DECLARACIÓN DE POLÍTICA Aproximadamente cuarenta y cinco millones de estadounidenses carecen de cobertura para la atención básica de la salud. Además de la gran cantidad de personas sin seguro médico, en la última década aumentó el número de personas con seguro insuficiente. Los estudios han revelado una importante relación entre la falta de cobertura adecuada de seguro de salud con la atención inadecuada que reciben las personas. St. Joseph Mercy Oakland (SJMO) tiene el compromiso de: Brindar acceso a servicios calificados de atención a la salud con compasión, dignidad y respeto a aquellos a quienes servimos, en particular los pobres y los más necesitados en nuestras comunidades. a. Atender a todas las personas, independientemente de su capacidad para pagar los servicios b. Ayudar a los pacientes que no pueden pagar por la totalidad o parte de la atención que reciben c. Equilibrar la asistencia financiera necesaria para algunos pacientes con responsabilidades fiscales más amplias, a fin de mantener la viabilidad y brindar la calidad y cantidad necesarias de los servicios a todos quienes podrían necesitar atención en nuestra comunidad. ALCANCE Los asociados de SJMO que asisten a pacientes con obligaciones de pago a través de la facturación, cobranza y apoyo financiero. DEFINICIONES Ninguna POLÍTICA A. Comunicaciones eficaces a. SJMO proporcionará asesoría financiera a los pacientes acerca de sus facturas del hospital y hará que se conozca la disponibilidad de dicha asesoría. b. SJMO responderá con rapidez y amabilidad a las preguntas de los pacientes sobre sus facturas, así como a sus solicitudes de asistencia financiera. Version 1. Page 1 of 14
c. SJMO se esforzará por lograr un proceso de facturación claro, conciso, correcto y amigable con el paciente. d. SJMO pondrá a disposición, para su revisión, la información pública específica en un formato comprensible, de lo que se cobra por los servicios. B. Ayudar a pacientes que podrán calificar para la cobertura a. SJMO pondrá a disposición de los pacientes información sobre las políticas de apoyo financiero de los hospitales y los programas externos que proporcionan cobertura para los servicios. b. SJMO hará esfuerzos afirmativos para ayudar a los pacientes a solicitar los programas públicos y privados para los que pudieran calificar y para los que podrían ayudarlos a obtener y pagar por los servicios de atención a la salud. c. SJMO comunicará esta información a los pacientes de una manera fácil de entender, culturalmente apropiada y en las lenguas predominantes en sus comunidades. d. SJMO tendrá procedimientos comprensibles escritos para ayudar a los pacientes a determinar si califican para los programas públicos u hospitalarios de asistencia. e. SJMO hará que sus políticas o resúmenes de los programas estén disponibles para las agencias apropiadas de atención a la salud de la comunidad y de servicios humanos, así como para otras organizaciones que ayuden a las personas necesitadas. C. Asequibilidad de la atención para los pacientes de escasos recursos SJMO establecerá y mantendrá una política para hacer frente a las necesidades financieras de todos los pacientes, sin importar su etnia, credo, sexo, edad o quién deberá realizar el pago. La elegibilidad para la asistencia se determinará de manera individual, utilizando y evaluando criterios específicos sobre una valoración del paciente y / o de las necesidades, recursos y obligaciones financieras de a familia. a. Servicios elegibles para la ayuda financiera Version 1. Page 2 of 14
i. Todos los servicios médicamente necesarios, incluidos los servicios médicos y de apoyo proporcionados por SJMO, serán elegibles para la ayuda financiera. Los servicios de atención traumatológica y de emergencia se proporcionarán a todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago. Esos cuidados continuarán hasta que el paciente se haya estabilizado, antes de determinar cualquier arreglo de pago. i La autoridad para aprobar la elegibilidad del apoyo de Mercy se limita al personal del Vicepresidente de Servicios Financieros. b. Servicios no elegibles para la ayuda financiera i. Los servicios cosméticos y otros procedimientos electivos no necesarios desde el punto de vista de la ayuda financiera Esta póliza no cubre los servicios prestados o facturados por SMJO (por ejemplo, médicos independientes, enfermeras privadas, transporte en ambulancia, etc.). i Según lo previsto en el apartado II.B, SMJO hará esfuerzos positivos para ayudar a los pacientes a