SÍNCOPE Dr. I. Izquierdo Fos. Cadiología Pediátrica HGU Elche
El síncope es una entidad frecuente en la edad pediátrica y habitualmente presenta un curso benigno a pesar de lo cual genera una gran ansiedad tanto en los pacientes como en los familiares Sinónimos:! Síncope: Desmayo, lipotimia, pérdida de conciencia, pérdida de conocimiento.! Presíncope: desvanecimiento, mareo
DEFINICION Se define SÍNCOPE como: la pérdida brusca de la conciencia y del tono postural de breve duración con una recuperación espontánea rápida y completa sin secuelas neurológicas; siendo la causa una hipoperfusión arterial cerebral. El episodio puede acompañarse de síntomas vegetativos, sensoriales y motores. Se define PRESÍNCOPE como: la sensación de desvanecimiento, mareo, desfallecimiento en el cual no se llega a perder la conciencia. Puede preceder al síncope o presentarse de forma aislada
No síncope No por hipoperfusión cerebral global transitoria: Neurológico Metabólico Intoxicaciones
ALCANCE DEL PROBLEMA Se estima que entre un 20 a 50% de los niños tendrán al menos un episodio de síncope en la infancia. Constituye del 2 al 3% de las urgencias pediátricas Los síncopes ocurren con mayor frecuencia en la primera infancia y la adolescencia, siendo mayor la incidencia en niñas.
ALCANCE DEL PROBLEMA A pesar de su consideración de patología benigna y banal genera una gran ansiedad en los pacientes, familiares, cuidadores y profesores por la gran repercusión que tienen en los medios de comunicación los episodios de muerte súbita (25% tiene antecedentes de S o PreS) entre la población. Origina un gran uso de los recursos médicos con dudas interpretativas de muchos de ellos tanto por defecto como por exceso (infravaloración o sobreinterpretación) Por todo ello es muy importante saber localizar e interpretar adecuadamente los signos o síntomas de alerta que requiere un estudio más profundo
ETIOPATOGENIA (Cardiogénico) Mecánicas: Obstrucción del VI: Estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica. Afectación Miocárdica: Miocardiopatías. Isquemia: Enfermedad de Kawasaki, coronaria anómala. Hipertensión pulmonar. Mixomas AI.
ETIOPATOGENIA Eléctricas (Cardiogénico) Taquicardia supraventricular (asociada o no a WPW). Taquicardia ventricular. Sdr QT largo / S. Brugada /QT corto. Bradicardia sinusal (disfunción nodo sinusal) o bloqueo AV. Displasia Arritmogénica de VD. Arritmias post QX cardíaca
Vascular: ETIOPATOGENIA (Cardiogénico) Hipovolemia y fármacos (hipotensores / Otras: prolongación QT). Anomalía de Ebstein, prolapso mitral (Marfan?).
ETIOPATOGENIA (No Cardiogénico) NEUROLÓGICAMENTE MEDIADAS: - Síncopes reflejos: Neurocardiogénico, situacional (espasmo sollozo) Síndrome de taquicardia postural ortostática - Síncope neurovascular: Migraña basilar Narcolepsia Sdr de robo de la subclavia
ETIOPATOGENIA (No Cardiogénico) NEUROLÓGICAS PURAS: - Epilepsias Crisis febriles Crisis afebriles Epilepsias generalizadas, síndromes epilépticos - Migrañas complejas - Accidentes cerebrovasculares - Hipertensión craneal Benigna, malformativa, traumática
ETIOPATOGENIA (No Cardiogénico) PSICÓGENAS:: - Crisis hiperventilación - Crisis histeria - Crisi de pánico - Trastornos de la conducta alimentaria
ETIOPATOGENIA (No Cardiogénico) METABÓLICAS: Hipoglucemias Alteraciones hidroelectrolíticas Intoxicaciones (fármacos y tóxicos) OTRAS: Mediados por dolor Tusígeno, miccional Febril Disautonomía familiar
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO Historia clínica: Características del episodio: Hora del día y relación con la última ingesta Actividades previas : reposo, ejercicio, visión TV, estrés, exámenes. Postura: decúbito, bipedestación, durante la marcha o en reposo. Desencadenantes: Dolor, visión de situaciones desagradables, calor, frío, tos, micción, ingesta, vómitos, cuadro infeccioso asociado, fiebre
Historia clínica: DIAGNÓSTICO Características del episodio (2): Síntomas acompañantes: sensación de palpitaciones o golpes en tórax o en cuello, fatiga, sudoración, acúfenos, luces brillantes, visión borrosa, cefalea, náuseas. Duración: del pródromos, de la pérdida de conciencia y si hay período lento de recuperación Síntomas posteriores: cefalea, somnolencia, inestabilidad, confusión Descripción de testigos
