ACT HISTORIA CLINICA
Definición La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Definición es el arma básica b del médicom dico ; es la narración n escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual ; es el arte de ver, oír, o entender y describir la enfermedad humana. Su importancia se resume en otra expresión: el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas nicas.
Tipos de Historias Clínicas Historia Clínica Mayor o Completa. Historia Clínica Menor. Historia Clínica de la Emergencia
ORGANIZACIÓN Cada institución n o servicio tiene diferentes organizaciones de la historia clínica relacionado a sus objetivos y necesidades. La que sigue la Cátedra C de Semiología a de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán n tiene dos partes básicas: anamnesis y examen físico. f
ANAMNESIS, INTERROGATORIO El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a través s del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil
Interrogatorio Datos filiatorios Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares (convivientes) Antecedentes hereditarios (consanguíneos) neos)
EXAMEN FÍSICOF El examen físico f es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el médico m para reconocer por la inspección, n, palpación, percusión y auscultación, características de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.
EXAMEN FÍSICOF Examen físico f general.. Proporciona datos que se obtienen con la sola observación n o inspección n del paciente. Examen físico f especial.. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en todo el organismo (piel, celularsubcutáneo neo,, respiratorio). Examen físico f segmentario.. Comprende el examen de regiones, aparatos o sistemas en forma individual.
Comunicación Los médicos m tienen derecho a equivocarse, y los pacientes a reclamar por sus errores, cosa que resulta cada vez más m frecuente. Pero, cómo atajar la judicialización de la práctica médica? m
Comunicación n!!!
Comunicación n!!! Eficiente. "Comenzamos ahora a comprender también n en todo su alcance la "magia" de la palabra. En efecto, la palabra es el medio más m s poderoso que permite a un hombre influir sobre otro... S. Freud, 1905 Adquirir Comprender: : pues lleva incorporado un sólido s componente social y cultural. Emplear y emplear bien Este tema se relaciona con la comunicación,, en particular con la comunicación n y la relación n médicom dico-paciente-comunidad. comunidad. Es un tema que preocupa hoy en la sociedad.
Barreras y recursos en la comunicación clínica El mas hondo fundamento de la medicina es el amor Si nuestro amor es grande, grande será el fruto que de él obtenga la medicina; ; y si es menguado, menguados también serán nuestros frutos. Pues el amor es el que nos hace aprender el arte, y fuera de él,, no nacerá ningún médico Paracelso, Spitalbuch. Pedro Laín Entralgo La relación médico-enfermo
Cual es el instrumento mas importante de la medicina? La silla!!! Gregorio Marañon
Barreras y recursos en la comunicación clínica El paciente es una persona... no un problema médico a resolver Fundamental Skill of Medical Practice
La buena práctica médica se basa en... Comunicación Disponibilidad Calidad y experiencia
Entrevista médica Entender Escuchar activamente Interpretar No debe centrarse sólo en los síntomas sino en la persona.
Para qué sirve? La relación médico-paciente, como todo acto médico, tiene una finalidad terapéutica utica. Aunque en ella podamos distinguir momentos cognoscitivos (diagnósticos)) y momentos operativos (terapéuticos). Toda ella ES terapéutica
Porque el médico es el primer medicamento y la palabra su tratamiento más eficaz.
Cómo se realiza el acto médico? Tratando de dar respuesta a tres problemas fundamentales: VERDAD PADECIMIENTO MUERTE
Manejo de la verdad El órgano más m importante para el manejo de la verdad es el oído o no la lengua.
Verdad El conocimiento de la verdad lleva implícita la obligación del secreto. No le parece al amigo poner en corazón ajeno lo que saca del propio Aquino Tomás de
Padecimiento No es objetivo. Se vive como una expropiación * Placer * Libertad * Sentido * Futuro
Muerte Toda enfermedad por muy banal que parezca nos hace presente nuestra esencial debilidad y fragilidad, es decir nuestra mortalidad. En definitiva, de un modo próximo o remoto, nos enfrenta a nuestro miedo mas atávico: desaparecer
Cómo se establece en la práctica Brinde calidez (tenga buen humor) Descubra las razones de la visita Examine al paciente Discuta sus hallazgos Establezca un plan de tratamiento Deje establecido un canal de comunicación
Evidencias de la utilidad de la comunicación Preguntar es una de las mejores maneras de saber. 60-80% de los diagnósticos se establecen con el interrogatorio. Mejora la comprensión del síntoma (padecimiento y significado) Mejora el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
Qué se necesita?...tiempo La comunicación conduce a mejores diagnósticos sticos. Visitas más prolongadas hacen que el paciente se sienta mas confortable y enriquecido.
Es la mejor prevención de la mala praxis... Mejores cuidados Evita intervenciones innecesarias Previene incomprensiones, errores y conflictos
Barreras: combatir la jergafasia y el infantilismo El lenguaje técnico es incomprensible para el paciente. En la universidad se adquieren 13.000 palabras que no son familiares a la gente común. Las explicaciones simples no requieren tratar al otro como un infradotado.
Barreras: interrupciones Desconecte el teléfono fono. Roles activos y pasivos. En 1984 se demostró que en EEUU el 69% de los médicos interrumpían al paciente luego de 18 segundos Aún cuando el médico pueda interrumpir para obtener detalles... Puede llevar a que el paciente no cuente lo que cree que no es importante... Resultar en pérdida de información importante.
Cómo mejorar? Los miembros del equipo de salud pueden Descender a nivel del paciente Estar genuinamente interesados en atender amablemente. Creer al paciente como narrador de sus dolencias Ser sensible al estado emocional y físico de los pacienes. Monitorear los términos que utiliza. Explicar sus actos mientras examinan. Comprometer al paciente en la toma de decisiones
Muchas gracias por su atención