En: Revista Nosotros no. 5. Violencia y maltrato. Publicación Técnica del INAME. Época 1 Montevideo: INAME-Escuela de Funcionarios, 1996. pp. 6-8. SINDROME DEL NIÑO MALTRATADO 1. DEFINICION y CONCEPTO Colaborador Dr. Hugo Rodríguez Asistente del Departamento de Medicina Legal Facultad de Medicina El maltrato a los menores fue señalado desde hace siglos, pero recién en este siglo fue descrito sistemáticamente, luego de los estudios del radiólogo pediatra norteamericano J. Caffey en 1946, desarrollados por sus compatriotas Silverman y Kempe, en 1953 y 1962, respectivamente. El Síndrome del Niño Maltratado (en adelante, SNM) es una de las formas que asume el fenómeno de la violencia doméstica, constituyendo una entidad pediátrica y médico-legal que puede definirse por el daño físico o psicológico inferido a un niño mediante agresiones reiteradas en el tiempo provocadas por uno o más adultos que están a cargo de la víctima. De acuerdo con la definición propuesta, los elementos esenciales del SNM son: la víctima es un niño, en cualquier etapa de su desarrollo; el agresor es uno o más adultos, vinculados al niño por una relación de poder, asimétrica, sea parental o institucional: padres, hermanos mayores, cuidadores, etcétera; la agresión es crónica, conformando una forma de relación víctima-agresor; el daño puede ser físico o psicológico. 2. CLASIFICACION La amplia variedad de formas del SNM se puede clasificar, según se trate de violencia física o psicológica, y el daño se produzca por acción u omisión. Así, dentro del maltrato físico se reconocen formas activas (contusiones, quemaduras) y formas omisivas (privación de la alimentación, las inmunizaciones o los cuidados médicos). Igualmente, el daño psicológico puede obedecer a conductas activas (amenazas, encierro, encadenamiento) u omisivas (de privación afectiva, no escolarización). La violencia sexual (violación, incesto) se clasifica como una categoría específica y diferenciada. Además, suelen incluirse dentro de este vasto fenómeno algunas formas muy particulares que son objeto de consideración teórica y resolución práctica, específicas. Estas son, entre otras, el abuso fetal, la simulación o provocación de patologías orgánicas (Síndrome de Münchausen por poder), el ritualismo, algunas formas del maltrato institucional (menores privados de libertad, la escuela maltratadora) los niños de y en la calle o los niños víctimas del terrorismo. Las consideraciones que siguen refieren esencialmente al maltrato físico. 3. LAS LESIONES Ya es clásico caracterizar las lesiones del niño maltratado por su multiplicidad, antigüedad diversa, coexistencia de diferentes tipos lesionales y predilección por regiones corporales expuestas (cabeza, cara, dorso).
El desafío para el pediatra consiste en poder sospechar el diagnóstico antes de que las lesiones alcancen sus expresiones mayores. Si bien la gravedad de las lesiones varía por su intensidad, mecanismo de producción y topografía, siempre deben considerarse de mal pronóstico y de eventual compromiso vital. Se señalarán los patrones lesionales más frecuentes o más característicos del SNM. 3.1 Manifestaciones óseas Originalmente el SNM fue una entidad de diagnóstico radiológico. De hecho, las primeras descripciones de Caffe y surgieron del seguimiento de algunos niños con múltiples fracturas óseas sin causa aparente capaz de justificarlas. Silverman insistió sobre algunos aspectos del patrón lesional óseo del niño maltratado, tales como la coexistencia de fracturas de diferente data, arrancamientos a nivel de los cartílagos de crecimiento, los hematomas subperiósticos en los huesos largos y la hemorragia meníngea subdural. Muchas veces, las fracturas óseas son hallazgos casuales o tardíos a través de una radiografía que muestra un callo óseo secuelar. No es raro el hallazgo de la "nariz de boxeador" en un niño, que resulta del aplastamiento nasal u otras lesiones secundarias a fractura. 3.2 Lesiones de piel y mucosas Las lesiones en piel y mucosas son prácticamente constantes en los niños maltratados. El tipo de violencia involucrado es múltiple, destacándose por su frecuencia las contusiones, que originan equimosis y hematomas. La lesión contusa reproduce en forma bastante fiel la forma del objeto agresor (mano, pie, bastón, cinturón, arcadas dentarias). La violencia mecánica también origina arrancamientos de mechones de pelo, de los pabellones auriculares o del frenillo de la lengua. La piel y las mucosas pueden ser blancas de agresión térmica, originando quemaduras de diferente gravedad. Típicamente se describen las quemaduras perineales o "en calcetín" por sumersión en agua caliente y las quemaduras de lengua y paladar provocadas por alimentos. Deben mencionarse las quemaduras circulares provocadas por la brasa del cigarrillo, aunque su frecuencia parece haberse exagerado. Aunque menos frecuentes, se pueden encontrar quemaduras eléctricas y químicas. Finalmente, pueden estar presentes heridas provocadas por arma blanca, cortante o punzante, y sus cicatrices. Se han descrito como características las heridas de paladar inferidas con el tenedor. 3.3 Lesiones profundas Las lesiones viscerales profundas son de singular gravedad por el compromiso vital inmediato o alejado que aparejan. Se destacan los traumatismos cerrados de abdomen provocados por armas naturales (puños y pies) u objetos contundentes que ocasionan roturas de hígado, bazo o riñón, hemotórax o el estallido de vísceras huecas (intestino). Las lesiones neurológicas revisten especial significación por su frecuencia y gravedad. Muchas veces responden a traumatismos encefalocraneanos: sin embargo, en los lactantes es bien conocido el mecanismo de "sacudida" que, sin mediar proyección sobre un plano duro, origina hemorragias meníngeas graves. 3.4 Intoxicaciones Las intoxicaciones también son un mecanismo productor de daño.
