Centro Nacional de Referencia de Virología Informe Anual de Vigilancia basada en laboratorio del Sarampión y la Rubéola Período: enero a diciembre, 2013 Volumen 1, Número 1, 2014 Fecha: 05-02-14 1. Introducción Contenidos 2. Generalidades de los casos 3. Distribución Geográfica de las muestras analizadas por IgM para sarampión y rubéola 4. Resultados Obtenidos 5. Detalles de los casos especiales 6. Indicadores para laboratorio del programa de vigilancia 7. Recomendaciones 1
El sarampión y la rubeola son enfermedades virales producen fiebre, erupción cutánea, coriza y conjuntivitis, ambas han sido consideradas como enfermedades de la infancia, y son transmitidas principalmente por personas infectadas, mediante gotitas expulsadas las vías respiratorias, transportadas por el aire hasta las membranas mucosas del tracto respiratorio superior. Si bien los mecanismos de transmisión de ambas enfermedades presentan similitudes epidemiológicas, existen diferencias en cuanto a la carga de morbilidad. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1980, antes de la introducción de la vacuna contra el sarampión producían en el mundo alrededor de 2,6 millones de muertes a causa de esta enfermedad. En América a principios del decenio de 1960 se notificaron más de 600 000 casos anuales de sarampión. La introducción de la vacuna anti-sarampión en los años sesenta y la creación del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) en 1977 produjeron una disminución en el número de casos notificados. Entre 1982 y 1989 se registró un promedio de 178 000 casos al año y se notificaron 52 000 muertes. En noviembre de 2002, se logró eliminar de América la circulación autóctona del sarampión gracias a las estrategias de vacunación. Por otro lado, la rubeola se considera en general como una enfermedad eruptiva leve que, en el 50% de los casos, es asintomática, sin embargo, cuando una mujer embarazada contrae la enfermedad, puede ocasionar los casos graves del síndrome de rubeola congénita (SRC), entre más temprano se contraiga el virus en el periodo de gestación Antes de la vacunación a gran escala contra la rubéola, se estimó que cada año se presentaban 160 000 casos de rubeola y nacían mas de 20 000 niños con SRC en América Latina y el Caribe. Los casos confirmados de rubéola disminuyeron un 98% entre 1998 y 2006 en tanto pasaron de 135.947 a 3.005. En 2007 la región de las Américas experimentó un resurgimiento de los casos debido a importaciones del virus a los países Argentina, Brasil y Chile, que inicialmente habían dirigido las campañas de vacunación masiva solamente a las mujeres. Como resultado de los brotes ocurridos en estos tres países, los casos confirmados de rubéola aumentaron de 3.005 en 2006 a 13.187 en 2007. Como consecuencia de esta situación, entre 2008 y 2009 se notificaron 27 casos del síndrome de rubéola congénita. Por ello se implementó la vacunación en hombres susceptibles a la enfermedad presentándose el último caso en el 2009. Sin embargo, en el 2013, según el Boletín semanal 51 de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se documentaron 187 casos por virus del sarampión en Estados Unidos, 82 en Canadá, 151 en Brasil y 1 en Colombia. Para rubéola en este año hubo 8 casos en Estados Unidos y 1 en Canadá. Todos se debieron a la importación del virus o casos relacionados a importación. Con el fin de mantener a América libre de sarampión, rubéola y del síndrome de rubéola congénita, los países de la región deben de implementar un plan de acción para evitar la reintroducción de estas enfermedades ya eliminadas en el continente, la OPS/OMS seguirá dando apoyo técnico a los países para fortalecer su capacidad en el marco de la vacunación de rutina, buscando mantener coberturas de vacunación mayores o iguales al 95 por ciento que incluyan a las poblaciones vulnerables y a las que son difícil acceder, a través de estrategias centradas en la mejora de la vigilancia epidemiológica y la notificación, garantizando las medidas oportunas para dar respuesta a brotes por virus importados debido a que la región sigue estando expuesta a la importación de casos de otras regiones del mundo que pueden causar brotes, lo que representa un riesgo para el mantenimiento de la eliminación de estas enfermedades. En nuestro país, no se observan casos de sarampión desde 1999, y de rubéola como enfermedad, en el año en 2001. Se ha establecido un sistema de vigilancia de sarampión, al cual se ha integrado la vigilancia de la rubéola como entidades de características similares y consecuencias graves. La investigación rápida de casos sospechosos es crítica para identificar la posible transmisión de estos virus en la población así como su origen. La detección rápida de casos permite la implementación oportuna de los mecanismos de control por medio de la vacunación de los contactos de manera que se limite la diseminación del virus y así poder mantener a Costa Rica dentro de la condición de país libre de sarampión y rubéola. La investigación oportuna de los casos sospechosos permitirá la recolección de muestras adecuadas para la determinación serológica de respuesta inmune así como para la caracterización de los virus. 2
