Meningiomas, Clínica Rafael Uribe Uribe, enero 2004-2007 Meningiomas, Rafael Uribe Uribe Clinic, January 2004-2007 Fecha de recibo: Diciembre 15 de 2007 Fecha de aceptación: Febrero 24 de 2008 Jhon Alexander Perea 1 Os wa l d o Coral 2 Margarita Velasco 3 Magnolia Ramos 4 Resumen Introducción. Los meningiomas tienen gran impacto sobre el desarrollo social, económico institucional y familiar, así como amplia influencia en la calidad y expectativa de vida. Por esto el médico general y el especialista deben realizar un buen enfoque clínico y paraclínico de esta importante entidad, así como sus implicaciones, en especial las complicaciones a largo plazo. Objetivo. Describir las características clínicas, paraclínicas y el manejo en los pacientes con diagnóstico de meningioma atendidos en la Clínica Rafael Uribe Uribe entre enero de 2004 a 2007. Materiales y métodos. Durante este periodo se atendieron 2.712 pacientes en el servicio de 1 Médico Interno. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Libre. Clínica Rafael Uribe Uribe. 2 Tutor Médico Neurocirujano. Clínica Rafael Uribe Uribe. 3 Médica Esp. Epidemiología. Docente Investigadora Universidad Libre. 4. Coautora Médica Interna, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Libre. Salud libre 55
Meningiomas, Clínica Rafael Uribe Uribe, enero 2004-2007 La resonancia magnética es la técnica diagnóstica de elección y del manejo quirúrgico depende la recuperación total en la mayoría de los casos. neurocirugía. Se realizó un estudio descriptivo en una población de 36 pacientes con diagnóstico de meningioma. Los datos se obtuvieron de historias clínicas del archivo y entrevista a los pacientes. Se excluyeron pacientes que firmaron alta voluntaria y a quienes se descartó el diagnóstico por histopatología. Resultados. Se observó que el 69,5% de los pacientes fueron de género femenino; la edad de presentación más frecuente fue entre 46 y 70 años en un 55,5%, la mayor ubicación fue parasagital en un 30,6% de los casos, 70.6% presentaron un grado histológico clásico; 75% ingresaron con Glasgow entre 12 y 15, un 94.4% de los pacientes recibieron manejo quirúrgico, la técnica quirúrgica utilizada según escala de Simpson en un 50% fue la escala II. Presentaron recaídas 16,6% de los pacientes y la mortalidad fue de 13,8%. Conclusiones: Los meningiomas afectan sobre todo a mujeres. Su localización habitual es parasagital. La resonancia magnética es la técnica diagnóstica de elección y del manejo quirúrgico depende la recuperación total en la mayoría de los casos. Palabras claves Meningioma, parasagital, Escala de Simpson. Abstract Introduction. Meningiomas have great impact on the social, economic, institutional and family, as well as extensive influence on the quality and life expectancy. That is why the general practitioner and the specialist must make a good approach clinical and Diagnosed aid of this important diseased, as well as its implications, especially longterm complications. Objective. To describe the clinical and diagnosed aid management in patients with a diseased of meningioma treated at the clinic Rafael Uribe Uribe from January 2004 to 2007. Materials and methods. During this period, 2712 patients were attended in the service of neurosurgery. A descriptive study was conducted in a population of 36 patients with diagnosis of meningioma. Data were collected from medical records of the file and interviewing patients. We excluded patients who signed high voluntary, and those who are ruled out the diagnosis by histopathology. 56 Salud libre