Dentro de los tóxicos empleados ocupan un lugar preferencial los medicamentos y, dentro de éstos, los de acción sobre el sistema nervioso central. 4. EL NIÑO, EL MALTRATADOR y SU AMBIENTE Se ha dicho que para que se produzca el fenómeno del SNM debe existir un niño especial, un agresor y un detonante. Se mostrarán algunas cualidades de la víctima, el maltratador y el ambiente, que han sido reconocidas como factores de riesgo. 4.1 Perfil del niño maltratado El maltrato infantil ocurre en cualquier etapa del desarrollo, pero se observa con más frecuencia en lactantes y niños de primera infancia (menores de 3 años). En cuanto al sexo, los diferentes estudios muestran resultados discordantes, pero en general no muestran un predominio neto para uno u otro sexo. La excepción es el abuso sexual que, si bien se ve a cualquier edad y en ambos sexos, predomina en escolares y adolescentes de sexo femenino. Se reconocen como factores de riesgo la condición de hijo mayor o menor, adoptivo, gemelo o no deseado. Frecuentemente la víctima es un niño minusválido física o psíquicamente o que, por alguna razón, no satisface las expectativas depositadas por su familia y su entorno social y cultural, situación que lo "convierte" en no deseado. Estas características deben investigarse siempre, especialmente, cuando sólo uno de entre varios hermanos resulta maltratado ("Síndrome de Cenicienta"). También los lactantes de llanto frecuente y enérgico, o con dificultad para conciliar el sueño, así como los niños con trastornos del control esfinteriano urinario y anal, los inapetentes, los desobedientes y los irritables tienen chance aumentada de ser maltratados. Se han señalado algunos rasgos característicos de la personalidad de estos niños, tales como un carácter tímido y asustadizo, sentimientos de culpa y aceptación del castigo, dificultad de adaptación y tendencia a la depresión y al suicidio. El retraso mental, los trastornos de la conducta y, en general, la patología psiquiátrica también convierte a los niños en sujetos de riesgo. 4.2 Perfil del agresor Con acierto se ha señalado que el SNM es una enfermedad del adulto cuya expresión lesional se manifiesta en un niño. Agregamos que esa patología del adulto generalmente resulta de una disfunción familiar o social, que logra perpetuarse a través de la violencia. De todas las características que se han atribuido al maltratador de menores, la más importante es el antecedente de haber sido víctima de maltrato en su infancia. En efecto, el maltratador parece reproducir en su hijo maltratado los propios códigos aprendidos en la infancia, generando una suerte de "círculo vicioso de la violencia". Efectivamente, no es inusual que justifique ideológicamente su conducta atribuyéndole un efecto beneficioso sobre el niño. Aun cuando logre superar y rechazar los modelos aprendidos, queda expuesto al riesgo de volver a ellos en los momentos de crisis y descontrol. Dentro de la violencia doméstica en general no existe una predominancia de uno u otro sexo en el papel de agresor. Varios estudios señalan a la mujer -y en particular la madrecomo más frecuentemente agresora del menor en el ámbito familiar, para cuya interpretación no puede soslayarse que es quien está más tiempo junto a sus hijos. Alguna estadística nacional arroja una predominancia del hombre.
