Aspectos generales de la seguridad en cirugía

Aspectos generales de la seguridad en cirugía Pedro Ruiz López Coordinador de Calidad. H. Universitario 12 de Octubre

Son excepcionales los efectos adversos graves en cirugía?

Se ha logrado reducir hasta 1/200.000 las muertes anestésicas España es un país con buenos profesionales. Tenemos alta tecnología que permite disponer de buenas instalaciones asícomo adecuado instrumental y materiales. Los controles de instalaciones, ambiente y equipos se hacen bien.

SAFE SURGERY SAVES LIVES. 2008 Second global safety challenge 5 hechos acerca de la seguridad quirúrgica 1. Tasas de complicaciones postquirúrgicas hasta del 25%. 2. Tasas de mortalidad cruda en cirugía mayor del 0,5-5%. 3. En países industrializados casi el 50% de los EAs se producen por la cirugía..

234 millones de personas se operan cada año. 7 millones de pacientes sufriría una complicación grave durante o inmediatamente después de la cirugía, y >1 millón muere a causa de las complicaciones Weiser 2008. Harvard School of Public Health

Muestra de pacientes: 5476. Período analizado: altas hospitalarias producidas del 4 al 10 Junio 2005. Nº de hospitales participantes: 24 (5G, 13M, 6P). Pacientes con EA (debidos a la asistencia): 9,3% (IC 95% 8,8-10,4)

Naturaleza del problema principal del EA Naturaleza del problema principal del EA Uso de medicamentos 28,7% Infección nosocomial 22,6% Monitorización 10,1% Otros problemas 6,9% Fracaso para establecer el diagnóstico 2,6% Problemas de valoración general 5,9% Problemas técnicos al realizar un procedimiento 23,1%

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Causalidad de de EAs durante el el procedimiento Procedimiento 57,2% 21,1% 4,2% 4,2% 3,0% 3,0% 1,2% 2,4% 1,8% 0,6% 0,6% 0,6% Procedimiento endoscópico Administración de la anestesia Cateterismo Realización del cateterismo vesical Toma de vía intravenosa Toma de una biopsia Drenaje de fluidos Manipulación de una fractura Radiografía intervencionista Inserción de sonda nasogástrica Intervención quirúrgica Otros procedimientos

14 Densidad de Incidencia de EAs por Servicio (EAs moderados y graves) 12 10 9,8 8 7,4 6 5,4 4 2 0 Servicio médico Servicio quirúrgico Incidencia general Nº de EAs por cada 1000 días

Momento de la aparición del EA en los Servicios de Cirugía General Cuando se produjo el EA N % En el periodo de prehospitalización 23 24,0 En la admisión a planta 0 0,0 Durante un procedimiento 40 41,7 Durante una maniobra de reanimación o durante los cuidados en UCI 5 5,2 Durante los cuidados en planta 27 28,1 En la valoración al final de la admisión y cuidados al alta 1 1,0 Total 100,0

SAFE SURGERY SAVES LIVES. 2008 Second global safety challenge 5 hechos acerca de la seguridad quirúrgica 4. Como mínimo el 50% de los EAs tras cirugía son prevenibles. Se podrían evitar 500.000 muertes cada año.

SAFE SURGERY SAVES LIVES. 2008 Second global safety challenge 5 hechos acerca de la seguridad quirúrgica y 5. Los principios de seguridad quirúrgica se aplican inconsistentemente en la mayor parte de los países avanzados.

Qué actitudes se observan aún?

La cultura de seguridad en nuestros centros Debilidades: «Dotación de personal». «Trabajo en equipo entre Unidades/servicios». «Percepción de seguridad». «Apoyo de la gerencia en la seguridad del paciente». Fortalezas: 2008 «Trabajo en equipo dentro de las Unidades/Servicios». «Aprendizaje/mejora continua». Las diferencias significativas entre hospitales, tipo de profesional y servicio señalan una actitud generalmente más positiva en hospitales pequeños

RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE CLIMA DE SEGURIDAD. HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 OCTUBRE. AÑO 2005

Instituto de Medicina EEUU. 1999 Enfoque nacional para crear liderazgo, investigación, herramientas y protocolos. Identificar y aprender de los errores a través de notificaciones voluntarias y obligatorias. Generar estándares y expectativas de mejora. Implementar prácticas seguras.

