TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE COLITIS ULCEROSA. Dr. Nicolás Rotholtz MAAC, MSACP, MASCRS Sección Coloproctología, Servicio de Cirugía General Hospital Alemán de Buenos Aires.
Tratamiento quirúrgico La colitis ulcerosa es una enfermedad que afecta la mucosa rectocolónica nica. Incidencia de 40 a 100 pacientes por cada 100.000 habitantes. El 20 al 30% requiere tratamiento quirúrgico. rgico. Pemberton J. Gastroenterology 2004
Tratamiento quirúrgico Cirugía a es segura? Curación n de los síntomas s de la colitis? Preservación n de la función n intestinal? Preservación n del estado psíquico y función social? Buena calidad de vida? Sensación n de salud? Libre de síntomas? s No utilizará medicación?
Tratamiento quirúrgico Cirugía a es segura. Curación n de los síntomas s de la colitis. Preservación n de la función n intestinal. Preservación n del estado psíquico y función social. Buena calidad de vida. Sensación n de salud. Libre de síntomas. s No utilizará medicación.
Tratamiento quirúrgico Cirugía a es segura. Curación n de los síntomas s de la colitis. Preservación n de la función n intestinal. Preservación n del estado psíquico y función social. Buena calidad de vida. Sensación n de salud. Libre de síntomas. s No utilizará medicación.
Tratamiento quirúrgico Cirugía a es segura. Proctocolectomia con pouch ileal. Morbilidad del 25 al 35%. Mortalidad de 0.3%. Kelly et al Curr Probl Surg 1992.
Tratamiento quirúrgico Preservación n de la función intestinal. Defecación n por ano. Evita la ostomía definitiva. Continencia aceptable.
Tratamiento quirúrgico Preservación n del estado psíquico y función n social. 1 a 2 evacuaciones nocturnas. Actividad sexual. Fertilidad. Johnson P, Dis Colon Rectum 2004. Hahnloser D, Dis Colon Rectum 2004.
Indicaciones. Resistencia al tratamiento. Pacientes que no responden con dosis máximas m ó continuas de corticoides.
Indicaciones. Efectos del tratamiento crónico y/ó dependencia.
Indicaciones. Riesgo ó presencia de adenocarcinoma. Enfermedad > 10 años. Pancolitis. Displasia severa. DALM.
Indicaciones. Decisión n del paciente. Conocimiento de costo/beneficios.
Indicaciones. Urgencia Megacolon TóxicoT Perforación Hemorragia
Contraindicaciones. Absolutas Cáncer de recto inferior. Enfermedad de Crohn. Incontinencia severa.
Contraindicaciones. Relativas Desnutrición. n. Obesidad. Actividad laboral del paciente.
Cirugías TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CU. Primer tiempo Segundo Tiempo 2 meses 2 meses Tercer tiempo Primer tiempo 2 meses Segundo Tiempo
Cirugía en dos tiempos Resistencia al tratamiento. Efectos del tratamiento crónico y/ó dependencia. Riesgo ó presencia de adenocarcinoma. Cirugía en tres tiempos Resistencia al tratamiento. Efectos del tratamiento crónico y/ó dependencia. Megacolon TóxicoT Perforación Hemorragia
Parks y Nicholls describieron la técnica del pouch ileal en 1978. La proctocolectomía con reservorio ileal es uno de los procedimientos más complejos de la cirugía colorrectal.
Proctocolectomía total con pouch ileal Complicaciones >30% Mortalidad <1% Fracasos 10%
Morbilidad postoperatoria Resecciones amplias Ileostomía Herida quirúrgica Corticoides Estado nutricional Prevenir, diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones
SEPSIS PELVICA Infección pélvica o intraabdominal: 5-15% Por fugas anastomóticas o en las suturas del reservorio Hematoma pélvico infectado Contaminación bacteriana de la cavidad durante la cirugía Disminuye con la experiencia del equipo quirúrgico Mortensen N, Inflamm Bowel Dis 2006
OBSTRUCCION INTESTINAL Incidencia: 7-30% Ileostomía derivativa Procedimiento en múltiples etapas Marcello P, Dis Colon Rectum 1993 MacLean A, Ann Surg 2002
DISFUNCION SEXUAL Lesión nerviosa del plexo presacro Impotencia: 1.5% Lindsey I, Dis Colon Rectum 2001 Eyaculación retrógrada: 4% Keighley M, Gut 1993
INFERTILIDAD La cirugía del pouch se asocia a un 98% de reducción de la fertilidad Adherencias en pelvis Johnson P, Dis Colon Rectum 2004. Lepisto A, et al Br J Surg 2007.
