pero que tienen mucho que decirse el uno al otro, y de cuyas sinergias se pueden obtener potentes herramientas de gestión, tanto para los clínicos como para los gestores, sobre todo en estos tiempos en los que avanzamos por la, por ahora, poco hollada senda de la gestión clínica 2

La puesta en funcionamiento de un análisis como éste, pone de manifiesto el grado de desarrollo, calidad y nivel técnico que tienen hoy día los servicios que gestionan información hospitalaria, tanto en su aspecto económico como asistencial. OBJETIVOS Acercar la información de gestión a los presupuestos de actividad diaria de los clínicos. Aumentar la calidad de la información usada por los servicios clínicos. Unificar sistemas de información hospitalarios que aparentemente no se relacionan entre sí Facilitar un instrumento de gestión más, que unido a los ya familiares Cuadros de mando, Boletines de información asistencial o económica, informes de explotación del CMBD, etc. faciliten el control de la gestión, la gestión clínica y la toma de decisiones. Todo ello para optimizar los recursos disponibles. MATERIAL Y MÉTODO REQUISITOS: 1) Disponer de un servicio de Documentación Clínica. 2) Disponer de un sistema maduro de Contabilidad de Costes por Servicio. 3) Disponer de un Servicio de Control de Gestión con un nivel técnico suficiente para poder analizar y relacionar información asistencial con información económica. 3

FUENTES DE INFORMACION CMBDA (Conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria). Se trata de una base de datos, recogidos al alta de cada episodio en hospitalización, con las características de ser extensiva (recoge todas las altas hospitalarias) y homogénea en cuanto al tipo y codificación de las variables incluidas. El origen del CMBD puede situarse en la creación del Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDSS) en 1972 por el National Committee on Vital and Health Statistics en Estados Unidos. El CMBD utiliza para la codificación de diagnósticos y procedimientos la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión, Modificación Clínica (CIE9MC), una adaptación a la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE9). Aplicación informática de régimen interno hospitalario, en nuestro caso NovaHis (Sistema de Información Hospitalaria). Aplicación informática de régimen interno hospitalario de gestión de Recursos Humanos, en nuestro caso Sirhius (Sistema de Información de Recursos Humanos en Instituciones Sanitarias). Aplicación de gestión de GRDS, en nuestro caso CLINOS que incluye en agrupador GRD. Aplicación informática de régimen interno de gestión, en nuestro caso NovaHis- Logística (Sistema de Gestión de Almacenes y Suministros). Aplicación informática de régimen interno de gestión, en nuestro caso NovaHis- Farmacia (Sistema de Gestión de Almacenes de Farmacia). Aplicación informática de régimen interno de Contabilidad de Costes, en nuestro caso Coan-hyd (Contabilidad Analítica Hospitalaria y de Distritos). Aplicación ofimática de tratamiento de la información que incluya al menos una base de datos y una hoja de cálculo. 4

MÉTODO El orden de trabajo con la información asistencial sería el siguiente: 1- Obtención de datos asistenciales de Hospitalización 2- Codificación por parte del Servicio de Documentación Clínica de los episodios de hospitalización del servicio a estudiar. 3- Obtener el CMBD 4- Procesar el CMBD para incluirles los GRD 5- Realizar las agrupaciones pertinentes con las variables Procedimiento Principal, Diagnóstico Principal y GRD con o sin complicaciones para poder obtener un nivel de agrupación más cercano a la realidad clínica (ver ANEXO I sobre el proceso realizado en esta agrupación) El orden de trabajo con la información económica sería el siguiente: 1- Obtención de información económica ( Recursos Humanos, Bienes corrientes y servicios, farmacia...) 2- Preprocesamiento de la información económica y asistencial para su posterior introducción en el sistema de Contabilidad Analítica 3- Alimentación de la aplicación COANHyD con los datos asistenciales y económicos 4- Cálculo de los costes de hospitalización del servicio objeto de análisis, en nuestro caso Cirugía Torácica. Del punto 5 de los datos asistenciales tendremos las siguientes variables a nivel de Procedimiento: Casos, Estancias, Días en UCI, Estancia Media, Estancia media preoperatoria, % de Casos y Estancias para cada procedimiento. A nivel de Servicio se usa el porcentaje de codificación. Del punto 4 de los datos económicos obtendremos a nivel de servicio los costes totales del área de Hospitalización. 5