Jhon Alexander Perea Oswaldo Coral Margarita Velasco Magnolia Ramos Results: We note that 69.5% of patients were female, the age of most frequent submission was between 46 and 70 years in a 55.5%, the highest location was parasagittal by 30.6% of cases, 70.6% had a classic histological grade, 75% were admitted to Glasgow between 12 and 15, 94.4% of patients received surgical management, according to the surgical technique used in Simpson scale of 50% was the scale II. Presented relapse 16.6% of patients and mortality was 13.8%. Conclusions: Meningiomas affect mostly women. Its location is parasagittal The MRI is the diagnostic method of choice. Depends the surgical management on the total recovery in most cases. Key words Meningioma, parasagittal, Simpson scale. Introducción El meningioma es un tumor bien conocido que deriva de las células aracnoideas, entre el cerebro, el cráneo, los ventrículos y a lo largo de la médula espinal; comprende un amplio espectro de variedades morfológicas, en gran parte debido a la complejidad histogenética de la célula. Presenta características especiales: de crecimiento lento, extraxiales, generalmente benignos y circunscritos, se han descrito variedades de meningiomas de histología maligna o de crecimiento rápido, se curan si se logra extirparlos por completo; su ubicación más frecuente es a lo largo de la hoz, la convexidad o el esfenoides con frecuencia causan hiperostosis del hueso adyacente, es frecuente que estén calcificados y pueden ser asintomáticos, hay casos con presencia múltiple como en los pacientes con neurofibromatosis tipo II. 1 Estos tumores constituyen del 14.3% al 19% de las neoplasias intracraneales primarias, la incidencia máxima se registra a los 45 años y la proporción entre mujeres y hombres es de 1.8:1. 2 Se han encontrado en diversos estudios factores asociados, como lo son: factores genético-hereditarios, en enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen. 3 En un estudio realizado en Cali se encontró que cerca del 66% de los 32 especímenes del total de la muestra tenían alguna alteración cromosómi- Estos tumores constituyen del 14.3% al 19% de las neoplasias intracraneales primarias, la incidencia máxima se registra a los 45 años y la proporción entre mujeres y hombres es de 1.8:1. Salud libre 57
Meningiomas, Clínica Rafael Uribe Uribe, enero 2004-2007 Las manifestaciones clínicas son diversas y clínicamente son lesiones de crecimiento lento, con historia crónica de signos y síntomas. ca, datos obtenidos mediante cultivo y comportamiento in vitro de las células tumorales para estudios citogenéticos, estos mostraban en especial hipoploidías y monosomía del cromosoma 22; otros factores que intervienen en la aparición de la patología son ambientales, hormonales e inmunológicos. 4,5 El 60% al 70% son tumores que aparecen a lo largo de la hoz (incluso los parasagitales), del esfenoides (incluso el tubérculo selar) o sobre la convexidad. Estos presentan una variación importante en los niños, donde el 28% aproximadamente son intraventriculares y la fosa posterior. 6 Existen varios sistemas de clasificación anatomopatológica; un tumor puede presentar más de un tipo histológico, la mayoría de las clasificaciones concuerdan en lo siguiente: 2, 7 1. Meningiomas clásicos 2. Meningiomas angioblásticos 3. Meningiomas atípicos 4. Meningiomas malignos Las manifestaciones clínicas son diversas y clínicamente son lesiones de crecimiento lento, con historia crónica de signos y síntomas. El deterioro rápido puede estar relacionado con la progresión del edema vasogénico peritumoral, desviación del cerebro, obstrucción de las vías de drenaje de L.C.R. y degeneraciones del tumor en forma quística o hemorrágica. Según la localización, los síndromes clínicos que se presentan son: en el surco olfatorio, Síndrome de Foster Kennedy: hay atrofia óptica y pérdida de olfato ipsilateral, con papiledema contralateral. Ala del esfenoides. Tercio externo: crisis convulsivas; Tercio medio: hipertensión intracraneana y crisis convulsivas; Tercio interno: alteración de la visión y pares craneales. Parasagital y convexidad: déficit motor, alteraciones del lenguaje y crisis convulsivas, según su localización. Seno cavernoso: oculomotores y trastornos sensitivos de la primera y segunda ramas del trigémino. Tubérculo selar: compresión sobre la hipófisis y/o quiasma óptico. Meningioma clinoidal: compromiso del nervio óptico. Ángulo pontocerebeloso: compromiso del V, VII, VIII, y de pares bajos. Convexidad cerebelosa: dismetría, lateropulsión. Petroclivales: pares craneales, compresión 58 Salud libre
