L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) Resumen de beneficios www.lacare.org/es H8258_15101_2015 LACSB_SP Accepted
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por L.A. Care Cal MediConnect Plan para el 2015. Este es solo un resumen. Lea el Manual de Miembros para ver una lista completa de los beneficios. L.A. Care Health Plan es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros. Con L.A. Care Cal MediConnect Plan, puede obtener todos sus servicios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan de salud. Un administrador de atención de L.A. Care Cal MediConnect Plan le ayudará a administrar sus necesidades de atención médica. Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, llame a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan o lea el Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Pueden aplicarse limitaciones, pagos compartidos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para los Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan o lea el Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y/o los pagos compartidos pueden cambiar ocasionalmente a lo largo del año y el 1 de enero de cada año. Los pagos compartidos para los medicamentos recetados pueden variar en base al nivel de ayuda adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. You can get this information for free in other languages. Call 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). This call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). La llamada es gratis. Դուք կարող եք այս տեղեկությունները անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) հեռախոսահամարով:հեռախոսազանգը անվճար է: អ នកអ ចទទ លព ត ម ន ជ ភ ស ផ ស ងៗដ យឥតគ តថ ល ស មហ ល ខ 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) ក រហ ន គ ឥតគ តថ ល ឡ យ 이 정보는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다. 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460)로 전화하시면 되며 통화료는 무료입니다. 1
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L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios La siguiente tabla incluye las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes Qué es un Cal MediConnect Plan Qué es un administrador de atención de L.A. Care Cal MediConnect Plan Qué son los servicios y apoyos a largo plazo Recibirá los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal en L.A. Care Cal MediConnect Plan que recibe ahora Respuestas Un Cal MediConnect Plan es una organización integrada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con administradores de atención para ayudarle a gestionar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para proporcionar la atención que necesita. L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Cal MediConnect Plan que brinda beneficios de Medi-Cal y Medicare a los miembros. Un administrador de atención de L.A. Care Cal MediConnect Plan es uno de sus contactos principales. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios, y se asegura de que obtenga lo que necesita. Los servicios y apoyos a largo plazo son de ayuda para las personas que necesitan ayuda para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar alimentos y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios se proporcionan en su casa o en su comunidad, pero podrían proporcionarse en una casa de reposo o un hospital. Recibirá la mayor parte de sus beneficios cubiertos por Medicare y Medi-Cal directamente de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Usted trabajará con un equipo de proveedores que le ayudará a determinar qué servicios satisfarán sus necesidades de mejor manera. Esto significa que algunos de los servicios que recibe ahora pueden cambiar. Al inscribirse en L.A. Care Cal MediConnect Plan, usted y su equipo de atención trabajarán juntos para desarrollar un plan de atención individual para abordar sus necesidades de salud y apoyo, reflejando sus preferencias y objetivos personales. Además, si está tomando algún medicamento recetado de la Parte D de Medicare que L.A. Care Cal MediConnect Plan no suele cubrir, usted puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento o a obtener una excepción para que L.A. Care Cal MediConnect Plan cubra su medicamento si es médicamente necesario. 3
Preguntas frecuentes Puede acudir a los mismos médicos que ve ahora Qué sucede si necesita un servicio pero nadie en la red de L.A. Care Cal MediConnect Plan puede proporcionarlo Respuestas Con frecuencia, este es el caso. Si sus proveedores (incluyendo médicos y farmacias) trabajan con L.A. Care Cal MediConnect Plan y tienen un contrato con nosotros, usted puede continuar consultándolos. Los proveedores que tienen un contrato con nosotros están "dentro de la red". Debe usar los proveedores en la red de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si necesita atención urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, puede usar a proveedores fuera del plan de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Para averiguar si los médicos están en la red del plan, llame a Servicios para los Miembros o consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si L.A. Care Cal MediConnect Plan es nuevo para usted, vamos a trabajar con usted para desarrollar un plan de atención individual para abordar sus necesidades. Puede seguir viendo a los médicos a los que acude ahora durante hasta seis