SIGLAS AUS BDH CIAP - 2 CMM CMS DMQ EDA EMCC IESS INEC IRA ISSFA ISSPOL LMGYAI MCC MDMQ MEF MSP NV ONG PSA

SIGLAS AUS BDH CIAP - 2 CMM CMS DMQ EDA EMCC IESS INEC IRA ISSFA ISSPOL LMGYAI MCC MDMQ MEF MSP NV ONG PSA ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD BONO DE DESARROLLO HUMANO CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA COMITÉ DE VIGILANCIA DE MORTALIDAD MATERNA CORPORACIÓN METROPOLITANA DE SALUD DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EQUIPO DE MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO ECUATORIANO DE ESTADÍSTICAS Y CENSOS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE FUERZAS ARMADAS INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LA POLICÍA LEY DE MATERNIDAD GRATUITA Y DE ATENCIÓN A LA INFANCIA MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD MUNICIPIO DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA NACIDOS VIVOS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES PROYECTO SALUD DE ALTURA: FORTALECIMIENTO DE SERVICIOS PÚBLICOS DE ATENCIÓN DE SALUD DEL DMQ Q1, Q2 QUINTIL 1, QUINTIL 2 SMS SMV SSC SEGURO METROPOLITANO DE SALUD SALARIO MÍNIMO VITAL SEGURO SOCIAL CAMPESINO

ÍNDICE Agradecimiento 8 Resumen Ejecutivo 9 Introducción 11 PRIMERA PARTE CONTEXTO DEL DMQ 13 Pobreza en el DMQ 17 Características de viviendas y hogares 19 Servicios básicos y viviendas del DMQ 21 Composición de los hogares 22 Mortalidad infantil en el DMQ 23 Datos que resaltan 26 SEGUNDA PARTE DEMANDA DE SALUD EN EL DMQ 27 Estado de la salud y acceso a la atención 27 Causas de enfermedad o malestar declarados 28 Comportamiento de la población frente a enfermedad 30 Características de los servicios de salud utilizados 31 Mujeres embarazadas 34 Parto 34 Planificación familiar 37 Ingresos y gastos en salud 37 Bono de Desarrollo Humano, trabajo e ingresos 37 Ingresos de los quiteños 38 Gastos de Bolsillo 40 El aseguramiento de la salud en el DMQ 43 Cobertura y uso de los seguros de salud en el DMQ 44 Seguros y acceso a servicios de salud 46 Seguro Metropolitano de Salud 47 Seguro General del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y Seguro Social Campesino 48 Seguro Social de Fuerzas Armadas (ISSFA) 50 Instituto de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL) 51 Seguros privados 52 3

OFERTA DE LA SALUD EN EL DMQ 54 Instituciones de salud y recursos humanos 54 Servicios de salud públicos, calidad y financiamiento 56 Calidad en Unidades Operativas - primer nivel MSP 57 Calidad en la atención 60 1. Diagnóstico de las necesidades de capacitación del personal que labora en las unidades de salud del Distrito Metropolitano de Quito. 60 Modelo de atención 60 Calidad en la práctica profesional 61 Uso de protocolos 62 Planes de tratamiento 63 2. Línea de base para la aplicación de la Estrategia de Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, en unidades de salud municipales 65 Diarrea (EDA) 66 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 68 Calidad en jefaturas de áreas del MSP, unidades de salud municipales y ONG 72 Personal de salud 74 Participación y veeduría de la salud 75 Comités de Vigilancia de Mortalidad Materna 75 Consejos de Salud 78 Financiamiento de los servicios de salud 78 TERCERA PARTE ACCESO EFECTIVO Y SATISFACCION DE USUARIOS 84 Movilidad de usuarios por atención en salud 91 SUMATORIA DE HALLAZGOS 98 ANEXOS 103 4

ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Mapa del Distrito Metropolitano de Quito por Administraciones Zonales Gráfico 2 Porcentajes de personas que viven en extrema pobreza. DMQ - 2001 Gráfico 3 Establecimiento donde acudió para consulta de morbilidad Gráfico 4 Partos atendidos en establecimientos de salud del DMQ Gráfico 5 Gestión administrativa y de calidad Gráfico 6 Indicadores producidos en las unidades operativas del DMQ Gráfico 7 Pacientes atendidos según grupos de edad y sexo Gráfico 8 Anotación de deshidratación en pacientes con diarrea Gráfico 9 Anotación de prescripción de suero oral en pacientes con deshidratación Gráfico 10 Anotación de sangre en pacientes con diarrea Gráfico 11 Pacientes con presencia de sangre en heces y prescripción de antibiótico Gráfico 12 Pacientes que recibieron antibióticos Gráfico 13 Prescripción de antibióticos según diagnóstico Gráfico 14 Prescripción de antitusígeno según diagnóstico Gráfico 15 Prescripción de broncodilatador según diagnóstico Gráfico 16 Prescripción de broncodilatador según sibilancia Gráfico 17 Pertenencia de las instituciones de salud investigadas Gráfico 18 Funciona un Comité de Vigilancia de Mortalidad Materna en su institución Gráfico 19 Fuentes de financiamiento de los servicios de salud Gráfico 20 Monto asignado versus ejecutado por instituciones Gráfico 21 Financiamiento promedio asignado versus ejecutado por unidad operativa de salud en el DMQ (2000 - Sep 2006) Gráfico 22 Usuarios de los establecimientos de salud encuestados Gráfico 23 Personas que reciben el BDH Gráfico 24 Razón principal de la visita al establecimiento de salud Gráfico 25 Movilidad de usuarios a jefaturas de área Gráfico 26 Movilidad de usuarios en el DMQ 14 18 32 35 58 59 60 66 66 67 67 68 69 70 70 71 72 76 79 80 81 87 88 90 95 5

ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1 Población por Administraciones Zonales DMQ. 2001 y 2005 Cuadro 2 Densidad Poblacional por Administraciones Zonales Cuadro 3 Características de vivienda de la población DMQ - 2006 Cuadro 4 Servicios básicos y viviendas del DMQ - 2006 Cuadro 5 Tasa de mortalidad infantil 2004 y 2005 Cuadro 6 Tasa de mortalidad infantil por parroquia Cuadro 7 Principales problemas de salud de la población en el DMQ Cuadro 8 Acciones tomadas ante la enfermedad Cuadro 9 Valor monetario perdido al mes en el DMQ por ausencia al trabajo Cuadro 10 Razones por las que no acuden a los establecimientos públicos cerca de la vivienda Cuadro 11 Principales métodos de anticoncepción utilizados Cuadro 12 Ingresos mensuales DMQ - 2006 Cuadro 13 Gastos totales en salud último mes Cuadro 14 Gastos promedio al mes en salud hogares quiteños Cuadro 15 Gastos promedio al mes en salud hogares pobres quiteños Cuadro 16 Rango de gastos en salud al mes año 2006 hogares quiteños Cuadro 17 Rango de gastos en salud al mes año 2006 hogares pobres quiteños Cuadro 18 Porcentaje de personas que cuentan con seguro de salud en Quito Cuadro 19 Porcentaje de personas que tienen uno o dos seguros Cuadro 20 Razones para no estar afiliado en un seguro de salud Cuadro 21 Lugar donde se atendieron afiliados al Seguro Metropolitano de Salud (SMS) Cuadro 22 Lugar donde se atendieron afiliados al SMS de Q1 y Q2 Cuadro 23 Lugar donde se atendieron afiliados al IESS Cuadro 24 Lugar donde se atendieron afiliados al IESS de Q1 y Q2 Cuadro 25 Lugar donde se atendieron afiliados al SSC Cuadro 26 Lugar donde se atendieron afiliados al SSC de Q1 y Q2 Cuadro 27 Lugar donde se atendieron afiliados al ISSFA Cuadro 28 Lugar donde se atendieron afiliados al ISSFA de Q1 y Q2 Cuadro 29 Lugar donde se atendieron afiliados al ISSPOL Cuadro 30 Lugar donde se atendieron afiliados al ISSPOL de Q1 y Q2 Cuadro 31 Lugar donde se atendieron afiliados a Seguros Privados Cuadro 32 Lugar donde se atendieron afiliados a Seguros Privados de Q1 y Q2 Cuadro 33 Número total de establecimientos de salud 2005 Cuadro 34 Médicos del sector público por tipo de jornada de trabajo Cuadro 35 Médicos del sector privado por tipo de jornada de trabajo Cuadro 36 Médicos del sector público sin fines de lucro por tipo de jornada de trabajo Cuadro 37 Recursos médicos que laboran en el DMQ en el 2005 por tipo de jornada de trabajo Cuadro 38 Características de estructura de las unidades operativas del MSP Cuadro 39 Infraestructura del establecimiento Cuadro 40 Existen indicadores estándares para el seguimiento y monitoreo de la gestión de calidad Cuadro 41 Registro de recomendaciones en promoción y prevención en salud Cuadro 42 Historias clínicas con diagnóstico consignado según tipo de profesionales que atendieron la consulta 15 16 19 22 24 25 29 30 31 33 37 39 40 41 41 42 43 45 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 51 51 52 52 54 55 55 56 56 57 58 59 61 61 6