Jhon Alexander Perea Oswaldo Coral Margarita Velasco Magnolia Ramos cerebelosa, compresión del tallo cerebral e hipertensión endocraneana. 2, 8 Las imágenes de la escanografía cerebral y de la resonancia nuclear magnética han mostrado una incidencia de 42%-92% de edema cerebral alrededor de los meningiomas. 9, 10 Dadas ya las características clínico-patológicas, todo paciente al cual se le sospeche patología tumoral cerebral debe ser sometido a estudios diagnósticos. La prueba diagnóstica de elección es la RM. 11 Sobre el tratamiento, el de elección es quirúrgico en el caso de los meningiomas sintomáticos. En los meningiomas descubiertos por casualidad, que no muestran edema cerebral, o en aquellos que solo provocan convulsiones fácilmente controlables con medicación, cabe adoptar una actitud expectante y realizar estudios imaginológicos seriados, ya que los meningiomas suelen crecer lentamente y, algunos, hasta pueden consumirse y dejar de crecer. 12 El sistema propuesto por Simpson para clasificar la resección de los meningiomas está dado así: el grado I hace resección macroscópica completa, incluida la adherencia dural y del hueso anómalo, el grado II hace resección macroscópica completa con coagulación endotérmica de la adherencia dural, el grado III hace resección macroscópica completa pero sin resección o coagulación de la adherencia dural o de sus extensiones extradurales, en el grado IV se realiza resección parcial dejando tumor in situ, en el grado V solo se descomprime. 2 El objetivo principal del presente trabajo fue describir los casos de pacientes con diagnóstico de meningioma que estuvieron hospitalizados en la Clínica Rafael Uribe Uribe entre enero de 2004 y enero de 2007. Materiales y métodos Los casos se recopilaron de 2.712 pacientes que fueron hospitalizados en el servicio de neurocirugía de la Clínica Rafael Uribe Uribe en el perido comprendido entre enero de 2004 y enero de 2007. De estos se tomaron 36 que correspondían a pacientes con diagnóstico de meningioma y se excluyeron a quienes firmaron alta voluntaria. Se obtuvo la información clínica El objetivo principal del presente trabajo fue describir los casos de pacientes con diagnóstico de meningioma que estuvieron hospitalizados en la Clínica Rafael Uribe Uribe entre enero de 2004 y enero de 2007. Salud libre 59
Meningiomas, Clínica Rafael Uribe Uribe, enero 2004-2007 Se identificaron los distintos motivos de consulta más frecuentes de los pacientes: la cefalea en un 36,2%. y epidemiológica mediante la aplicación de formulario de encuesta. Los parámetros tomados comprendieron datos demográficos del paciente, tales como edad, sexo y procedencia, otros como su motivo de consulta, que datos del examen físico registró al ingreso y cuáles al egreso, ubicación tumoral, resultado del estudio histopatológico, estudios imagenilógicos como resonancia magnética nuclear, angiografía cerebral y escenografías cerebral y sus hallazgos; tipo de tratamiento, complicaciones y recidivas. Aspectos éticos. Se siguieron las normas técnicas, científicas y administrativas para la investigación en salud del Ministerio de Salud de Colombia, Resolución No. 008430 de 4 de octubre de 1993. Este estudio contó con la autorización del jefe del servicio de neurocirugía de la institución para su publicación. Procesamiento de datos. Se utilizó el programa estadístico EPI-INFO versión 6 para la evaluación de los datos. Resultados Desde enero de 2007 hasta noviembre de 2007 se atendieron 2.712 pacientes hospitalizados entre enero de 2004 y enero de 2007, de los cuales solo correspondían al diagnóstico de meningioma 86; determinando solo 36 pacientes según los criterios de inclusión y exclusión. Entre los 36 pacientes del estudio, se observó una gran frecuencia entre la población femenina indiferentemente del grupo de edad, con 25 casos (69.5%), frente a 11 casos (30.5%) del sexo masculino, se encontró que el rango de edad entre 46 70 años contó con 55,5% de todos los casos. La procedencia de todos los pacientes era del departamento del Valle del Cauca, con 23 (63.9%) casos de Cali, además de Palmira, Buga, Tuluá, Yumbo y Cartago. Se quiso revisar las diferentes ocupaciones de estos pacientes y se encontró que más del 60% no tenían ninguna ocupación o eran amas de casa (33.3% y 30.6% respectivamente), las otras ocupaciones eran obreros (11.1%), profesionales universitarios (13.9%) y vendedores (11.1%). Se identificaron los distintos motivos de consulta más frecuentes de los pacientes: la cefalea en un 36,2%; los 60 Salud libre