Con estos datos se pasa al cálculo de los costes por procedimiento, que es dónde se centra el análisis realizado, de forma que podamos añadir a los datos asistenciales usuales por procedimiento como son el número de casos, la estancia, la estancia media o los días en UCI. Otros relacionados con el coste, como el coste medio, coste total o porcentaje de coste sobre el total de procedimientos realizados en el servicio. Fig. 1 6

VARIABLES EMPLEADAS N CASOS= Número de casos. COSTE HOSPITALIZACION = Gasto COANHyD del área de Hospitalización del Servicio en el periodo de estudio. ESTANCIA TOTAL= Total de Estancias del Servicio en el periodo de estudio. ESTANCIA POR PROCEDIMIENTO= Estancia de cada procedimiento del servicio, agrupado según se explica en el ANEXO I ESTANCIAS EN UCI= Días de estancia en UCI de cada uno de los procedimientos y de todo el servicio en el periodo de estudio UCI COSTE HOSPITALIZACIÓN= Coste de los días de estancia en UCI de cada procedimiento, en función del coste diario de hospitalización en UCI ESTANCIA MEDIA PREOPERATORIA = Días de estancia antes del procedimiento principal (dado por la aplicación que gestiona los GRD) FORMULAS UTILIZADAS: % ESTANCIA = Porcentaje de la estancia de cada procedimiento con relación a la ESTANCIA TOTAL ESTANCIA MEDIA= Estancia de cada procedimiento entre el número de casos. COSTE DE HOSPITALIZACIÓN por procedimiento-= (COSTE TOTAL * ESTANCIA POR PROCEDIMIENTO) / ESTANCIA TOTAL 7

COSTE TOTAL -por procedimiento- = (COSTE DE HOSPITALIZACION-por procto.-) + (UCI COSTE HOSPITALIZACIÓN) COSTE MEDIO = (COSTE TOTAL-por procedimiento-) / (N CASOS-por procto.-) % COSTE = [(COSTE TOTAL-por procedimiento-)) * 100] / COSTE TOTAL. 8