solicitar programas públicos y privados. SMJO podrá negar el apoyo financiero a las personas que no cooperen en la aplicación de programas que puedan pagar por sus servicios de salud. iv. SMJO puede excluir los servicios cubiertos por un programa de seguro en otra ubicación de proveedor, pero que no estén cubiertos en SMJO después de hacer esfuerzos para educar al paciente y considerando que se han cumplido las obligaciones de EMTALA. c. Requisitos de residencia i. SJMO proporcionará apoyo financiero a los pacientes que califiquen para el programa y que residan dentro del área de servicio. Los códigos postales que definen el área de servicio de SJMO incluyen: 48009, 48025, 48083, 48085, 48098, 48301, 48302, 48403, 48306, 48307, 48309, 48320, 48321, 48322, 48323, 48324, 48325, 48326, 48327, 48328, 48329, 48340, 48341, 48342, 48343, 48346, 48347, 48348, 48359, 48360, 48362, 48382, 48383, 48386, 49390 Los solicitantes deben presentar una licencia de conducir o identificación estatal válida como prueba de que viven dentro del área de servicio elegible. Version 1. Page 3 of 14
En caso que la licencia de conducir o identificación estatal válida no esté disponible, podrán proporcionar documentación alterna (como una factura de servicios públicos, un contrato de arrendamiento vigente firmado, etc.). i iv. SMJO proporcionará una visita de apoyo financiero específica para los pacientes de fuera del área de servicio que califiquen para el programa y que se presenten con una condición urgente, de emergencia o que amenace la vida. SJMO puede ofrecer una visita de apoyo financiero específica para los pacientes identificados como necesitados de los servicios por los programas de la misión médica externa, que se llevará a cabo por personal médico activo para el cual se obtuvo la aprobación previa. d. Beneficios disponibles de seguro médico i. Un solicitante empleado deberá proporcionar pruebas (por ejemplo, una carta de su empleador) que confirme que dicho empleado no dispone de un seguro de salud. Si un solicitante empleado tiene la opción de contratar un seguro de salud, los Asesores Financieros examinarán los costos adicionales dicho seguro, para determinar la elegibilidad para el Apoyo de Mercy. e. Establecer los ingresos del paciente i. La información que el paciente y /o su familia proporcionen a los consejeros financieros debe incluir los ingresos percibidos por la unidad familiar, incluyendo salarios brutos mensuales, salario e ingresos por cuenta propia; ingresos no devengados, incluyendo pensión alimenticia, manutención de menores, beneficios de retiro, dividendos, intereses e ingresos de cualquier otra fuente; número de dependientes en el hogar; número de dependientes en el hogar basado en la declaración de impuestos federales; y cualquier otra información para determinar el estado financiero del paciente, incluyendo sus activos y pasivos. El tamaño de familia de la unidad familiar de un solicitante (dependientes elegibles) se establece de acuerdo con los criterios de la Agencia de Independencia Familiar de Michigan. Los ingresos de los cónyuges y Version 1. Page 4 of 14
compañeros(as) que vivan en la misma residencia se puede considerar si se utilizan para proporcionar apoyo doméstico i iv. Los gastos permitidos incluyen: Los gastos médicos que son responsabilidad del paciente (incluyendo equipo médico de larga duración y recetas), atención médica y pagos mensuales de menores basada en manutención a menores por orden judicial, si éstos no se consideran como dependiente (miembro de la unidad familiar solicitante). Los ingresos de la unidad familiar solicitante, los gastos permitidos, y los activos se utilizarán para determinar el ingreso mensual ajustado utilizando la siguiente fórmula: Ingreso mensual bruto - gastos mensuales permitidos + activos excedentes = Ingreso mensual ajustado f. Documentación para establecer el ingreso i. Es posible que se soliciten documentos como recibos de salario, declaraciones de impuestos e historial de crédito para apoyar la información reportada y se conservarán con la evaluación completa. Presunta obra de caridad SJMO reconoce que no todos los pacientes son capaces de proporcionar una solicitud financiera o de entregar la documentación requerida completa. Por lo tanto, es posible determinar la aprobación de la ayuda financiera con base en la información disponible. Como ejemplos de casos presuntivos se incluyen los pacientes fallecidos sin bienes conocidos, los pacientes sin hogar, los pacientes en bancarrota y los miembros de organizaciones religiosas que han tomado un voto de pobreza y no tienen los recursos en lo individual o por medio de la orden religiosa. Para los pacientes que no pueden responder al proceso de solicitud, es posible utilizar otras fuentes de información para hacer una evaluación individual de la necesidad económica. Con el fin de ayudar a los pacientes Version 1. Page 5 of 14
