ARTÍCULO DE REVISIÓN Operación cesárea: Protocolo de indicación Jorge Varas C 1, José Lattus O 2, Sócrates Aedo M 3. RESUMEN El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea. La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. Permite resolver una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo maternofetal que pueden conducir a realizar una operación cesárea en un protocolo. Este es un documento esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considera la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en particular. Palabras clave: Operación cesárea. SUMMARY The Program of Evaluation and Improvement of Clinical Practices in Obstetrics and Gynecology, that forms part of the process of accreditation in aspects like quality and security of the hospital services, demands to realize an improvement program in the indication of Caesarean section. Cesarean section is the most frequent surgical intervention in the specialty and the result of numerous and variable indications. It allows solving a great variety of pregnancies of high risk, in such a way that it is not possible to include all the clinical decisions and conditions of maternal-fetal risk that can lead to conduct a cesarean section in a protocol. Essentially is an adviser document whose objective is to support to make clinical decisions and considers the best scientific evidence available, based in systema- 1 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. 3 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Magíster en Bioestadística. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. E mail: drjorgevaras@gmail.com 43
tic revisions of literature and it in particular does not replace the necessary exercise of the clinical judgment in front of each patient. Key words: Cesarean section. I. INTRODUCCIÓN Desde que el Dr. Adolfo Murillo S., el 28 de noviembre de 1892 realizara con éxito la primera operación cesárea en Chile, con sobrevida de la madre y su hijo, esta intervención quirúrgica obstétrica ha aumentado su frecuencia en nuestro país hasta alcanzar notoriedad a nivel internacional 1-3. El incremento se ha evidenciado tanto en los servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de atención privada, siendo significativamente más elevado en estas últimas 4-6. La diferencia en los porcentajes de operación cesárea, observada entre instituciones de salud pública y privada hace presumir que la indicación de esta intervención quirúrgica es de gran variabilidad y no hay consenso a nivel nacional. La operación cesárea no está exenta de riesgos y la variabilidad en su indicación hace necesario implementar un plan de mejoría que permita unificar criterios médicos de indicación de esta operación, basados en la mejor evidencia científica disponible. El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea. Los servicios de obstetricia y ginecología, conscientes de los desafíos con respecto a calidad y seguridad de las pacientes, consideran relevante mantener estrategias de acción conducentes a la evaluación permanente en lo que respecta a indicación de operación cesárea. Parte importante de estas estrategias está dada por la existencia de un protocolo explícito respecto a la indicación de cesárea. Realizarlo constituye un gran desafío para los servicios de obstetricia y ginecología, debido a que es la intervención quirúrgica más frecuente de la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. La operación cesárea resuelve una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una operación cesárea en un protocolo. Está fuera de su alcance determinar los riesgos y beneficios en situaciones clínicas específicas tales como preclampsia o diabetes gestacional, así como en situaciones maternas excepcionales (cardiopatía materna) o fetales (malformaciones) 7. El protocolo es un documento de carácter académico, esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considera la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura. No reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en particular. La evidencia científica puede ser de gran ayuda en algunos casos, en tanto en otros, especialmente aquellos de menor frecuencia, será el criterio clínico o el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta intervención 8-10. Los servicios de obstetricia y ginecología, con el fin de desarrollar una efectiva gestión clínica, deben desarrollar las estrategias necesarias no sólo en aquellos componentes que solicita el proceso de acreditación, sino también en todo lo que compromete garantizar calidad y seguridad de la atención de las pacientes, por constituir una exigencia clínica, asistencial, docente y un imperativo ético. II. OBJETIVO GENERAL Contribuir a la calidad de la atención y seguridad del paciente, mediante la correcta indicación de operación cesárea, basada en la mejor evidencia científica disponible, disminuyendo la variabilidad de criterios de indicación de esta intervención quirúrgica. III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Identificar los factores de riesgo obstétricos, que puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación cesárea. b) Identificar las indicaciones absolutas o específicas de operación cesárea. c) Reconocer indicaciones de causas maternas, fetales y ovulares, así como el deterioro de la unidad fetoplacentaria. d) Determinar aquellas situaciones controversiales específicas, que ameritan su resolución mediante esta intervención quirúrgica. e) Evaluar los riesgos y beneficios de la operación cesárea. 44
