Scientific Working Group for Forensic Anthropology (SWGANTH) Determinación de Trastornos Patológicos y Anomalías e Informes Correspondientes Fecha de Publicación: XX/XX/20XX (DRAFT) Revisión: X Determinación de Trastornos Patológicos y Anomalías e Informes Correspondientes 1.0 Principio, Espíritu e Intención Los restos óseos se analizarán de manera organizada, con el fin de determinar la presencia de trastornos patológicos y anomalías que puedan ser relevantes para la identificación humana y ayudar a establecer las circunstancias de la muerte. Los análisis se documentarán de manera que permitan replicar y verificar el trabajo realizado. 2.0 Propósito y Alcance Estas directrices resumen los procedimientos que se utilizan para determinar y reportar los trastornos patológicos y las anomalías mediante el cotejo con patrones estándar y modelos obtenidos principalmente de individuos identificados. Los trastornos patológicos y las anomalías que detallaremos en este documento son los trastornos preexistentes ocurridos con anterioridad a la muerte y que por consiguientes son relevantes para la identificación humana. Estas directrices están dirigidas a los profesionales de una amplia gama de entornos laborales. Por lo tanto, para efectos de las directrices, los profesionales pueden estar a niveles organizacionales como laboratorios de identificación, universidades o medicina legal o profesionales independientes que trabajan para la policía o en calidad de asesores. En todo caso, los profesionales deben aplicar estas directrices dentro de los límites de su practicidad. Cuando no existen procedimientos específicos o en caso de que éstos sean contradictorios, se acatarán el Principio, el Espíritu y la Intención. 3.0 Principios y Directrices Generales 3.1 Lugar El laboratorio deberá especificar un lugar, dentro de las instalaciones, en el cual se adelantarán las pruebas relacionadas con la determinación de trastornos patológicos y anomalías pertinentes a los restos óseos y dentales que normalmente se llevan a cabo con fines de identificación. El laboratorio también debe establecer procedimientos para los casos en que algunos factores requieran que análisis de campo o en laboratorios distintos a los laboratorios de análisis normales. En estos casos, los resultados del informe deben indicar las condiciones en las cuales se realizaron los análisis. Independientemente del lugar, es necesario suspender los análisis cuando las condiciones del lugar no sean las más indicadas. Página 1 de 8
2 3.2 Aparatos y Materiales El laboratorio debe tener a mano y garantizar la disponibilidad de los instrumentos y materiales necesarios para determinar las patologías y anomalías. Dentro de tales elementos se cuentan: 3.2.1 Instrumentos Es necesario disponer de instrumentos como tablas osteométricas, mandibulómetros, pies de rey y calibradores de ramas curvas, y calibradores de coordenadas, etc. con el fin de adelantar los análisis de laboratorio. Es esencial mantener, verificar y calibrar los instrumentos conforme a las directrices establecidas por SWGANTH para la Gestión y Aseguramiento de la Calidad del Laboratorio. Los instrumentos necesarios y el nivel de precisión de cualquier procedimiento analítico particular deben ser aquéllos que se especifican en la referencia primaria de la operación en cuestión. 3.2.2 Patrones En la mayoría de los casos, los trastornos patológicos o las anomalías de la evidencia ósea y dental se determinan mediante el cotejo con patrones de material anatómico humano. Los patrones pueden ser conjuntos anatómicos, muestras individuales y moldes y reproducciones, o pueden ser de índole gráfica. Para algunos profesionales, especialmente para los independientes, posiblemente no sea razonable contar con colecciones extensas de patrones o de materiales relevantes. Por lo tanto, la norma mínima aceptable son los patrones gráficos y literarios citados en la literatura clínica o antropológica. 3.3 Manejo y Conservación de Evidencia Por lo general, la evidencia que se somete a prueba es de naturaleza robusta y no se ve mayormente afectada por la manipulación y el ambiente del laboratorio. No obstante, en ocasiones, es importante tomar ciertas precauciones o medidas especiales al preparar las muestras con anterioridad al análisis, entre las que se cuentan las siguientes: Reconstrucción de los restos conforme a las Directrices XX del SWGANTH. Es necesario dejar constancia en las notas técnicas y en el informe sobre cualquier tratamiento especial de los restos, como la reconstrucción, que podría afectar la precisión del análisis. Limpieza de los restos que tienen tierra, tejido blando, prendas, etc. que impiden la observación. En estos casos, la superficie del hueso o del diente se debe limpiar con el método indicado y, en caso de que se humedezca, es importante dejarlo secar al aire antes del examen. Es importante recoger y rotular la tierra y demás materiales retirados de la superficie ósea.
