CURSO DE ELECTROCARDIOGRAFÍA APLICADA A LA CLÍNICA 2015 PATENTES NORMALES

Ministerio de Salud Servicio de Cardiología CURSO DE ELECTROCARDIOGRAFÍA APLICADA A LA CLÍNICA 2015 PATENTES NORMALES Dr. Gustavo C. Romera

The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1924 "for his discovery of the mechanism of the electrocardiogram" Willem Einthoven the Netherlands Leiden University Leiden, the Netherlands b. 1860 (in Semarang, Java, then Dutch East Indies) d. 1927 Willem Einthoven (1860-1927)

Trazado electrocardiográfico de 1914 en que utiliza las letras P, R y T en un complejo normal y A y B en un complejo QRS ancho. Evolución del ECG desde el electrómetro El registro superior se obtuvo usando el electrómetro capilar, el del medio corresponde a una curva corregida, y el registro inferior un registro actual

Ludwig Aschoff M. Rosembaun. 1968

EL ECG: Definición Es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón

Potencial de Acción transmembrana (PAT) de respuesta rápida NA+K+ ATP asa SISTOLE DIASTOLE

VOLTAGE EL ECG: Valores normales 0.1mV TIEMPO

La ONDA P

DESPOLARIZACION AURICULAR 1 ONDA P : Corresponde a la despolarización auricular. Mide 0.08 a 0.11 seg. y 0.25mV de altura como máximo. Es redondeada (aunque puede mostrar una muesca <30mseg) y positiva en todas las derivaciones excepto avr. Su eje eléctrico promedio se encuentra en los 50º y por lo tanto las mejores derivaciones para analizarla son D2 y V1. - ONDA Ta : Corresponde a la repolarización auricular. Habitualmente no aparece en el ECG normal ya que queda inmersa en el QRS que le antecede, por lo que se la puede reconocer en el bloqueo AV de 3er grado.

VECTORES de DESPOLARIZACIÓN AURICULAR 2 ECG/VCG de la onda P en PF y PH CARACTERÍSTICAS de las ONDAS P SINUSALES FORMA REDONDEADA (generalmente, aunque puede mostrar una muesca entre las cuspides NO > a O.30 seg. DURACIÓN: NO > a 100 mseg MAGNITUD: NO > a O.25 mv (2.5 mm de alto) EE: entre los 30º y los 70º

REPOLARIZACIÓN AURICULAR (Ta) 3 La Onda T La T (a) El proceso de repolarización es mas lento que el de despolarización El vector que representa a la repolarización tendrá igual magnitud y dirección que el de despolarización pero sentido inverso e inscribirá una onda inversa a la despolarización. - ONDA Ta : Corresponde a la repolarización auricular. Habitualmente no aparece en el ECG normal ya que queda inmersa en el QRS que le antecede, por lo que se la puede reconocer en el bloqueo AV de 3er grado.

REPOLARIZACIÓN AURICULAR (Ta)

Intervalo PQ Segmento PQ

CONDUCCION AV 1 - INTERVALO PQ o PR : Se mide desde el comienzo de la onda P, al comienzo del QRS. Representa el tiempo de conducción AV. Mide 0.12 a 0.20 seg. Es habitualmente isoeléctrico Es influído fisiológicamente por la FC. - SEGMENTO PR : Se mide desde el final de la onda P al comienzo del QRS. Su promedio de duración es 0.08 seg. Es isoeléctrico.

El QRS

Concepto de Vector 4 dipolo - +

DESPOLARIZACION VENTRICULAR 5 - COMPLEJO QRS : Está formado por tres ondas sucesivas, de las cuales la onda R es de aparición constante. Representa la despolarización ventricular. Su duración es de 0.04 a 0,11 seg. Onda Q : Primera onda negativa previa a una onda R. Corresponde al primer vector (despolarización septal (izq. der.)). Para reconocerla como no patológica no debe medir más de 0.04 seg., no debe tener melladuras o empastamientos en su inscripción (Q rápida) y no debe superar el 33% de la R subsiguiente. Onda R : Deflección positiva que corresponde a la despolarización ventricular (2ª vector). La altura promedio de 0.5 a 2 mv (5 a 20 mm) en la derivación que coincide el eje eléctrico. Onda S : Es negativa y subsecuente a la R. Puede estar o no. Representa la despolarización de las porciones basales del corazón (3ª vector).