Según el Sistema de Información Científica (SIC) del INCIENSA durante el año 2013 se procesaron para nuestro país un total de 217 muestras de suero y 6 muestras faríngeas, en el Centro Nacional de Referencia Virología (CNRV) para la vigilancia basada en el laboratorio del sarampión (S), rubéola (R) y síndrome de rubéola congénita (SRC), lo que corresponde a 192 casos. Cuadro 1: Datos generales de laboratorio sobre la Vigilancia del Sarampión y Rubéola, CNRV- INCIENSA, Costa Rica, 2013 Variable Total de muestras procesadas 217 Cantidad % Total de casos estudiados con serología de IgM para S/R 192 Casos ingresados con sospecha de S/R/SRC 44 23 Casos sospechosos de S/R/SRC S analizados con c dos o más muestras de suero 22 50 Casos de S/R/SRC S /SRC con muestra faríngea 6 14 De los 192 casos analizados por IgM de Sarampión y Rubéola, el 23 % llegaron con diagnóstico exclusivo de sarampión, rubéola o SRC, y de estos solo en el 14 % de los pacientes se obtuvo la muestra faríngea. El CNRV hace una búsqueda activa de casos para sarampión y rubéola, con las muestras que ingresan para dengue u otros diagnósticos, y escoge principalmente niños en cuya boleta esté anotado los síntomas de fiebre y exantema, pero que a su vez la muestra correspondiente resulte negativa para la IgM dengue; este año se realizaron menos de estos análisis diferenciales debido a que OPS nos están restringiendo los reactivos donados. En la figura 1 se observa la distribución de las muestras analizadas, según el diagnóstico de ingreso al CNRV, en el ítem otros se agrupan diagnósticos como fiebre exantemática, síndrome de Rett, síndrome de Kawasaki, enfermedad mano-pie-boca, encefalitis esclerosante subaguda, estomatitis, fiebre de origen oscuro, entre otros. Figura 1: 1 : Diagnósticos presuntivos de los casos procesados por IgM de Sarampión y de Rubéola, CNRV-INCIENSA INCIENSA, Costa Rica, 2013. (n=192 192) 3
En el 2013 se estudiaron 24 casos por SRC, 46% (n=11) corresponden a niños menores de 1 año, 17 % (n=4) a niños de 1 año o mayores y 29 % (n=7) son mujeres adultas, 8 % (n=2) no tienen datos. Los pacientes de SRC provienen el 79% (n=19) de Heredia (Hospital San Vicente de Paul, del Área de Salud de Barva y del Ebais de Concepción), 13% (n=3) Cartago (Hospital Max Peralta) y 4% (n=1) Alajuela (Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega) y 4 % (n=1) San José (Hospital Nacional de Niños). En la figura 2 se observa la distribución de los casos de sarampión, rubéola y SRC por grupos de edad, 52 % son menores de 15 años, el resto se distribuye entre las distintas edades siendo frecuente encontrar casos de fiebres exantemáticas en adultos jóvenes. La presentación de la enfermedad entre género no es significativa. Figura 2: : Distribución según edad y género de los casos procesados en el CNRV-INCIENSA. Costa Rica, 2013 (n=192 192) Los casos provienen en su mayoría de Heredia (44%) seguido de Alajuela (20%), San José (9%), Cartago (9%), Limón (7%), Guanacaste (6%) y Puntarenas (4%). En la figura 3 se observa la distribución de los casos por cantón, los puntos rojos indican los casos que ingresaron por estudio por sarampión o rubéola, y los azules son los casos referentes a la vigilancia ampliada que realiza el CNRV. 4
Figura 3: : Distribución por cantón de los casos analizados por IgM de Sarampión y Rubéola en el CNRV-INCIENSA. Costa Rica, 2013 (n=192 192) El diagnóstico para ambos virus se realiza por medio de ELISA (ensayo inmunoenzimático) utilizando los kits de la casa comercial SIEMEMS. Para la detección de anticuerpos IgM de rubéola tuvo una positividad del 0.5 % (n=1), en el 99.5 % no se anticuerpos. En la prueba para IgM sarampión no hubo resultados positivos, pero si 1,1 % (n=2) indeterminados y en 98,9 % no se anticuerpos, detalle en el cuadro 2. Todos los hisopados faríngeos resultaron negativos para la prueba de Biología Molecular de la técnica de tiempo real para el virus del sarampión y rubéola. Cuadro 2: Resultados de las muestras analizadas por la técnica ELISA IgM anti sarampión y rubéola de la casa comercial c SIEMENS, CNRV-INCIENSA, Costa Rica, 2013 RESULTADO IgM anti Sarampión IgM anti Rubéola n Porcentaje (%) n Porcentaje (%) Positivo 0 0 1 0.5 Indeterminado 2 1.1 0 0 175 98.9 191 99.5 Total 177* 100 192 100 *Se registran menos de IgM sarampión porque a los SRC no se les corre esta prueba. 5