3 Es esencial tener cuidado al manipular la evidencia más frágil. Los restos que se encuentran mal conservados, especialmente aquéllos que presentan trastornos patológicos, pueden ser susceptibles de sufrir daños en el proceso de análisis. No se deben realizar muestras de ADN, cortes y demás procesos destructivos sin la coordinación intra e interinstitucional necesaria. 3.4 Análisis Ciegos Inicialmente, se recomienda ampliamente determinar los trastornos patológicos y las anomalías mediante un análisis ciego. El análisis ciego significa que el antropólogo desconoce a priori las características del individuo a quien se cree pertenecen los restos y demás información que pueda generar sesgos. En resumen, el análisis ciego optimiza la imparcialidad de los análisis adelantados por el laboratorio. Al realizar el análisis ciego, los antropólogos deben aplicar las más altas normas éticas mediante un código de honor. A medida que avanza el análisis, puede llegar un momento en que no resulte viable y hasta contraproducente realizar un análisis ciego. El antropólogo debe determinar cuál es ese momento y adelantar los análisis y la investigación posterior, según los requisitos. 4.0 Procedimientos Analíticos La siguiente sección establece las guías y métodos que se utilizan para determinar los trastornos patológicos y las anomalías de los restos óseos y dentales. En general, el análisis implica cotejar la evidencia dubitada con diversos tipos de patrones obtenidos de individuos identificados. En ocasiones, el éxito depende del tipo, el estado y la cantidad de restos presentes, lo cual también determina los procedimientos específicos. 4.1 Principios Generales Mientras los componentes del perfil biológico (por ejemplo, edad al morir, raza, sexo, etc.) están presentes en todo ser humano y por consiguiente se derivan de estudios poblacionales, los trastornos patológicos y las anomalías son características individualizantes. Como lo sugiere el término "anomalías", estás son específicas de un individuo. Los rasgos individuales o personales hallados en los restos óseos y dentales pueden contribuir a la identificación indiciaria e incluso fehaciente del occiso. El reconocimiento de estos rasgos, y por consiguiente su utilidad para el proceso de identificación, depende de la exhaustividad y conservación de la evidencia. Inclusive cuando se reconocen, es necesario cumplir con dos criterios para que los trastornos patológicos o las anomalías sean útiles para efectos de identificación. En primer lugar está la rareza relativa. Entre más raro sea el trastorno patológico o la anomalía, mayor es su potencial de contribuir a la identificación. Desafortunadamente, por lo general la frecuencia de los distintos trastornos patológicos o anomalías no se documenta correctamente en la literatura clínica o se describe únicamente para las personas vivas, cuyos esqueletos pueden haber sido o no haber sido afectados por la enfermedad. En segundo lugar está la probabilidad relativa de reconocer un rasgo in vivo y posteriormente documentarlo. Los rasgos menos comunes del
4 esqueleto, sin el registro de corroboración, no pasan de ser de interés académico. La exhaustividad y la conservación de la evidencia tiene un impacto sobre el reconocimiento de rasgos individuales y por consiguiente sobre la utilidad del proceso de identificación. Dada la diversidad del tema de los trastornos patológicos y las anomalías, la discusión exhaustiva y específica de los métodos y la literatura está fuera del alcance de estas directrices. Más bien, se espera que el antropólogo que trabaja en este campo consulte la literatura relevante, gran parte de la cual es de índole clínica, según a sus observaciones. Las siguientes directrices constituyen una guía amplia para ayudar al antropólogo en el proceso de reconocimiento, documentación y utilización de los rasgos individualizantes dentro del proceso de identificación. Es una síntesis del material presentado en la literatura antropológica y