HISTORIA DE LA REFRACCIÓN

CAPÍTULO 1 HISTORIA DE LA REFRACCIÓN Josep Nadal Abella, Marta Nadal Vall, Rafael Menacho García Menacho, África Menacho Viladot, Juan Murube del Castillo, Eduardo Murube ORÍGENES, EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO LA ÓPTICA EN LOS SIGLOS XVII Y XVIII ÉPOCAS MODERNA Y CONTEMPORÁNEA

Establecer una historia escalonada y real de la evolución de la refractología resulta difícil por la gran cantidad de aportaciones que podrían reseñarse, lo cual hace muy complejo seleccionar el nivel de importancia y trascendencia. A ello debe sumarse, en ocasiones, el necio patriotismo científico que provoca que ínfimas aportaciones de connacionales sean deformadas y presentadas como hitos fundacionales o básicos. La óptica fisiológica apenas tiene un siglo y medio de existencia, al igual que la refracción en el sentido actual de «optometría» para la prescripción de cristales correctores. Sin embargo, la óptica teórica como soporte de la astronomía, los problemas filosóficos originados por la percepción del mundo exterior, la curiosidad acerca de la composición y propagación de la luz han sido los interrogantes dominantes en una larga serie de pensadores del antiguo mundo helenístico y grecorromano. A pesar de estas inquietudes, en realidad, se desconocían las leyes ópticas de la refracción y reflexión, la propagación de la luz e, igualmente, era ignorado el mecanismo de la visión. Como puede notarse en las afirmaciones recogidas a continuación, se constata que los principios ópticos están en contraposición con las teorías filosóficas de la visión expuestas por los pensadores de la época. Así, Pitágoras (aprox. 500 a.c.), por ejemplo, observa que la visión es producida por la proyección sobre el ojo de minúsculas partículas emanadas desde el objeto observado (fig. 1). Unos años más tarde, Platón (427-347 a.c.) y sus seguidores admiten que un haz de partículas emitido por el objeto observado se com- 1. ORÍGENES, EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO Fig. 1.

4 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 2. Fig. 3. bina con otro enviado por el fuego divino contenido en el ojo (1). Aristóteles (384-322 a.c.), por su parte, sostiene que la luz es movimiento a través de los medios. Defiende que la visión es la emanación y que es percibida mediante la vibración que produce; pero, en contraposición con Platón, afirma que el ojo contiene, no un fuego del que emanan las radiaciones, sino un líquido transparente a través del cual la vibración emitida por el objeto produce una impresión de la que resulta la visión (fig. 2) (2). Aristóteles menciona las anomalías de la visión, documentándose en su obra, por primera vez, la palabra «myops» para designar a las personas que tienen la vista corta, las que entornan los párpados para ver mejor y disminuir la hendidura palpebral. El defecto opuesto lo padecen los ancianos a los que denomina «presbitas» que ven bien de lejos pero no distinguen claramente los objetos pequeños situados cerca de los ojos (3). En la época helenística y comienzo de la alejandrina, se formularon varias teorías, más filosóficas que científicas, acerca de la luz y de la visión. Los principales tratados relativos a esta cuestión que han llegado hasta nosotros son el Tratado de Óptica de Euclides (315-225 a. C.) y otro de «catóptrica» atribuido al mismo autor, la Catóptrica de Herón (siglo II a.c.) y la Óptica de Tolomeo (siglo II a.c.). De estas obras, las más notables son la primera y la última (fig. 3) (4). Todos los autores mencionados sostienen que el ojo emite rayos visuales que se propagan en línea recta a gran velocidad, que solo son visibles los cuerpos luminosos o iluminados por rayos de luz, y que estos se propagan en línea recta, como los visuales. A pesar de esa uniformidad en los planteamientos, las hipótesis básicas de Tolomeo son algo distintas de las de Euclides y afirma que el ojo emite rayos visuales rectilíneos de gran velocidad; gracias a esta emisión, el ojo obtiene la sensación de distancia. Tanto Tolomeo como Teón y Herón exponen las leyes de la reflexión. El primero estudia sistemáticamente la refracción y enuncia leyes