meses para los servicios de Medicare, y hasta durante 12 meses para los servicios de Medi-Cal. Para los servicios de Medicare, un beneficiario puede continuar recibiendo los servicios de un proveedor fuera de la red durante seis meses, si se cumplen los siguientes criterios: 1) El beneficiario tiene una relación existente con el proveedor; 2) el proveedor acepta pagos del plan de salud en base al programa de cuota de Medicare; y 3) el plan de salud no excluiría al proveedor de alguna otra manera debido a preocupaciones documentados sobre la de atención. [WIC 14132.275(k)(2)(A)]. Para los servicios de Medi-Cal, el estado requiere que los planes de salud mantengan una enlace con proveedores fuera de la red y proporcionen acceso a los mismos, durante hasta 12 meses, si el proveedor cumple con los estándares profesionales aplicables; no tiene problemas descalificantes respecto de la calidad de atención; y aceptará la tarifa del plan de salud, o para los centros de enfermería y servicios comunitarios para adultos (CBAS, por sus siglas en inglés), la tarifa correspondiente de pago por servicio de Medi-Cal, lo que sea mayor. Esto no se aplica a los proveedores de servicios auxiliares (como equipo médico duradero, suministros médicos, atención médica en casa, etc.) [WIC14182.17(d)(1)(I)(5)(G)]. La mayoría de los servicios serán proporcionados por los proveedores de nuestra red. Si necesita un servicio que no se puede proporcionar dentro de nuestra red, L.A. Care Cal MediConnect Plan pagará el costo de un proveedor fuera de la red. 4
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Preguntas frecuentes Dónde está disponible L.A. Care Cal MediConnect Plan Paga un monto mensual (también llamado prima) en L.A. Care Cal MediConnect Plan Qué es la autorización previa Qué es una derivación Qué es la Ayuda Adicional Respuestas El área de servicio para este plan incluye: El condado de Los Ángeles, California. Debe vivir en el área para afiliarse al plan. Usted no pagará ninguna prima mensual a L.A. Care Cal MediConnect Plan por su cobertura de salud. Autorización previa significa que debe obtener la aprobación L.A. Care Cal MediConnect Plan antes de poder obtener un servicio o medicamento específico, o consultar con un proveedor fuera de la red. L.A. Care Cal MediConnect Plan podría no cubrir el servicio o el medicamento si no recibe la aprobación. Si necesita atención urgente o de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área de servicio, no necesita obtener primero la aprobación. L.A. Care Cal MediConnect Plan le puede proporcionar una lista de los servicios o procedimientos que requieren una autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan antes de que el servicio sea proporcionado. Una derivación significa que su proveedor de atención primaria debe darle aprobación para ver a alguien que no sea su médico de atención primaria. Si no obtiene la aprobación, L.A. Care Cal MediConnect Plan podría no cubrir los servicios. Hay ciertos especialistas para quienes no necesita una derivación, tales como especialistas en salud de la mujer. Para obtener más información sobre cuándo es necesaria una derivación, consulte el Manual de Miembros. Ayuda Adicional es un programa que le ayuda a pagar los costos de su programa de medicamentos recetados, como pagos compartidos. Sus pagos compartidos de medicamentos recetados bajo L.A. Care Cal MediConnect Plan ya incluyen el monto de Ayuda Adicional que puede recibir. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al número 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. 5
Preguntas frecuentes Con quién debe comunicarse si tiene preguntas o necesita ayuda Respuestas Si tiene preguntas generales o preguntas acerca de nuestro plan, los servicios, la facturación o las tarjetas de miembros, llame a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. LLAME AL: 1-888-522-1298 Las llamadas a este número son gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. O visite www.calmediconnectla.org. Servicios para los miembros también ofrece servicios de interpretación de idiomas de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. TTY: 1-888-212-4460 Este número es para personas con problemas auditivos y del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la Línea de Enfermería de L.A. Care Health Plan. LLAME AL: 1-800-249-3619 Las llamadas a este número son gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Servicios para los miembros también ofrece servicios de interpretación de idiomas de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. TTY: 711 Las llamadas a este número son gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Si necesita asesoría inmediata de salud mental, llame a la Línea Directa de Salud Mental y Abuso de Sustancias de L.A. Care (Beacon Health Strategies) o a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. LLAME AL: 1-877-344-2858 Las llamadas a este número son gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. Servicios para los miembros también ofrece servicios de interpretación de idiomas de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. TTY: 1-800-735-2929 Las llamadas a este número son gratis, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. 6