9 Número de Estancia Coste UCI PROCEDIMIENTOS Nº de Nº de % de Estancia. Estancia Media de Coste de COSTE COSTE % CASOS Estancia. Estancia. en U.C.I Media Preoper. HOSPIT. HOSPITALI. TOTAL MEDIO COSTE LOBECTOMIA PULMONAR (32.4), Sin Complicaciones 76 1.280 33,29% 214 16,84 6,28 464.400 186.246 650.646 8.561 34,68 PLICATURA BULLA ENFISEMATOSA (32.21), Sin Complicaciones 55 544 14,15% 24 9,89 3,69 197.370 20.887 218.258 3.968 11,63 NEUMONECTOMIA COMPLETA (32.5), Sin Complicaciones 15 263 6,84% 35 17,53 6,93 95.420 30.461 125.881 8.392 6,71 OTRA EXCISION LOCAL DE LESION DE PULMON (32.29), Sin Complicaciones 17 236 6,14% 62 13,88 5,53 85.624 53.959 139.583 8.211 7,44 MEDIASTINOSCOPIA (34.22), Sin Complicaciones 28 161 4,19% 0 5,75 3,68 58.413 0 58.413 2.086 3,11 PLICATURA BULLA ENFISEMATOSA (32.21), Con Complicaciones 3 113 2,94% 12 37,67 5,33 40.998 10.444 51.442 17.147 2,74 TIMECTOMIA NO ESPECIFICADO (07.80), Sin Complicaciones 12 111 2,89% 23 9,25 3,50 40.272 20.017 60.289 5.024 3,21 BIOPSIA DE PLEURAL (34.24), Sin Complicaciones 12 100 2,60% 1 8,33 3,50 36.281 870 37.152 3.096 1,98 LOBECTOMIA PULMONAR (32.4), Con Complicaciones 4 94 2,44% 8 23,50 7,75 34.104 6.962 41.067 10.267 2,19 RESECCION SEGMENTARIA DE PULMON (32.3), Sin Complicaciones 6 93 2,42% 12 15,50 7,17 33.742 10.444 44.185 7.364 2,35 DESTRUCCION DE LESION DE MEDIASTINO (34.3), Sin Complicaciones 5 69 1,79% 8 13,80 7,20 25.034 6.962 31.997 6.399 1,71 MEDIASTINOSCOPIA (34.22), Con Complicaciones 11 63 1,64% 0 5,73 3,91 22.857 0 22.857 2.078 1,22 DESTRUCCION DE LESION DE PARED TORAX (34.4), Sin Complicaciones 10 53 1,38% 0 5,30 2,10 19.229 0 19.229 1.923 1,02 TORACOTOMIA EXPLORATORIA (34.02), Sin Complicaciones 1 46 1,20% 7 46,00 0,00 16.689 6.092 22.782 22.782 1,21 BIOPSIA [PERCUTANEA] CERRADA [AGUJA] DE PULMON (33.26), Sin Complicaciones 5 46 1,20% 2 9,20 5,40 16.689 1.741 18.430 3.686 0,98 OTRA TRAQUEOSTOMIA PERMANENTE (31.29), Sin Complicaciones 1 44 1,14% 25 44,00 20,00 15.964 21.758 37.721 37.721 2,01 INCISION DE MEDIASTINO (34.1), Sin Complicaciones 2 43 1,12% 5 21,50 11,50 15.601 4.352 19.952 9.976 1,06 OTRA EXCISION LOCAL DE LESION DE BRONQUIOS (32.09), Sin Complicaciones 4 42 1,09% 5 10,50 5,25 15.238 4.352 19.590 4.897 1,04 OTRA INCISION DE PLEURA (34.09), Con Complicaciones 2 40 1,04% 0 20,00 11,50 14.513 0 14.513 7.256 0,77 VENTILACION MECANICA CONTINUA DE DURACION NO ESPECIFICADA (96.70), Sin Compli. 1 34 0,88% 29 34,00 0,00 12.336 25.239 37.575 37.575 2,00 INCISION PULMONAR (33.1), Con Complicaciones 1 34 0,88% 15 34,00 0,00 12.336 13.055 25.390 25.390 1,35 LAPAROTOMIA EXPLORATORIA (54.11), Sin Complicaciones 1 29 0,75% 23 29,00 0,00 10.522 20.017 30.539 30.539 1,63 BIOPSIA DE PLEURAL (34.24), Con Complicaciones 4 29 0,75% 0 7,25 3,50 10.522 0 10.522 2.630 0,56 OTRA INCISION DE PLEURA (34.09), Sin Complicaciones 1 28 0,73% 16 28,00 10,00 10.159 13.925 24.084 24.084 1,28 DESTRUCCION DE LESION DE PARED TORAX (34.4), Con Complicaciones 1 25 0,65% 0 25,00 10,00 9.070 0 9.070 9.070 0,48 OTRA ESCISION DE PLEURA (34.59), Sin Complicaciones 3 21 0,55% 2 7,00 2,00 7.619 1.741 9.360 3.120 0,50 RED FR CD-FIJ INTERNO FEMUR (79.15), Sin Complicaciones 1 20 0,52% 4 20,00 4,00 7.256 3.481 10.737 10.737 0,57 NEUMONECTOMIA COMPLETA (32.5), Con Complicaciones 1 19 0,49% 4 19,00 5,00 6.893 3.481 10.375 10.375 0,55 ESCISION LOCAL DE LESION OSEA DE CAJA TORACICA (77.61), Sin Complicaciones 3 18 0,47% 2 6,00 4,67 6.531 1.741 8.271 2.757 0,44 RED FR CD-FIJ INTERNO HUMERO (79.11), Sin Complicaciones 1 17 0,44% 4 17,00 4,00 6.168 3.481 9.649 9.649 0,51 OTRA LAPAROTOMIA (54.19), Sin Complicaciones 1 15 0,39% 5 15,00 0,00 5.442 4.352 9.794 9.794 0,52 OTRO COLAPSO QUIRURGICO DE PULMON (33.39), Con Complicaciones 1 15 0,39% 2 15,00 5,00 5.442 1.741 7.183 7.183 0,38 DECORTICACION PULMONAR (34.51), Con Complicaciones 1 15 0,39% 0 15,00 9,00 5.442 0 5.442 5.442 0,29 TORACOCENTESIS (34.91), Sin Complicaciones 1 12 0,31% 0 12,00 7,00 4.354 0 4.354 4.354 0,23 BIOPSIA [PERCUTANEA] CERRADA [AGUJA] DE PULMON (33.26), Con Complicaciones 2 12 0,31% 2 6,00 2,00 4.354 1.741 6.094 3.047 0,32 OTRA ESCISION DE PLEURA (34.59), Con Complicaciones 1 11 0,29% 2 11,00 3,00 3.991 1.741 5.732 5.732 0,31 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA SIN FIJ. INTERNA DE RADIO/CUBI (79.02), Sin Compli. 1 11 0,29% 0 11,00 2,00 3.991 0 3.991 3.991 0,21 OSTECTOMIA TOTAL DE CAJA TORACICA (77.91), Sin Complicaciones 1 11 0,29% 0 11,00 7,00 3.991 0 3.991 3.991 0,21 BIOPSIA ABIERTA DE PULMON (33.28), Sin Complicaciones 1 10 0,26% 0 10,00 3,00 3.628 0 3.628 3.628 0,19 BIOPSIA DE PARED TORACICA (34.23), Sin Complicaciones 1 7 0,18% 0 7,00 2,00 2.540 0 2.540 2.540 0,14 BIOPSIA ENDOSCOPICA CERRADA DE PULMONAR (33.27), Sin Complicaciones 1 7 0,18% 0 7,00 4,00 2.540 0 2.540 2.540 0,14 SUTURA DE PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO (86.59), Con Complicaciones 1 4 0,10% 0 4,00 0,00 1.451 0 1.451 1.451 0,08 T O T A L 300 3.845 100,00% 553 12,82 4,94 1.395.015 481.280 1.876.295 390.454 100,00