Capítulo 1. Historia de la refracción 5 que son análogas a las de la reflexión: el rayo visual incidente y el refractado están en un mismo plano, y los ángulos de incidencia y de refracción son desiguales. Séneca (4-65), en su obra Cuestiones naturales, afirma: «Las letras aun confusas y pequeñas se ven claras y más grandes vistas a través de una esfera llena de agua». Esta se considera la referencia más antigua al poder magnificante de una esfera transparente (5). Plinio el viejo (23-79) comenta en su Historia natural que Nerón observaba los espectáculos a través de una esmeralda de talla cóncava y que entornaba los ojos cuando no la utilizaba (6). Galeno (129-199) denomina al cristalino «divinum oculi» y considera que desempeña un papel muy importante en la función visual (fig. 4) (7). Este autor hace intervenir en la presbicie un espesamiento de los humores y túnicas del ojo junto a modificaciones patológicas del «spiritus visivus». Suetonio, Cicerón o Cornelio Nepote comentan que, al hacerse viejos, no tienen otro recurso que hacerse leer por un esclavo. La concepción galénica de la visión permanecerá hasta la Edad Media con pequeñas variaciones según los autores. Pablo de Egina (siglo VII) ve en la miopía una debilidad del «spiritus visivus» y engloba en el término «myops» la ambliopía por vicio de refracción o por enfermedades. Este autor ve en la miopía un «vicium perpetuum» incurable. Los científicos árabes, traductores y herederos del conocimiento grecorromano, adoptan asimismo la concepción galénica pero introducen, como veremos a continuación, una nueva noción de la refracción. La óptica y la fisiología de la visión progresan sensiblemente en manos de Alhazen (965-1039). Este autor afirma que la visión se produce por los rayos luminosos emanados por el objeto observado, penetrando en el ojo a través de la córnea y de la pupila, mientras que los oblicuos son reflejados. Todos estos rayos convergen en el centro del ojo, donde está el Fig. 4. cristalino, al que considera la última expansión de las fibras del nervio óptico (fig. 5). En Tesoro de óptica afirma que un fragmento de esfera de vidrio muestra los objetos más grandes (8). Al Gafiqui, en la Guía de oculística, aborda tanto la flojedad de la vista como su tratamiento y realiza comentarios sobre quien ve de cerca y no de lejos. Estas teorías se mantendrán hasta el siglo XV e incluso, en ciertos autores, hasta el XVI. Rogelio Bacon (1214-94) comenta en su Opus mayor las observaciones de Alhazen, llegando a la conclusión de que «esto sería de gran ayuda para los ancianos y personas de vista débil». Esta cita parece ser el origen del uso del cristal convexo como corrección de la presbicie utilizándolo como lupa (fig. 6) (9). El descubrimiento de los anteojos puede situarse entre 1280 y 1315, en el norte de Ita-

6 Refracción ocular y Baja Visión lia. Se utilizaban solamente los cristales convexos y se desconocían las propiedades terapéuticas de los cóncavos. En 1364, Petrarca señala que, habiendo conservado la vista hasta la edad de sesenta años, decidió usar anteojos a partir de aquel momento. Debemos esperar hasta la obra De berilis, de Nicolás Cusano (1401-1464), para hallar la primera referencia a los cristales cóncavos para mejorar la visión lejana. Leonardo da Vinci (1452-1519), con el descubrimiento de la cámara oscura, demostró lo absurdo de las teorías sobre el mecanismo de la visión, asignando al cristalino y a la retina sus funciones exactas. Francisco Maurólico (1494-1575) emprendió un estudio sistemático de los prismas, los espejos esféricos y el mecanismo de la visión. Publica en 1563 la obra Photismi de lumine et umbra en la que aborda el tratamiento de los defectos de refracción (10). En el siglo XVI, las gafas se consideraban todavía como la obra de empíricos y de «charlatanes». Destaca entre ellos Pierre Franco (1504-1578), apodado «el Provenzal», quien tuvo que abandonar Francia para establecerse en Lausanne. Cultivó la cirugía general, pero se especializó en la cirugía de la catarata, a la que se dedicó como la más gratificante de todas. En sus textos ya cita, en la operación de catarata, la entrada por pars plana y aconseja la protección de los ojos para ayudar a una mejor visión con las gafas (fig. 7) (23). Del napolitano Juan Bautista Della Porta (1536-1615) es el primer libro, titulado Magiae naturalis, sobre refracción y corrección de los defectos de esta, así como sobre la fabricación de lentes. En una descripción lamentablemente poco clara ya se ocupa de combinaciones entre lentes positivas y negativas, y Fig. 5. Fig. 6.

Capítulo 1. Historia de la refracción 7 Fig. 8. Fig. 7. parece insinuar el anteojo terrestre de Galileo. No se ha podido establecer definitivamente quién descubrió el anteojo terrestre; se atribuyó a un holandés llamado Lipperbey, que, al parecer, lo copió de un vecino suyo, llamado Jansen, quien, a su vez, lo había copiado de un italiano y estaba fechado en 1590 (fig. 8) (15,16). Jaques Guillemeau (1544-1612), nacido en Orleans pero establecido ya de joven en París (Hotel Dieu), escribió la obra Las enfermedades de los ojos que son en nombre y número de ciento trece y fue, así mismo, un entendido en cuestiones ginecológicas (figs. 9 y 10) (23). A Georg Bartisch (1545-1607) se le considera el precursor del siempre difícil «prisma». Su obra en alemán, Augendienst, editada en 1583, es, desde el siglo XVII, una cita clásica (figs. 11 y 12) (15). Fig. 9.