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios La siguiente tabla es un breve resumen sobre qué servicios podría necesitar, sus costos y reglas sobre los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Desea ver a un médico Consultas para tratar una lesión o enfermedad Si necesita atención urgente o de emergencia, o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación. Para las visitas de rutina, se pueden aplicar las reglas de autorización previa. Usted debe ir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Visitas de bienestar, como un examen físico Visita anual de bienestar cada 12 meses. Transporte al consultorio médico Transporte de rutina Hasta 40 viajes de ida a un sitio aprobado por el plan cada año. Transporte médico que no es de emergencia Atención de un especialista Usted debe ir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere una derivación para hospitales y especialistas de la red. Atención para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (solo una vez) Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener ya sea una consulta preventiva Bienvenido a Medicare, o una consulta anual de bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una consulta anual de bienestar cada 12 meses. Necesita exámenes médicos Análisis clínicos, como análisis sanguíneos Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas Pruebas de detección, como pruebas para detectar cáncer 7
Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de L.A. Care Cal MediConnect Plan para obtener más información. Medicamentos genéricos (sin marca) Pago compartido de $0 a $2.65 por un suministro de 30 días. Los pagos compartidos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de L.A. Care Cal MediConnect Plan para obtener más información. Este plan usa una Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos). El plan le enviará la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de Medicamentos). También puede ver la Lista de Medicamentos en www.calmediconnectla.org. Los costos de bolsillo diferentes se pueden aplicar a las personas que: - tienen ingresos limitados, o - viven en instalaciones de atención a largo plazo. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y por el plan de la Parte D. El plan puede requerirle que primero pruebe un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para dicha condición. Algunos medicamentos son de cantidad limitada. Su proveedor debe obtener autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan para ciertos medicamentos. Debe ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos debido a requisitos para estos medicamentos que no pueden satisfacer la mayoría de las farmacias en nuestra red, como control especial, coordinación del proveedor o educación del paciente. Estos medicamentos se enumeran en el sitio web del plan, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos), los materiales impresos, así como en la herramienta Medicare Prescription Drug Plan Finder en www.medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es más bajo que el costo compartido normal para dicho medicamento, usted pagará el costo real, no el costo compartido más alto. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y L.A. Care Cal MediConnect Plan aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido de Nivel 1: El costo compartido de medicamentos genéricos (sin marca) por ese medicamento. Cobertura catastrófica Después de que los costos anuales de bolsillo lleguen a $4,700, usted pagará $0 por los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de su plan. 8
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continuación) Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de L.A. Care Cal MediConnect Plan para obtener más información. Medicamentos genéricos (sin marca) Medicamentos de marca registrada Pago compartido de $0 a $2.65 por un suministro de 30 días. Los pagos compartidos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pago compartido de $0 a $6.60 por un suministro de 30 días. Los pagos compartidos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden cubrirse en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedades mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Podría tener que pagar más que su costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el cargo completo de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir un reembolso de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Cobertura catastrófica fuera de la red Después de que sus costos anuales de bolsillo por medicamentos hayan alcanzado los $4,700, recibirá un reembolso por el total de los medicamentos comprados fuera de la red. Este plan usa una Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos). El plan le enviará la Lista de Medicamentos. También puede ver la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) en www.calmediconnectla.org. Los costos de bolsillo diferentes se pueden aplicar a las personas que: - tienen ingresos limitados, o - viven en instalaciones de atención a largo plazo. Los costos totales anuales por medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados por usted y por el plan de la Parte D. El plan puede requerirle que primero pruebe un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para dicha condición. Algunos medicamentos son de cantidad limitada. Su proveedor debe obtener autorización previa de L.A. Care Cal MediConnect Plan para ciertos medicamentos. Debe ir a ciertas farmacias por un número muy limitado de medicamentos debido a requisitos para estos medicamentos que no pueden satisfacer la mayoría de las farmacias en nuestra red, como control especial, coordinación del proveedor o educación del paciente. Estos medicamentos se enumeran en el sitio web del plan, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos), los materiales impresos, así como en la herramienta Medicare Prescription Drug Plan Finder en www.medicare.gov. 9
Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continuación) Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de L.A. Care Cal MediConnect Plan para obtener más información. Medicamentos de marca Pago compartido de $0 a $6.60 por un suministro de 30 días. Los pagos compartidos por medicamentos recetados pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. Si el costo real de un medicamento es más bajo que el costo compartido normal para dicho medicamento, usted pagará el costo real, no el costo compartido más alto. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y L.A. Care Cal MediConnect Plan aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido de Nivel 2: El costo compartido de medicamentos de marca por ese medicamento. Cobertura catastrófica Después de que los costos anuales de bolsillo lleguen a $4,700, usted pagará $0 por los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de su plan. Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden cubrirse en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedades mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay una farmacia de la red. Podría tener que pagar más que su costo compartido normal si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tenga que pagar el costo completo de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir reembolso de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Cobertura catastrófica fuera de la red Después de que sus costos anuales de bolsillo por medicamentos hayan alcanzado $4,700, recibirá un reembolso por el total de los medicamentos comprados fuera de la red. Medicamentos de venta libre L.A. Care Cal MediConnect Plan cubre ciertos medicamentos de venta libre. Consulte la Lista de Medicamentos para ver una lista completa. Puede ver la Lista de Medicamentos en www.calmediconnectla.org. Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare cubiertos por L.A. Care Cal MediConnect Plan Deducible anual de $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con ciertos equipos médicos. Lea el Manual de Miembros para obtener más información sobre estos medicamentos. 10
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita terapia después de un derrame cerebral o accidente Terapia ocupacional, física o del habla La terapia física, la terapia ocupacional y los servicios de patología del habla y el lenguaje, médicamente necesarios, están cubiertos mientras usted esté en un hospital y un centro de enfermería especializada. Se pueden aplicar los requisitos de derivación. Comuníquese con el plan para recibir más información. Necesita atención de emergencia Servicios en la sala de emergencias Puede obtener cobertura de atención médica de emergencia siempre que lo necesite, en cualquier lugar en los Estados Unidos o sus territorios, sin autorización previa. Servicios no cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Servicios de ambulancia No se requiere autorización previa para servicios de ambulancia de emergencia dentro y fuera de la red. Para los servicios de ambulancia que no sean de emergencia, se pueden aplicar los requisitos de derivación. Atención de urgencia Usted puede obtener atención de urgencia cubierta donde quiera que esté en los Estados Unidos o sus territorios sin autorización previa. Servicios no cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios. Necesita atención hospitalaria Hospitalización Los servicios hospitalarios estarán cubiertos cuando se determine que son médicamente necesarios por su médico tratante y L.A. Care Health Plan. No hay límites para el número de días médicamente necesarios cubiertos por L.A. Care Cal MediConnect Plan durante cada hospitalización. Excepto en caso de emergencia, su médico debe comunicarle al plan que usted será hospitalizado. Usted debe ir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se puede requerir autorización previa para los procedimientos que no son de emergencia en los hospitales de la red. Atención de un médico o cirujano La atención de un médico y un cirujano se proporciona como parte de su hospitalización. 11
Necesidad o problema de salud Necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades de salud especiales Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Servicios de rehabilitación Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios La terapia física, la terapia ocupacional y los servicios de patología del habla y del lenguaje, médicamente necesarios, están cubiertos. Comuníquese con el plan para recibir más información. Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar Equipo médico para atención en el hogar Atención especializada de enfermería Centro de enfermería especializada No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada estadía en un centro de enfermería especializada. No se requiere una hospitalización previa. Atención de salud en casa Incluye atención, intermitente y a corto plazo de enfermería especializada y servicios de rehabilitación que son médicamente necesarios. Necesita atención de la vista Exámenes de la vista Exámenes de la vista médicamente necesarios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, incluyendo una evaluación anual de glaucoma para personas en riesgo. Hasta 1 examen suplementario de rutina de la vista por año. Anteojos o lentes de contacto Un par de anteojos (marcos y cristales) o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Hasta un par de anteojos (marcos y cristales) o lentes de contacto cada dos años. Límite de $175 de cobertura del plan para lentes de contacto y anteojos (marcos y cristales) cada dos años. 12