Jhon Alexander Perea Oswaldo Coral Margarita Velasco Magnolia Ramos Tabla No. 1. Distribución por edad y sexo Sexo Edad (años) masculino femenino total N % N % N % 20-45 2 40.0 3 60.0 5 13.8 46 70 5 25.0 15 75.0 20 55.5 > 70 4 36.4 7 63.6 11 30.5 Total 11 30.5 25 69.5 36 100 Tabla No. 2. Procedencia Procedencia N % Cali 23 63.9 Palmira 5 13.9 Buga 3 8.4 Tuluá 2 5.5 Yumbo 2 5.5 Cartago 1 2.8 Total 36 100.0 demás fueron convulsiones y déficit focal (25% cada uno), alteración del estado de conciencia y del comportamiento, esta última menos frecuente (2,8%). 4 0 3 0 % 2 0 1 0 0 M o t i vo d e c o n s u l t a c e f a le a de f ic it f o c a l c o n v ulsio n e s a lt. c o n c ie n c ia a lt. c o m p o r t a m ie n t o Figura No. 1. Motivo de consulta Salud libre 61
Meningiomas, Clínica Rafael Uribe Uribe, enero 2004-2007 La mayoría de los pacientes ingresaron en buen estado (75%) y no se encontró ningún caso con ingreso en estado crítico. El examen físico reportado en las historias clínicas se concretó básicamente en dos, el Glasgow de ingreso y el Glasgow de egreso; estos tuvieron el comportamiento siguiente: en el caso del examen físico de ingreso y para mayor entendimiento se clasificaron en los rangos de 12-15, 6-11 y de 3-5, donde el primer rango hace referencia a un buen estado, el segundo a un estado regular y el tercero a un estado crítico. La mayoría de los pacientes ingresaron en buen estado (75%) y no se encontró ningún caso con ingreso en estado crítico; en cuanto al examen físico de egreso el 83.3% egresaron en buen estado y 13.8% en estado crítico. En cuanto a la escala de Glasgow de Outcome, 25% estaban en la escala 5 y 4, en la escala 3 se presentó la mayor proporción (27.8%). Tabla No. 3. Distribución de los pacientes con diagnóstico de meningioma según la escala de Glasgow de Outcome. Glasgow de outcome N % 5 9 25.0 4 9 25.0 3 10 27.8 2 3 8.3 1 5 13.8 Total 36 100.0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 porcentajes 2 0 0 1 2-1 5 6-1 1 3-5 gla sgo w in gr e so G lasgow gla sgo w e gr e so Figura No. 2. Representación gráfica del examen físico de los pacientes con diagnóstico de meningioma según el Glasgow de ingreso y el Glasgow de egreso. La distribución de los resultados del Mini Mental State Examination (MMSE) se dio así: 8 pacientes tenían más de 27 puntos, 6 casos estaban entre 25 y 26 puntos, 18 estaban entre 12 y 24 puntos y 4 casos tenían < de 12 puntos. Con respecto a la ubicación de los distintos casos de meningiomas, se encontró que casi una tercera parte de estos eran parasagitales (30.6%), seguido de un 19.4% que estaban sobre la convexidad. Los grados histológicos, distribuidos en grado I (clási- 62 Salud libre
Jhon Alexander Perea Oswaldo Coral Margarita Velasco Magnolia Ramos cos), grado II (angioblásticos), grado III (atípicos) y grado IV (malignos), con mayor frecuencia se encontró el gra- do I con un 70.6% y el menos frecuente fue el grado IV con un 2.9%. 3 5 3 0 2 5 % 2 0 1 5 1 0 5 0 U b i c a c i o n t o p o g r a f i c a parasagital convexidad tienda del cerebelo ala < esfenoides bulbo olfatorio orbitario tubérculo selar raquimedular hoz ventrículo lateral Figura No. 3. Distribución porcentual de la localización topográfica de los casos de meningiomas según la escenografía cerebral con contraste. % 8 0 6 0 4 0 2 0 0 G r a d o h i s t o l ó g i c o I II III IV Figura No. 4. Grados histológicos de los casos diagnosticados como meningioma según los criterios de patología. Salud libre 63