8 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 12. 2. LA ÓPTICA EN LOS SIGLOS XVII Y XVIII Fig. 10. No hay duda de que los últimos años del siglo XVI, así como los siglos XVII y XVIII, fueron épocas de esplendor científico, faros que iluminaron la progresión del conocimiento. Galileo Galilei (1564-1642), astrónomo, físico y matemático, se reconoce como el inventor del anteojo de larga distancia (fig. 13) (15). Fig. 11. Fig. 13.

Capítulo 1. Historia de la refracción 9 Fig. 15. Fig. 14. Como es bien sabido, tuvo conflictos con la Santa Inquisición: fue condenado y, posteriormente, salvado por Urbano VIII. Se le considera el padre de la ciencia moderna pues destacó en multitud de facetas, como la invención de la balanza hidrostática o la medición de la presión atmosférica. Sobresalió, así mismo, en estudios matemáticos que influyeron en las leyes de la refracción. En esta área de análisis, fue su ayudante Willebrord Snell (1591-1626), gran matemático y profesor en Leyden (Holanda) (fig. 14). Las teorías sobre los prismas y los mecanismos de la visión prosiguieron con una de las grandes figuras de la óptica fisiológica, Johannes Kepler (1571-1630), astrónomo alemán considerado el fundador de la óptica moderna. Enunciando su fenómeno de reflexión total, ya afirmó que la imagen se forma sobre la retina y que la imagen observada es invertida. Demostraba, de ese modo, cómo el problema óptico se hallaba en la corrección de las ametropías mediante cristales correctores (fig. 15) (17). Su obra sobre «dióptrica» es un clásico en esta materia. Fue, además, uno de los fundadores de la astronomía moderna, con la publicación de su tratado Astronomia nova. Por su parte, el jesuita bávaro Cristóbal Scheiner (1577-1650) estudió la proyección de la imagen en la retina observando ojos desprovistos de la pared posterior (fig. 16). Scheiner, inició el estudio moderno de la optometría y retomó las afirmaciones de Kepler, redescubriendo que se recibe la imagen invertida y se forma en la retina. Este gran astrónomo descubrió las primeras manchas solares, descritas en su obra Rosa Ursina, compendio de sus observaciones. Son célebres sus estudios sobre el doble agujero estenopeico que tanto hicieron progresar la óptica física (figs. 17 y 18) (11,17).

10 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 16. Fig. 18. Fig. 17. René Descartes (1596-1650) continuó, asimismo, con estos estudios, demostrando que las sensaciones de luz y de color son subjetivas. Igualmente, constató que la dimensión, la forma y la distancia del objeto se aprecian conforme a la dirección del eje de ambos ojos. Formuló las leyes de la refracción, al igual que Snell. Descartes aplicó todos los conocimientos de la óptica geométrica y fue el primero en reconocer que los cambios de forma del cristalino son causa de la acomodación, siendo la imagen inversa. Este hombre genial fue un gran filósofo, autor del Discurso del Método (12), Principios filosóficos y fundador de la metafísica moderna, y también un notable matemático. Desde esta disciplina creó la geometría analítica y el cálculo integral y diferencial. Aplicó la duda metódica a toda clase de conocimientos; de él es la céle-