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita servicios del oído o auditivos Pruebas del oído Audífonos Nuestro plan paga hasta $1,510 para audífonos. Tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad cardíaca Servicios para ayudar a controlar su enfermedad Suministros y servicios para la diabetes Capacitación para el autocontrol de la diabetes. Suministros para el monitoreo de la diabetes. Plantillas o zapatos terapéuticos. Los servicios y suministros para la diabetes se limitan a fabricantes, productos y/o marcas específicos. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. Tiene una condición de salud mental Servicios de salud mental o conductual Consulta de terapia individual. Consulta de terapia en grupo. Consulta para el manejo de medicamentos con un psiquiatra o prescriptor calificado con licencia. Servicios del programa de hospitalización parcial. 13
Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Tiene un problema de abuso de sustancias Servicios para el abuso de sustancias Atención a pacientes hospitalizados Incluye la desintoxicación médica por trastorno de consumo de sustancias. No hay límite en el número de días cubiertos por el plan para cada hospitalización. Excepto en caso de emergencia, su médico debe comunicarle al plan que usted será hospitalizado. Tratamiento ambulatorio por trastorno de consumo de sustancias Consulta individual para el tratamiento ambulatorio por trastorno de consumo de sustancias con un profesional calificado con licencia. Consulta en grupo para el tratamiento ambulatorio por trastorno de consumo de sustancias con un profesional calificado con licencia. Necesita servicio de salud mental a largo plazo Atención hospitalaria para personas que necesitan atención de salud mental Usted recibe hasta 190 días de por vida en un hospital psiquiátrico para pacientes hospitalizados. Los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados cuentan para el límite de por vida de 190 días solo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos proporcionados en un hospital general. El plan cubre 90 días para una hospitalización. El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. por día de reserva vitalicia. Excepto en caso de emergencia, su médico debe comunicarle al plan que usted será hospitalizado. Institución para servicios de trastornos mentales para personas de 65 años o más Se pueden aplicar las reglas de autorización previa y los requisitos de derivación. 14
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita equipo médico duradero Sillas de ruedas Se proporciona cuando sea médicamente necesaria y recetada por un proveedor certificado. Bastones Se proporcionan cuando sean médicamente necesarios y recetados por un proveedor certificado. Se pueden aplicar las reglas de autorización previa. Muletas Andadores Se proporcionan cuando sean médicamente necesarios y recetados por un proveedor certificado. Se pueden aplicar las reglas de autorización previa. Oxígeno Se proporciona cuando sea médicamente necesario y recetado por un proveedor certificado. Se pueden aplicar los requisitos de derivación. Comuníquese con el plan para recibir más información. 15
Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita ayuda para vivir en casa Comidas entregadas en su casa Para miembros elegibles para el Programa de servicios de usos múltiples para personas mayores (MSSP, por sus siglas en inglés). Servicios del hogar, como limpieza. Para miembros elegibles para el MSSP o para servicios de apoyo a domicilio (IHSS, por sus siglas en inglés). Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Para miembros elegibles para el MSSP. Asistente de cuidado personal (Quizás pueda emplear a su propio asistente. Llame a Servicios para los miembros para obtener más información.) Para miembros elegibles para el IHSS. Capacitación para ayudarle a obtener trabajos remunerados o no remunerados No cubierto No cubierto Servicios de atención médica en el hogar Servicios para ayudarle a vivir por sí solo Se pueden aplicar los requisitos de derivación. Comuníquese con el plan para recibir más información. Este servicio solo está disponible para los beneficiarios: - en la excepción de MSSP, - elegibles para el IHSS, o - elegibles para el CBAS Servicios diurnos para adultos u otros servicios de apoyo Se pueden aplicar los requisitos de derivación. Comuníquese con el plan para recibir más información. Para miembros elegibles para el CBAS. 16