Cuadro 43 Cuadro 44 Cuadro 45 Cuadro 46 Cuadro 47 Cuadro 48 Cuadro 49 Cuadro 50 Cuadro 51 Cuadro 52 Cuadro 53 Cuadro 54 Cuadro 55 Cuadro 56 Cuadro 57 Cuadro 58 Cuadro 59 Cuadro 60 Cuadro 61 Cuadro 62 Cuadro 63 Cuadro 64 Cuadro 65 Cuadro 66 Cuadro 67 Cuadro 68 Cuadro 69 Cuadro 70 Cuadro 71 Cuadro 72 Cuadro 73 Cuadro 74 Cuadro 75 Cuadro 76 Cuadro 77 Cuadro 78 Cuadro 79 Historias clínicas que consignan argumentos coherentes con diagnóstico según tipo de profesionales que atendieron la consulta Solicitud de exámenes complementarios pertinentes según el profesional Uso de protocolos según tipo de consulta Historias clínicas en las que se apunta un plan de tratamiento según tipo de profesional que da la consulta Historias clínicas cuyo plan de tratamiento solo contempla prescripción de fármacos según tipo de profesional que dio la consulta Fármacos sin eficacia prescritos por los profesionales que dieron las consultas Relación entre diagnósticos y planes de tratamiento apuntados en las historias clínicas Coherencia entre el diagnóstico y tratamiento según tipo de profesionales que realizaron consultas Resumen de recepción de antibióticos por presencia o no de sangre en heces Total de historias revisadas en estudio de IRA Diagnóstico de enfermedades de historias revisadas Resumen de recepción de antibióticos por presencia de neumonía o resfriado Personas en espera en establecimientos de salud del MSP Infraestructura establecimientos de Jefatura de Área o similares Camas disponibles Gestión administrativa y de calidad en Jefaturas de Área o similares Personal que labora en las Jefaturas de Área Número promedio de profesionales con maestría o diplomado por institución Comparación entre funciones atribuidas y establecidas de los Comités de Vigilancia de Muerte Materna Tipologías de integrantes del CMM según la encuesta Financiamiento institucional promedio Presupuesto oficial de unidades municipales de salud Presupuesto unidades de salud del MSP en el DMQ Usuarios del MSP y seguros de salud Opinión respecto a la calidad en información sobre beneficios y derechos Opinión respecto a la calidad en red de proveedores Opinión respecto a la calidad en quejas y reclamos Minutos que se tomó el doctor en atender a los pacientes Calificación del trato recibido por el personal profesional y de servicios que le prestó atención Calificación de la atención que recibió por parte del personal de cada servicio Fidelidad al establecimiento Preferencias del usuario en cuanto a días y horas de atención Calidad y limpieza de la unidad Percepciones del usuario sobre trato de los profesionales en el establecimiento de salud Establecimientos más elegidos en emergencia Vivienda del usuario versus lugar de atención Gastos en traslado hasta la unidad de salud 62 62 63 63 64 64 65 65 68 68 69 70 73 73 74 74 75 75 77 78 80 82 83 88 89 89 90 91 91 92 92 92 93 93 94 96 96 7

AGRADECIMIENTO Este documento ha sido posible gracias al aporte de varias instituciones y profesionales, a quienes expresamos nuestra gratitud. En especial nuestro reconocimiento para la Secretaría de Desarrollo y Equidad Social, la Dirección Metropolitana de Salud y las unidades médicas municipales; al Ministerio de Salud Pública, a la Planta Central, a la Dirección Provincial de Salud de Pichincha, a las Áreas, centros y subcentros de Salud; al Cepar, a la Secretaría Técnica del Ministerio Coordinador de lo Social a través del Siise y el Selben; a la Cooperación Técnica de Bélgica; a la Dirección General de Cooperación al Desarrollo - Embajada de Bélgica, y al Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas. Pa r t i c u l a rmente queremos resaltar el apoyo de María Mercedes Placencia, Carlos Jaramillo, Augusto Barrera, Nelson Arellano, Jorge Cueva, Luis Fernando Calderón, Mauricio León, Pablo Salazar, César Amores, Reinaldo Cervantes, Kerlly Bermúdez, Guy Castadot, Willy Demeyer, Lieven De la Marche, Sonia Díaz, Santiago Flores, Cristina Merino, Ricardo Gutiérrez, Rita Bedoya, José Solá, Juan Fernando Terán y del equipo administrativo del Proyecto Salud de Altura. 8