Capítulo 1. Historia de la refracción 11 bre frase «cogito, ergo sum» (pienso, luego existo) (fig. 19) (23). Sus obras más importantes fueron Dióptrica, que consta de diez capítulos, y De Homine, publicada en 1622. Aunque se cree que Pierre Borel, médico nacido en Castres (1600?), fue el primero en reconocer que la catarata es una opacidad del cristalino, otra gran figura de la época es Pierre de Fermat (1601-1665), consejero del parlamento de Tolouse, matemático excepcional y autor de considerables trabajos sobre la teórica de la refracción, como el teorema del seno (fig. 20) (25). Una fecha que hay que tener en cuenta en el siglo XVII es 1623, año en el que Benito Daza de Valdés publicó su obra Uso de los Antojos, el primer tratado de óptica fisiológica, en el que se definen correctamente los conceptos de miopía y presbicie (19). Esta obra fue estudiada de una manera exhaustiva, en primer lugar, por el Dr. A. de la Peña, de Murcia (ex-jefe de la clínica del Dr. Wecker, en París, en 1888) (18). Cuenta De la Peña que halló la obra, en formato de folleto, en la Biblioteca Colombina, gracias a la recomendación del Dr. Bermúdez de Cañas, deán de la catedral, en cuya casa fue leída grosso modo. Destaca De la Peña que en la primera página de la obra de Daza de Valdés puede leerse: «Uso de los antoios para todo genero de vista ( ) en que enseña a conocer los grados que a cada uno le faltan de su vista y los que tienen cualquier antoio, y así mismo a qué tiempo se han de usar y cómo se pedirán en su ausencia otros cristales más importantes para la utilidad y conservación de la vista». La descripción que realiza De la Peña de la parte preliminar de la obra de Daza es la siguiente: «Por el Licenciado Benito Daza de Valdés, clérigo-notario del Santo Oficio de la ciudad de Sevilla. Hay un grabado que representa unas lentes de las que usaba Quevedo. En la lente de la derecha está pintado el sol y en la izquierda la luna en cuarto creciente. Por último, se dice en la portada que fue impreso en Fig. 20. Sevilla por Diego Pérez en 1623 y se añade, en letra manuscrita, Librería de la Compañía de Jesús de Carmona». Sigue De la Peña especificando que existen solamente tres o cuatro ejemplares de la obra. La censura fue hecha por Fray Domingo de Molina y la aprobación por el Dr. Juan Cedillo Díaz, matemático y cosmógrafo mayor del Consejo de Indias. La obra se vendía a cuatro maravedís el pliego y la fe de erratas la tenía que hacer «persona inteligente», haciéndola suya el licenciado Murcia de la Llana. Fue dedicada a Nuestra Señora de Fuensanta de la ciudad de Córdoba, que le «curó de una gran dolencia». Según nuestra opinión, el libro publicado por De la Peña (figs. 21 y 22).quedó en el olvido hasta que, en la segunda década del siglo XX, el Dr. Zbikowsky poseedor de un ejemplar de la obra y un grupo de oculistas muy distinguidos asistentes al Congreso de la Sociedad Hispano-Americana en Bilbao, celebrado en 1922, percibieron la posible trascendencia que tenía el libro. El líder del men-

12 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 21. Fig. 23. Fig. 24. Fig. 22. cionado grupo, el Dr. Manuel Márquez (figs. 23 y 24), un gran entendido en refracción, se decidió a reeditar la obra, comentándola extensamente. Creemos que la mayoría de oculistas lo tenemos en nuestras bibliotecas actualmente (20).

Capítulo 1. Historia de la refracción 13 Fig. 26. Fig. 25. La obra trata del uso de los anteojos, entendidos como «todo lo que se pone delante de los ojos», de los vidrios o cristales correctores con nombre y de las armaduras o monturas que los sostienen; la más usada es la de gafas, también llamadas «antiparras» o «lunettes» por los franceses. Daza de Valdés, que había nacido en Córdoba y tenía 32 años cuando publicó el libro, no era médico, ni poseedor de estudios, sino notario de la Inquisición, y en su manto llevaba una cruz que parece de la orden de Calatrava (figs. 25 y 26). Su obra contiene tres libros (19), el primero de los cuales está dividido en once capítulos, cuyos títulos se reproducen a continuación: 1. De la fábrica y admirables grandezas de la visión o de los ojos. 2. De las propiedades y condiciones particulares de los cristales (convexos, cóncavos y conservatorios). 3. De las vistas imperfectas más generales. 4. De la diferencia que hay de vistas que pueden mejorar con cristales y ver bien. 5. De la vista, vieja, cansada o «flaca». 6. De la vista corta que es de los mozos. 7., 8., 9. De la vista inhabituada, de la desigual y de la encontrada 1. 10 y 11. Por qué los cortos de vista (miopes) ven mal de lejos y bien de cerca. 1 En estos capítulos ya describió la ambliopía ex-anopsia o por falta de uso.