paleopatológica 4.2 Diagnóstico Diferencial Una vez reconocido el trastorno patológico o la anomalía, el antropólogo debe identificar sus observaciones mediante el proceso de diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial puede ser claro y poco complejo (por ejemplo, el reconocimiento de una fractura defensiva no consolidada) o puede tener baja incidencia relativa (por ejemplo determinar el tipo de enfermedad producida por treponema). Independientemente, la descripción y documentación es el paso más importante del diagnóstico diferencial. Es esencial describir y documentar meticulosamente las observaciones mediante una combinación de texto, fotografías, dibujos y croquis. Los demás antropólogos deben estar en capacidad de visualizar el trastorno del hueso sobre la base de la descripción escrita en las notas. Se recomienda el siguiente proceso para adelantar un diagnóstico diferencial. Los demás protocolos que describimos más adelante pueden complementar el proceso. Describa la lesión, defecto, herida, etc. en lenguaje sencillo. Evite el uso de terminología que puede tener distintos significados en la literatura clínica, patológica o antropológica. Aunque las más problemáticas son las lesiones, la mayoría se pueden describir como líticas, proliferantes o deformantes (que destruyen, depositan o deforman el hueso, respectivamente). Los siguientes son otros elementos que se deben tener en cuenta al describir los defectos, heridas o lesiones: Forma y tamaño general. Nivel de compromiso del hueso (describa anatómicamente, por ejemplo, tercio distal de la diáfisis). Distribución en el hueso (discreta, multifocal, difusa, circunferencial, etc.). Características de los bordes, paredes y fondo (contundente, cortante, regular, irregular, etc.). Tipo de hueso proliferante (compacto, con fóveas, poroso, entramado suelto, si existe. Remodelación ósea. Nivel y avance de la consolidación, si existe.
5 Presencia de rasgos acompañantes (cloacas, secuestros, periostitis). Si el hueso está roto, describa el estado de las capas óseas en corte transversal. Describa el estado del hueso restante, inclusive la superficie articular (por ejemplo, eburnación de la superficie articular adyacente). Describa los huesos adyacentes (por ejemplo, propagación de la infección desde la diáfisis radial hasta la cresta ínter-ósea del cúbito), inclusive las superficies articulares. Compare el hueso comprometido con el contrario, si se trata de un hueso par (anote si hay atrofia, deformación, rarificación, engrosamiento, etc.). Describa otros trastornos patológicos del resto del esqueleto. Algunos trastornos (por ejemplo, treponémicos) se diagnostican sobre la base de los patrones generales de distribución en el esqueleto. Describa la distribución de trastornos similares en la población. Lo anterior no es viable directamente, pues por lo general el laboratorio no trabaja con muestras poblacionales grandes. No obstante, se puede consultar la literatura clínica en cuanto a las frecuencias en diversas poblaciones. Si se sospecha que existen dos trastornos o más, uno de los cuales es común y los otros raros, en un individuo de una población particular, el primero es más probable (i.e., el adagio del patólogo: Si ves huellas de cascos en Texas, piensa en caballos, no en zebras ). Tenga en cuenta que un individuo puede tener más de un trastorno. Si existen trastornos contradictorios o confusos, posiblemente representen dos trastornos patológicos o más. Investigue cuidadosamente. Es posible que la investigación implique acceder a la literatura clínica. La investigación es importante, puesto que los diagnósticos alternativos posiblemente no sean obvios (i.e., la amputación de un brazo en el húmero medio versus una fractura consolidada con pseudoartrosis, cuyos elementos distales no se recuperan). Es esencial comprender que el diagnóstico diferencial es un proceso y no un resultado. El proceso le permite al analista incluir y excluir posibilidades a medida que éste