Cuándo lo que és, no es lo que parece Miguel Rodríguez Cola. MIR Med Interna
Varón de 40 años, natural de Marruecos. Acude por dolor abdominal epigástrico de 5 días de evolución. Empeora con la ingesta. Sensación de plenitud y nauseas. Niega fiebre, tiritona y clínica respiratoria. AP: Lumbalgia. RNM (2011): Edema óseo de L4 y L5.
TA: 156/85, FC: 83 lpm, FR: 15 rpm, T: 36.2º, SatO2 basal: 98%. Consciente, buen estado general, bien hidratado y eupneico. AC: rítmica sin soplos. AP: MVC. Abdomen blando. Dolor intenso a la palpación en epigastrio, realizando defensa ( voluntaria?) a la palpación abdominal. No se palpan masas ni megalias. RHA normales. No edemas ni signos de TVP.
Se administra una ampolla de pantoprazol + tramadol + metoclopramida IV. Notable mejoría clínica. DIAGNÓSTICO: PANCITOPENIA A ESTUDIO Ingresa en Medicina Interna para estudio.
En planta Desde hace 5 días, presenta dolor epigástrico tras la ingesta, asociando sensación de saciedad precoz, nauseas y flatulencia, que ceden al pasar 1-2 horas. No ha realizado viajes recientes (último hace 6 meses) ni contacto con animales. No ingesta de lácteos no pasteurizados ni otros alimentos sospechosos. Niega fiebre. Pérdida de 15-20 Kg de peso en el último año.
En planta TA 110/85, FC: 68 lpm, T: 36.5º. SatO2 basal: 99%. Consciente, buen estado general. Bien nutrido e hidratado. No se palpan adenopatías. Abdomen blando. Esplenomegalia de consistencia dura, no dolorosa, de aproximadamente 15 cm de tamaño por debajo del reborde costal izquierdo, y sobrepasa línea media abdominal. No signos de irritación peritoneal. RHA normales. Resto de exploración, similar a Urgencias.
Qué le ocurre a nuestro paciente?
Infección? - Bacteriano: Brucelosis, TBC y otras micobacterias, sífilis, absceso esplénico, endocarditis infecciosa, etc. -Vírico: VEB, CMV, hepatitis, VIH - Parásitos: Leishmania, paludismo, toxoplasma Hematológico? -Anemía hemolítica. Hiperesplenismo. - Hematopoyesis extramedular. - HPN. - Hemoglobinopatías: Talasemia major.
Neoplásico? -Sd linfoproliferativos (EH, linfomas, leucemia de células peludas, LLC, linfoma primario de bazo). -Sd mieloproliferativos crónicos. - Leucemias agudas. - Mieloma múltiple. - Metástasis de órgano sólido. - Tumores esplénicos primarios. Congestivas?: Cirrosis hepática, insuf cardiaca, trombosis venosa visceral. Enfermedades inflamatorias? Enfermedades infiltrativas no neoplásicas? Ideopática?
Destacar que Esplenomegalia masiva: - Linfomas indolentes. Linfoma esplénico. - Leucemia de células peludas. - LMC (metaplasia mieloide agnogénica) - Paludismo con esplenomegalia reactiva. - Infección por Mycobacterium avium (VIH). Leishmaniasis visceral. - Enfermedades infiltrativas no neoplásicas (Enf de Gaucher)
Mientras llegan los resultados No presenta fiebre ningún día de ingreso. Presenta nauseas los dos primeros días en relación con la ingesta. Los días posteriores, se encuentra bien, sin dolor abdominal. Asintomático.
Aspirado de MO
La sospecha diagnóstica es linfoma primario de bazo. Pancitopenia. Molestias abdominales. MO sin alteraciones. PAAF del bazo con nódulos linfoides atípicos. Esplenectomía sería tratamiento. Se decide realización de esplenectomía.
Se realiza cirugía abierta sin complicaciones y se manda la muestra a Anatomía Patológica. Diagnóstico LNH primario de bazo de células B.
Linfoma primario de bazo Entidad rara (<1%) Edad media: 48 años. Mujeres. Sintomatología inespecífica: dolor abdominal, fiebre, perdida de peso Esplenomegalia con ausencia de adenopatías. Diagnóstico: Citopenias. Prueba de elección: TAC. Tratamiento: Esplenectomía laparoscópica. Pronóstico bueno.
Take-home messages La anamnesis y la exploración física tienen que seguir siendo fundamentales. Esplenomegalias de gran tamaño nos debe hacer pensar en un número limitado de patologías. La PAAF de bazo parece ser una técnica segura y precisa. Entidad rara de buen pronóstico.
Gracias Gracias Riomaggiore-2013