14 Refracción ocular y Baja Visión 8. Para saber los grados que tienen cualquier anteojo convexo (Potencia). 9. Para saber pedir anteojos tanto miopes, hipermétropes o de vista cansada. Fig. 27. El segundo libro consta de un prólogo y diez capítulos y el libro tercero aborda, en los nueve epígrafes que se listan a continuación, los casos más frecuentes que se pueden presentar para determinar el número de cristales en la práctica diaria: 1. De la materia que se hacen los anteojos. 2. Diferencia de anteojos (cóncavos, convexos, conservativos o planos). 3. Por qué agrandan los anteojos convexos y achican los negativos. 4. Cómo los convexos congregan los rayos visuales y los cóncavos los apartan. 5. De los grados que dan los anteojos y cómo son. (La unidad de la vara en vez del metro). 6. Del tamaño y grandeza que han de tener los anteojos. 7. Para saber los grados que tienen cualquier anteojo cóncavo (Potencia). Nos ha parecido muy útil e interesante al respecto el artículo titulado «La graduación de los lentes en el siglo XVII», escrito por el Dr. Julio Palacios en 1944 (fig. 27). Los grados usados en España a principios del XVII para valorar las lentes fueron establecidos con el criterio de que la yuxtaposición de dos lentes fuera equivalente a una lente única de tantos grados como vale la suma de aquellas. Ello conduce a tomar como valor de la lente un número inversamente proporcional a su distancia focal, que es justamente lo que se hace modernamente (22). El grado antiguo no discrepa en demasía de la actual dioptría, aunque no pueda averiguarse con seguridad el sentido de la discrepancia que se produce. La obra de Daza de Valdés (fig. 28) se escribió en aquellos tiempos memorables en los que «no se ponía el sol» en los dominios españoles, si bien ya había comenzado la decadencia política bajo el reinado de Felipe III y de Felipe IV. Las bellas artes y la literatura estaban en pleno auge y esplendor y era la época de Cervantes, Quevedo, Velázquez, El Greco, Murillo, Ribera o Zurbarán, y tiempos más o menos próximos al Gran Capitán y Miguel Servet. Ello hizo que Daza que, como ya hemos notado, no era médico, se contagiara de tanta sabiduría y demostrara su espíritu de observador cuidadoso, profundo y con criterio. Como hemos adelantado, en el libro tercero de su obra se presentan, en cada capítulo, ejemplos, que plantean y resuelven los problemas de la óptica médica de aquella época. Tales ejemplos toman la forma de diálogos, en los que intervienen un doctor, un fabricante de gafas (o «antoios») y diferentes clientes. Esa manera de exponer los contenidos acerca su planteamiento al de un seminario o sesión clínica actuales. El autor describe el agujero estenopeico, no es partidario del monóculo y se refiere al color de los cristales.

Capítulo 1. Historia de la refracción 15 Fig. 28. «Gafas» también es sinónimo de «anteojo» por la forma de la montura, que, en ocasiones, es como una pinza. En este caso se conocen como «quevedos», por haber sido usados por el poeta satírico don Francisco de Quevedo (fig. 29) (13). Precisamente, por lo que se refiere al uso de gafas, existen multitud de anécdotas referidas a personajes famosos, como es el caso del pintor Giordano, o de Dante, en el Canto n.º 33 del Infierno, de su Divina Comedia. También puede citarse al cardenal inquisidor Niño de Guevara, pintado por el Greco, con sus gafas; o a San Antonio de Padua, arzobispo de Florencia, quien dejaba o prestaba vestidos y gafas. Se documenta, asimismo, la dificultad o pereza de la gente para llevar cristales, para fortuna de curanderos que les venden medicamentos que les evitarán las gafas. Se refiere que, en 1612, asiste Cervantes a la lectura que hizo Lope de Vega de una canción y este le pide prestados sus anteojos probablemente de présbitas Fig. 29. al primero, de setenta y cinco años entonces. Al dárselos, Lope le dice que parecen «huevos estrellados» y mal hechos. Al mismo tiempo que la obra de Daza de Valdés, aparece en París Advis aux curieux de la conservation de leur vue, sur les lunettes dyoptiques, Nouvellement mises en usage pour l utilite publique de Jacques Bourgeois, maistre miroittier, lunetier du Roy. Aunque parece que no hubo conocimiento entre ambos, el autor francés expone conocimientos calcados a los que se incluyen en el libro de Daza de Valdés. Dos personajes más, prácticamente coetáneos, son representativos de la época que nos ocupa. El primero de ellos es Edme Mariotte (1626-1684), quien describió la mancha que lleva su nombre. Cristian Huygens es el segundo. Nacido en la Haya (1629-1695), este autor estableció la

