Alimentación para la persona con diabetes físicamente activa Por GLORIA CECILIA DEOSSA RESTREPO Nutricionista Dietista Especialista y Magíster en Ciencias de la Alimentación y Nutrición Humana Profesora Escuela de Nutrición y Dietética Universidad de Antioquia
Prevalencia de DM en el mundo Varía desde 1,2% en Benin (costa de África occidental, 10 millones de habitantes) hasta Islas Marshall con 37,1% (Pacífico, en Micronesia al noreste de Australia, 56 mil habitantes); para Colombia se estima una prevalencia de DM de 7,17(46,5 millones de habitantes). http://www.idf.org/atlasmap/atlasmap?indicator=i1&date=2014
Componentes claves del manejo de la diabetes Patrones de alimentación saludables Actividad física Farmacoterapia
Saber elegir los alimentos y seguir conductas saludables en cuanto a alimentación y actividad física, contribuyen a mejorar la calidad de vida de quienes padecen DM. Placer de comer: emitir mensajes positivos sobre los alimentos que se pueden escoger y limitar solo aquellos en los que haya evidencia científica. Proveer herramientas prácticas para el día a día, mas que enfocarse solo en macro o micronutrientes o en alimentos solamente.
Objetivos de la terapia nutricional Alimentación saludable: variedad de alimentos densos en nutrientes, en porciones apropiadas para mejorar la salud y específicamente: Lograr valores de A1C< 7% PA < 140/80 mmhg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl en Hombres y > 50 mg/dl en mujeres. Lograr y mantener un peso saludable Retardar o prevenir aparición de complicaciones de la DM. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Position Statement. Diabetes care. October 9, 2013.
Balance de energía Reducir la ingesta de energía y mantener patrones saludables de alimentación, se recomienda para lograr pérdida de peso en DM (A). Modestas pérdidas de peso: mejora G, PA y/o lípidos) en algunos individuos con DM, especialmente los que tienen la enfermedad en etapas iniciales. Recomendaciones terapia nutricional, act fca y cambios de comportamiento.
Mas de tres de cada cuatro adultos con DM tienen sobrepeso y cerca de la mitad de los individuos con DM son obesos. Es importante bajar de peso y evitar volverlo a ganar.
Patrones de alimentación Estilo Mediterránea: incluye abundantes alimentos vegetales (frutas, vegetales, pan, cereales, leguminosas, nueces y semillas); dulces solo en ocasiones especiales; aceite de oliva como la principal fuente de lípidos; queso y yogurt; menos de 4 huevos por semana, carne roja con baja frecuencia y vino en cantidad baja o moderada. Vegetariana o vegana: incluye baja ingesta de grasas saturadas y colesterol, y alta ingesta de frutas, verduras, cereales de grano entero, nueces, productos de soya, fibra y fitoquímicos. Baja en grasas: con énfasis en verduras, frutas, almidones, proteína magra, y productos bajos en grasa. < 30% de grasa y < 10% de saturadas. Baja en carbohidratos: es alta en proteínas, grasa y vegetales, < 40% de calorías de cho s. DASH: enfatiza en frutas, vegetales, productos lácteos bajos en grasas, granos pollo, pescado y nueves, reducida en grasa saturada, carne roja, dulces y azúcares. Además es reducida en sodio.
Cuál debe ser la restricción calórica en una persona con diabetes tipo 2 y exceso de peso? El plan de alimentación debe aportar 800-1500 Calorías/día para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43; y 1500-1800 Calorías/día para pacientes con IMC superiores a esos valores. Para pacientes con ese tamaño corporal y requerimiento calórico, 1500 a 1800 Calorías constituye una dieta hipocalórica.
Cuál debe ser la distribución de macronutrientes en diabetes tipo 2? 40 a 60% de carbohidratos 30-45% de grasas 15-30% proteínas.
Carbohidratos Alimentos con una carga glicémica baja puede modestamente mejorar el control de la glicemia (C ). Disminución en A1C (-0,2 a -0,5%) Fibra dietética y cereales de grano entero: consumir la cantidad de fibra y de cereales de grano entero recomendados para la población en general (C ). Los cereales de grano entero contribuyen a disminuir la inflamación, por tanto reducen mortalidad y ECV. Recomendación consumir la mitad de los granos como cereales de grano entero. Se requieren > 50 g de fibra por día. Lograr al menos 25 g/día en mujeres y 38 g/día en hombres.