Antecedentes personales: DIAGNÓSTICO Edad del paciente: neonatos (cardiopatía congenita), lactantes < 2 años probablemente secundario, >2 años vasovagal con mayor frecuencia Cardiopatías congénitas (operadas o no) y adquiridas (Kawasaki, EI) Consumo fármacos o tóxicos Otras enfermedades Episodios previos
DIAGNÓSTICO -Antecedentes familiares: Muerte súbita no aclarada Muerte súbita cardíaca Infartos en familiares jóvenes Síndromes arritmológicos Hipoacusia congénita Enfermedades metabólicas Enfermedades neurológicas. Familiares con desmayos, síncopes, mareos
DIAGNÓSTICO - Ejercicio y síncope: Equivale a evaluación por cardiólogo - Síncope en postesfuerzo
DIAGNÓSTICO Exploración física: Cardiológico:! Coloración de piel y mucosas, frecuencia respiratoria y cardíaca, ritmo cardíaco por auscultación (regular o irregular, extratonos).! Presencia de frémito y soplos cardíacos. Palpación de pulso central y periféricos (simetría de pulsos).! Presencia de clicks y chasquidos.! Búsqueda de visceromegalias
DIAGNÓSTICO Exploración física: Neurológica: Pares craneales, Glasgow, exploración del tono y los reflejos, fondo de ojo, exploración cerebelosa General: Aspecto general, palpación abdominal, exploración articulaciones, olor del aliento, presencia malformaciones. Si el paciente se encuentra en estado sincopal observar cuidadosamente el episodio y tomar constantes
DIAGNÓSTICO Exploración complemetarias: Según orientación diagnóstica: Básicas: glucemia, FC, T art, ECG 12 derivaciones, FR, SatO2
DIAGNÓSTICO Alarmas cardíacas: Ritmo: (el más frecuente en el síncope es la bradicardia sinusal) - Ritmo de la unión. - Bloqueos AV
DIAGNÓSTICO Coloración: (la palidez es frecuente) Cianosis generalizada Cianosis diferencial (en neonato) Frecuencia respiratoria Disnea de esfuerzo y disminución de la capacidad
DIAGNÓSTICO Inspección y palpación: - Presencia de frémitos - Asimetría de pulsos, ausencia de pulsos Auscultación: - Soplos cardíacos - Extratonos o presencia de clicks, galope ventricular - Taqui o bradiarritmias Otros:! Dolor precordial asociado o no a síntomas vegetativos
TRATAMIENTO Síncope ortostático: Cuidar los cambios de posición, evitar la fatiga excesiva. Síncope por hiperventilación: Reinspirar el aire espirado en una bolsa, sedar si precisa Espasmos del sollozo cianógenos: El tratamiento con hierro puede disminuir la incidencia de crisis. Espasmos del sollozo pálidos: Un tratamiento anticolinérgico puede ser útil si las crisis aumentan de frecuencia o de intensidad. Sulfato de atropina o metonitrato de atropina orales, o bien parches de escopolamina para bloquear el vago.
TRATAMIENTO Arritmias: Tratamiento farmacológico específico y desfibrilación/ cardioversión de manera aguda. Ablación/marcapasos. Síndrome QT largo: beta-bloqueantes. No deben recibir (QTdrugs.com) tratamiento con antiarrítmicos, antihistamínicos, macrólidos ni cisaprida. Se debe recomendar restricción del ejercicio. La denervación simpática cardíaca izquierda puede ser efectiva. En pacientes de alto riesgo (QTc mayor de 0,6) se debe implantar un DAI.
TRATAMIENTO (síncope neurocardiogénico) Recomendaciones higiénico-dietéticas (para evitar la repetición o atenuarla) Es fundamental explicar al niño y a los padres las causas, mecanismos y benignidad del proceso Evitar factores desencadenantes (calor, aglomeraciones, estrés, etc) Actuación precoz: iniciarlo con el pródromos: Decúbito ó sentarse con la cabeza entre las piernas o recoger al lactante en brazos (aumenta el retorno venoso) Elevación de las piernas Ambiente fresco y ventilado Una vez cede la clínica recuperar actividad de forma progresiva
TRATAMIENTO (síncope neurocardiogénico) - Hidratación frecuente y abundante - Evitar bebidas hipotónicas y valorar suplementos con sodio. Recomendar bebidas con sales antes, durante y con el ejercicio - Recomendar al menos 5 comidas diarias. - Evitar ejercicio agotadores Fármacos (sólo si recurrencias frecuentes) : valorar en la Consulta (corticoides, betabloqueantes, alfaagonistas, xantinas, )