16 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 30. teoría ondulatoria de la luz y trabajó con las lentes bastante perfectas. Fue invitado por Luis XIV y describió y talló, según su consejo, lentillas corneales. Siguiendo la línea cronológica que venimos trazando, debemos detenernos ahora en Robert Hoockes (1635-1702), quien midió por primera vez la agudeza visual, y en Antonio Van Leeuwenhoeck (1632-1723), holandés, quien fue conserje del Ayuntamiento de Delft, su ciudad natal, y se dedicó al pulido de cristales de manera amateur. En esa misma época, hemos de detenernos en las aportaciones del inglés Isaac Newton (1642-1727), matemático, filósofo y astrónomo (fig. 30), quien escribió en latín y en inglés y, como es bien sabido, descubrió la Ley de la Gravedad. Estudió, asimismo, el cálculo infinitesimal e hizo grandes aportaciones a la geometría y al campo del álgebra. Su obra fundamental sobre óptica, Opticks, data de 1704 y versa especialmente sobre la teoría de los colores. Fig. 31. Escribió un tratado de óptica sobre la reflexión, refracción, inflexiones y colores de la luz (17). Si avanzamos en el tiempo hallamos, por un lado, la figura de Pourfour du Petit (1690-1750), quien estudió la medida de las dimensiones del ojo valiéndose de ojos enucleados y, por otro, a Janin (1772), quien describió, por primera vez, la hipermetropía con una historia clínica perfecta: la del pequeño Cristian, de 12 años de edad, que no podía ver de lejos más que con cristales de présbitas. No se cita aquí que la primera descripción de la hipermetropía fue hecha por Daza de Valdés; pero ya se habla de cirugía de la miopía con extracción de cristalinos transparentes por Dehais-Gendron, en 1770, y por el abate Desmonceaux, en 1775, procedimiento defendido posteriormente por Fukala (1889) en el siglo XIX (fig. 31). Euler, matemático suizo-ruso, en pleno siglo XVIII, «ciego de un ojo», publicó un tratado completo de mecánica así como de matemáticas sobre el cálculo diferencial, y abordó la relación existente entre color y longitud de onda de una radiación (18). Euler fue un sabio en el sentido renacentista del término y publicó más de sesenta libros de física, matemáticas, astronomía y óptica. El inglés Thomas Young (1773-1829), médico, orientalista, egiptólogo, matemático, botánico, fisiólogo, químico, físico y políglota, fue también un sabio enciclopédico. A la temprana edad de 21 años recibió su primer premio que le valió el Flow en la Royal Society (17). Young examinó su propio ojo con ayuda de medidas de longitud, curvatura, etc. (fig. 32). Se ocupó de la teoría ondulatoria de la luz y expuso la teoría de la luz y de los colores. Se afirma que se adelantó a su época y no fue valorado por sus coetáneos, puesto que todos sus escritos fueron enterrados en las carpetas de la Sociedad Real Inglesa, siendo su obra apreciada mucho más tarde. Nacido en el mismo siglo que Young, Wollanston (1766-1828) descubrió los cristales meniscos y demostró que la visión a través de ellos era mejor que a través de cristales planos.

Capítulo 1. Historia de la refracción 17 Fig. 33. Fig. 32 También en el siglo XVIII, en América del Norte, Benjamin Franklin (1708-1790) inventó las lentes bifocales (fig. 33). Este gran físico alcanzó una notable celebridad como periodista y fue un gran estudioso de la electricidad y su conservación, inventando, como es sabido, el pararrayos (17). Este personaje tuvo, asimismo, un papel político harto relevante, ya que fue gobernador de Pennsylvania y jefe de la independencia americana, interviniendo en el Tratado de Paz con Gran Bretaña (1783). Finalizaremos esta etapa de nuestro recorrido con la figura del checo Purkinje. Este autor descubrió en 1789 las imágenes que se conocen con el nombre de Purkinje-Sanson y que fueron utilizadas con fines diagnósticos para localizar la cara anterior de la córnea y las caras anterior y posterior del cristalino (fig. 34) (17). Fig. 34

