PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA HIPOTIROIDISMO Y NODULO TIROIDEO EN PERSONAS ADULTAS ELABORADO ENTRE JULIO Y SEPTIEMBRE 2011 ELABORADO POR: INTEGRANTES NOMBRE - ESTABLECIMIENTO FIRMA MÉDICO ESPECIALISTA Eugenia Ortiz Parada Hospital HHA. Temuco MÉDICO APS Marina Leiva González Hospital Familiar y Comunitario Carahue MÉDICO APS Andrea Hernández Troncoso Cesfam Pedro de Valdivia. Temuco COORDINADOR Elba Anabalón Alvear Depto Red Asistencial SSASur 1

HIPOTIROIDISMO Y NODULO TIROIDEO EN PERSONAS ADULTAS PROTOCOLO REVISADO POR: Médicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del Servicio de Salud Araucanía Sur. Jefe del Departamento de la Red Asistencial. Médicos especialistas Endocrinólogos del Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco. PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión del 08 de Septiembre del año 2011. PROTOCOLO AUTORIZADO POR: DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR OBJETIVOS 2

1. OBJETIVO GENERAL: Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de salud para los pacientes portadores de Hipotiroidismo y Patología Nodular Tiroidea, entregando orientaciones para una derivación pertinente y oportuna, mejorar el uso de los recursos y proveer una atención de calidad además de optimizar la comunicación entre niveles de atención primaria y secundaria. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a. Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para Hipotiroidismo b. Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para Patología nodular tiroidea. c. Optimizar el acceso a la atención por endocrinólogo de los pacientes con hipotiroidismo que lo requieran y/o patología nodular tiroidea. d. Entregar al médico de atención primaria una guía para la evaluación y manejo del paciente hipotiroideo. e. Entregar al médico de atención primaria los criterios de derivación entre el nivel de atención primaria, secundaria y terciaria. f. Orientar el seguimiento y manejo en la atención primaria, posterior a la evaluación por especialista. USUARIOS Este protocolo está destinado a aquellos profesionales médicos que participan de la atención directa de pacientes: Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS. Médicos de APS. Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud del adulto y del adulto mayor. Matronas y matrones que realizan control prenatal. ALCANCE Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur, y deberá estar en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa y SOME, así como jefes de Sector en los establecimientos que trabajen con el modelo de salud familiar. 3

DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Endocrinología Clínica, José Adolfo Rodríguez, Ediciones Mediterráneo 2000, capítulos Adult Hypothyroidism, http://www.thyroidmanager.org/chapter9/9-frame.htm Thyroid Nodules, http://www.thyroidmanager.org/chapter18/18-nodulesframe.htm Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99c12b89738d80d5e04001011e0113f8.pdf FARDELLA B, Carlos et al. Alta prevalencia de enfermedad tiroidea subclínica en sujetos que concurren a control de salud. Rev. méd. Chile [online]. 2001, vol.129, n.2 [citado 2011-09-07], pp. 155-160. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Stagnaro-Green A et al. Thyroid. (2011) RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras especialidades, enfermeras/os y matronas/es desarrollando labores en atención primaria de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos Internistas de la Red y Médicos endocrinólogos del Hospital Hernán Henríquez Aravena. DISTRIBUCIÓN Este protocolo deberá estar en conocimiento de los médicos generales y equipos de salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, además de personal administrativo de SOME encargados de lista de espera. Médicos internistas de la Red, médicos endocrinólogos del HHHA. Departamento de la Red Asistencial, con los profesionales asesores técnicos. Asimismo deberá quedar una copia en los boxes de atención de pacientes adultos de los establecimientos de la Red. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO Serán responsables del buen manejo de este documento, cada Director de Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas y el profesional del comité de gestión de lista de espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente. 4