Meningiomas, Clínica Rafael Uribe Uribe, enero 2004-2007 En cuanto a los subtipos de meningiomas, la mayoría fueron del tipo microquístico y psamomatoso con 29.2% respectivamente; se encontró que no había ningún caso de melánicos. Tabla No. 4. Distribución de los subtipos histológicos según la clasificación de los meningiomas clásicos. Subtipos histológicos N % Microquísticos 7 29.2 Psamomatosos 7 29.2 Mixomatosos 3 12.5 Condroblásticos 2 8.3 Xantomatosos 1 4.2 Lipomatosos 1 4.2 Granulares 1 4.2 Secretores 1 4.2 Osteoblásticos 1 4.2 Melánicos 0 0.0 Total 24 100.0 En cuanto a las dimensiones tumorales según la resonancia magnética nuclear, encontramos que 47,2% de los casos tenían entre 3 y 6 cm y en un 30,6 % fue mayor de 6 cm. Tabla No. 5. Distribución del diámetro tumoral según los hallazgos obtenidos en la resonancia magnética nuclear. Diámetro tumoral (cm) N % Menor 3 8 22.2 3 6 17 47.2 Mayor 6 11 30.6 Total 36 100.0 Un 72,2% de los pacientes presentaron en la resonancia magnética nuclear edema cerebral, el 27,8% no lo presentó. Al 94.4% se les realizó tratamiento quirúrgico y 5.6% recibió tratamiento médico. La técnica quirúrgica empleada según la escala de Simpson fue en un 50% la escala II y no se encontraron pacientes con escala quirúrgica V. % 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 S i m p s o n I I I I I I I V V Figura No. 5. Esquematización gráfica del tipo de técnica quirúrgica empleada en los pacientes con meningioma. Tratamiento operatorio según la escala de Simpson. La evaluación encontró que 16,6% de los pacientes tuvieron recidivas tumorales y síntomas neurológicos asociados. La mayor parte de los pacientes no presentaron complicaciones pos quirúrgicas (52,9%), las complicaciones fueron sepsis, alteraciones hi- 64 Salud libre
Jhon Alexander Perea Oswaldo Coral Margarita Velasco Magnolia Ramos droelectrolíticas, alteraciones motoras y anemia y una mortalidad del 13.8% (5 casos). % 60 50 40 30 20 10 0 ninguna alt. hidroelectrolitica anemia Complicaciones sepsis alt. motoras Figura No. 6. Complicaciones postoperatorias Discusión El meningioma es un crecimiento neoplásico originado en las células aracnoideas. Representa uno de los tumores más frecuentes del sistema nervioso central, con una incidencia de aproximadamente el 20% de los tumores cerebrales primarios. En nuestro trabajo se obtuvo mayor frecuencia en el sexo femenino (69.4%), sin diferencia entre los rangos de edades, teniendo en cuenta que el grupo más afectado fue entre los 46 a 70 años con 20 casos en total. Así se correlaciona con el trabajo de Vagner-Capodano y colaboradores. Los motivos de consulta de estos pacientes según datos literarios muestran que una de las principales causas de consulta es la cefalea, en un alto porcentaje (36.2%), seguida de las convulsiones y el déficit focal (25%, respectivamente); sin embargo, se quiso mostrar que las alteraciones del comportamiento tenían un papel importante como dato semiológico, pero en el estudio solo se encontró un caso (2.8%) de éste, lo que no se correlaciona con otros estudios donde puede alcanzar 10% al 15%. 13,14 Aunque la mayoría de pacientes experimentan síntomas de muy larga evolución en meses o años, estos al momento de su ingreso presentaron un Glasgow favorable ya que el 75% estaban en la escala entre 12% y 15% y al momento de egreso este porcentaje aumentó al 83.3%. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las tasas de morbilidad y mortalidad existieron en un importante porcentaje: 47.1% y 13,8%, respectivamente. La escala de Glasgow de Outcome, la cual nos indica la incapacidad de los pacientes después del egreso de la clínica, tuvo su dato considerable pues el 50% de los pacientes tenían o una buena recuperación Se quiso mostrar que las alteraciones del comportamiento tenían un papel importante como dato semiológico, pero en el estudio solo se encontró un caso (2.8%) de éste, lo que no se correlaciona con otros estudios donde puede alcanzar 10% al 15%. Salud libre 65
Meningiomas, Clínica Rafael Uribe Uribe, enero 2004-2007 Se correlacionó la localización del tumor cerebral con otros estudios y se demostró que hay más frecuencia en áreas parasagital y de la convexidad con un 30.6% y 19.4%, respectivamente. (25%) o una incapacidad moderada (25%), estos últimos eran capaces de vivir independientes pero no podían volver a las labores que practicaban antes. El 27.8% tenían una incapacidad grave, podían seguir órdenes pero no podían vivir independientes. Los resultados de la escala de Mini Mental State Examination mostraron que más del 60% tenían deterioro o demencia en adición, solo el 22.2% estaban normales y