18 Refracción ocular y Baja Visión 3. ÉPOCAS MODERNA Y CONTEMPORÁNEA 3.1. Anatomía de la refracción Las primeras grandes aportaciones son las de Scheiner (1619, 1629) y Kohlrausch (1839), quienes determinaron la curvatura de la superficie corneal anterior por el tamaño de sus imágenes especulares. El último de ellos le determinó un radio de curvatura de 7,87 mm. Unos años más tarde, Senff (1846) constató que la periferia de la córnea es más plana que el centro y, posteriormente, Aubert (1885) determinó que el casquete corneal central de diámetro de 4 mm (área óptica principal) suele estar desplazado unos 0,5 mm hacia el lado nasal. Ya en el siglo XX, Gullstrand (1902) midió la curvatura central por fotografía. Casi dos décadas antes, Blix (1880) determinó el espesor de la córnea por biomicroscopía simple y, posteriormente, Koby (1933), por fentobiomicroscopía; le encontraron un valor central medio de 0,58 mm. Lindstedt (1916), Tron (1929) y Rosengren (1930) establecieron la profundidad de la cámara anterior y ya observaron que solía ser mayor en miopes y menor en hipermétropes. Von Helmholtz (1867) halló que el cristalino tiene un espesor antero-posterior central medio de 3,6 mm. Jaeger (1861), von Hippel (1898) y von Pflugk (1909) le calcularon una media de 3,91 mm en los niños, 4,14 mm en los adultos y 4,77 en los ancianos. La curvatura de las superficies cristalinianas, según Helmholtz (1867), estudiadas por las imágenes de Purkinje-Sanson, las calculó de un radio de curvatura de 6 mm la posterior, y de 8,8 a 11,9 mm, según el grado de acomodación, la anterior. Brücke (1846), Müller (1855) y Rouget (1856) describieron los componentes del músculo ciliar, dando valores parecidos a los actuales. Este músculo ya había sido citado por Eustachius (1560), quien le dio este nombre, y Zinn (1755). La longitud del eje antero-posterior del ojo fue determinada por Pourfour du Petit (1728) y Krause (1836) mediante secciones simples y congeladas. 3.2. Óptica y fisiología de la refracción La vieja teoría corpuscular de la naturaleza de la luz de Lucrecio (siglo I a.c.) fue completándose a los largo de los siglos. Fue cambiada radicalmente por la genial teoría ondulatoria de Huygens (1670). Varios decenios después Newton (1704) dio un paso atrás, cuando volvió a una variante de la teoría de Lucrecio, y su prestigio mantuvo estancado el desarrollo de la teoría de Huygens. A finales del siglo XVIII y principios del XIX, Coulomb (1790), Laplace (1792), Volta (1815), Ampère (1819) y Faraday (1825) introdujeron los conocimientos de los campos eléctricos y magnéticos, y en 1873 Maxwell y en 1988 Herz aportaron la teoría electromagnética de la luz. A principios del siglo XX, Planck y Einstein (1905) introdujeron los conceptos de quanta y fotones, y el fenómeno fotoeléctrico completó las teorías existentes. De Broglie (1924), Raman (1928) y Millikan (1946) perfeccionaron una nueva teoría modificada, la de la mecánica ondulatoria. La reflexión especular de la luz llevaron a Purkinje (1823) y Sanson (1837) a conocer las potencias refractivas de córnea y cristalino y más tarde, la acomodación (Langenbeck, 1849), término que fue introducido por Burrow (1841). El índice de refracción del cristalino oscila para Woinow (1875) entre 1,431 en el lactante y 1,441 en la edad media de la vida. Este autor ya estableció que el núcleo tiene mayor índice que la periferia, lo que confirmaron Freytag (1908), Speciale-Cirincione (1913) y Tagawa (1928). El valor medio fue calculado en 1,420 (Tscherning, 1898), 1,408 (Gullstrand, 1909) y 1,432 (Legrand, 1950). El índice de refracción del primer dioptrio visual, la película lacrimal, es de 1,336, mientras que el de la córnea, acuoso y vítreo, es respectivamente de 1,370, 1,333 y 1,338 según Magitot (1946), y 1,377, 1,337 y 1,336 según Legrand (1952). Listing (1851) había elaborado un ojo simplificado, al que calculó una potencia total de