CARBOHIDRATOS Sustitución de sucrosa por almidón. Puede tener efectos similares en la glicemia, pero hay que tener cuidado con el desplazamiento de alimentos densos en nutrientes. (A) Fructosa: se consume libremente en alimentos como las frutas, puede resultar en mejor control de la glicemia en comparación con cantidades isocalóricas con sucrosa o almidones. (B) evitar consumos >12% de las calorías para evitar aumentos de TG. Las personas con DM deberían limitar o evitar el consumo de bebidas endulzadas con azúcar, para reducir el riesgo de aumento de peso y de alteraciones cardiometabólicas.
MACRONUTRIENTES Endulzantes no nutritivos (ENN) y endulzantes hipocalóricos El uso de ENN reduce la ingesta de calorías y cho s si se sustituyen por endulzantes calóricos sin compensación de la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes de alimentos. (B) Se requiere de mas investigaciones para confirmar los resultados. Los ENN no producen efectos sobre la glicemia ; sin embargo alimentos que utilizan ENN pueden afectar la glicemia basado en otros ingredientes en el producto.
Individualizar la cantidad. La evidencia es inconclusa para recomendar una cantidad de ingesta de proteína para optimizar el control glicémico o mejorar uno o mas medidas de riesgo CV (C ). Para personas con DM y con enf renal (micro o macroalbuminuria), no está recomendado reducir la ingesta de proteína por debajo de la ingesta usual, pues con esto no se alteran las medidas de glicemia, los riesgos cardiovasculares o el curso de la declinación de la TFG (A). La ingesta de proteína parece incrementar la respuesta de la insulina sin incrementar las concentraciones de glucosa plasmática. Por tanto fuentes de carbohidratos altas en proteínas no deben ser usadas para tratar o prevenir la hipoglicemia (B). Proteína
Grasa total La evidencia es inconclusa para una cantidad ideal de grasa para personas con DM; por tanto los objetivos deben ser individualizados ( C). La calidad de la grasa parece ser mas importante que la cantidad (B). AMDR (rango de distribución aceptable de macronutriente, definido por el IOM): 20-35%
Acidos grasos monoinsaturados: 12 al 20% del total de calorías diarias. Acidos grasos saturados deben representar menos del 7% de las Calorías diarias. Acidos grasos poliinsaturados deben representar las Calorías restantes para completar un valor cercano al 30% del total de Calorías diarias.
Ácidos grasos Mono y poliinsaturados Una dieta estilo mediterránea, rica en monoinsaturados puede beneficiar el control glicémico y los FR CV y puede recomendarse como una alternativa efectiva (B). Existe evidencia que reemplazar 5% de la energía derivada de grasas saturadas por monoinsaturadas mejora la respuesta a la insulina en sujetos con DM2 insulino resistentes. La evidencia es limitada con respecto al uso de omega 6. Existe controversia en cual es la mejor relación omega 6/omega 3. Se recomienda sustituir grasas saturadas y trans por PUFAS y MUFAS.
Ácidos grasos omega 3 La evidencia no soporta la recomendación de omega 3 (EPA y DHA) en forma de suplementos para personas con DM para la prevención o el tratamiento de eventos cardiovasculares (A). Se recomienda incrementar el consumo de alimentos con omega 3 (EPA y DHA: pescado), debido a sus efectos sobre las lipoproteínas, prevención de enfermedad cardiovascular y asociación con resultados positivos en estudios observacionales (B). Se recomienda un consumo de pescado de al menos dos porciones por semana para personas con DM (B).
Grasas saturadas, colesterol y grasas trans. se recomienda la misma cantidad que para la población en general (C). < 10% de AGS para reducir la ECV. < 300 mg de colesterol/día. Limitar el aporte de trans.
Estanoles, esteroles y suplementos Estanoles y esteroles: el consumo de 1.6-3 g/día puede reducir modestamente el C-LDL. (C), bloquean la absorción del colesterol de la dieta y biliar. Suplementos herbales y de micronutrientes: no hay evidencia de los beneficios de la suplementación en personas con DM que no tengan deficiencias (C ). Se carece de evidencia para suplementar con antioxidantes (vit E, C y betacaroteno), no hay seguridad a largo plazo (A). Hay insuficiente evidencia para soportar el uso rutinario de micronutrientes como cromo, magnesio y vit D para mejorar control de Glicemia en personas con DM (C ).