CONTENIDOS ESPECÍFICOS 1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN: El hipotiroidismo se define tradicionalmente como una disminución de la producción de hormona tiroidea por la glándula tiroides. El término hipotiroidismo primario indica disminución de la secreción tiroidea por factores que afectan la glándula en sí misma. La caída de concentraciones séricas de hormona tiroidea causa un aumento en la secreción de TSH que resulta en la elevación de la TSH sérica. La disminución de la secreción de hormona tiroidea por la tiroides puede ser causada también por estimulación insuficiente de la glándula por la TSH debido a factores que interfieren directamente con la liberación de TSH en la pituitaria (hipotiroidismo secundario ) o indirectamente por disminución de la liberación hipotalámica de TRH (hipotiroidismo terciario). En la práctica clínica no siempre es posible distinguir entre hipotiroidismo secundario y terciario, por lo cual se refiere como un hipotiroidismo central. En casos raros, síntomas y signos de deficiencia de hormona tiroidea son causados por la incapacidad de los tejidos para responder a la hormona tiroidea por mutaciones en el receptor nuclear de hormona tiroidea. Esta condición, conocida como Resistencia a la Hormona Tiroidea, está asociada con un aumento de la secreción tiroidea de hormonas y aumento en las concentraciones en suero de éstas, en un intento del cuerpo por superar la resistencia a la hormona. Es por este motivo que parece más apropiado definir hipotiroidismo como la deficiencia de hormona tiroidea en los tejidos diana, independiente de su causa. Tabla 1. Causas más comunes de Hipotiroidismo primario: Tratamiento con radioyodo para hipotiroidismo Tiroidectomía casi total Tiroiditis de Hashimoto Atrofia Tiroidea idiopática Tiroiditis subaguda tiroiditis silente Drogas: antitiroideas, yodo, litio, bociógenos Déficit intenso de yodo Otros: irradiación externa, cáncer extenso, infiltraciones tiroideas (amiloide, linfoma) Congénito: agenesia tiroidea, defectos congénitos Se define como nódulo tiroideo el aumento de tamaño focal de la glándula tiroides. Este puede ser pesquisado mediante palpación o por ecografía tiroidea. El nódulo puede ser único (bocio uninodular) o múltiple (bocio multinodular). 5

2. EPIDEMIOLOGÍA: En Chile, estudios aislados muestran una prevalencia de enfermedad tiroidea de entre el 7 y 10%, sobrepasando las cifras comunicadas en diversas regiones del mundo, donde la frecuencia oscila entre 3 y 6%. En la última encuesta nacional de salud 2009-2010 la prevalencia de hipotiroidismo definida con TSH elevada mayor de 4,2 fue de un 19,4 %. La prevalencia en hombres fue de 17,3% y en mujeres 21,5 %. En la novena región la prevalencia fue de un 20.9%. La prevalencia de nódulos tiroideos puede llegar a un 20% en imágenes de tiroides y en estudios en autopsias hasta 49%. Se estima que un 5% de los nódulos tiroideos son malignos Síndromes de resistencia a la hormona tiroidea son rara vez la causa del hipotiroidismo; el número de pacientes registrados a nivel mundial es de aproximadamente mil. El hipotiroidismo central también es muy raro; su prevalencia precisa es desconocida, pero ha sido estimada en un 0,005% en la población general. 3. FUNDAMENTOS PARA LA SOSPECHA CLÍNICA: En el hipotiroidismo la sospecha clínica se basa en el cuadro clínico, que en casos leves es inespecífico. Los síntomas y signos, de lenta evolución, expresan la baja en la actividad metabólica secundaria al déficit de hormonas tiroideas. La acumulación de mixedema en diferentes localizaciones también contribuye a explicar algunos signos. Tabla 2. Signos y síntomas de Hipotiroidismo Signos Síntomas Facies vultuosa, con expresión desganada y depresiva y palidez variable. Alopecia de la cola de la ceja Macroglosia Voz grave Cabello grueso y de poco brillo y vello axilar y pubiano ralo. Las uñas son gruesas y frágiles. En el cuello, el tamaño del tiroides, o su ausencia, dependerá de la etiología del hipotiroidismo. El pulso arterial presenta baja frecuencia; raramente hipertensión arterial. Examen cardíaco: tonos lejanos, con secuencia regular y bradicárdica; cardiomegalia por infiltración mixedematosa o por derrame pericárdico. Edema duro de extremidades Reflejo aquiliano: velocidad de relajación postestímulo alargada en hipotiroidismo avanzado. Apnea periódica del sueño Síndrome del túnel carpiano. Astenia, poco ánimo, disminución de fuerzas Bradipsiquia Mala memoria Intolerancia al frío Ausencia de sudoración Constipación Dolores osteomusculares vagos Aumento de peso Hipermenorrea o amenorrea. Calambres, parestesias 6