Vectores de Despolarización ventricular PH V6 V1 V3

DESPOLARIZACION VENTRICULAR TIEMPO DE APARICION DE LA DEFLECCION INTRINCECOIDE (TADI) Tiempo que requiere el impulso para propagarse del endocardio al epicardio. Se mide desde el comienzo de la Q al vértice de la R. Mide 0.04 seg. TADI

- SEGMENTO ST : Intervalo que se mide desde el punto J a la iniciación de la onda T. Es isoeléctrico aunque también puede presentar una elevación considerada como normal no superior a 0.1mV. REPOLARIZACION VENTRICULAR 7 PUNTO J (juntion): Entre el final de la onda S y el comienzo del segmento T. Normalmente es isoeléctrico, aunque se aceptan elevaciones de hasta 0.1mV como normal.

La ONDA T

REPOLARIZACION VENTRICULAR -ONDA T : Representa la repolarización ventricular. Es positiva (excepto en avr) y asimétrica (primera rampa lenta y la segunda rápida). Su duración es de 0.20 seg. y la altura promedio de 1.5 mv. - ONDA U : Cuando se visualiza es contígua a la onda T, Pequeña, redondeada y especialmente visible en V3 y V4. No se conoce claramente su causa, aunque tradicionalmente se las asoció a la repolarización de los músculos papilares. Hoy en día se reconoce que tiene su origen en células intramiocárdicas llamadas células M, vinculadas a la producción de arritmias. Su duración promedio es de 0,04 seg. y su voltaje es de 0.1 mv. es habitualmente positiva y puede modificar su polaridad y su magnitud por cambios isquémicos,trastornos HE, toxicox, etc

REPOLARIZACION VENTRICULAR INTERVALO QT : Mide el tiempo de la sístole eléctrica. Se registra entre el comienzo de la Q y el final de la T. Su duración aproximada es de 320 400 mseg., dependiendo de la FC, edad y sexo. La corrección del segmento QT para las variaciones de la frecuencia cardíaca se hacen con base en la fórmula de Bazett. El valor normal del segmento QTc es de 400 mseg. ± 20 mseg

TÉCNICA DE REGISTRO DERIVACIONES ESTÁNDAR

Origen de las Derivaciones Estándar 7 (Plano Frontal) DERIVACIONES BIPOLARES (Eithoven) Registran una diferencia de potencial eléctrico entre dos puntos, conformando en el tórax un triángulo equilátero cuyo centro es el corazón DERIVACIONES MONOPOLARES (Goldberger) Registran el potencial total en un punto del cuerpo amplificado.

avr la derivación olvidada La dirección eléctrica de avr es hacia el brazo der, por eso el complejo es predominantemente negativo. - ECG

El infradesnivel difuso del segmento ST (cara inferior y anterior) asociado a supradesnivel en avr identifica pacientes con obstrucción de tres vasos o del TCI.

Origen de las Derivaciones Monopolares Precordiales 8 (Plano Horizontal) Se obtienen uniendo las derivaciones de los miembros a un terminal de donde sale un electrodo explorador que va a colocarse en el precordio

Posición de Electrodos Precordiales 9 V1: 4to e. i., línea paraesternal der. V2: 4to e. i., línea paraesternal izq. V3: posición intermedia entre V2 y V4 V4: 5to e. i. sobre la línea hemiclavicular izq. V5: altura de la V4 sobre la línea axilar anterior izq. V6: altura de la V4 sobre la línea axilar media izq.