Alcohol Si el adulto elige consumir licor, se le debe advertir que lo haga con moderación (una bebida por día o menos para mujeres y dos bebidas por día o menos para hombres. (E ) Puede incrementar el riesgo de hipoglicemia retardada en quienes usan insulina o secretagogos de insulina. Se debe educar al respecto y monitorear la G. ( C) Una bebida de alcohol: 12 oz de cerveza, 5 oz de vino o 1,5 oz de bebidas destiladas.
Recomendación para población en general < 2300 mg/d, también es apropiado para personas con DM. (B) Si hay DM e HTA, se debe individualizar la reducción de sodio. (B) Evitar restringir a menos de 1500 mg/d. Tener en cuenta los alimentos procesados y la etiqueta. Sodio
En conclusión Planes de alimentación individualizados, basados en sus objetivos, preferencias y según la capacidad para lograr los cambios. Que permita cambiar comportamientos y mantenerlos a lo largo del tiempo.
GRUPOS DE ALIMENTOS
Conteo de carbohidratos Qué es? Para que sirve? Herramienta que se utiliza para planear la alimentación de personas con DM y usan insulina. Control del peso Control de porciones Fácil de usar Efectivo para ayudar a alcanzar las metas logrando mayor flexibilidad en la alimentación. Predictor de la glucemia postprandial
Objetivos del Conteo de Carbohidratos Mantener G lo mas cercano a lo normal. Adaptar esquema de insulina y consumo de alimentos al estilo de vida del paciente. El paciente aprenda a medir o pesar los alimentos que contienen carbohidratos y el tamaño de las porciones por gramos de chos. Maneje e interprete el contenido nutricional de las etiquetas de los alimentos. Comprenda el beneficio del conteo de chos.
Alimentos fuente Carbohidratos No carbohidratos Almidones Verduras con almidón Frutas/Jugos Carnes, pescados, aves Huevos Leche/yogurt Leguminosas Verduras Grasas/Aceites Quesos Postres Alimentos dietéticos Frutos Secos
ANTES Y AHORA 500 calorías a 850 calorías 270 calorías a 630 calorías 97 calorías, 145 calorías, 242 calorías 333 calorías a 590 calorías
Guías Alimentarias para Diabéticos
Guías alimentarias Colombia
Lectura de Etiquetas
Leer la Etiqueta: Carbohidratos Hechos Nutricionales Energía Proteína Carbohidrato Fibra Azúcar Grasa Grasa Saturada Grasa Trans Colesterol Sodio por 1 vaso (170 g) 879 kj 210 kcal 5 g 40 g 0,5 g 15 g 4 g 2,5 g 0 g 20 mg 200 mg
Leer la Etiqueta: Carbohidratos
Leer la Etiqueta: Fibra Carbohidrato Total: 22 Fibra Dietética: 9 Restar mitad fibra del total de chos: 9/2 = 4.5 Contar : 17.5 gramos
CONTEO DE CHOs
Cuál debe ser la recomendación respecto a proteínas para pacientes con DM? En personas con DM2 y sin nefropatía, la ingesta diaria de proteínas puede alcanzar 30% del total de Calorías diarias, y no debe ser menor a 1g por Kg de peso por día. La restricción de proteínas no ha demostrado proveer protección renal en pacientes con DM2 y sin nefropatía.
Son recomendables los edulcorantes artificiales en el paciente con diabetes? Hay diferencias entre ellos? sacarina, sucralosa, estevia acesulfame K, aspartame, neotame Los edulcorantes no calóricos, se pueden emplear, sin superar la Ingesta Diaria Aceptable para cada uno.
Ingesta Diaria aceptable de Edulcorantes
Cuál es el impacto del consumo de fructosa en el paciente con diabetes tipo 2? La ingesta diaria de fructosa no debe superar los 60g. Para no superar este umbral, se recomienda ingerir solo la fructosa presente en las frutas.
Son recomendables los productos dietéticos o light en el paciente con DM? Los productos dietéticos o light sólo tienen el potencial de brindar beneficios cuando sustituyen (no cuando se adicionan) a otros alimentos que brindarían un mayor aporte calórico.
Cuál debe ser la recomendación respecto a alcohol para pacientes con DM2? un trago por día en mujeres hasta dos tragos por día en hombres 1 trago equivale a 12 oz de cerveza, 4 oz de vino 1 ½ oz de destilados
Cuál debe ser la recomendación respecto a sal para pacientes con DM2? Se debe limitar el consumo de sal a menos de 4 g/día
Cuál es el impacto de la actividad física en los pacientes con DM2? Realizar al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico, de intensidad moderada Realizar simultánea de ejercicios de resistencia. La educación sobre tipo e intensidad de la actividad física, debe ser parte del programa educativo integral de todo paciente con DM.