El diagnóstico de hipotiroidismo se efectúa a través de la determinación de los niveles de hormona tiroídea. En pacientes no embarazadas y hombres se define el hipotiroidismo clínico con una TSH mayor de 4,2 µui/ml con T4 libre o total baja o una TSH mayor de 10 µui/ml independiente del nivel de T4 libre o total. Se define como hipotiroidismo subclínico una TSH entre de 4,2 y 10 µui/ml con T4 libre o total normal. El hipotiroidismo central en cambio se caracteriza por niveles de TSH disminuidos o inapropiadamente normales y T4 libre o total disminuida. 3.1 Pacientes embarazadas Las indicaciones de screening de patología tiroidea en el embarazo* son los siguientes: 1. Historia personal de hiper-hipotiroidismo, tiroiditis posparto o tiroidectomía 2. Presentar Diabetes mellitus tipo 1 o patología autoinmune. 3. Antecedente de irradiación de cuello 4. Presencia de Anticuerpo Anti TPO 5. Síntomas o signos de hipotiroidismo o presencia de bocio 6. En estudio por infertilidad 7. Antecedente de parto prematuro previo o aborto 8. Historia familiar de enfermedad tiroídea. 9. Obesidad Mórbida 10. Uso de amiodarona o Litio o administración reciente de medio de contraste yodado Niveles de TSH normal en embarazadas: primer trimestre TSH < 2.5 µui/ml, segundo y tercer trimestre: TSH < 3.0 µui/ml.* *Referencia Guías Asociación Americana de Tiroides, año 2011. 3.2 Nódulos tiroideos: La gran mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos. Pero pueden manifestarse clínicamente por hipertiroidismo (1% de los nódulos), síntomas de compresión tales como masa cervical, disfonía por compresión del nervio laríngeo recurrente, disfagia o disnea. Algunos pueden presentarse por dolor agudo, explicado por el brusco sangrado intranodular. Al examen físico se puede encontrar, durante el examen tiroideo, una masa visible durante la inspección o una masa palpable que excursiona durante la deglución. 7

3.3 Factores de riesgo de cáncer de tiroides: Sexo masculino, menores de 20 años y mayores de 65 años, crecimiento rápido, historia de irradiación de cabeza y cuello, historia familiar de cáncer de tiroides, adenopatías cervicales y síntomas de invasión local. Habitualmente el estudio diagnóstico de un nódulo tiroideo consiste en determinación de niveles hormonales tiroideos, ecografía de tiroides y si corresponde, cintigrama de tiroides en el nivel terciario. Con éstos exámenes y considerando los factores de riesgo se decide efectuar una punción con aguja fina bajo visión ecográfica para estudio citológico del nódulo o los nódulos. 4. INDICACIONES DE EVALUACIÓN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS 4.1 Tratamiento del hipotiroidismo primario: La rapidez con la cual debe restaurarse los niveles de hormona tiroidea depende de una serie de factores, incluyendo la edad del paciente, duración y severidad del hipotiroidismo y la presencia de otras patologías, especialmente del sistema cardiovascular. En un hipotiroidismo clínico establecido bajo los 60 años sin antecedentes de patología coronaria es posible iniciar con dosis plena que corresponde a 1,6 a 1,8 μg de levotiroxina por kilo de peso al día. En pacientes entre los 40 y 60 años, con riesgo coronario; iniciar con dosis de 25 μg/día e ir incrementando la dosis en 25 μg cada 2 semanas hasta llegar a la dosis calculada, medir la TSH al menos 6 semanas después de estar con dosis plena. En pacientes mayores de 60 años y/o aquellos con antecedentes coronarios o alto riesgo coronario comenzar con 25 μg/día, subir la dosis de 25 μg cada 6 semanas, medir la TSH al completar las semanas con cada dosis, antes de reajustar terapia. El objetivo es obtener una TSH final: -en paciente joven entre 1 y 3,0 µui/ml y -en el adulto mayor entre 3-4,2 µui/ml. SE SUGIERE DERIVAR A AQUELLOS PACIENTES DE MAS DE 60 AÑOS Y/O CON RIESGO CORONARIO. 8