Qué hacer? Organización Herramientas

COMUNICACIÓN VOLUNTARIA DE INCIDENTES Y SUCESOS CENTINELA El Objetivo de esta comunicación es mejorar la seguridad de los pacientes. Incidente: suceso o situación que podría haber conducido a un accidente, lesión o enfermedad pero que no se produjo, porque se intervino a tiempo o por otras razones. Suceso centinela : evento inesperado que produce o podría prod ucir muerte o lesión grave física o psíquica. Este formulario es anónimo y voluntario y solo se usará para implantar mejoras No dejen de notificar a pesar de que les falte alguna información 1.- Descripción de la situación observada que ha podido ser causa de un incidente no deseado:. 2.- Lugar: 3.- Cuándo se produjo? Fecha: Hora:. 4.- Sugiere alguna recomendación o medida para evitar que esta situación se produzca en el futuro?. Firma (si lo desea):.. Fecha: Gracias por tu colaboración Es importante para poder evitar accidentes Enviar o introducir en el buzon de la Unidad de Calidad:..

Análisis Modal de Fallos y Efectos. Herramienta para la prevención primaria AMFE

ANÁLISIS DE RIESGOS PROCESO: Colocación y mantenimiento de vías venosas centrales FECHA: MIEMBROS EQUIPO: PUNTUACION Gravedad Frecuencia Detectabilidad Catastrófico 9-10 Mayor 5-8 Moderado 3-4 Menor 1-2 Frecuente 9-10 Ocasional 7-8 Infrecuente 5-6 Remoto 1-4 Baja 9-10 Moderada 7-8 Ocasional 5-6 Alta 1-4 PASOS DEL PROCESO POSIBLES FALLOS POSIBLES CAUSAS POSIBLES EFECTOS Colocación de la vía Técnica inadecuada Personal inexperto Urgencia Sobrecarga asistencial Parada cardiorrespiratoria Lesiones de órganos vitales Hematomas Infecciones PUNTUACIÓN F G D NPR 9 7 9 567 7 7 9 441 8 7 9 504 Anatomía del paciente 3 7 7 147 Material insuficiente o inadecuado No definición de material necesario No reposición Retraso en la inserción Repetición de la técnica Hematomas Infecciones 1 4 6 6 3 3 18 72 Material no preparado No comprobación del estado del material Dotación insuficiente/inadecuada Sobrecarga asistencial Retraso en la inserción Repetición de la técnica Hematomas Infecciones 7 7 8 6 2 2 3 3 3 126 42 48 Falta de formación 6 2 2 24

Análisis de causas raíz ( root cause analysis )

CAUSAS RAIZ U ORIGEN DE SUCESOS EN QUIRÓFANO Y POSTOPERATORIO Orientación/experiencia Comunicación Realización procedimiento Ratio de personal Evaluación del paciente Competencia/titulación Supervisión 17 24 41 38 51 67 80 0 20 40 60 80 100 %

Comportamiento del equipo quirúrgico y complicaciones Mazzocco K. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg 2009 Mayor tasa de complicaciones y mortalidad asociadascon: Menor intercambio de información en el período intraoperatorio. Menos pausas entre las fases de la intervención. Menor intercambio de informaciónen las interfases de la intervención.

Análisis de Causas Raíz (H. 12 de Octubre) N= 35 (Junio 2009) Relacionadas con Cirugía: 18

SEGUIMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA ACR Nº.- SUCESO CENTINELA: ADMINISTRACIÓN DE MEZCLA HIPÓXICA EN QUIRÓFANO. HECHOS CAUSAS RAÍZ SOLUCIONES TIEMPO REQUERIDO RESPON- SABLE INDICADORES DE EVALUACION Cumplimiento Residentes de primeros años no conocen pautas de actuación Falta de formación Falta de protocolo escrito sobre hipoxia severa Adjunto de referencia para formación plan formación Protocolo escrito Sesiones sobre la máquina de anestesia 4º trimestre 2006 Diciembre 2006 Anestesista 1 Anestesistas 1 y 2 Check-list enero 2007 Documento (más cartulina plastificada) y distribución en servicio y en quirófanos Insuficiente disponibilidad de material (balas de O2 de emergencia) No hay bala de oxigeno en la entrada del quirófano Disponer de una bala de oxigeno en la entrada del quirófano (para cada dos qx) con pegatinas identificativas. Revisión de las balas Diciembre 2006 Enero 2007 Jefe de servicio Supervisores Hablar con. Verificación de las balas No se comprobó el correcto funcionamiento del sistema No sistematización de la actuación Comprobar las revisiones por escrito A partir de la siguiente revisión Supervisor Verificación por escrito ante revisiones técnicas Fallo del sistema de mezcla de gases Equipamiento inadecuado Valorar la reposición de equipos Enero 2007 Jefe de Servicio Exponer el hecho al Subdirector quirúrgico