RESUMEN EJECUTIVO Este documento tiene por objeto captar los elementos relacionados con el acceso efectivo y calidad de la atención de salud de los servicios públicos de atención de salud en el Distrito Metropolitano de Quito (DMQ). Para lograr dicho objetivo, partiendo de elementos contextuales, se trabajaron varios análisis: de demanda, oferta y usuarios de servicios públicos. El estudio de demanda realizado en función de dos poblaciones, la general quiteña y la pobre del DMQ, constituye una investigación por demás interesante puesto que permite evidencia texturas de una misma población señalando diferencias notables entre las mismas. El estudio mencionado permite identificar el estado de salud vinculado a un perfil de morbilidad tradicional o moderna dependiendo de si la población analizada pertenece al grupo de quiteños pobres o no. Determinar que el acceso efectivo a atención médica no se encuentra diferenciado únicamente por temas económicos, sino por barreras de confianza en la calidad del servicio pero por sobre todo influido por la composición diferente de los hogares de Quito versus los hogares pobres donde hay un predominio de jefaturas femeninas. Así también se desprende que la pobreza constituye una vacuna que protege a la mujer y al niño pobre de una mayor posibilidad de tener un parto por cesárea.también se conoce a través de las encuestas levantadas que existe un acceso restringido a establecimientos públicos de salud para las dos poblaciones. El 70% de la población quiteña y el 52% de la población pobre quiteña prefieren atención en el sector privado. Resalta en la misma línea, el hecho de que la mayoría de la población quiteña, aún cuando está afiliada a seguros públicos de salud, utiliza los servicios privados para la atención de su salud y que en un extremo el 65% de la población quiteña no se encuentra protegida por ningún seguro de salud, en tanto un 11,37% está afiliada a dos o más seguros. El análisis de oferta identifica el volumen de servicios públicos operando en el DMQ, los problemas de calidad en la atención relacionados con la de la práctica profesional, el conocimiento y uso de protocolos, la coherencia de los planes de tratamiento versus la argumentación y el diagnóstico. Los resultados obtenidos no son halagüeños pues señalan la necesidad urgente de que los establecimientos y profesionales de la salud sean monitoreados y recapacitados, denotan con amplitud las áreas fundamentales de intervención, así como que el tema del mejoramiento de la calidad no se reduce a un mero incremento del financiamiento, sino a la consolidación de un rol coordinador por parte del Estado, que permita un predominio de estándares nacionales y su monitoreo y control permanente. Con respecto a la investigación de usuarios de servicios públicos se examina extensamente las percepciones de los usuarios sobre satisfacción de la calidad de la atención recibida, se detecta los establecimientos de su preferencia, los elementos importantes para seleccionar un servicio, la movilidad del usuario dentro del DMQ, así como las expectativas de la población para mejorar dicha atención. El análisis realizado sobre cuatro encuestas, dos censos y dos investigaciones cuali-cuantitativas, permite hacer un ejercicio sobre las pérdidas económicas para la ciudad, ocasionadas por el tema del quebrantamiento de la salud de los quiteños y plantea frente a esto la urgencia de consolidar una política pública dirigida a garantizar el aseguramiento de la salud para todos los quiteños. 9

Salud de Altura está comprometido con la salud de calidad. Derecho humano fundamental que debe concretarse en el acceso de toda la población a servicios de calidad. Salud de Altura es un proyecto de la Cooperación Técnica Belga, que inició en agosto de 2005, con del fin de apoyar al Municipio del Distrito Metropolitano de Quito en mejorar el acceso de su población, especialmente la más vulnerable, a servicios de salud de calidad, a través del Aseguramiento en Salud. El Proyecto busca que al final de los cuatro años de su intervención, durante la que se invertirán cuatro millones de euros, de la Cooperación de Bélgica 1, se observe que hayan mejorado temas fundamentales como acceso al servicio de salud, aseguramiento y calidad, aún cuando fuese en un porcentaje modesto. Los resultados positivos implicarían que se logró concitar la actuación coordinada de los actores decisivos en los cambios determinantes de salud, lo que a su vez se reflejaría en el mejoramiento de la salud de la población del Distrito Metropolitano de Quito. Se busca medir los cambios en el comportamiento de la población intervenida que se puedan atribuir al Proyecto. Se trata de responder a los siguientes interrogantes: hasta qué punto se pueden atribuir cambios en el comportamiento de las familias a la intervención del Seguro Metropolitano de Salud y del AUS?, cuál es el impacto sobre el acceso a servicios de salud?, cómo cambian los gastos de bolsillo en salud?, cómo cambia la calidad de la atención en los servicios de salud?, cuál es el valor de, por ejemplo, la tasa de asistencia médica en una población intervenida por el proyecto?, cuál hubiera sido el valor de la tasa de asistencia médica en ausencia del aseguramiento de salud? Los datos que contiene este documento corresponden al periodo comprendido entre julio y diciembre de 2006 y son producto de: a) Tres encuestas representativas (julio - septiembre 2006): a. De hogares quiteños con 610 casos, b. De hogares pobres quiteños con 615 casos, y c. De usuarios atendidos por oferta estudiada 640 casos b) Dos censos (julio - septiembre 2006): a. A 114 unidades operativas de salud del MSP y del MDMQ b. A 36 jefaturas de área INTRODUCCIÓN c) Dos investigaciones cuali-cuantitativas sobre desempeño de calidad, levantadas durante el 2006: Diagnóstico de las necesidades de capacitación del personal que labora en las uni- 1 Se contempla una contraparte del MDMQ de ocho millones de dólares año, por tres años consecutivos a partir de 2007, como parte del funcionamiento del Aseguramiento en Salud, destinado a la población más vulnerable del DMQ. 11