CONCLUSIONES Al disponer de tanta información sobre los distintos Procesos, se puede aumentar la calidad de los servicios asistenciales ya que permite la optimización de los recursos en el servicio. De la tabla de datos obtenida anteriormente, se pueden obtener conclusiones tanto económicas como asistenciales, ya que se dispone del Número de casos, de su Estancia Media, del Peso Relativo y Absoluto (se han utilizado para este fin las estancias hospitalarias), del Coste Total, Porcentajes y Coste Medio de cada Proceso. Lo que permite diseñar el servicio en función de la actividad asistencial y de la información económica que sobre cada Proceso se tiene. Esto se convierte en una herramienta más que puede ayudar en la toma de decisiones tanto en la gestión económica como asistencial, permitiendo distribuir los recursos disponibles de una manera racional para la mejor consecución de los objetivos propuestos. Los resultados obtenidos en la tabla anterior son del Servicio de Cirugía Torácica de mi Hospital en el año 2004. Estos datos permiten extraer algunas conclusiones que se aprecian a simple vista, como por ejemplo que el Proceso que mayor coste representa para el Servicio, es el Lobectomía pulmonar (32.4), sin complicaciones, con un coste medio de 8.561 Euros, representando el 34,68 % del coste total de todos los Procesos de este Servicio. Este Proceso le costó al Servicio de Cirugía Torácica de mi Hospital 650.646 Euros en el año 2004. La estancia media hospitalaria del Proceso fue de 16,84 días, la estancia media preoperatoria fue de 6,28 días y una estancia en el servicio de U.C.I. de 214 días, representando 1.280 estancias totales y con 76 casos de este Proceso a lo largo del año 2004. El Proceso que menor coste representa para este Servicio es el Proceso (sutura de piel y tejido subcutáneo (86.59), con complicaciones con un coste medio de 1.451 Euros, resultando ser el 0,08 % del coste total de todos los Procesos de este Servicio y con un coste total de 1.451 Euros. Así mismo el Proceso anterior tuvo una estancia media de 4 días, representando 4 estancias y un número de casos de uno. Esta tabla permitiría comparar los datos de este Servicio en mi Hospital con los del mismo Servicio pero de otro Centro Hospitalario, permitiéndonos conocer la eficiencia en la gestión o las peculiaridades que hacen que el mismo Proceso, cueste más en un Hospital que en otro, que la Estancia Media sea mayor en uno que en otro, porque el número de casos es distinto en uno u otro centro etc. 10