POUCHITIS Inflamación no específica, idiopática del pouch Es una complicación frecuente
POUCHITIS 20% de los pacientes con pouch ileal por colitis ulcerosa: 1 episodio el 1 er año postoperatorio. 32% a los 5 años. 40% a los 10 años. 5%: episodios recurrentes (más de 2 episodios confirmados/año) que requiere tratamiento crónico. 5-15%: pouchitis crónica (más de 4 semanas de duración) Mortensen N, Inflamm Bowel Dis 2006
POUCHITIS La persistencia de las manifestaciones extraintestinales se asocia a un riesgo aumentado de pouchitis.
POUCHITIS Pilares diagnósticos: Clínico Endoscópico Histológico
POUCHITIS Síntomas Aumento de la frecuencia de las deposiciones Disconfort o dolor en hemiabdomen inferior Deposiciones con moco o sangre Urgencia fecal e incontinencia Fiebre Malestar general Artralgias Fatiga
POUCHITIS Endoscopía Pouch Asa aferente Manguito rectal Apariencia similar a la colitis ulcerosa
POUCHITIS Histológico Apariencia similar a la colitis ulcerosa
POUCHITIS Score 7
POUCHITIS El nivel de lactoferrina fecal: 7 μg/ml: condiciones inflamatorias del pouch < 7 μg/ml: sindrome de pouch irritable
POUCHITIS Diagnósticos diferenciales: Enfermedad de Crohn Cuffitis Infecciones bacterianas o virales. Reservorio de bajo volumen. Sindrome de pouch irritable. Pouchitis crónica o recurrente: Descartar Enfermedad del Crohn
POUCHITIS Tratamiento: ATB: Metronidazol, Ciprofloxacina Enemas de budesonida Enemas de mesalamina Azatioprina o 6-mercaptopurina Infliximab: en pouchitis fistulizante Probióticos: previenen la recurrencia
CUFFITIS Inflamación del manguito rectal Sangrado rectal Manifestaciones extraintestinales Diagnóstico endoscópico Recurrencia de la colitis ulcerosa
CUFFITIS Tratamiento: Supositorios de Mesalamina Mesalamina oral Esteroides (tópico u oral) Ciprofloxacina Mucosectomía Conversión a anastomosis manual
SINDROME DE POUCH IRRITABLE Aumento de la frecuencia de las deposiciones Dolor abdominal Urgencia defecatoria Índice de actividad del pouch < 7 Lactoferrina fecal < 7 μg/ml Parsi M, Gastroenterology 2004
SINDROME DE POUCH IRRITABLE Tratamiento: Suplemento de fibras en la dieta Agentes antidiarreicos Anticolinérgicos
DISPLASIA - NEOPLASIA Pouch Manguito rectal El riesgo de desarrollar un proceso neoplásico en el manguito rectal es del 6% a 20 años y 15% a 30 años. Fazio V, Ann Surg 1981
DISPLASIA - NEOPLASIA Antecedente de displasia o neoplasia colónica Seguimiento Cuando se detecta algún foco de displasia: Mucosectomía Avance del pouch Lee S, Colorectal Dis 2005
FALLA DEL POUCH Excisión del pouch o la necesidad de una ileostomía por tiempo indefinido St. Marks: 16.5% 8.3% (22 años) Tulchinsky H, Ann Surg 2003 Cleveland Clinic: 15% 2% (18 años) Fazio V, Ann Surg 2003
En 1991 se realizó la primer colectomía laparoscópica. Jacobs M. Surg Laparosc Endosc 1991. Se han demostrado beneficios claros en la aplicación de la técnica. Rotholtz y col. Rev Argent Cirug 2003; 84:122-29. 29. Existen grupos que han comenzado a realizar este procedimiento por vía laparoscópica. Marcello,, P et al Dis Colon Rectum 2000. Bell,, L Surg Endosc 2000.
Resultados Morbilidad
Beneficios?