dades de salud del Distrito Metropolitano de Quito, realizado en servicios públicos tanto del MSP como del MDMQ, y Línea de base para la aplicación de la Estrategia de Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI, en tres unidades de salud municipales. d) Una encuesta de salud sexual y reproductiva levantada en diciembre 2006, en QuitoFest - 2006. La encuesta se hizo a 600 personas, jóvenes entre 15 y 30 años, solteros y vinculados a eventos de música rock. e) A objeto de enriquecer el análisis, la información levantada se complementa con aquella producida por otras fuentes como Endemain 2004, Informe borrador de Objetivos del Milenio, Encuesta de Recursos y Actividades de Salud - INEC, Estadísticas Vitales - INEC, etc., tomadas cuando alimentan y contextualizan los datos encontrados. Se presenta así una visión general, en lo posible sistémica, en lugar de únicamente relevar algunos aspectos estudiados. En este contexto, este documento ofrece una investigación sobre la situación de la salud, enfocada en: 1) la demanda de la población, sus percepciones y visión como usuaria, y 2) la oferta 2 de los establecimientos de salud en el Distrito Metropolitano de Quito (DMQ). En el estudio de la demanda, se realizará una segunda toma de información, luego de trascurridos tres años del inicio del Proyecto; en el de la oferta, se levantarán tomas de información seleccionadas cada año, y se efectuará una toma completa, tres años después de terminada la intervención. En esta investigación no fue posible contemplar grupos de control para aislar los efectos correspondientes netamente a la intervención, sin embargo el Proyecto ha previsto trabajar con el grupo de población quiteña perteneciente al quintil 3, quien no tiene acceso al Aseguramiento en Salud, y tomarlo como un grupo de control (post-levantamiento) que permita establecer los elementos y variables sustanciales entre una situación con Aseguramiento en Salud y otra sin este proceso. Este documento está organizado en tres partes. Primera, se analizan las características sociodemográficas y territoriales del DMQ, las viviendas y hogares; se estudia a la población quiteña en general y particularmente a la población de extrema pobreza (quintil 1) y pobreza (quintil 2). Segunda, se detalla la encuesta de demanda de atención en salud; la salud de los miembros y el acceso a la atención de salud; se analiza también la encuesta de oferta, básicamente en cuanto a la calidad de la atención. Tercera, presenta datos respecto a la satisfacción de usuarios y accesibilidad, se conjugan los elementos de oferta y demanda. Los datos exponen realidades que son de conocimiento común, pero que no habían sido documentados científicamente, evidencian el complejo funcionamiento del sistema de salud en el DMQ, fiel reflejo del nivel nacional. 2 En el Anexo 1 realizamos los apuntes metodológicos necesarios para el levantamiento de la información del presente documento. A fin de aportar datos referidos al costo de esta investigación, también incluimos en Anexo 2 el valor de las encuestas realizadas. En Anexo 3 se encuentran los formularios utilizados para familias, establecimientos y usuarios. 12