con necesidad económica sin cobertura de seguro, es posible emplear a un tercero para revisar la información del paciente para evaluar su necesidad económica. Esta revisión utiliza un modelo predictivo reconocido por la industria de la salud, que se basa en las bases de datos de registros públicos. Las cuentas de los pacientes a quienes se otorgó estado de presunta obra de caridad se ajustarán de acuerdo a la política. El descuento otorgado se clasificará como asistencia financiera y no se enviará a cobranza. g. Consideración de los Activos del Paciente i. Se estableció un nivel mínimo de activos, por encima del cual los excedentes se utilizarán para el pago de los gastos médicos. Los activos protegidos incluyen: 1. Participación en la vivienda habitual de hasta 100,000 dólares 2. Dos vehículos por unidad familiar 3. Vehículos de uso empresarial 4. Herramientas o equipos utilizados para actividades comerciales 5. Bienes de uso personal (ropa, artículos para el hogar, muebles) 6. IRA, 401K, 4038, los planes de jubilación con valor en efectivo 7. Premios financieros recibidos por emergencias catastróficas no médicas 8. Los fideicomisos irrevocables con fines funerarios 9. Planes de ahorro para la universidad federal o estatal Todos los demás activos se considerarán disponible para el pago de los gastos de atención médica. SJMO contará los activos disponibles como ingresos disponibles excedentes para el año en curso a fin de establecer el nivel de descuento que se ofrece al paciente. Se protegerá un mínimo de $5,000 de los activos disponibles. Los activos incluyen: 1. Cuentas corrientes y de ahorro Version 1. Page 6 of 14
2. Certificados de depósito 3. Acciones y bonos 4. Casa o propiedad secundaria en alquiler 5. Vehículos de recreo 6. Seguro de vida equivalente a dinero en efectivo 7. Herramientas y equipos no productivos 8. Vehículos de motor (sólo la parte proporcional) 9. Demandas pendientes h. Cronograma para establecer la elegibilidad financiera i. SMJO hará todos los esfuerzos a su alcance para determinar la elegibilidad de un paciente antes o en el momento del ingreso o servicio. Las solicitudes de asistencia financiera se aceptarán hasta un año después del primer estado de cuenta, pero no más de seis meses después de la colocación en cartera vencida. i La determinación de la ayuda financiera se hará después de haber agotado todos los esfuerzos para calificar el paciente como elegible para recibir asistencia financiera gubernamental o de otros programas. SJMO hará todo lo posible para determinar el apoyo financiero en el momento oportuno. Si se llevan a cabo otras vías de apoyo financiero, SJMO se comunicará con el paciente sobre el proceso y el calendario previsto para la determinación y no intentará realizar la cobranza mientras se realiza dicha determinación. iv. Una vez que se determina la clasificación para el apoyo financiero, deberán realizarse revisiones subsecuentes para continuar la elegibilidad cada 6 meses a partir de la fecha del primer contacto con la Oficina de Asesoría Financiera. Version 1. Page 7 of 14
i. Nivel de Apoyo Financiero Nivel de Pobreza Federal Nivel de apoyo 0-200% 100% de los cargos 201-400% 64% de los cargos i. Soporte médico a indigentes: También se proporciona Apoyo Financiero para los pacientes médicos en situación de indigencia. La Indigencia Médica se define como gastos médicos que excedan 20% de los ingresos y activos de la unidad familiar La Indigencia Médica se evaluará caso por caso e incluirá un análisis de los ingresos, gastos y activos del paciente. Los niveles de descuento no excederán 64%. Si bien el apoyo financiero debe ser de acuerdo con los criterios establecidos por escrito, se reconoce que de vez en cuando habrá una necesidad de conceder un apoyo adicional a los pacientes, sobre la base de consideraciones individuales. El Director de Acceso de Pacientes otorgará esa aprobación. j. Contabilidad y reportes del Apoyo Financiero i. De acuerdo con los Principios de Contabilidad Generalmente Aceptados, el apoyo financiero proporcionado por SJMO se registra en los estados financieros como cargo completo en la categoría "Cuidado de Caridad". A los efectos de la presentación de informes del Ministerio de Beneficios a la Comunidad, la atención caritativa se informa a un costo estimado asociado a la prestación de servicios de "Atención de Caridad". Version 1. Page 8 of 14