OPERACIÓN CESÁREA: PROTOCOLO DE INDICACIÓN IV. ALCANCE Este protocolo deberá aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el servicio de obstetricia y ginecología, susceptibles de requerir la interrupción del embarazo mediante operación cesárea, promoviendo que las decisiones clínicas se ajusten a las necesidades de cada paciente y disminuyendo la variabilidad innecesaria o no justificada. Deberá ser conocido y aplicado por todos los especialistas en obstetricia y ginecología, así como médicos becados en la especialidad y matronas. Las embarazadas deberán estar en conocimiento de la existencia de este protocolo. V. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD El responsable de la correcta aplicación de este protocolo es el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del establecimiento o a quien delegue oficialmente dicha autoridad. VI. FUNDAMENTO La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1985 estimó que el porcentaje óptimo de operación cesárea en cada país debe ser entre el 5% y el 15% del total de partos 11. La evaluación de porcentajes de operación cesárea en América Latina, en 12 de 19 países estudiados, que concentran más del 80% de los partos en la región, demostró promedios nacionales sobre el nivel considerado óptimo por la OMS de 15%. El más elevado se encuentra en Chile, donde el 40% de los partos se resolvió mediante operación cesárea 3,4,6. Este incremento se ha evidenciado tanto en los servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de atención privada, siendo notoriamente más elevado en estas últimas (68%) donde el uso liberal de operación cesárea permite mayor eficiencia en el uso del tiempo 5,6. El porcentaje de cesárea en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, está influenciado por sus características de organización, al tratarse de un centro de referencia nacional de mayor complejidad y la presencia de unidad de cuidados intensivos neonatales. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, la frecuencia de operación cesárea en el período 2003-2012 varía entre 27,7% y 30,9%. En esta evaluación no están considerados los partos atendidos en el sistema de atención pensionado. VII. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA 7 Para apoyar el presente Protocolo y las recomendaciones contenidas en este documento la búsqueda se inició revisando los siguientes sitios web www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y en el National Institute for Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk/. Se encontró una Guía de Práctica Clínica: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004. A continuación se realizó búsqueda de los últimos 5 años en MEDLINE, a través de MeSH Database, utilizando la palabra clave (key word) Cesarean Section. Se utilizó además la base de datos de revisiones sistemáticas de Colaboración Cochrane. VIII. DEFINICIONES 1. Protocolos: Instrucciones sobre manejo operativo de problemas de salud determinados, de carácter referencial. Sólo serán obligatorios si existe un documento institucional que lo avale (Resolución exenta) 8. 2. Variabilidad clínica: La variabilidad se manifiesta desde el punto de vista clínico por exponer a pacientes con condiciones similares a tratamientos de diferente eficacia o riesgos innecesarios 8. 3. Revisión sistemática de la literatura: Revisión exhaustiva de la literatura acerca de una pregunta claramente definida, que se realiza utilizando una metodología sistemática y explícita para identificar, seleccionar y evaluar críticamente las investigaciones relevantes y para analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma 8. 4. Medicina basada en evidencia: Uso consciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia disponible, para la toma de decisiones en el ámbito clínico o gestión de salud 8. 5. Gestión clínica: Forma de utilización de recursos cuyo objetivo es producir el mayor beneficio clínico y los menores efectos indeseados sobre los pacientes 8. 6. Difusión: Distribución del protocolo en forma pasiva, sin apoyo adicional. La sola difusión no induce a cambio en la conducta de los profesionales ni la adhesión al protocolo 8. 7. Diseminación: Es el traspaso de información para mejorar el conocimiento y las destrezas. Incluye otras estrategias para apoyar la adherencia a las recomendaciones del protocolo (liderazgo de opinión) 8. 8. Operación cesárea: Parto de uno o más fetos y alumbramiento placentario a través de incisión abdominal y uterina, ambas generalmente de tipo trans- 45
6. Embarazo gemelar, monoamniótico La mortalidad de los embarazos gemelares monoamnióticos, es muy alta llegando a 20%-60%, correspondiendo 50%-62% a embarazos que se prolongan más allá de las 32 semanas. La elevada mortalidad después de las 32 semanas se asocia a patología funicular, la que genera sufrimiento fetal secundaverso. Considerada procedimiento de cirugía mayor 12,13. 9. Operación cesárea programada: Aquella indicada durante el control prenatal, por indicación clínica específica y realizada antes del comienzo del trabajo de parto 12. 10. Presentación podálica: Presentación longitudinal en la que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, su polo podálico. Es considerada una presentación distócica por el riesgo perinatal que conlleva 12. 