avanza. Dependiendo de la naturaleza de los restos (por ejemplo, si están completos, bien conservados, etc.), no todos los pasos del proceso anterior de diagnóstico diferencial son factibles y/o éstos pueden avanzar únicamente hasta cierto punto. Por lo tanto, no necesariamente se llegará a una conclusión o diagnóstico definitivo. De hecho, el diagnóstico concreto de un trastorno específico es más la excepción que la regla. Por el contrario, los resultados equívocos se deben reportar como tales. Es indispensable presentar todas las interpretaciones razonables (por ejemplo,.teniendo en cuenta los restos presentes, la destrucción nasal avanzada podría ser una manifestación de pian o frambesia tropical terciaria, sífilis avanzada o lepra. ). Los errores más comunes que se cometen cuando se realiza un diagnóstico diferencial son los resultados que van más allá de las posibilidades, demasiado restringidos y/o no sustentables. 4.3 Trastornos Patológicos, Anomalías y Marcadores Ocupacionales Existe una amplia variedad de clasificaciones para los trastornos patológicos y anómalos en restos humanos. Puesto que el laboratorio normalmente trabaja principalmente con identificación personal y rara vez a nivel poblacional, la clasificación formal de trastornos
6 patológicos y anómalos y los marcadores ocupacionales no tienen gran valor desde el punto de vista de procedimiento. 4.3.1 Trastornos Patológicos Es necesario describir y realizar un diagnóstico diferencial de los trastornos patológicos de los restos óseos y dentales. De nuevo, puesto que gran parte de estos trastornos pueden tener varias interpretaciones o etiologías (por ejemplo, osteoartritis, artritis reumatoide o artritis séptica), la clasificación no es tan importante como el diagnóstico. Los siguientes son algunos de los trastornos patológicos más comunes: Enfermedades infecciosas crónicas (por ejemplo, tuberculosis). Afecciones metabólicas (por ejemplo, hiperostosis porótica, osteoporosis). Enfermedades neoplásticas (por ejemplo, tumores). Otros trastornos crónicos (por ejemplo, aneurismas). Defectos del desarrollo (por ejemplo, espina bífida). Trastornos articulares degenerativos (por ejemplo, osteoartritis). Osificación de la placa arterial, cartílago y otros tejidos blandos. Enfermedades auto-inmunes (por ejemplo, artritis reumatoide o psoriática). Puesto que los niveles de vida, la atención médica y la nutrición han mejorado en los últimos 100 años, actualmente es raro encontrar gran parte de los trastornos que afectan el esqueleto y que no han sido tratados durante un tiempo prolongado. Por consiguiente, la presencia de algunos trastornos (por ejemplo, osteomielitis crónica) pueden ser importantes para distinguir los casos forenses más recientes de los de los restos antiguos o para diferenciar los restos de las regiones desarrolladas de aquéllos de las zonas subdesarrolladas (por ejemplo, el Sureste Asiático versus Norteamérica). Igualmente, algunos trastornos (por ejemplo, la gota en los habitantes adolescentes de las Islas del Pacífico) pueden reforzar las determinaciones relacionadas con la etnia. Los fenómenos tafonómicos se suelen confundir con trastornos patológicos óseos (por ejemplo, las roeduras o los daños producidos por insectos versus las lesiones óseas). Es necesario tener en cuenta los trastornos pseudopatológicos durante el proceso de diagnóstico diferencial. 4.3.2 Anomalías Las anomalías son trastornos inusuales que se presentan en el esqueleto y la dentición y que no se observan normalmente. Por lo general, son de origen congénito o epigenético. Los siguientes son algunos ejemplos: Huesos accesorios (por ejemplo, huesos wormianos, os japonicum). Huesos bipartitos (por ejemplo, rótula bipartita). Aberturas esternales, septales y otras. Arcos costales bífidos y/o supernumerarios. Desplazamientos vertebrales y otras anomalías axiales. Rasgos prominentes (por ejemplo, gonión evertido, mentón bilobulado, rasgos faciales inusualmente pequeños o grandes).