PRIMERA PARTE Contexto del DMQ La Línea de Base de Salud de Altura contempla el análisis de variables insertas en las condiciones específicas de desarrollo socioeconómico, t e rri t o rial y de salud del Distri t o Metropolitano de Quito, por tanto presentamos un acápite inicial con las características socio demográficas y territoriales del DMQ, previo al análisis de los resultados de las encuestas, y censos desarrollados por el Proyecto. Características socio demográficas y territoriales Quito, Distrito Metropolitano y capital de la República del Ecuador, está situada en la cordillera de los Andes a 2.800 metros sobre el nivel del mar, ocupa una meseta de 12.000 kilómetros cuadrados. En este conjunto territorial de 422.802 ha. reside el 15,2% de la población nacional, en un espacio que representa el 1,7% del territorio del país y concentra al 17,4% de la población económicamente activa dentro de 65 parroquias metropolitanas centrales y suburbanas. La ciudad está rodeada de los volcanes Pichincha, Cotopaxi, Antisana y Cayambe, que conforman un contorno andino majestuoso 3. La ciudad de Quito está dividida en tres zonas definidas básicamente por su geografía, mismas que se caracterizan por sus contrastes arquitectónicos y par ticularidades culturales. En el norte se ubica el Quito moderno, donde se erigen grandes estructuras urbanas y comerciales; el centro o Quito antiguo reúne el legado colonial y artístico, religioso y cultural, y en el sector sur se desarrolla la ciudad de residentes clase media y trabajadores, con barriadas donde se puede ubicar núcleos de expresión juvenil, que impulsan nuevas formas de cultura e interacción social. En los últimos años, la ciudad ha estado sujeta a un gran cambio urbanístico que la extendió hacia el norte, sur, los Valles de Tumbaco y Nayón (hacia el nororiente) y Los Chillos (en el suroriente); esto ha permitido un notable crecimiento económico y poblacional que ha generado avances en la industria, economía, comercio y hotelería, pero además ha configurado nuevos actores y nuevas demandas sociales, lo cual ha exigido del gobierno local una reorganización geográfica, administrativa y de conducción gubernamental de la ciudad. El 27 de diciembre de 1993, se promulgó la Ley que crea el Distrito Metropolitano de Quito, para que, con este nuevo ordenamiento administrativo y territorial, el Municipio de Quito regule el uso del suelo, planifique y reglamente lo relacionado con la transportación pública y privada en su jurisdicción, controle la contaminación ambiental, y propicie la integración y participación de la comunidad en el financiamiento, identificación y planificación de los proyectos. La Alcaldía Metropolitana ha asumido la política de transformar a la administración municipal en un Gobierno Local. Pasar de ser únicamente una institución proveedora y administradora de servicios públicos e infraestructuras a un sistema de gobierno promotor, facilitador, orga- 3 Disponible en www.quito.gov.ec y Secretaría de Desarrollo y Equidad Social (2004), Diagnóstico de las inequidades de género en el DMQ, mimeo. Quito. 13

nizador y regulador de la dinámica del desarrollo social, económico, territorial, cultural, institucional y político del DMQ. En este sentido, el Municipio del Distrito Metropolitano de Quito (MDMQ) ha formulado en los últimos 5 años dos planes estratégicos (Plan Quito Siglo XXI y Plan Bicentenario) que enfatizan la necesidad de mejorar la condición de vida de todos sus pobladores especialmente de los grupos sociales más discriminados. Adicionalmente se ha emprendido un proceso de desconcentración, por ello según la Ordenanza 002 del 14 de diciembre del 2000 el DMQ quedó dividido en 11 Zonas Metropolitanas. Ocho de ellas cuentan con su respectiva Administración Zonal: Quitumbe, Eloy Alfaro, Manuela Sáenz, Eugenio Espejo, La Delicia, Los Chillos, Tumbaco y Calderón. Quedando por constituirse las Administraciones Zonales Norcentral, Noroccidente y Aeropuerto, que actualmente son parte de las Administraciones Eugenio Espejo, La Delicia y Tumbaco. Se cuenta también con cuatro Secretarías de Desarrollo y seis Direcciones Metropolitanas que trabajan en los ejes del Plan Bicentenario, (Plan Estratégico 2005-2009) a través de las cuales se canalizan planes y programas, proyectos y obras. De acuerdo al Censo del 2001, el DMQ tiene 1'842.201 habitantes y según proyecciones de población, para el 2005 se contaría con 2.007.767 habitantes 4, lo que implica que el Distrito habría aumentado 165.566 habitantes en el quinquenio. Seria importante tomar en cuenta para estudios posteriores el tema de los flujos migratorios, asunto por demás relevante por el impacto interno y externo que genera. Del análisis se destaca que el crecimiento poblacional fue mayor en Quitumbe y La Delicia, mientras en otras zonas presenta descenso, es el caso de Manuela Sáenz y Noroccidente, además de la zona catalogada como dispersa urbana. GRÁFICO 1 MAPA DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO POR ADMINISTRACIONES ZONALES Fuente y Elaboración: Proyecto Salud de Altura 4 Véase Salud de Altura, El Barómetro de Quito No 1, enero 2007 14