Trabajos proctocolectomía laparoscópica Autor n Conclusión Wexner 1992 5 Sin beneficio Schmitt 1994 22 Sin beneficio Santoro 1999 5 Beneficio Marcello 2000 20 Beneficio Milsom 2000 32 Beneficio Dunker 2001 16 Beneficio Ky 2002 32 Beneficio Kienle 2003 37 Beneficio Simon 2003 14 Beneficio
Trabajos proctocolectomía laparoscópica Autor n Conclusión Wexner 1992 5 Sin beneficio Schmitt 1994 22 Sin beneficio Santoro 1999 5 Beneficio Marcello 2000 20 Beneficio Milsom 2000 32 Beneficio Dunker 2001 16 Beneficio Ky 2002 32 Beneficio Kienle 2003 37 Beneficio Simon 2003 14 Beneficio
Trabajos proctocolectomía laparoscópica Autor n Conclusión Wexner 1992 5 Sin beneficio Schmitt 1994 22 Sin beneficio Santoro 1999 5 Beneficio Marcello 2000 20 Beneficio Milsom 2000 32 Beneficio Dunker 2001 16 Beneficio Ky 2002 32 Beneficio Kienle 2003 37 Beneficio Simon 2003 14 Beneficio
Beneficios de la laparoscopía en colon Menor dolor postoperatorio Rápida restitución n del tránsito Menores tiempos de internación Reintegro laboral precoz Menor complicación n de heridas Menor adherencias postoperatorias Menor obstrucción n intestinal Mejor cosmética
Beneficios de la laparoscopía en colon Menor dolor postoperatorio Rápida restitución n del tránsito Menores tiempos de internación Reintegro laboral precoz Menor complicación n de heridas Menor adherencias postoperatorias Menor obstrucción n intestinal Mejor cosmética
Menor dolor. Mejor recuperación PO. Menor índice de complicaciones inmediatas (infección, evisceración). Menor índice de complicaciones mediatas (eventraciones, dificultad futuros abordajes). Mejor cosmética. Herida
Complicaciones de heridas El índice de complicaciones de herida es del 10 al 20%. Pemberton J et al. Ann Surg 1987. Hipótesis Las cicatrices mínimas m disminuyen la magnitud de complicaciones de las heridas.
Complicaciones de heridas
Complicaciones de heridas Reducción significativa de las complicaciones agudas de la herida en pacientes tratados con cirugía laparoscópica (0% vs. 19% p < 0.001). El índice de eventración es menos frecuente (20% vs 64% p = 0.003). Seshadri P et al. Surg Endosc 2001.
Obstrucción intestinal Del 12 al 24% de los pacientes desarrollan obstrucción intestinal. Santos MC et al. Am J Gastroenterol 1993. La incidencia de obstrucción intestinal es del 17% y de estos pacientes el 7,5% requiriere relaparotomía. Francois Y et al. Ann Surg 1989. Hipótesis La menor incidencia de adherencias generadas por la laparoscopía reducirían el índice de obstrucción.
Obstrucción intestinal Reducción n del número n de episodios de obstrucción intestinal, reinternaciones y reoperaciones. Pacientes 37 vs. 36 Obstrucción n intestinal 3 vs. 7 Reinternaciones 1 vs. 5 Seshadri P et al, Surg Endosc 2001.
Inferfilidad Las adherencias en la pelvis aumentan la incidencia de subfertilidad por oclusión de las trompas de Falopio. Hipótesis Johnson P, Dis Colon Rectum 2004. Hahnloser D, Dis Colon Rectum 2004. La reducción en la formación de adherencias podría reducir estas secuelas.
Actividad sexual Los índices de impotencia y eyaculación retrógrada son del 1.5% y 4% respectivamente. Pemberton J et al, Ann Surg 1987.
Actividad sexual Hipótesis La visión magnificada y el acceso más confortable a la pelvis por el uso de instrumental delicado podría disminuir aún más la incidencia de lesiones nerviosas
Autor n T quir (min.) Reop (%) Tránsito intestinal Internac (días) Compl (%) Conversión Liu 1995 CPPI 5 480 no 7 20 20 Marcello 2000 C 20 330 no 2 7 20 no Dunker 2001 PPI 16 292 6 4.5 9.9 10 no Brown 2001 12 150 8 3 7.5 17 no Ky 2002 CPPI 32 315 9 4.4 6 40 no Pace 2002 PPI 13 255 15 7 46 7.6 Kienle 2003 CPPI 59 320 19 15 34 8.4 Simon 2003 CPPI 14 218 7 3.6 7.1 14 14.2 Rotholtz 2005 55 289 8.3 2.3 4.1 25 12 (%)
Indicaciones Total de cirugías 460 Enfermedades benignas 154 Neoplasias 150 CU 55 (11.9%)
N de procedimientos lap: : 55 N de ptes: : 41 24 (58.5%) varones y 17 (41.5%) mujeres Edad promedio: 32.4 años (4-61) BMI promedio: 21 Días internación: 4,1
Primer día PO.
CONCLUSIONES Procedimiento complejo. Requiere de un manejo adecuado del perioperatorio. Cirugía laparoscópica ofrece beneficios. Entrenamiento quirúrgico. Debe realizarse en centros de complejidad. Grupo de trabajo con experiencia en enfermedades inflamatorias y cirugía de avanzada.