La información de los "casos especiales" correspondiente a cada una de las muestras que resultaron positivas e indeterminadas para alguna determinación de sarampión o rubéola, se detallan a continuación en el cuadro 3. Cuadro 3: Detalle de los casos especiales de Sarampión y Rubéola, CNRV-INCIENSA, Costa Rica, 2013 No de Inciensa Nombr e Edad Dx. Presuntivo Fecha Inicio de Síntomas Fecha de toma de muestra IgM Sarampión IgM Rubéola Establecimiento de Salud IgM Dengue IgM Parvovirus B19 Herpes virus 6 349497 VLV 27 27 Dengue 20/03/2013 26/03/2013 Indeterminado 352398 25/04/2013 355773 361210 DQC 2 Fiebre de origen oscuro 27/03/2013 - Positivo H.San Rafael de Alajuela Ebais San Antonio H.Nacional de Niños Area de Salud de San Isidro Positivo Positivo Positivo 358203 AOB 1 Postvacunal 14/06/2013 14/06/2013 Indeterminado 364590 19/07/2013 H. Calderón Guardia Ebais Santa Rosa Indeterminado - El grupo técnico interinstitucional (Ministerio de Salud, CCSS e INCIENSA) ha realizado como en cada año una clasificación de los casos sospechosos mediante investigación clínica y resultados de laboratorio, para el 2013 los casos sospechosos por sarampión o rubéola se han descartad, debido a que el primer caso fue positivo por Parvovirus se considera reacción cruzada al igual que el segundo caso que tenía leucocitosis con una infección bacteriana y el tercero cumple con los parámetros de reacción adversa a la vacuna de SRP. Indicadores del programa En el cuadro 4 se evidencia los indicadores para el monitoreo de la calidad de los datos en la vigilancia del sarampión y rubéola, los cuales deben de ser iguales o superiores al 80%. Para el cálculo, el CNRV utiliza los datos registrados en el Sistema de Información Científica del INCIENSA correspondiente a las muestras aquellos casos que ingresaron por sospecha de sarampión, rubéola y SRC (n=44 casos/n=66 muestras). Por lo tanto, estos datos dependen directamente de la calidad de la información suministrada por los funcionarios de salud en la boleta de solicitud de análisis recibida en el INCIENSA, también de la calidad de la digitación en el sistema. Cuadro 4: Indicadores I de vigilancia basada en el laboratorio del sarampión y la rubéola. CNRV-INCIENS INCIENSA, Costa Rica, 2013 (n=66 Indicadores de laboratorio Porcentaje (%) Boletas con anotación de Fecha de inicio de síntomas (FIS) 62% (41/66 Boletas con anotación de Fecha de toma de la muestra (FTM) 74% (49/66 Boletas con ambos datos FIS y FTM 52% (34/66 Boletas con Fecha de recepción en INCIENSA (FRI) 100% (66 66/66 Boletas con Fecha del reporte de INCIENSA (FR) 100% (66/66 6
En la figura 4, se observan los indicadores de oportunidad para la vigilancia, siendo que para el 2013 no hubo un rendimiento adecuado del 80%. El reporte en menos de 4 días no superó el 80% por dos razones hubo un retraso en la entrega de los reactivos del segundo pedido del año y además por el cierre institucional de fin de año. Figura 4: 4 : Indicadores del Programa para la vigilancia basada en laboratorio de sarampión y rubéola, CNRV-INCIENSA, Costa Rica, 2013. Recomendaciones La vigilancia del Sarampión y la Rubéola se debe extender al resto de los cantones de Costa Rica, y corroborar con la notificación negativa, que en realidad no hayan casos de febriles eruptivas en estas zonas. Es necesario mejorar en los establecimientos de salud la toma de la muestra respiratoria al primer contacto con el paciente sospechoso de sarampión y rubéola, además velar por la calidad y oportunidad de la toma, almacenamiento y transporte de las muestras de suero, así como el seguimiento que se le debe dar al caso para la toma de las segundas muestras. Se debe llenar correctamente los datos clínico-epidemiológicos en la boleta de solicitud de análisis del INCIENSA(USEC-R01), tales como fecha de inicio de síntomas y fecha de toma de la muestra, ya que estos permiten tomar acciones inmediatas, localizar al paciente para la toma de una segunda muestra y el correcto análisis de los datos para el informe y los indicadores del sistema de vigilancia. Es urgente mejorar el envío de las muestras al CNRV del INCIENSA, una vez tomadas en el laboratorio local ya que se está incumpliendo este indicador de envío de las muestras en menos de 5 días. Mejorar el reporte en menos de 4 días implica hacer más seguido el montaje de la prueba y por tanto más gasto de reactivos, por lo que se debe negociar con OPS. 7
Cc. Dra. Ma Ethel Trejos. Vigilancia de la Salud. Ministerio de Salud. E-mail MSc. Vicenta Machado. SAVE. CCSS MSc. Isabel Fernández. PAI-CCSS. MSc. Elizabeth Sáenz. Coordinadora del CNRV-INCIENSA Dra. Ana Cristina Monge. Coordinadora de la USEC-INCIENSA Dr. Jorge Sequeira. Coordinación Vigilancia Epidemiológica y Aseguramiento de la Calidad-INCIENSA Dra. Ana Morice. Directora técnica-inciensa Dra. Lissette Navas. Directora General-INCIENSA Ing. Enrique Navarrete. Coordinador de TI-INCIENSA 8