Briefing

UNIDAD DE CIRUGÍA SIN INGRESO. BRIEFING (DURACIÓN: CINCO MINUTOS AL FINALIZAR LA JORNADA (14,30 H) FECHA: HORA: FIRMA Se ha presentado alguna de las siguientes situaciones? 1.Cambio de técnica quirúrgica durante el procedimiento: No Si Especificar 1.Cambio no programado de técnica anestésica durante la intervención: No Si Especificar.. 2.Ingreso no programado: No Si Especificar 3.Estancia prolongada (más de lo esperable): No Si Especificar 1.Ingreso no programado en reanimación: No Si Especificar.. 1.Lesión o reparación de algún órgano no programada durante la intervención: No Si ( Especificar... 1.Parada cardiaca o respiratoria en quirófano o URPA: No Si Especificar. 1.Muerte de un paciente: No Si Especificar 2.Problemas con el equipamiento (general, anestésico, quirúrgico): No Si Especificar.... 1.Otras complicaciones o incidentes: No Si Especificar. 1.Otros problemas de seguridad: No Si Especificar En relación con los problemas identificados qué cambios propondrías para incrementar la seguridad del paciente?.........

N= 134 Alguna incidencia: 50% Briefing CMA Cambio de la técnica quirúrgica: 19 No valoración previa por anestesia: 9 No información de la intervención: 9 Errores de medicación: 2 (por sobredosificación y por cambio de fármaco). Cambio de la técnica anestésica: 2 Parada respiratoria: 1 Problemas con el equipamiento quirúrgico y anestésico

Para que nos sintamos seguros Buenas condiciones de los profesionales: fatiga, estrés y tutela. Programas de mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología. Dispositivos de uso sencillo, cómodo y fácil de aprender. Automatización en alarmas, monitorización de pacientes, Condiciones ambientales: silencio, iluminación, mobiliario, ergonomía,... Sistematización del proceso del bloque quirúrgico: contar con todas las partes Controles microbiológicos, climatización. Controles de esterilización. Mejorar la información. Estandarización en indicación de datos, dosis, Reducir la dependencia de la memoria: check-lists, recordatorios, protocolos y algoritmos, etc. Medir para mejorar: incidentes y EA Estructura Proceso Resultado C l i e n t e s R eq u is i t o s Gestión de recursos Entrada MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Responsabilidad de la Dirección Realización ( del ) producto Medición análisis y mejora Salida S a ti s f a c c i ó n Producto / C l i e n t e s

SAFE SURGERY SAVES LIVES. 2008 Second global safety challenge 10 objetivos esenciales para la seguridad en cirugía 1. Paciente y lugar correcto. 2. Uso de métodos para prevenir daños anestésicos, además de proteger del dolor. 3. Reconocimiento y preparación efectivas de las pérdidas de aire peligrosas o problemas respiratorios. 4. Reconocimiento y preparación efectivas de las pérdidas elevadas de sangre. 5. Evitar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que supongan alto riesgo para el paciente. 6. Emplear métodos que minimicen el riesgo de infección de herida quirúrgica. 7. Evitar cuerpo extraño inadvertido. 8. Asegurar e identificar adecuadamente los especímenes quirúrgicos. 9. Comunicar e intercambiar información crítica para asegurar la continuidad de cuidados. 10. El hospital y el S. Sanitario Público establecerán vigilancia rutinaria de la capacidad quirúrgica, volumen y resultados.

Registro de Notificaciones Voluntarias Unidad Funcional de Gestión de Riesgos Atención Especializada del Área 11 de Salud De 97 notificaciones (17/Junio/2009), 38 (39%) son problemas relacionados con la lista de verificación. De esos 38 casos: 10%están relacionados con la identificación del paciente 36,8% por problemas en la ordenación y verificación de los documentos necesarios para ser operado. 18,4% relacionado con registro de alergias 29%con la verificación del funcionamientode los equiposanestésicos, quirúrgicos y de materiales necesarios.