TÉCNICA DE REGISTRO REGISTROS ESPECIALES 10 DERIVACIONES DERECHAS DERIVACIONES DORSALES DERIVACIÓN INTRAESOFÁGICA MAPEO PRECORDIAL

Derivaciones Dorsales y Derechas D. DORSALES V7: siguiendo el 5to espacio intercostal, en línea axilar posterior izq. V8: a la altura del V7, pero subescapular. V9: a la altura del V7 pero paravertebral izq. D. DERECHAS V3R: posición intermedia entre V1 y V4R V4R: 5to espacio intercostal sobre la línea hemiclavicular der. V5R: a la altura de la V4R sobre la línea axilar anterior der.

Posición de Electrodos Precordiales, Dorsales y Derechas TORAX ANTERIOR TORAX POSTERIOR DERIVACIONES DE MEDRANO utilizadas en el diagnóstico de IAM de VD MD (Medrano derecha): intersección de la última costilla con línea medioclavicular der. ME (Medrano epigástrica): sobre el apéndice xifoides MI (Medrano izquierda): intersección de la última costilla con línea medioclavicular izq.

ACCESORIOS - Derivación Intraesofágica Técnica muy útil para: - identificar actividad auricular - para ver la relación P-QRS - para el reconocimiento de TV y TSV complejas

ACCESORIOS - ECG

MAPEO PRECORDIAL Se realiza con el fin de determinar el origen de algunos cambios en ECG de un mismo paciente. Dichos cambios pueden darse a nivel del voltaje de R o en la repolarizacion (ST T) ALTAS BAJAS

ALTAS BAJAS - ECG

ANÁLISIS DEL ECG 17 ALTERACIONES DEL REGISTRO El ESTANDAR El RITMO LA FRECUENCIA CARDIACA EJE ELÉCTRICO ANALISIS DE CADA ONDA, SEGMENTOS E INTERVALOS PATENTES PATOLOGICAS TOPOGRAFÍA

ALTERACIONES DEL REGISTRO INVERSION DE LOS ELECTRODOS ARTEFACTOS

TÉCNICA ERRONEA DE REGISTRO INVERSION DE ELECTRODOS PF Inversión de los electrodos de m.sup. PF Inversión de los electrodos de m.inf.

ARTEFACTOS DE REGISTRO 12 TEMBLOR MUSCULAR FALTA DE AISLACIÓN INSUFICIENTE GEL CONDUCTOR - ECG

EL ESTANDAR over shoot damping Buena Técnica Mala Técnica - ECG

Definición de RITMO SINUSAL Onda P de características sinusales constantes (- en avr y + en el resto de la derivaciones del PF, y en las derivaciones del PH excepto V1 que puede ser +/-) Onda P precediendo a cada QRS Debe haber una relación entre la P y el QRS o sea no debe haber disociación AV. Intervalo PR, PP y RR constante

Cálculo de la FC

150 75 50 30 300 100 En ritmo sinusal y sobre una tira de ritmo, se busca un QRS que coincida en una línea gruesa del papel y se va contando sobre cada linea gruesa hasta la aparición del próximo QRS. La secuencia de FC es 300, 150, 100, 75, 60, 50, 40, 30,20 60 40 20 - ECG

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA - REGLAS 94 lpm

Cálculo de la FC Para ritmos irregulares ej. Fibrilación Auricular FC = nº de RR en 15 cuadrados x 20 FC: 7 x 20 = 140 x

Para ritmos irregulares ej. Fibrilación Auricular FC = nº de QRS en 15 cuadrados x 20 FC: 7 x 20 = 140 x

El EJE ELÉCTRICO Se llama eje electrico de P, QRS y T al vector resultante de las fuerzas creadas durante los procesos respectivos de despolarizacion auricular y despolarizacion y repolarizacion ventricular EE NORMAL: 30º - 75º Sistema Hexaxial de Bailey F L o R D1 D2 D3

Localización por cuadrantes de EE a partir de D1 y avf

EE: 0º EE: +80º

Eje indeterminado

INTERVALO QT o SÍSTOLE ELÉCTRICA Una repolarización normal es el resultado de la interacción entre corrientes iónicas entrantes y salientes. Las principales corrientes involucradas son de sodio, calcio y potasio. Un cambio pequeño en cualquiera de éstas puede llevar a una seria alteración de la repolarización ventricular. Es el intervalo entre la primera parte reconocible del QRS hasta la porción final reconocible de la onda T (ésta última puede ser difícil de determinar con exactitud). El fin de la T se define como el retorno de la onda T a la línea de base T-P. La duración del QT es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca.