El apoyo financiero debe contabilizarse de manera sistemática, a fin de que se registre con precisión este componente de beneficios a la comunidad de SJMO. i Las siguientes pautas se proporcionan para el registro contable del apoyo financiero: 1. El apoyo financiero proporcionado a los pacientes en virtud de las disposiciones de "Facturación y cobranza, y apoyo a pacientes con obligaciones de pago", incluyendo los ajuste por cantidades generalmente aceptados como pago por los pacientes con seguro, se registrarán en "Subsidio de atención de caridad". 2. Los cargos por cancelación para los pacientes que no calificaron para el apoyo financiero, de acuerdo con esta política y que no están dispuestos a pagar, se registrarán como "incobrables". 3. Los descuentos por pronto pago se registran bajo Ajustes operacionales administrativos iv. En las siguientes circunstancias, se puede suponer que el paciente califica para el cuidado de caridad y de los servicios asociados registrados como tales: 1. Servicios necesarios no cubiertos médicamente, prestados a pacientes que califican para programas estatales o del condado. 2. Bancarrota del paciente. 3. Cuentas canceladas inicialmente como incobrables y que luego regresan de las agencia de cobranza, donde se determinó que el paciente cumple con los criterios de apoyo financiero con base en la información obtenida por la agencia de cobranza. D. Implementación precisa y consistente de las políticas del hospital Version 1. Page 9 of 14
a. SJMO aplicará las políticas escritas para ayudar a los pacientes de bajos ingresos de una manera consistente con esta política. b. SJMO capacitará a los miembros del personal que trabajan de cerca con los pacientes (incluidos los que trabajan en acceso de pacientes, servicio al cliente, facturación y cobranza) sobre facturación del hospital, asistencia financiera políticas y prácticas de cobranza y tratamiento de todos los pacientes con dignidad y respeto, independientemente del estados de su seguro o de su capacidad para pagar los servicios. c. SJMO respetará el mandato de caridad que se aprobó en virtud de los lineamientos anteriores de asistencia financiera. Al final de ese período de elegibilidad, se podrá reevaluar al paciente para la caridad, de acuerdo con los lineamientos establecidos en este procedimiento. E. Facturación y prácticas de cobranza justas a. SJMO implementará prácticas de facturación y cobranza de las obligaciones de pago de los pacientes que sean justas, coherentes y compatibles con las regulaciones estatales y federales. b. SJMO pondrá a disposición de todos los pacientes un plan de pago sin intereses a 90 días, con plazos de liquidación definidos basados con base en el saldo de la cuenta pendiente. c. SJMO tendrá políticas por escrito de cuándo y bajo qué autoridad la deuda del paciente pasa a cobranza externa y que sean consistentes con esta política. d. SJMO, o un agente de cobranza en su nombre, podrá llevar a cabo las siguientes actividades: Version 1. Page 10 of 14
i. Comunicarse con los pacientes (llamar, escribir, fax, correo electrónico, etc.) y sus representantes en el cumplimiento de la Ley de Cobranza Justa de Deudas. Las comunicaciones de los pacientes también cumplirán con las normas de privacidad de HIPAA. Solicitar el pago de la porción estimada de la obligación de pago del paciente en el momento del servicio, de conformidad con los reglamentos EMTALA. i Proporcionar un programa de préstamos a bajo interés para el pago de las deudas pendientes de los pacientes con capacidad de pago, pero que no pueden cumplir con los requisitos de pago de corto plazo que se define en la sección V. iv. Informar sobre las deudas pendientes al Buró de Crédito sólo después de haber aplicado todos los aspectos de esta política y de haber realizado todos los esfuerzos de cobranza razonables, en cumplimiento de la política de SJMO. v. Iniciar acciones legales contra las personas que tienen medios para pagar, pero no están dispuestas a hacerlo. La acción legal se establecerá por la parte no pagada de la suma, después de la aplicación de la política de apoyo financiero de SJMO. Antes de proceder con una acción legal para cobrar un pago en mora (es decir, el embargo de los salarios o el examen del deudor), deberá recabarse la aprobación del CEO, el CFO o su subordinado directo, o el líder funcional de Servicios Financieros del Paciente. Version 1. Page 11 of 14