En cuanto al grado de parentesco, se trata de padres o padrastros, aunque también pueden ser hermanos mayores, tíos, o abuelos. El alcoholismo es un factor importante asociado al maltratador y suele actuar como disparador. La fármacodependencia también puede estar involucrada. En cuanto al perfil psicológico general del agresor debe señalarse que se trata de individuos sometidos a importantes cargas de estrés social, familiar o laboral, con baja tolerancia a las frustraciones, inmadurez, dependencia y disminución de la autoestima y de los frenos inhibitorios de su agresividad. Sólo una minoría padece alteraciones psiquiátricas mayores. 4.3 El ambiente Es conocido que el maltrato infantil no respetó épocas ni regímenes sociales. Por otra parte, estudios realizados en diversos países coinciden en señalar que en modo alguno es un fenómeno exclusivo de las familias carenciadas desde el punto de vista socioeconómico o cultural. Igualmente, la valoración del medio resulta fundamental para distinguir lo que puede ser un auténtico maltrato de ciertas conductas dañosas aceptadas por el entorno cultural de determinada familia. El maltrato se produce en una familia disfuncional, donde la violencia actúa compensando las tensiones allí acumuladas, generadas y desarrolladas. Las dificultades económicas -sea cual sea el nivel social de la familia- tienen importancia como generadoras de estrés, ansiedad y agresividad. Idéntico papel juegan las tensiones y frustraciones del ámbito laboral. Se ha destacado el papel del hacinamiento como favorecedor del alcoholismo y la agresividad, al tiempo que se asocia con mayor riesgo de abuso sexual.. Cobra particular relevancia la situación de la pareja. Entre los niños maltratados se detecta un claro predominio de padres con uniones inestables, o en crisis. Ofrecen mayor riesgo las parejas en las edades extremas. Sobre el fondo descrito, habitualmente se agregan detonantes de menor significación (como la enuresis, la negativa del niño a alimentarse, un llanto que interrumpe el coito de los padres), que sobrepasan la capacidad de adaptación del maltratador y disparan la respuesta violenta. Los días en que ocurre el maltrato se vinculan a la presencia de los factores desencadenantes. Los fines de semana parecen tener un mayor riesgo, probablemente derivado de un mayor consumo de alcohol y mayor tiempo de contacto del niño con sus maltratadores. 5. DIAGNOSTICO Dejando de lado los casos extremos con una presentación clínica florida, el diagnóstico positivo de SNM requiere la participación de un equipo multidisciplinario, que cuente con el aporte del pediatra, el psiquiatra infantil y de adultos, el asistente social y el médico legista. En la mayoría de los casos se realiza un primer "diagnóstico de sospecha", en general, a cargo del pediatra, pero en el que los maestros juegan un papel importante y creciente. En otros casos son parientes o vecinos quienes denuncian situaciones que perciben como de maltrato. Para el diagnóstico de SNM se toman en cuenta datos del interrogatorio y el examen clínico, los extraídos de la encuesta social y, eventualmente, de algunos exámenes complementarios.
Dentro del interrogatorio, debe pesquisarse la existencia de los factores de riesgo ya señalados referentes al niño, los presuntos maltratadores, la familia y su entorno. La historia clínica del niño puede aportar otros datos de interés, como la sucesión de "accidentes", múltiples internaciones, elementos de la historia perinatal que sugieran rechazo al embarazo no deseado, el control pediátrico del niño, el cumplimiento de las inmunizaciones, etcétera. Es típica la no correspondencia entre las lesiones constatadas y la causa a que se atribuyen, así como la consulta tardía. Del examen físico se destaca la observación de la actitud del niño. Es típica, pero no constante, la postura temerosa, el rechazo a la mano del examinador y mirada de miedo. El estado general, la valoración del estado nutricional, la higiene, la vestimenta pueden traducir una omisión en los cuidados elementales. El examen debe ser completo y sistemático, orientado al hallazgo de las lesiones típicas en las topografías habituales. El examen ginecológico y perineoanal nunca debe omitirse. Dentro de los exámenes complementarios se destacan la radiografía del esqueleto (por la importancia de la presencia de fracturas actuales o consolidadas desapercibidas), el fondo de ojo y la ecografía o tomografía de cráneo (por la gravedad de las lesiones meningoencefálicas) y el hemograma y el estudio de la crasis (para descartar que las lesiones equimóticas de piel obedezcan a un trastorno hematológico). En los casos del abuso sexual es imprescindible investigar enfermedades de transmisión sexual-por su importancia diagnóstica y terapéutica, y eventualmente como prueba judicial- y practicar test de embarazo en las niñas púberes. 