Metabolismo de nutrientes y ejercicio Principal sitio de acción de la insulina es el músculo esquelético. Hígado ppal sitio de almacenamiento de la glucosa como glucógeno. Ejercicio trae beneficios a la salud, pero también riesgos como la hiper o la hipoglicemia (cuando hay alta insulinemia y bajos niveles de glucosa o si el ejercicio se prolonga) Evitar el ejercicio ante cifras de G > 300mg/dl o < 75 mg/dl. Chequear si existen complicaciones de la DM antes de realizar el ejercicio. Diabetes research and clinical practice 93s (2011) 73 77
Ejercicio y DM Preferiblemente hacer seguimiento a la G antes, durante y muy importante después del ejercicio. En algunas ocasiones hay que reducir la dosis de insulina o suspenderla antes de realizar el ejercicio o recibir chos extras. En ejercicios de alta intensidad (VO2max 80%) o de baja intensidad, debido a liberación de catecolaminas, la glicemia puede incrementarse y para esto se puede requerir insulina de acción corta. Se pueden combinar ejercicios de resistencia y aeróbicos. Todos los tipos de ejercicio son benéficos para todos los tipos de DM.
DIABETES RESEARCH AND CLINICAL PRACTICE 93S (2011) S73 S77
Actividad Física El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al control metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y gestacionales. Estarían contraindicados: Cuando aumentan las contracciones uterinas. Embarazo múltiple. Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis. Antecedente de infarto o arritmia. Hipertensión inducida por el embarazo
Existe evidencia suficiente de los efectos positivos del ejercicio regular en la patogénesis, síntomas específicos, parámetros de control, fitness y calidad de vida de los pacientes con DMT2 Exercise in the treatment of type 2 diabetes mellitus
Ejercicios aerobicos Ejercicio, aptitud aeróbica y mortalidad Grandes estudios de cohorte mostraron que los altos niveles de aptitud aeróbica o de AF se relacionaban con una disminución de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas mucho mayor que lo que podría explicarse solo por la disminución de los niveles de glucosa Exercise in the treatment of type 2 diabetes mellitus
Ejercicios de Fuerza Con el incremento de la edad hay una tendencia a una declinación progresiva de la masa muscular, conduciendo a la sarcopenia, disminución de la capacidad funcional, disminución de la tasa metabólica de reposo, incremento de la masa grasa, e incremento de la resistencia a la insulina; el EF puede tener un impacto positivo sobre cada uno de estos aspectos. Los diabéticos pueden completar un entrenamiento de fuerza con mínimos riesgo para la salud, mientras mejoran el control glucémico, la sensibilidad a la insulina y la fuerza muscular. Exercise in the treatment of type 2 diabetes mellitus
Ejercicio para la pérdida y mantenimiento del peso corporal El ejercicio solo sin restricción calórica y sin modificación de la conducta tiende a alcanzar solo modestas pérdidas de peso de aproximadamente 2 kg. La pérdida de peso es pequeña en primer término porque las personas obesas tiene dificultad para realizar el suficiente ejercicio para crear un importante déficit de energía; además es relativamente fácil contrabalancear el déficit energético con un incremento en la ingesta calórica y con una disminución de la AF fuera de las sesiones de ejercicio.
Entrenamiento combinado de la resistencia aeróbica y la fuerza Actualmente, mínimo 2 estudios comparan directamente el efecto combinado del EF + EA con EF o EA aislados(25,26). El más grande y controlado aleatorizado, encuentra que los beneficios en el control glucémico son mayores con el entrenamiento combinado - HBA1C 0,9 % vs. 0,43 % en EA vs. 0,3 % EF - sin encontrarse diferencias significativas entre los grupos en la mejoría del perfil lipídico, presión arterial y glucemia entre; los participantes tenían entre 39 y 70 años, HBA1C en promedio de 7,7 % y el entrenamiento se hizo durante 22 semanas con una frecuencia de 3 veces/ sem siguiendo las guías de la ADA y el ACSM(25)
Conclusiones No existe dieta única para diabéticos. Establecer metas de tratamiento Educación. Comprometer al individuo y su familia Realizar controles periódicos. Apoyo de un grupo interdisciplinario