11. Presentación transversa (de tronco): Aquella en que el feto se dispone en situación transversa respecto al eje longitudinal del útero y presenta al estrecho superior de la pelvis materna uno de sus hombros. Es una presentación distócica en la cual el parto espontáneo no es posible 12. 12. Placenta previa: Inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero, antecediendo a la presentación fetal y cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno 12. 13. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta: Separación parcial o completa de la placenta de su sitio normal de implantación (segmento superior del cuerpo uterino), después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión completa del feto 12. 14. Procidencia de cordón: Situación obstétrica en que el cordón umbilical desciende por delante de la cabeza fetal a la pelvis y puede ser comprimido por la presentación contra el canal del parto, causando hipoxia fetal 12. IX. INDICACIONES DE OPERACIÓN CESÁREA 7 En cada oportunidad que se toma la decisión de realizar operación cesárea, es necesario registrar en la ficha clínica los factores o diagnósticos que influyen en dicha conducta quirúrgica, y cuál de ellos es el más importante. Se debe además consignar si se trata de operación cesárea de urgencia o programada. Su indicación debe ser firmada por médico cirujano, especialista en obstetricia y ginecología. Debe informarse oportunamente a anestesiólogo y neonatólogo, los diagnósticos que motivan la operación cesárea. X. CONSENTIMIENTO INFORMADO Debe informarse oportunamente a la paciente de esta decisión y sus fundamentos, lo que también debe registrarse en la ficha clínica. Incluye riesgos y beneficios asociados y las consideraciones en futuros embarazos y parto después de operación cesárea. XI. INDICACIONES 1. Presentación podálica 7 Las pacientes con embarazo de término y feto único en presentación podálica, se les debe proponer operación cesárea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal. 2. Placenta previa 7,14 Las embarazadas con placenta previa, ya sea que cubra parcial o completamente el orificio cervical interno, debe realizarse operación cesárea programada. 3. Transmisión de infecciones maternas (madre-hijo) 7 a) Las mujeres portadoras de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que están embarazadas, debe proponerse operación cesárea programada a las 38 semanas de gestación, debido a que ella reduce el riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo(a) 7. En mujeres con terapia antirretroviral en el embarazo y carga viral menor de 1.000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a condición obstétrica 15. b) Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión madre-hijo tanto de VHC y VIH 7. c) Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestación, se les debe proponer operación cesárea programada, ya que reduce el riesgo de infección neonatal por VHS 7. 4. Presentación transversa 16 Considerada como presentación distócica en la cual el parto vaginal no es posible. 5. Embarazo múltiple 7 En pacientes con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesárea programada. La operación cesárea en embarazos dobles no complicados, no debería realizarse antes de las 38 semanas de gestación debido al mayor riesgo de problemas respiratorios en los recién nacidos. 46
OPERACIÓN CESÁREA: PROTOCOLO DE INDICACIÓN rio a enroscamiento y nudos de los cordones umbilicales, restringiendo la adecuada perfusión de uno o ambos fetos. Las otras causas de mortalidad se deben a transfusión feto-fetal, restricción del crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas. La vía del parto recomendado, en esta situación específica, es la cesárea a las 32 semanas 17. 7. Paciente con antecedente de dos o más cesáreas 16 Se recomienda realizar operación cesárea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina. 8. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta 16 Evento obstétrico de gravedad extrema que ocasiona hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que pueden conducir a útero de Couvelaire y alteraciones de la coagulación sanguínea. La operación cesárea tan pronto se realice el diagnóstico, disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones. 9. Procidencia de cordón 16 Evento obstétrico que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizar operación cesárea con el fin de evitar o disminuir las complicaciones fetales. 10.Sufrimiento fetal agudo (SFA), con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal* El SFA, detectado habitualmente por alteraciones en la monitorización electrónica fetal, en pacientes con condiciones obstétricas desfavorables (dilatación cervical incompleta, grado de encajamiento de la presentación, insuficiente), condicionan fuertemente esta indicación. (*Fuerte racionalidad teórica). 11.Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa*. (Dilatación estacionaria) La falla en la progresión del trabajo de parto, durante su fase activa, evidenciada por dilatación cervical estacionaria, mediante la evaluación clínica, debidamente consignada en el partograma y en la evolución médica, constituye una recomendación importante para la indicación de la operación cesárea. (*Fuerte racionalidad teórica). 