Etiqueta del paciente Servicio: Intervención: Fecha: / / VERIFICACIONES PARA LA SEGURIDAD DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (A) (ADULTO Y NIÑO) Edición 0 1 2 3 4 5 6 7 8 ENFERMERA ANESTESIÓLOGO ENFERMERA ANESTESIÓLOGO CIRUJANO ENFERMERA ANESTESIÓLOGO CIRUJANO ENFERMERA ANESTESIÓLOGO ENFERMERA CIRUJANO ENFERMERA ANESTESIÓLOGO ENFERMERA ANESTESIÓLOGO ENFERMERA ANESTESIÓLOGO 9 VALORACIÓN VÍA AÉREA. ANESTESIÓLOGO 10 11 12 VERIFICAR LA IDENTIDAD DEL PACIENTE PREGUNTANDO EL NOMBRE AL ENFERMO, FAMILIAR Y/O TUTOR COTEJÁNDOLO CON LA PULSERA IDENTIFICATIVA Y CON LA HISTORIA CLÍNICA. ORDENACIÓN Y VERIFICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA SER OPERADO: En carpeta: PEGATINAS: Del paciente que se va a operar HOJA DE VALORACIÓN ANESTÉSICA PREOPERATORIOS Y PETICIONES ESPECIALES: para la Intervención Quirúrgica. HOJAS DE CONSENTIMIENTOS INFORMADOS (cirugía/anestesia) ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: si procede. ASEGURARSE QUE EL PACIENTE / TUTOR CONOCE EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO QUE SE LE VA A REALIZAR. REGISTRAR ALERGIAS A MEDICAMENTOS, LÁTEX Y OTRAS. MARCAPASOS MARCAR ZONA A INTERVENIR, ESPECIALMENTE EN CASO DE ÓRGANO BILATERALY OTROS COMO COLUMNA, DEDOS... VERIFICAR LA PREPARACIÓN PREOPERATORIA: AYUNAS, LIMPIEZA DE PIEL, CORTE DE VELLO, RETIRAR: LACA DE UÑAS, JOYAS, MEDIAS, PRÓTESIS DENTALES. NO RETIRAR PRÓTESIS AUDITIVA. COMPROBAR LA PRESCRIPCIÓN Y PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA. COMPROBAR PRESCRIPCIÓN Y APLICACIÓN DE PROFILAXIS SI PROCEDE: ANTIBIÓTICA, TROMBOEMBÓLICA, ANTICOMICIAL, Etc. VERIFICAR RESERVA DE SANGRE, si procede. VERIFICAR FUNCIONAMIENTO DE EQUIPO ANESTÉSICO, QUIRÚRGICO Y MATERIALES NECESARIOS. COMPROBAR ANTES DE SALIR DE QUIROFANO: RECUENTO DE GASAS E INSTRUMENTAL. CORRECTA IDENTIFICACIÓN DE MUESTRAS. R= REALIZAR V= VERIFICAR ENFERMERA ANESTESIÓLOGO CIRUJANO ENFERMERA ANESTESIÓLOGO CIRUJANO ENFERMERA CONSULTA DE AREA PRE PLANTA QUIRÓFANO ANESTESIA QUIRÚRGICA V: V: V: R: R: V: R: V: V: V: V: R: V: R: R: R: V: R: V: V: R: R: V: R: V: R: R: V: R: R: V: R: V: V: V: V: V: V: V: V: V: CONSULTA DE AREA PRE PLANTA QUIRÓFANO ANESTESIA QUIRÚRGICA ENFERMERA FIRMA Pegatinas de Alergias ANESTESIÓLOGO FIRMA OBSERVACIONES: CIRUJANO FIRMA

Se buscan hombres para un viaje peligroso. Sueldo bajo. Frío extremo. Largos meses de completa oscuridad. Peligro constante. No se asegura retorno con vida. Honor y reconocimiento en caso de éxito. The Times, 1914 Ernest Henry Shackleton (1874-1922) Liderazgo

Muchas gracias pruiz.hdoc@salud.madrid.org