5.1 Diagnóstico diferencial Durante muchos años se insistió justificadamente en la importancia de la sospecha precoz del diagnóstico de SNM. A medida que los pediatras se habituaron a la presencia del SNM y a partir de la difusión pública de los casos, se creó el peligro potencial de un sobrediagnóstico. El diagnóstico erróneo de SNM entraña una situación de inusitada crueldad para todos los involucrados, victimiza al niño y a los supuestos maltratadores, estigmatizándolos en el medio familiar, barrial, escolar u hospitalario. Puede poner en marcha mecanismos policial es y judiciales que agravan la iatrogenia. En los casos de familias de escasos recursos, la sospecha infundada mal manejada, genera recelo, desconfianza y culmina en su virtual expulsión del sistema de salud. El diagnóstico de SNM requiere especial prudencia y tacto, así como descartar una serie de patologías orgánicas o accidentes verdaderos. De la experiencia en el medio hospitalario de nuestro país destacamos algunos casos en que las equimosis provocadas hemopatías (coagulopatías y aplasia medular) confundidas se interpretan como de origen traumático, las lesiones hipopigmentadas de piel secundarias al impétigo, cicatrices varicelosas o infecciones micóticas confundidas con secuelas de quemaduras provocadas por la brasa del cigarrillo, traumatismos por caídas accidentales que fueron interpretados como lesiones intencionales y la simulación de maltrato por el menor. 6. CONDUCTA La conducta ante la sospecha de SNM consiste en referir al niño a un ámbito asistencial adecuado. El niño debe quedar internado hasta que se pueda confirmar o descartar el diagnóstico. Se subraya la importancia de la internación que, por un lado, separa al niño transitoriamente del hogar presuntamente maltratador y, por otro, elimina la obligación de afirmar o
descartar el diagnóstico prematuramente. Hay que tomar en cuenta que la sola evolución es un elemento diagnóstico de la mayor importancia, al demostrar si las lesiones sospechosas persisten, se desarrollan o tienden a desaparecer una vez que el niño fue separado del ambiente. Además, con la internación se gana tiempo para lograr la participación de todo el equipo asistencial, reinterrogar a los familiares, lograr un mejor vínculo con el niño orientado a recabar su versión de los hechos e indicar los exámenes complementarios que se estimen convenientes. Más allá de las respuestas judiciales, cuando se diagnostica el SNM la obligación esencial del médico consiste en poner en marcha un plan terapéutico que incluya al niño y sus maltratado res, quienes, en todo caso, son víctimas de patología social, familiar o psicológica. Por otra parte, la ayuda terapéutica al maltratador representa, de hecho, lo mejor a ofrecer al niño maltratado, cuyo principal soporte afectivo, en la mayoría de los casos, no deja de ser sus propios victimarios. Con respecto a la denuncia, no existe aún en nuestro país una pauta por todos aceptada. El dilema se debe resolver ante cada situación concreta sobre la base de considerar: 1. el riesgo que representa un niño maltratado sin control en el ámbito maltratador; 2. el enorme daño que puede ocasionar una intervención policial, o incluso judicial, injustificada; 3. las alternativas que, fuera del maltratador, se puedan ofrecer a la víctima. Junto al ya comentado fenómeno del sobrediagnóstico, se comprueba la proliferación de denuncias injustificadas, que en algunos casos tiene carácter "epidémico", como resultado de la difusión pública de ciertos casos de maltrato infantil. No admite discusión que los casos comprobados deben ser denunciados judicialmente, y se estará a la espera de una resolución sobre el destino del niño y eventuales procesamientos de los adultos responsables. Esta etapa, de interrogatorios, careos y nuevos I exámenes por médicos forenses, no es inocua y por I ello no debería ponerse en marcha sin motivos fundados. Para los casos en que no existe un diagnóstico positivo, pero sí un elevado índice de sospecha basada en elementos concretos, unido a la existencia de factores de riesgo, es aconsejable la comunicación escrita al Juzgado de Menores, incluyendo informe pediátrico, social, médico-legal y psiquiátrico. Con ello se asegura conservar un valioso antecedente que puede ser decisivo en caso de existir una nueva intervención en el futuro. Cuando la situación sea de riesgo pero sin elementos concluyentes, parece recomendable manejar el caso dentro del sistema sanitario, recurriendo a controles pediátricos programados en policlínicas periféricas y a visitas domiciliarias sorpresivas del Servicio Social. De acuerdo al cumplimiento del plan de controles y de la evolución clínica del niño podrá recurrirse, de ser necesario, a la denuncia judicial. Lo señalado anteriormente no pretende ser un algoritmo de pautas de conductas, sino criterios generales aplicables sobre el supuesto de la siempre compleja singularidad que encierra cada niño real o presuntamente maltratado.