Asimetría o modificación craneana. Cierre prematuro de las suturas craneanas (nota: el cierre localizado aislado puede ser de origen traumático). Osificación prematura del cartílago. Dientes supernumerarios, raíces adicionales, dientes fusionados, agénesis dental, etc. Polidactilia. Las anomalías constituyen buena evidencia indiciaria para la identificación, siempre y cuando la literatura clínica demuestre qué tan anómalas son. Por lo general, entre más raro es el rasgo, mayor valor tiene para la identificación. 4.3.3 Marcadores Ocupacionales (Esfuerzo y Tensión) El esfuerzo y la tensión prolongadas en una determinada sección del esqueleto puede hacer que éste se adapte para poder soportar estas fuerzas. Los indicadores más comunes de este tipo de cambios son marcadores ocupacionales. Con el tiempo, la actividad repetitiva (por actividades ocupacionales o recreativas) puede dejar marcas en el esqueleto en forma de tubérculos sobredesarrollados, crestas, apófisis y fosas, arqueo u otros cambios en las diáfisis, carillas, cambios degenerativos o lesiones. En ocasiones, en los huesos pares, las asimetrías en la robustez, longitud y densidad pueden ser indicios de tal actividad. Las señales exageradas de ser diestro o zurdo de por sí pueden ser un marcador ocupacional. La sobre-exposición a ciertos químicos puede dejar marcas en el hueso (por ejemplo, la exostosis en las entesis [interfaz entre el hueso y el tendón] producida por la toxicidad a la fluorina o fluorosis). Pueden aparecer carillas, ranuras, escotaduras, fracturas, desgaste prematuro y lesiones en la dentición. 4.4 Cotejos e Identificaciones Cuando se identifican trastornos patológicos o anomalías, en última instancia es necesario cotejarlas con los registros médicos antemortem y los resultados incluidos en las notas y el informe. Sea cauteloso al excluir individuos sobre la base de que la historia clínica no incluye la afección. Los trastornos óseos identificados pueden ser subclínicos y por lo tanto es posible que no hayan sido documentados en el momento de la muerte o en el momento en que se preparó la historia clínica. A la inversa, si la historia clínica indica la presencia de un trastorno patológico del esqueleto (como una fractura) y éste no se encuentra, puede ser la base para excluir la identificación. Es necesario hacer lo posible por verificar los registros médicos cuando existe información contradictoria en casos de presunta identificación. El tipo de registro antemortem dicta la utilidad de los rasgos individualizantes para la identificación, específicamente los siguientes: 4.4.1 Historias y Registros de Tratamiento Por lo general, estos son resúmenes escritos a mano o a máquina de los problemas y tratamientos médicos. Tienden a ser generales y carecen de detalle (por ejemplo, fractura del peroné derecho distal). Por consiguiente, la naturaleza de estos registros hace que los rasgos individualizantes correspondientes a los restos sean de índole indiciaria. 7
8 4.4.2 Imágenes Radiográficas En principio, las imágenes radiográficas del esqueleto proporcionan rasgos individualizantes con suficiente detalle para lograr una identificación fehaciente de la misma forma que las radiografías dentales. Debido a los protocolos antemortem preexistentes, las radiografías postmortem se suelen tomar en la misma orientación de las primeras. Los cotejos se pueden realizar con radiografías yuxtapuestas o superpuestas. Algunos de los elementos típicos del cotejo son: Patrones del entramado trabecular dentro de los huesos individuales o secciones óseas. Zonas singulares de luminosidad y densidad del hueso. Formas y patrones de los senos craneanos. Rasgos patológicos (exotosis, elementos fusionados, callos de fracturas, etc.), teniendo en cuenta que algunos rasgos pueden cambiar en el curso de la vida. Tamaño, ubicación y contornos de los rasgos (espinas, apófisis, exotosis, tubérculos, suturas, forámenes, cavidad medular, canales vasculares, etc.). Entre más irregular es el rasgo, se supone que es más especial. Al igual que con las radiografías dentales, actualmente no existe una cantidad fija de puntos de concordancia. Más bien, la identificación depende del número global de rasgos, conjuntamente con su rareza o singularidad. Además, la exclusión de los demás individuos potenciales también demuestra la singularidad. Esto se logra mediante el cotejo radiográfico con otras radiografías pertinentes seleccionadas de manera aleatoria. 5.0 Documentación Los antropólogos deben registrar meticulosamente todas las observaciones relacionadas con trastornos patológicos y anomalías en sus notas técnicas, aplicando las directrices aquí establecidas. Se recomienda describir los trastornos patológicos y las anomalías por medio de dibujos, croquis y fotografías, complementadas con notas escritas. La documentación de sustento, como las radiografías, se deben incluir en las notas técnicas. Cuando el análisis tiene que ver con procedimientos o modelos estadísticos nuevos o sin publicar, es esencial describirlos de manera exhaustiva. También es indispensable dejar constancia de las desviaciones de los procedimientos de laboratorio.