ASPECTOS QUIRURGICOS DEL OSTEOSARCOMA
TENDENCIA-MORTALIDAD/MILLON DE HABITANTES < DE 15 AÑOS EN MEXICO 1980-1995.
EPIDEMIOLOGIA El OSTEOSARCOMA es el tumor primario óseo maligno más frecuente, seguido del sarcoma de Ewing. Antes de la década de los 70: Solo 20% de sobrevida PROCEDIMIENTO DE ELECCION: AMPUTACION
Estados de la República y Países de Centroamérica donde se han realizado cirugías del protocolo de Salvamento de Extremidades Estados de la República Acapulco, Gro. Aguascalientes, Ags. Culiacán, Sin. Durango, Dgo. Guadalajara, Jal. León, Gto Jalapa, Ver. Mérida, Yuc. Monterrey, Nvo. León Puebla, Pue. San Luis Potosí, SLP Toluca, Edo. de Mex Tijuana, BCN Países de Centroamérica Honduras El Salvador
p27 Cdk 4/6 Ciclina D Ciclina H Cdk 7 p27 M p16, p19, p21 G2 Cdk 2 Ciclina E G1 Ciclina A S p21 / p16 RB bft, c-fos Factores de transcripción REPLICACIÓN NEOPLASIA Ki-67, p27, PMB2, PMB4 Células mesenquimatosas primitivas MHF: MAL PRONOSTICO C-erb-B2 Osteocalcina Factor XIII-a
PROBLEMATICA Osteosarcoma 6to lugar de frecuencia Candidatos Programa Salvamento 107 pacientes Sitio más frecuente: Fémur Distal Niños < 10 años 35%
SIGNOS Y SINTOMAS AL DIAGNOSTICO EN 107 NIÑOS CON OSTEOSARCOMA Y SALVAMENTO DE LA EXTREMIDAD Hallazgo Dolor Aumento de volumen Edema local Circulación colateral Pérdida de peso Eritema local Fiebre (mayor 38 C) % 100 100 29.5 23 16 13 5
RADIOGRAFIA SIMPLE DE LA EXTREMIDAD
TOMOGRAFIA CARACTERIZA AL PERIOSTIO. DETECCION DE OSTEOIDE INTRATUMORAL. LESION DE TEJIDOS BLANDOS. EXTENSION TUMORAL A DISTANCIA
RESONANCIA MAGNETICA Imágenes multiplanares Invasión epifisiaria. Valora involucro de tejidos blandos, edema, estructuras vasculares, ligamentos, tejido tumoral necrótico.
BIOPSIA OSEA Es el procedimiento fundamental para lograr la preservación de la extremidad
HISTOPATOLOGIA BIOPSIA OSEA TRU-CUT
HISTOPATOLOGIA Margen de resección Resección en bloque
SOBREVIDA DE ACUERDO A LOS GRADO DE NECROSIS TUMORAL (CLASIFICACION DE HUVOS ) POST QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Porcentaje 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Meses después del diagnóstico p=0.0846 G IV G III G II G I
INDICACIONES PARA SALVAMENTO DE EXTREMIDAD EN NIÑOS CON CANCER a) Respuesta a la quimioterapia b) Presencia de esclerosis y disminución del tamaño c) Desaparición del dolor d) Ausencia de procedimientos quirúrgicos inadecuados e) Pacientes con metástasis pulmonar ó no f) Aceptación psicosocial del procedimiento g) Respuesta histopatológica Grado III ó IV posterior a la quimioterapia
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN 61 PACIENTES CON OSTEOSARCOMA DE 1991 A 2001 Tipo de procedimientos Frecuencia absoluta (n) Frecuencia relativa (%) Colocación de endoprotésis 43 70.5 Autoinjerto del peroné vascularizado 13 21.3 Injerto de peroné vascularizado 2 3.3 Resección en bloque de peroné 2 3.3 Resección en bloque 1 1.6 TOTAL 61 100%
Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos Sep-96 Prótesis no convencional articulada de rodilla
PELÍCULA
COLOCACION DE ENDOPROTESIS MAYORIA FEMUR DISTAL PACIENTES MAYORES 10 AÑOS REPRODUCIBLE LIMITANTE LA EDAD DEL PACIENTE Finn HA, Simon MA. Limb salvage in the treatment of Osteosarcoma In skeletally Immature Individua. Clin Orthop 1991;262:64; 108-118.
Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos Autoinjerto de peroné para sustitución de húmero
CASOS ATENDIDOS CON PERONE VASCULARIZADOS No Diagnóstico Edad Localización Situación 1 Osteosarcoma 6 a Húmero Proximal/Diaf Fallecio 2 Osteosarcoma 5 a Fémur Distal Vivo 4 a 3 Osteosarcoma 5 a Fémur Distal Vivo CAT 4 Condrosarcoma 7 a Húmero Proximal Vivo 4 a 5 Condrosarcoma 4 a Húmero Proximal Vivo 3 a 6 Osteosarcoma 12 a Húmero Proximal (FP) Vivo 2 m
INJERTO DE PERONE VASCULARIZADO
INJERTO DE PERONE NO VASCULARIZADO DE DONADOR RELACIONADO PACIENTE MENOR 15 AÑOS OSTEOSARCOMA ESTADIO II B NO HAY RECHAZO PACIENTES SIN FRACTURA PATOLOGICA PREVIA Nelson KA, Human Leukocyte Antigen System and The Inmune Response to It. Clin Orthop 1996,326.35-42
AUTOINJERTO DE PERONE DE TIBIA DISTAL Ozaki T, et al. Reconstruction of tibia by ipsilateral vascularized fibula and allograft. Acta Orthop Scand 1997;68(39 298-301
Aloinjerto de donador Cadavérico de Fémur izquierdo Julio 2004
Injerto Vascularizado
CARACTERISTICAS GENERAL DE PACIENTES CON PRESERVACION DE LA EXTREMIDAD EN 10 NIÑOS CON CANCER OSEO UTILIZANDO ALOINJERTO DE PERONE AUTOLOGO Y DE DONADOR VIVO RELACIONADO Fecha de Cirugía Edad años Diagnóstico Localización Tipo de Cirugía Situación SLE/ meses 1999 14 Osteosarcoma Tibia distal RB+ aloinjerto de peroné autologo Vivo 53 1999 11 Osteosarcoma Tibia distal RB+ aloinjerto de peroné Vivo 51 1999 12 Osteosarcoma Tibia distal RB+ aloinjerto de peroné Fallecido 18 1999 9 Osteosarcoma Húmero Proximal RB+aloinjerto de peroné de donador vivo relacionado 2000 9 Osteosarcoma Fémur proximal RB+aloinjerto de peroné de donador vivo relacionado 2001 5 Osteosarcoma Fémur distal RB+aloinjerto de peroné de donador vivo relacionado 2000 5 Osteosarcoma Fémur distal RB+aloinjerto de peroné de donador vivo relacionado 2000 13 Sarcoma de Ewing 2001 15 Sarcoma de Ewing 2002 15 Sarcoma de Ewing Tibia diafisiaria Fémur distal diafisiario RB+aloinjerto de peroné de donador vivo relacionado Vivo 54 Fallecido 16 Vivo con enfermedad 39 Vivo 52 Vivo 48 RB+ autoinjerto de peroné Vivo 36 Tibia distal RB+ autoinjerto de peroné Vivo 18
INJERTO DE PERONE NO VASCULARIZADO DE DONADOR RELACIONADO ABRIL DEL 2000
INJERTO DE PERONE NO VASCULARIZADO DE DONADOR RELACIONADO
Aloinjerto de donador Cadavérico de Fémur izquierdo Julio 2004
PROGRAMA DE REHABILITACION PRE Y POSOPERATORIO Se atendieron 18 pacientes, el cual se les aplico el programa de rehabilitación en pacientes con cirugía de salvamento al cual se les evaluó el avance clínico a través de la escala de funcionalidad de Enneking, obteniendo una mejoría clínica funcional con P<0.00025 Mendoza MC, Coutiño LB, et al. Programa de rehabilitación pre y postoperatorio... Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación 2001 ; 1 3: 44-49
PROGRAMA DE REHABILITACION PRE Y POSOPERATORIO
SALVAMENTO DE EXTREMIDAD
SOBREVIDA DE LOS PACIENTES CON METASTASIS PULMONARES POSTERIOR A QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE 1.2 SOBREVIDA 26% A 60 MESES 1.0 Porcentaje.8 Px sin mets.6.4 P=.0321 Px con mets.2 0 20 40 60 80 100 120 Meses
SOBREVIDA GLOBAL EN RELACION A LA RECAIDA LOCAL EN PACIENTES CON OSTEOSARCOMA 1.2 SOBREVIDA (10%) A 60 MESES 1.0 SIN RECAIDA Porcentaje.8.6.4.2 CON RECAIDA LOCAL 72% GRADO l-ll :90% P=.00001 0 20 40 60 80 100 120 Meses
ESTADIOS CLINICOS DE ENNEKING EN PACIENTES CON OSTEOSARCOMA Y SALVAMENTO DE LA EXTREMIDAD INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA Estadio n % Sobrevida global a 60 meses I A 2 3.3 100% I B 11 18 91% II A 3 4.9 33% II B 38 62.3 75% III A - 0 - III B 7 11.5 57% Total 61 100%
100 90 ESTADO ACTUAL 80 70 60 50 40 30 68% 57% 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Sobrevida Global Sobrevida libre de enfermedad
Programa de Rehabilitación
Paciente operada de Salvamento de Extremidad Hace 6 años con un embarazo de 6 meses
Pacientes con Salvamento de Extremidad de Donador Cadavérico
Dudas, preguntas? joseruano@cirugiapediatrica.com
Salvamento de extremidades Técnica de bajo costo Dedicatoria de un niño operado de Autoinjerto de peroné
El mundo está en manos de aquellos que tienen el coraje de soñar y de correr el riesgo de vivir sus sueños. Paulo Coelho Gracias!!!!