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Necesidad o problema de salud Servicios que podría necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información sobre los beneficios (reglas sobre los beneficios) Necesita un lugar para vivir con personas disponibles para ayudarle Vivienda asistida u otros servicios de vivienda No cubierto Se pueden aplicar los requisitos de derivación. Comuníquese con el plan para recibir más información. El plan ayudará con la coordinación de los servicios ofrecidos a través de otras organizaciones, como los Centros de Vida Independiente, o programas como los Programas de Exención de Vivienda Asistida. Atención en una casa de reposo Su cuidador necesita tiempo libre Atención de alivio Para miembros elegibles para el MSSP. 17
Otros servicios que cubre L.A. Care Cal MediConnect Plan: (Esta no es una lista completa. Llame a Servicios para los miembros o lea el Manual de Miembros para obtener información sobre otros servicios cubiertos.) Servicios quiroprácticos Hasta 12 consultas de rutina con un quiropráctico por año. Servicios de podología Las consultas de podología se limitan a exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño en los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones. Aparatos protésicos Crema para la incontinencia y pañales Enfermedades y condiciones renales Servicios dentales Beneficios y servicios de bienestar/educación y otros beneficios complementarios La diálisis en un centro o en el hogar está cubierta cuando sea recetada por un proveedor autorizado. Diálisis fuera del área (proporcionada fuera de su condado, pero en los Estados Unidos) Se cubre con aprobación previa, cuando el centro certificado por Medicare tenga espacio y la suficiente información sobre usted como para darle el tratamiento adecuado. Un administrador de atención de L.A. Care Cal MediConnect Plan y el trabajador social de su centro de diálisis le ayudarán a localizar un centro de diálisis cuando esté de viaje. A partir de mayo de 2014, los beneficios dentales están cubiertos en virtud de Denti-Cal. L.A. Care Cal MediConnect Plan ofrecerá beneficios suplementarios adicionales. Consulte la Guía y el Directorio de Beneficios Dentales Suplementarios para obtener una lista completa de los beneficios. El plan ofrece beneficios dentales integrales adicionales suplementarios. El plan cubre los siguientes servicios y programas suplementarios de salud y educación de bienestar: - Asesoría nutricional - Programas para dejar de fumar y consumir tabaco - Línea Telefónica de Enfermería 18
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Asesoría para dejar el tabaco para mujeres embarazadas Se pueden aplicar los requisitos de derivación. Servicios de atención respiratoria Servicios de casa de reposo Servicios de atención personal Servicios de Asistencia Personal Autodirigida Comuníquese con el plan para recibir más información. Para miembros elegibles para el IHSS. Manejo de casos Servicios de residencia en un centro de enfermería Programa de servicios de usos múltiples para personas mayores (MSSP) para residentes de un centro de enfermería: - Atención de quiropráctica y podología - Atención de la vista y dental - Acupuntura - Exámenes del oído y audífonos Límite de $4,285 en la cobertura del plan para el Programa de servicios de usos múltiples para personas mayores (MSSP) por año. 19
Servicios que L.A. Care Cal MediConnect Plan no cubre: (Esta no es una lista completa. Llame a Servicios para los miembros para obtener información sobre otros servicios excluidos.) Los servicios que se considera que no son necesarios ni razonables, de acuerdo a los estándares de Medicare original, a menos que dichos servicios estén incluidos en nuestro plan como servicios cubiertos. Procedimientos, equipo y medicamentos médicos y quirúrgicos experimentales, a menos que los cubra Medicare original o un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Artículos y procedimientos experimentales son aquellos artículos y procedimientos que nuestro plan y Medicare original determinan que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. Procedimientos o servicios electivos o voluntarios para mejoras (se incluye bajar de peso, crecimiento del pelo, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecedores y desempeño mental), excepto cuando sean necesarios según criterio médico. Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se deba a una lesión accidental o para mejorar malformaciones del cuerpo. Sin embargo, están cubiertas todas las etapas de la reconstrucción de los senos después de una mastectomía, así como para el seno no afectado para producir una apariencia simétrica. Modificación de los procedimientos de esterilización, operaciones para cambio de sexo y anticonceptivos no recetados. Sus derechos como miembro del plan Como miembro de L.A. Care Cal MediConnect Plan, tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de atención médica. Le informaremos acerca de sus derechos al menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual de Miembros. Sus derechos incluyen, entre otros: Tiene derecho al respeto, la justicia y la dignidad. Esto incluye: El derecho a recibir servicios cubiertos sin importar la raza, el origen étnico, el origen nacional, la religión, el sexo, la edad, la discapacidad mental o física, la orientación sexual, la información genética, la capacidad de pago, o la capacidad de hablar inglés. El derecho a solicitar información en otros formatos (por ejemplo, CD-ROM de audio, letra grande, casete, Braille). El derecho a estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión. El derecho a no ser facturado por los proveedores. El derecho a que sus preguntas y preocupaciones se respondan completa y cortésmente. 20