4.2 Tratamiento en embarazada: En el caso de embarazo en pacientes bajo terapia con levotiroxina, debe aumentarse la dosis de sustitución en 30-50%, debido a los mayores requerimientos de hormona tiroidea en esta etapa de la vida y los niveles a alcanzar dependerán del trimestre (primer trimestre TSH < 2.5 µui/ml, segundo y tercer trimestre: TSH < 3.0 µui/ml). SE SUGIERE DERIVAR A TODA PACIENTE EMBARAZADA A POLICLINICO DE ENDOCRINOLOGÍA 4.3 Tratamiento del hipotiroidismo subclínico (HSC): Pacientes que tienen TSH entre 4,2 y 10, tiene indicación de repetir la TSH en un periodo de 3 meses. Si la TSH permanece en éstos rangos, se puede considerar el inicio de tratamiento con levotiroxina en las siguientes condiciones clínicas: Tabla 3. Criterios de inicio de Terapia con levotiroxina en HSC: 1.-Anticuerpos Anti TPO (+) 2.-Bocio 3.-Mujer con deseo embarazo 4.-Infertilidad 5.-Depresión 6.-LDL elevado 7.-Trastornos cognitivos no demenciantes Tabla 4. Dosis inicio de Levotiroxina según TSH: Nivel de TSH 4,5 10 (µui/ml 25 50 μg/día 10-20 50-100 μg/día >20 1,0-1,7 μg/día Dosis de inicio Levotiroxina (excepto mayores de 60 años o coronarios) 9

4.4 Monitorización de tratamiento: Una vez iniciado el tratamiento controlar TSH a las 6-8 semanas para ajustar dosis y lograr TSH 1-3 µiu/ml. A excepción de los pacientes mayores de 60 años o cardiópatas coronarios cuyo esquema de titulación de la dosis ya fue explicado en el párrafo tratamiento del hipotiroidismo. Si la TSH sigue elevada aumentar la dosis de Levotiroxina en 12,5 a 25 μg/día dependiendo del paciente. Si la TSH se encuentra frenada disminuir la dosis. Cada vez que se efectúe un cambio de dosis volver a controlar TSH en 6 a 8 semanas. Una vez establecido la dosis adecuada y estando el paciente eutiroídeo, debe controlarse en 6 meses y los controles posteriores estando la TSH estable pueden efectuarse una vez al año. 4.5 Fallas a tratamiento: En aquellos pacientes en quienes no mejoran los síntomas del hipotiroidismo con el tratamiento del hipotiroidismo, debe chequearse el nivel TSH y si éste persiste elevado confirmarse la adecuada toma y absorción del medicamento. La causa más común de falla a tratamiento es una ingesta inadecuada de levotiroxina. La absorción de los fármacos puede ser interferida por otros fármacos tales como: omeprazol, sulfato ferroso, calcio. La levotiroxina debe ser ingerida en ayunas y alejados de estos medicamentos. 10

CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN POR ESPECIALIDAD EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO O PATOLOGÍA NODULAR Adulto > 60 años Embarazo (con o sin tratamiento previo) Antecedentes cáncer tiroideo Cardiopatía coronaria Insuficiencia cardíaca Sospecha hipotiroidismo central Mantención TSH elevada pese a terapia adecuada, en 2 controles Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo Bocio persistente Uso de amiodarona o litio. Todos los pacientes con patología nodular de tiroides (palpable o hallazgo ecográfico) 1. Priorización de interconsultas: A.- Derivar para evaluación antes de 7 días a Endocrinología HHHA: -Embarazada con cualquier grado de elevación de su TSH según trimestre del embarazo o con antecedente de hipotiroidismo en tratamiento. B.- Derivar para evaluación antes de 4 semanas: I. Nódulo mayor de 4 cm. II. Nódulo de crecimiento rápido. III. Nódulo que tenga adenopatías cervicales sospechosas de metástasis. C.- Derivar a Servicio de Urgencia local. - Sospecha de síntomas compresivos agudos de vía aérea superior en quien se sospeche que es secundario a bocio Multi o Uninodular. Evaluar necesidad de traslado a Servicio de Urgencia HHHA. 2. Documentación requerida para derivación de pacientes con hipotiroidismo y/o patología nodular del tiroides: A. TSH y T4 total o T4libre: al menos dos set de exámenes: Se sugiere implementar una estrategia local que permita asegurar que el paciente llegará con exámenes actualizados, idealmente con un máximo de 4 semanas de antigüedad en relación a la fecha de consulta en especialidad. B. Hemograma, perfil lipídico y bioquímico. C. Patología Nodular: Traer ecografía tiroidea si está disponible. D. El documento de la interconsulta, deberá señalar además: I. Antecedente de patologías medicas asociadas II. Medicamentos: nombre y dosis diaria. 11