vi. Colocar gravámenes sobre la propiedad de las personas que tienen los medios para pagar, pero no están dispuestas a hacerlo. Los gravámenes se pueden colocar sobre la política de apoyo financiero de SJMO. La colocación de gravámenes requiere la aprobación de CEO, el CFO o su subordinado directo, o el líder funcional de Servicios Financieros para Pacientes. e. SJMO (o un agente de cobranza en su nombre) no podrán iniciar acciones contra la persona del deudor, como órdenes de arresto o retenciones físicas. SJMO reconoce que un tribunal de justicia puede imponer una orden de arresto o cualquier otra acción similar contra un acusad por incumplimiento de una orden judicial o por otras violaciones a la ley relacionadas con un esfuerzo de cobranza. Si bien en casos extremos de evasión deliberada de falta de pago de un importe debido justamente cuando los recursos adecuados estén disponibles para ello, en general, SJMO utilizará sus primeros esfuerzos para convencer a las autoridades públicas para no tomar acción, y, si esto no se realiza correctamente, considerar la conveniencia de cesar el esfuerzo de cobranza para evitar una acción contra la persona del deudor. f. SJMO podrá suscribir acuerdos con una agencia de cobranza, siempre y cuando dichos acuerdos cumplan con los criterios siguientes: i. El acuerdo con una agencia de cobranza debe ser por escrito; En ningún momento SJMO o la agencia de cobranza pueden ejercer acción en contra de la persona del deudor, como órdenes de arresto o retenciones físicas ; i El acuerdo debe definir las normas y el alcance de las prácticas a utilizar por los agentes de cobranza externos que actúen en Version 1. Page 12 of 14
nombre de SJMO, todos los cuales deben cumplir con esta política. iv. La agencia de cobranza no podrá emprender ninguna acción legal sin el permiso escrito de SJMO; v. Trinity Health Legal Services deberá aprobar todos los términos y condiciones de la participación de abogados para representar a SJMO en la cobranza de cuentas; g. SMJO tomará todas las decisiones en cuanto a la manera en que el abogado debe manejar la reclamación, en caso de litigio, si la reclamación debe comprometerse o resolverse, si la reclamación se debe devolver a SJMO, y cualesquier otra cuestión relacionada con la resolución por parte del abogado; h. Cualquier solicitud de acción legal para cobrar una sentencia (es decir, gravamen, embargo, el examen de aprobarse por escrito y con antelación respecto de cada cuenta por el adecuado representante del hospital autorizado según se detalla en la sección V.v; i. SJMO se reservará el derecho de interrumpir las acciones de cobranza en cualquier momento con respecto a cualquier cuenta específica. F. Otros descuentos a. Descuentos de auto-pago: Los pacientes sin seguro y por encima del 400% del nivel federal de pobreza recibirán un 25% de descuento automático en los cargos. b. Descuentos de pronto pago: Se otorgará un descuento del 10% por pronto pago en los saldos mayores a $200 si se paga el total dentro de los 30 días siguientes a la facturación inicial al paciente. Los descuentos por pronto pago se aplican a los pacientes asegurados y no asegurados. G. Transparencia de precios Version 1. Page 13 of 14
a. SJMO emprenderá acciones positivas para avanzar hacia la transparencia de los precios; estas acciones incluyen: i. Métodos para dar a conocer a los pacientes la información de contacto para cuestiones relativas a la fijación de los precios de los servicios. Esta información se incluirá en las comunicaciones al paciente, como facturas de pacientes, para informar a éstos del contacto para cuestiones relativas a la fijación de precios de los servicios. Las estimaciones de los gastos totales de los procedimientos y hospitalizaciones. Las estimaciones incluyen los cargos promedio, así como una serie de cargos con base en información histórica. i La matriz de cargos se distribuye sólo con la aprobación de un miembro de la alta dirección, o bien si así lo requieren las regulaciones estatales o federales. PROCEDIMIENTO Ninguno DOCUMENTOS RELACIONADOS Matriz de asistencia financiera 2014 Referencias Programa. (Nd). Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Guías de Pobreza 2013. ASPE. Obtenido 24 de julio 2013, a partir de http://aspe.hhs.gov/poverty/13poverty.cfm. Version 1. Page 14 of 14