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Tiene el derecho a obtener información sobre su atención médica. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen obtener información sobre: Descripción de los servicios que cubrimos. Cómo obtener los servicios. Cuánto le costarán los servicios. Los nombres de los proveedores de atención médica y administradores de atención. Tiene el derecho a tomar decisiones sobre su atención, incluyendo rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a: Elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) y poder cambiar su PCP en cualquier momento. Consultar con un médico de atención para la mujer sin una derivación. Obtener sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente. Conocer todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertas. Rechazar el tratamiento, incluso si su médico le aconseja lo contrario. Dejar de tomar un medicamento. Solicitar una segunda opinión. L.A. Care Cal MediConnect Plan pagará el costo de su consulta para recibir una segunda opinión. Crear y ejercer instrucciones por adelantado, como un testamento o representante de atención médica. Tiene derecho al acceso oportuno a la atención que no tiene ninguna barrera de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a: Obtener atención médica de manera oportuna. Entrar y salir del consultorio de un médico. Esto significa acceso sin barreras para las personas con discapacidad, de conformidad con la Ley de Estadounidenses Discapacitados. Tener intérpretes para ayudarle a comunicarse con sus médicos y su plan de salud. Llame al 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) si necesita ayuda con este servicio. 21
Usted tiene el derecho a buscar atención de emergencia y de urgencia cuando la necesite. Esto significa: Tiene el derecho a obtener servicios de emergencia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin aprobación previa en una emergencia. Tiene el derecho a consultar con un proveedor de atención de urgencia o de emergencia fuera de la red, cuando sea necesario. Tiene el derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye: El derecho a solicitar y recibir una copia de sus expedientes médicos de una forma que pueda comprender, y solicitar que sus expedientes se cambien o corrijan. El derecho a que su información personal de salud se mantenga en confidencialidad. El derecho a presentar quejas sobre su atención o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a: Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores. También tiene el derecho a apelar contra determinadas decisiones tomadas por nosotros o por nuestros proveedores. Solicitar una audiencia imparcial del estado de California. Obtener una razón detallada de por qué se negaron los servicios. Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si tiene preguntas, también puede llamar a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Si tiene una queja o cree que debemos cubrir algo que negamos Si tiene una queja o cree que L.A. Care Cal MediConnect Plan debe cubrir algo que negamos, llame a L.A. Care Cal MediConnect Plan al número 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460). Quizás pueda apelar nuestra decisión. Para preguntas acerca de quejas y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual de Miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. También puede llamar a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. 22
L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan): Resumen de beneficios Para quejas, reclamaciones y apelaciones, también puede comunicarse con nosotros por medio de: Fax: 1-213-438-5748 Correo postal: L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box 811610 Los Angeles, CA 90081 Si tiene sospechas de fraude La mayoría de los profesionales y organizaciones de atención médica que prestan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos que son deshonestos. Si usted cree que un médico, hospital o farmacia está haciendo algo malo, por favor póngase en contacto con nosotros. Llámenos a Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan. Los números de teléfono están en la portada de este resumen. O llame a Medicare al número 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números gratuitamente, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Si sospecha que alguien está usando su información o está cometiendo fraude, derroches o abusos, por favor llame a la Línea de Cumplimiento de L.A. Care Cal MediConnect Plan al número 1-800-400-4889. Este número está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a las siguientes entidades: Servicios para los miembros de L.A. Care Cal MediConnect Plan al número 1-888-522-1298 (TTY: 1-888-212-4460) y pida hablar con el Oficial de Cumplimiento; Línea de acceso directo de Fraude y Abuso del Departamento de Servicios de Atención Médica de California al número 1-800-822-6222; o Oficina de fraude de Medi-Cal y abuso de ancianos de la Oficina del Procurador General del Departamento de Justicia al número 1-800-722-0432. Su llamada es gratuita y confidencial. 23
Notas:
www.calmediconnectla.org LA0961SP 10/14