Cuando se observa la población por cada una de las administraciones zonales, el mayor porcentaje de habitantes del DMQ se encuentra en la Administración Eloy Alfaro, seguida por la Eugenio Espejo. El porcentaje de la Administración Eugenio Espejo y el de La Delicia apenas cambia pues el aporte poblacional de las administraciones Norcentral y Noroccidente es pequeño, en cambio en la Administración Tumbaco los datos se duplican cuando se suma el porcentaje de la Administración Aeropuerto. En cuanto a densidad poblacional 5, tres cuartas partes de la población del DMQ están concentradas en el área urbana. Quito tiene un promedio de 4 habitantes por hectárea, este promedio se rompe en valores extremos, que van de 73 habitantes en Quito urbano a 1 (habitante/ha.) en Quito suburbano y disperso urbano. Las Administraciones Zonales más pobladas no son las que mayor densidad presentan, así como se puede observar en el cuadro 2; Manuela Sáenz es la administración que mayor densidad poblacional tiene, seguida por la Administración Eugenio Espejo, en cambio las zonas que aún no tienen una administración zonal propia (Aeropuer t o, N o r o c c i d e n t e, Norcentral) son las que menor densidad poblacional presentan y a la par tienen mayores carencias. Manuela Sáenz (en el centro del DMQ) es la administración que mayor densidad poblacional tiene. 5 La densidad poblacional, en todos los casos, está calculada por hectáreas que no consideran el área de protección ecológica. 15

Resulta interesante observar el cambio o la dilución que existe cuando se suman a las admin i s t raciones zonales Nort e, La Delicia y Tumbaco sus actuales delegaciones. Por ejemplo, l a A d m i n i s t ración Norte tiene 51 habitantes por hectárea, pero cuando se suma la delegación Norcentra l, la densidad disminu ye a ocho, algo similar sucede con las otras dos admin i s t ra c i o n e s. Las diferencias de densidad poblacional, obliga a pensar en distintas estrategias a la hora de programar y ejecutar acciones como por ejemplo, mejoras en el abastecimiento de servicios básicos, capacidad de los servicios de salud, etc. pero toma especial importancia cuando se trata de temas de aseguramiento y calidad de servicios de salud, pues las acciones son sustancialmente diferentes si se trata de una población concentrada o dispersa. El Distrito Metropolitano de Quito tiene una distribución geográfica con densidades poblacionales heterogéneas, lo cual constituye un tema fundamental a tomar en cuenta a la hora de decidir sobre las estrategias para el aseguramiento en salud de su población, especialmente de la más pobre, que se encuentra concentrada en determinadas administraciones. 16

Pobreza en el DMQ La línea de pobreza es el valor de la canasta básica de bienes y servicios para una persona, en un período determinado (el SIISE lo establece en una quincena). Aquellos hogares cuyo consumo por persona es inferior a esta línea son considerados "pobres". La línea de extrema pobreza o indigencia es el valor de una canasta básica de bienes alimenticios, que refleja el costo necesario para satisfacer los requerimientos nutricionales mínimos. La norma frecuentemente utilizada es de 2.300 kilocalorías y 45 gramos de proteínas por día, por adulto. Aquellos hogares cuyo consumo no alcanza a cubrir las necesidades nutricionales mínimas son considerados "indigentes" 6. Existen también estimaciones generales propuestas por los organismos internacionales de desarrollo, quienes por ejemplo, han definido una línea de pobreza en $ 2 USD por persona, por día, y la línea de indigencia en $ 1 USD por persona, por día, expresadas en paridad del poder adquisitivo de 1985. Esto equivale, para el caso ecuatoriano, a $ 1,53 y $ 0,77 de 1985, respectivamente. A pesar de su arbitrariedad, estos referentes internacionales sirven para realizar comparaciones entre países 7. Las líneas de indigencia y pobreza son útiles para el análisis de situaciones y diseño de políticas nacionales, en la medida en que se establecen de acuerdo a las realidades de cada país. En cuanto a salud, el tema cobra especial importancia ya que la pobreza, siendo un problema multicausal y multidimensional, incide directamente en el funcionamiento de la atención y aseguramiento en salud. El SIISE reporta, según el índice de Necesidades Básicas Insatisfechas, NBI, un 10.1% de personas que viven en extrema pobreza en el Distrito Metropolitano de Quito, mientras que la Unidad de Estudios e Investigación del Municipio UEI-DMTV refiere un porcentaje menor (8,2%). La diferencia se da por el método de cálculo elegido, más allá del cual, destaca que en Quito al menos 8 de cada cien personas son extremadamente pobres. La Unidad de Estudios e Investigación del Municipio calcula este indicador en distintos agregados poblacionales, señalando que el 43.3% de hogares ubicados en las zonas denominadas disperso urbano viven en extrema pobreza, el dato disminuye a un 15.3% en la zona suburbana y al 5.9% en la urbana. Estos datos coinciden si se analizan según el índice NBI en cada una de las Administraciones Zonales, como lo muestra el gráfico 2. 6 Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador, SIISE 4.5. Secretaría Técnica del Ministerio Coordinador de lo Social. 7 El costo monetario de una canasta básica de alimentos o línea de indigencia, que cubra los requerimientos nutricionales mínimos (2.300 Kilocalorías diarias por persona), para un hogar de cinco miembros, fue de aproximadamente $ 140 mensuales en 1995 y 1998; y, de $ 115 mensuales en 1999. En cambio, la línea de pobreza para un hogar de cinco miembros, es decir el costo de un canasta básica de bienes y servicios, fue de aproximadamente $ 240 mensuales en 1995; $ 270 en 1998 y $ 215 en 1999. El menor valor en dólares de las líneas en 1999 refleja la fuerte devaluación del sucre que afectó la economía ecuatoriana durante ese año. Para medir la incidencia de la pobreza de manera comparable en las ECV de 1995, 1998 y 1999, se valoraron las líneas de pobreza en S/. 59.170, S/. 126.535 y S/. 207.194 quincenales por persona, respectivamente. 17