3. Contrarreferencia de pacientes con hipotiroidismo y/o patología nodular: Se efectuará derivación a atención primaria desde especialidad a aquellos pacientes que se encuentren eutiroideos con dosis estable de levotiroxina en dos controles consecutivos: En el documento de la contraderivación, señalar: 1. Diagnósticos. 2. Medicamentos indicados y dosis. 3. Frecuencia de los controles en su policlínico. 4. Si requiere volver a control en especialidad, frecuencia de controles y exámenes que debe traer para evaluación. 5. Copia de últimos exámenes tomados o anotados en documento de derivación. Se anexa a este documento el formulario de contrarreferencia. 12

Algoritmo 1. Manejo del paciente con Hipotiroidismo en APS. PACIENTE CON SOSPECHA DE HIPOTIROISMO Solicitar TSH TSH entre 4,2 y 10 µui/ml TSH mayor de 10 µui/ml Repetir TSH y T4 libre o T4 total en 3 meses Menor de 60 años, no coronario Mayor de 60 años, coronario Normal Controlar TSH en un año TSH > 4,2 - < 10 µui/ml y T4 libre o total normal Considerar inicio de terapia si presenta condiciones clínicas asociadas* o recontrolar TSH en 3-6 meses TSH > 4,2 - < 10 µui/ml y T4 libre baja TSH > 10 µui/ml Iniciar Levotiroxina según niveles de TSH Iniciar Levotiroxina según niveles de TSH y mantener controles en atención primaria Iniciar levotiroxina 25 µg/dia y derivar a Endocrinólogo Derivar a endocrinología si corresponde según criterios de referencia * Criterios de inicio de Terapia con levotiroxina en HSC: 1.-Anticuerpos Anti TPO (+) 2.-Bocio 3.-Mujer con deseo embarazo 4.-Infertilidad 5.-Depresión 6.-LDL elevado 7.-Trastornos cognitivos no demenciantes 13

Algoritmo 2. Estudio y manejo de hipotiroidismo en la embarazada. Embarazada Hipotiroidismo conocido en tratamiento Sospecha clínica de hipotiroidismo o con factores de riesgo Derivar inmediatamente a médico APS Derivar a médico APS con TSH tomada Solicitar TSH y aumentar de inmediato la dosis de levotiroxina en un 30 a 50% TSH 2,5 µui/ ml TSH > 2,5 µui/ml en primer trimestre o TSH >3,0 uui/l en segundo y tercer trimestres DERIVAR a policlínico de endocrinología con TSH y T4 actualizada dentro de 7 días A Control Prenatal habitual Iniciar levotiroxina 25-50 µg/día y DERIVAR a Endocrinología con exámenes dentro de 7 días 14

HOJA DERIVACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA PACIENTE CON HIPOTIROIDISMO Nombre paciente: Edad: RUT: Ficha Clínica:. DIAGNOSTICO: 1. Hipotiroidismo Subclínico/Clínico 2. 3. 4. TRATAMIENTO: 1. Paciente en tratamiento con Levotiroxina 100 µg: 2. Solicito efectuar control de TSH en.. meses y revisar examen en su consultorio. 3. Ajustar la dosis para mantener la TSH entre. µu/ml. 4. En caso de cambiar la dosis de levotiroxina se sugiere recontrolar la TSH en 2 meses. 5. Mantener entrega de levotiroxina y controles en su consultorio. Una vez estabilizada dosis con TSH cada 6 meses. Reenviar a policlínico de endocrinología en caso de dificultades en el ajuste de la dosis o dentro de años con los siguientes exámenes:... Fecha: Dr/Dra.... Policlínico de Endocrinología Hospital Hernán Henriquez Aravena 15