en el 16.7% había duda de si tenían alguna patología o estaban normales. De estas dos últimas escalas no hubo datos en la literatura para compararlos con nuestro estudio. Se correlacionó la localización del tumor cerebral con otros estudios y se demostró que hay más frecuencia en áreas parasagital y de la convexidad con un 30.6% y 19.4%, respectivamente. Similares hallazgos reporta Rosai J. Y. Como hallazgo relevante en un 13.8% se localizaba en la tienda del cerebelo, este dato es mucho mayor que en otros estudios llevados a cabo. En cuanto a las otras localizaciones presentaron semejanza pues se dan en una baja frecuencia, estos son los casos de los meningiomas raquimedulares, orbitario y del ventrículo lateral. Mientras otros como meningiomas del bulbo olfatorio, hoz y tubérculo selar presentaron frecuencias más bajas de lo esperado. 13 15 De acuerdo con la clasificación histológica sí hay más predominancia de los meningiomas clásicos (70.6%); de estos el tipo meningoteliomatoso (58.3%) muestra una mayor frecuencia; y de los subtipos microquísticos y psamomatosos el 29.2% cada uno. Cabe recordar que aquí la muestra de los meningiomas clásicos estaba representada por 24 pacientes. Los demás grados histológicos se comportaron de igual frecuencia a otros estudios, estos son los meningiomas Grados II, III y IV. Los subtipos histológicos adicionales a los microquísticos o psamomatosos presentaron frecuencias bajas a lo esperado, en este estudio no se observó ningún caso de meningioma melánico. Reporte similar encontramos en estudios realizados en Bilbao, España, por Leirer Andrés. Nuestros datos indican que se logró dar tratamiento 66 Salud libre
Jhon Alexander Perea Oswaldo Coral Margarita Velasco Magnolia Ramos quirúrgico a 34 pacientes, mientras que solo a 2 pacientes no se les pudo brindar, decisión tomada por la junta de neurocirugía, por el riesgo quirúrgico ASA IV en uno, y en el otro por la edad y por una lesión expansiva, sólida y adherida al tentorio. El tratamiento quirúrgico de algunos meningiomas se encuentra comprometido por dos factores relevantes. 1 por la facilidad que tienen estos tumores, en su crecimiento, de englobar pares craneales y arterias de la base así como de comprimir el tronco del encéfalo y 2 por la tendencia a las recidivas. Ambos factores, crecimiento y recidiva, desde el punto de vista de una estrategia quirúrgica, son contradictorios. De los pacientes operados la técnica quirúrgica más empleada fue la escala Simpson II (50%), le siguen en frecuencia la técnica III (29.4%), la escala IV (11.8%) y la escala I (8.8%). No se realizaron técnicas con la escala V. Se evidenció que existe una alta relación entre los estudios analizados y el nuestro pues concuerda con la técnica quirúrgica a emplear, consideramos de interés el recordar que la posibilidad de ser más o menos radicales va a estar en relación con la proporción de arterias y pares craneales afectados por la 16, 17 tumoración. Aparecieron recidivas después de efectuar una resección total o parcial del tumor en un 16.7%. El índice de aparición de recidivas a los 5 años oscila entre el 37% y 85%, cabe anotar que nuestro estudio encontró que el 50% de estas recidivas aparecieron entre 1 y 1.5 años posteriores a la intervención quirúrgica y que el otro 50% surgió después de 2 años de realizada la intervención. Por lo tanto, si se extrapola a los otros estudios analizados estaría muy en relación con los hallazgos, pues estos varían de uno a otro, como ya se explicó. Las complicaciones están definidas básicamente por el tiempo quirúrgico, la instancia en la unidad de cuidado intensivo y la manipulación de la zona quirúrgica. Estos tumores pueden presentar una ubicación muy compleja para resecar, ya sea por su compromiso de nervios craneales, oclusión de senos venosos o dificultad en la exploración para visualizar bien el tumor, mientras que la mortalidad 18, 19 fue del 13.8% Consideramos de interés el recordar que la posibilidad de ser más o menos radicales va a estar en relación con la proporción de arterias y pares craneales afectados por la tumoración. Salud libre 67
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