GRÁFICO 2 PORCENTAJE DE PERSONAS QUE VIVEN EN EXTREMA POBREZA. DMQ - 2001 Fuente: Salud de Altura, El Barómetro de Quito No 1 Cuando se trata de pobreza, los porcentajes aumentan. Para el DMQ, según el SIISE, ésta llega a un 33.6% mientras que para la Unidad de Estudios e Investigación alcanza el 22.2%. Esta instancia calcula el 19.9% de pobreza en el área urbana, el 30.1% en el zona suburbana o rural y el 41.3% en el territorio disperso urbano. Según estudios realizados para establecer el estado de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el DMQ 8, las desigualdades durante los últimos 13 años, fruto de una distribución concentrada, en la cual el 20% más rico sigue acumulando más de la mitad del total de los i n g r e s o s, no solo se ha mantenido sino que se ha incrementado, por lo cual mientras en 1990 la diferencia entre el decil más rico y el más pobre era de 23,8 veces más (1,6 a 37,1% de los ingresos del DMQ), en el 2003 alcanzó el 26,4 (1,4 a 38%). O bviamente este cont e x t o, del que es parte el ámbito de la salud, es un terreno fértil para desarrollar condiciones complejas. Al menos el 22% de la población quiteña vive en pobreza, mientras por lo menos 8 de ellos se encuentran en la indigencia. En Quito, la inequidad económica se ha acrecentado en los últimos años, la brecha entre ricos y pobres muestra que los más pobres captan el 1.4% de los ingresos del DMQ, mientras los más ricos, el 38%. 8 Investigación realizada por Cismil: Centro de Investigaciones Sociales para el Milenio 18

Características de viviendas y hogares 9 A efectos de notar las diferencias existentes en las condiciones de vida de los diversos estratos poblacionales, se levantó información de las variables que permiten, según el método del Selben 10, definir el nivel socioeconómico. Se analizó en los hogares, el tipo de vivienda, el piso, techo, los servicios higiénicos básicos, el alumbrado público y agua potable, la eliminación de basura, la tenencia de la vivienda y la posesión de bienes y activos. 9 En Anexo 4 se encuentra el número de familias seleccionadas para la muestra, incluyendo la ubicación de la prueba piloto, así como el levantamiento de línea de base. 10 Selben es la unidad de la Secretaría Técnica del Frente Social del Ministerio Coordinador de lo Social que se encarga de realizar la selección de beneficiarios de programas gubernamentales de acuerdo a una calificación otorgada en función de 27 variables socioeconómicas que se transforman en un índice calculado a través de la técnica estadística multivariada de componentes principales no lineales. 19

Continúa cuadro 3 Cuando observamos el tipo de vivienda, los hogares quiteños viven en un mayor porcentaje (49,8 %) en casa. Para el caso de los hogares en pobreza (quintil 2) y extrema pobreza (quintil 1) el porcentaje es de 6 puntos menos, alcanzando un 44%. Los pobres viven en mayor medida en cuartos (45,3%), mientras que en los hogares de Quito en general solo el 16.5% de personas viven en cuartos. Se expresa una diferencia significativa en el uso de departamentos; los hogares quiteños en general viven en departamento en alrededor de 34%, mientras los pobres en un 10%. Respecto al piso de la vivienda, la diferencia significativa entre todos los hogares quiteños y los hogares pobres se evidencia en el piso de tierra, ya que para toda la población del DMQ es del orden de 1% mientras que para los quintiles en pobreza alcanza más del 12%, esto es 1 de cada ocho personas no tiene una opción de piso sanitariamente adecuada. En el material del techo de la vivienda, mientras en los hogares quiteños en general el hormigón/ loza/ cemento es el material predominante llegando a 73%, para los hogares quiteños en Q1 y Q2 constituye tan solo el 39%. 20