12. Antecedente de cirugía vaginal previa* La paciente con antecedente de plastia vaginal, debe recomendársele operación cesárea con el fin de evitar daño anatómico de los tejidos previamente reparados quirúrgicamente. (*Fuerte racionalidad teórica). Existen otras indicaciones de operación cesárea que deben realizarse de acuerdo al contexto obstétrico-perinatal, de cada una en particular y no constituyen parte de este protocolo. Pre-eclampsia. Eclampsia. Diabetes gestacional. Diabetes pregestacional. Corioamnionitis. Infección ovular. Malformaciones fetales. Oligohidroamnios marcado. Meconio espeso anteparto. Macrosomía fetal. Antecedente de una operación cesárea. XII. RIESGOS POTENCIALES 7,18 La operación cesárea, al igual que otras intervenciones quirúrgicas mayores, tiene riesgo anestésico, de infección, hemorragia, tromboembolismo venoso. Específicamente en lo concerniente a operación cesárea se agregan otros riesgos potenciales como: Lesión vesical (1 mujer cada 1.000) Lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000). Lesiones fetales (1-2 recién nacidos cada 100). En futuros embarazos: Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y partos siguientes. (2 a 7 mujeres cada 1.000). Mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por cada 1.000). Mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta previa y acretismo placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000). XIII. INDICADOR Con el objetivo de disponer de un instrumento destinado a evaluar periódicamente el cumplimiento de las recomendaciones señaladas en este protocolo, se ha establecido el siguiente indicador. Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes operadas de cesárea que cumplen con los criterios definidos en el protocolo. Fundamento: Verificar que las causas de cesárea sean las señaladas en el protocolo. Fuente y método de recolección: Revisión de fichas clínicas de pacientes operadas de cesárea. Fórmula: Número de pacientes operadas de cesárea que cumplen con los criterios definidos en el protocolo en período x/total de pacientes operadas de cesárea ajustadas a protocolo en el período x. Amplificado por 100. Nº de cesáreas ajustadas a protocolo realizadas en período x X 100 Nº total de cesáreas ajustadas a protocolo realizadas en período x 47
Umbral de cumplimiento de este indicador: Debe ser igual o superior al 95%. XIV. COMENTARIO Este documento tiene una orientación práctica y su objetivo es beneficiar a las pacientes, apoyando la toma de decisiones clínicas, permitiendo disminuir la variabilidad en la atención y apoyando los procesos de mejoría continua de la calidad. Si bien este protocolo se ha basado en la mejor evidencia científica disponible, la que puede ser de gran ayuda en diversos casos, en otros, especialmente en aquellas situaciones clínicas controversiales, será el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirán los riesgos y beneficios maternosfetales de esta intervención. Este protocolo, actualizado y revisado, viene a reemplazar al elaborado y publicado el año 2009. REFERENCIAS 1. Rev Med Chile 1893. Vol. XXI (3). 2. LATTUS J. Acerca de las primeras operaciones cesáreas realizadas en Chile. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2007; Vol 2 (2): 183-7. 3. BLAIR J, FADI G. Cesarean Delivery in the Developing World. Clin Perinatol 2008; 35: 571-82. 4. BELIZÁN J. Rates and implications of caesarean sections in Latin America: Ecological study. BMJ 1999; 319: 1397-402. 5. SAUMANN A, ACCORSI E, SCHNAPP C, ROJAS I, MERINO R, RIVEROS R. La cesárea øuna panacea universal? Mesa Redonda. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(2): 85-104. 6. MURRAY S. Relation between private health insurance and high rates of Caesarean section in Chile: qualitative and quantitative study. BMJ 2000; 321: 1501-5. 7. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section. Clinical Guideline, April 2004. 8. Pautas para la elaboración de guías y protocolos de práctica clínica. Resolución exenta 0723, 16 de agosto de 2004. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 9. CHAILLET N, DUBÉ E, DUGAS M, AUDIBERT F, TOURIGNY C, FRASER W. Evidence-based strategies for implementing guidelines in obstetrics: a systematic review. Obstet Gynecol 2006; 108 (5): 1234-45. 10 VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P, SCHMIED W. Indicación de operación cesárea: Desafío para los Servicios de Obstetricia y Ginecología. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse. 2008; 3(3): 210-3. 11. Disponible en: http://www.who.int/reproductivehealth/ publication/unicef/index.html 12. PÉREZ A, DONOSO E. Obstetricia. Tercera edición. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. 13. MACDORMAN MF, MENACKER F, DECLERCQ E. Cesarean Birth in the United States: Epidemiology, Trends, and Outcomess. Clin Perinatol 2008; 35: 293-307. 14. Diagnosis and Management of placenta previa. Clinical Guideline. Disponible en www.guideline.gov. 15. Norma de prevención de la transmisión vertical del VIH. Comisión Nacional del SIDA. Subsecretaría de Salud Pública. Ministerio de Salud. Agosto 2005. 16. PENN Z, GHAEM-MAGHAMI S. Indications for caesarean section. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2001; 15 (1): 1-15. 17. LAIZ D, AGUILERA S, ROJAS H, BARRIENTOS C, LATTUS J, GAETE F. Embarazo gemelar monocorial-monoamniótico: Presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev Obstet Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; 1(3): 203-6. 18. HAGER RME, DALTVEIT AK, HOFOSS D, NILSEN ST, KO- LAAS T, OIAN P, HENRIKSEN T. Complications of caesarean deliveries: Rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 428-34. 48