ANEXO I: OBTENCIÓN DE UN LISTADO DE PROCEDIMIENTOS UTILIZABLES PARA LA EXPLOTACIÓN DE COSTES A NIVEL CLÍNICO Aún siendo conscientes de la robustez del modelo de costes por GRD, en este caso, la experiencia acumulada con los responsables de los servicios asistenciales en este sentido, aconseja plantear una alternativa más asequible y que plantease unos grupos más cercanos a la realidad clínica, sin perder demasiada homogeneidad interna. Así nació la agrupación por procedimientos que presentamos a continuación que pensamos pueda tener una acogida más favorable como herramienta de gestión de costes que la agrupación a nivel de GRD y que, además, creemos que está en manos de todos los hospitales el poder llevarla a cabo tanto desde el servicio de Documentación clínica como del de Control de Gestión o de ambos en conjunto. Una nota que es preciso hacer constar, es que en ningún momento el modelo propuesto intenta competir con los GRD como modelo de agrupación, sino que lo que se intenta es utilizar la potencia de esa agrupación y optimizar la información, más desagregada, que tenemos en el CMBD. Evidentemente, al no usar los GRD, no pudimos usar el peso medio del GRD, ni los puntos GRD o UPH para usarlos en el cálculo de costes, pero tenemos un buen estimador del coste, como es la estancia agrupada por procedimientos, que, al relacionarla con la estancia total del servicio, nos dio la herramienta que hemos usado para repartir el coste. La base para realizar esta agrupación es: 1º. Tener el CMBD del servicio en el periodo a estudiar, incluyendo el GRD y al que se le añade el campo procedimiento. 2º. Una tabla con los literales de procedimientos y diagnósticos. 3º. Otra tabla donde se incluya para cada GRD si es con complicaciones o sin complicaciones. 11

El algoritmo que se sigue es el siguiente para cada registro: 1) Miramos si tiene procedimiento principal a. En caso que lo tenga miramos si el GRD muestra complicaciones i. En caso positivo se incluye en el campo procedimiento del registro en cuestión valor el siguiente valor: 1. Nombre Procedimiento Principal + 2. código CIE del procedimiento + 3. literal con complicaciones ii. En otro caso se incluye 1. Nombre Procedimiento Principal + 2. código CIE del procedimiento + 3. literal sin complicaciones b. Si no tiene procedimiento principal (es decir, no se ha intervenido), miramos si tiene el diagnóstico principal, i. En caso que lo tenga miramos si el GRD muestra complicaciones 1. En caso positivo se incluye en el campo procedimiento del registro en cuestión valor: a. Nombre Diagnóstico Principal + b. código CIE del diagnostico + c. literal con complicaciones 2. En otro caso se incluye a. Nombre Diagnóstico Principal + b. código CIE del diagnóstico + c. literal sin complicaciones ii. Si tampoco tiene diagnostico principal es que no está codificado y no entra en el estudio más que como parte del total de altas no codificadas 12

Una vez se tiene el CMBD con ese campo cumplimentado, se puede realizar una agrupación por ese campo obteniendo para cada una de ellas el total de casos, la suma de estancia, los días totales en UCI y la Estancia Total preoperatoria, de lo que se puede sacar los indicadores de Estancia Media, Estancia Media Operatoria para cada agrupación. También una vez se tiene el total de casos y poniendo en relación cada agrupación con el total se pueden obtener el porcentaje de Estancias sobre el total, y el porcentaje de Casos sobre el total. Y ya estamos en disposición de relacionar esa tabla resumen con los datos de Costes de Hospitalización en el servicio una vez se haya quitado el porcentaje de altas sin codificar para poder repartir ese coste total por las estancias de cada una de las agrupaciones y obtener así el coste de Hospitalización de cada una de las mismas. 13

BIBLIOGRAFÍA 1 COANHyD. Dirección General de Gestión Económica. Servicio Andaluz de Salud 2004. 2 Departement of Health, Education, and Welfare, National Committee on Vital and Health Stattiscs. Uniform Hospital Dischange Data Minium Data Set. DHEW Pub. No (PHS) 80-1157. Hyattsville, MD: US, Departament of Health, Education, and Welfare 1980. 3 Israel, RA. The International Classification of Diseases, Two Hundred Years of Development. Public Health Reports 1978: 93 (2): 150-152. 4 Israel, RA The history of The International Classification of Diseases. Health Bulletin. 1991: 49-62-66. 14