La duración del QT es inversamente proporcional a la frecuencia cardíaca. Para corregir la duración del QT (QTc) segun la frecuencia se utiliza la fórmula propuesta por Bazett en 1920: QT (seg) QTc = RR (seg)

MEDICION DEL INTERVALO QT Fórmula de BAZETT QTc = QT (seg) Fórmula de Hegglin y Holzmann RR (seg) QT = 0,39 x RR Unidad de tiempo: segundos

Electrocardiografía Clínica INTERVALO QTc 1-15 años >15 años ambos sexos hombre mujer Normal <0.44 seg <0.43 <0.45 Limítrofe 0.44-0.46 0.43-0.45 0.45-0.47 Prolongado >0.47 >0.46 >0.48

TOPOGRAFIA ELECTROCADIOGRAFICA CARAS Septal Anteroseptal o Anterior Anterolateral Anterior extenso Inferior Inferolateral Posterior (signo indirecto) Inferoposterior Infero-latero-dorsal Lateral Alto Bajo Latero-dorsal Apical DERIVACIONES V1 - V2 V1 - V4 V1 - V6 V1 - V6 / D1 - avl DII - DIII avf inferior + V5 - V6 V7 - V8 - V9 R alta en V1 - V2 inferior + posterior inferior + lateral + posterior D1 - avl V5 - V6 V5 V9 V3 - V4 DIII

Bibliografía Consultada 1. Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p.30 2. El electrocardiograma en la práctica médica. César M..J. Serra. 1991; p. III-1 Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p.31 3. El electrocardiograma en la práctica médica. César M..J. Serra. 1991; p. III-2 4. Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p.31 5. Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p.60 6. Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p20 7. Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p49 8. Electrocardiografia Clinica. C. Castellano. 2000, pag 11 9. Electrocardiografia Clinica. C. Castellano. 2000, pag 12 Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p26 10. Electrocardiografia Clinica. C. Castellano. 2000, pag 118 11. Electrocardiografia Clinica. A. Bayes de Luna. 1999. pag 32 12. Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997; p33

Bibliografía General Electrocardiografía en los Sindromes Coronarios Agudos. S. Sclarovsky. 2012 Arritmias Cardiacas. N. Ramirez Torrejon. 2014 Pautas en Electrocardiografía. D. Velez. 2007 Electrocardiografía Clínica. Su aprendizaje razonado. Ramirez Torrejon N. 2010 Electrocardiografía Marriot s Galen S. Wagner 2004 El Electrocardiograma normal y patológico. Nociones de VCG. J. Tranchesi. 1987 Electrocardiografía Clínica. A. Bayes de Luna. 1999 El electrocardiograma en la práctica médica. César M..J. Serra. 1991 Los electrocardiogramas. M. Armstrong. 1988 Electrocardiografía. R. Esper E. Bereziuk, C. García Guiñazú, C. Inguino. 1997 Tratado de Cardiología. E. Braunwald. 1998 Los Hemibloqueos. M. Rosenbaum. 1967 El electrocardiograma pediátrico. M. Park, W. Guntheroth.1993. Vectocardiografía Clínica. T. Chou, R. Helm. 1985. Vectocardiografía Analítica. A. Carli-L. Suarez. 1977 Clínicas Cardiológicas de Norteamérica. Trastornos del ritmo cardíaco. L. Schamrot. Arritmias Cardíacas. J. González Zuelgaray. 1995. Arritmias Cardíacas. M. Elizari, P. Chiale. 1998. Diagnóstico y tratamiento de las taquiarritmias. L. Suarez A. Perosio. 1988 La electrocardiografía en la enfermedad coronaria. L. Schamroth. 1986. Electrocardiografía Clínica. C. Castellanos 1996. Revistas de la especialidad