Capítulo 1. Historia de la refracción 19 60 dioptrías, con un índice de refracción medio de 1,336. Este ojo reducido fue muy usado en los estudios del siglo XIX, pero paulatinamente se fue perfeccionando y complicando. Legrand (1952) expuso que el llamado «ángulo alfa», formado por los ejes óptico y visual sobre el punto nodal, suele ser de 5, lo que en la superficie anterior de la córnea equivale, aproximadamente, a 0,63 mm de desplazamiento nasal del eje visual. La acomodación, que se había achacado a un desplazamiento (Kepler, 1611) o a una deformación (Descartes, 1636) del cristalino, se conoce aceptablemente en el siglo XIX, en el que Helmholtz (1855) formula la teoría de que se debe al relajamiento zonular. A esta formulación inicial se van añadiendo sucesivas modificaciones y precisiones, como la acción capsular (Hess, 1903); el mecanismo intracapsular (Gullstrand, 1911); la distensión zonular (Tscherning, 1898, 1909), modificada casi un siglo después por Schachar; o el concepto del progresivo crecimiento ecuatorial de la lente (van Alphen, 1961, 1992-1996). Al acomodar, el diámetro frontal del cristalino disminuye (Coccius, 1868; Cattaneo, 1929) y sus indentaciones ecuatoriales se atenúan (Hess, 1903). Al mismo tiempo, la coroides avanza (Völckers, 1873), al igual que la cara anterior del cristalino (Hensen y Völckers, 1878) y el polo posterior del cristalino se desplaza hacia atrás hasta 0,3 mm (Nordenson, 1917). El cristalino acomodado tremula (Hess, 1903). Hasta Donders (1864) no se supo que la presbicia se debía a la esclerosis del cristalino. Henk (1860) consideró los músculos de Brücke y de Müller-Rouget como antagónicos en la acomodación. La inervación parasimpática de la musculatura ciliar había sido demostrada por Hensen y Völckers (1878) y la simpática por Morat y Doyan (1891). A las tres sinquinesias de la visión cercana definidas en el siglo XIX (convergencia, acomodación y miosis) se añaden a principio del XXI otras tres: oculodepresión, blefarodepresión y cervicoflexión, que explican las molestias de la visión cercana horizontal ante las pantallas de ordenador. 3.3. Defectos de refracción Al principio de la edad contemporánea solo se conocían la vista corta (miopía) y la vista cansada (presbicia). Como ya hemos comentado anteriormente, en el siglo XVII la miopía ya había sido esbozada por Kepler (1611), quien supuso que se debía a que la imagen visual se formaba por delante de la retina. En el mismo siglo, Plemplius (1632), en una enucleación, confirmó que el ojo corto de vista era más largo que el normal. Bastantes años más tarde, Arlt (1858) volvió a evidenciar que el ojo alto miope era ahuevado o piriforme. Este autor (Arlt, 1858) y otros muchos posteriores (Mawas, 1934; etc.) mostraron que las miopías medias y altas tenían una coriorretinosis y hialosis independiente de la elongación. A finales del siglo XIX y principios del XX, numerosos avances se produjeron. Así, Schnabel (1874) describió el aumento campimétrico de la mancha ciega; Fuchs (1901), la «mancha negra» oftalmoscópica que hoy lleva su nombre; Lohman (1907), la dificultad de adaptación a luz y obscuridad; y Landolt (1909), la baja sensibilidad al contraste. Además, Schnabel (1895) y Steiger (1913) mostraron que la cuantía de la miopía dependía no solo del eje ocular, sino también de otros cambios de potencia y posición de los dioptrios oculares. En aquellos años, la causa de la miopía se achacaba a factores como la compresión de los músculos rectos laterales al converger (von Graefe, 1854; Donders, 1864), la tracción coroidea al acomodar (Ivanoff, 1871), la falta de alimentación, el exceso de fijar la vista en la escuela o el trabajo, la herencia (Fleischer, 1907) o autolisis escleral (Lindner, 1948). La hipermetropía fue corregida, sin entenderla, por Daza de Valdés (1623), ya citado, quien notó que algunas personas de edad para ver de lejos necesitan lentes convexas. Como ya se ha dicho, Janin (1772) documentó este fenómeno, aventurando la hipótesis de que tal vez tuviese cristalinos excesivamente planos o de que careciese de ellos, malinterpretando la hipermetropía, como lo haría pos-

20 Refracción ocular y Baja Visión teriormente Young (1807). Montain (1808), también sin entender su mecanismo refractivo, la denominó «presbitismo prematuro». Paulatinamente, se impusieron las correctas explicaciones de Kästner (1775) y Listing (1845). Ruete (1845,1858) lo confirmó como una ametropía a buscar y, en la segunda mitad del siglo XIX, era de diagnóstico infrecuente pero no excepcional. Así, Müller (1826), Donders (1864) y Stellwag von Carion (1870) la relacionaron con el estrabismo, mientras que Scherenberg (1900), Fleischer (1907) y Steiger (1913) observaron la fuerte predisposición hereditaria de las hipermetropías con el eje ocular corto. Himly (1800), siguiendo la información de un escrito de Plinio el Viejo (siglo I), probó por primera vez el midriatizar la pupila con belladona y beleño. El mismo Himly (1801) y Mein (1831) introdujeron la midriasis atropínica en catarata e iritis. Parece ser que Donders (1864) y von Helmholtz (1867) fueron los primeros que hicieron cicloplejia con fines refractivos. Schröder y Daniel (1883) distinguieron y tabularon las relaciones entre hipermetropía manifiesta y total, según las edades del paciente. El prolongado efecto midriático y ciclopléjico de la atropina hizo que a lo largo del siglo XX se alternase y, finalmente, se substituyese por otros ciclopléjicos. El astigmatismo de las lentes correctoras ya fue descrito en el cancionero andaluz del siglo XVIII. Se atribuye erróneamente el descubrimiento del astigmatismo a Young (1801), quien solo hizo una cita a su visión imperfecta con el optómetro de Scheiner. Fue claramente expresado, como astigmatismo corneal, por Fischer (1810) y, quince años más tarde, Chamblant (1825) fabricó una lente astigmática. El nombre astigmatismo (a, negación; stigma, punto, herida puntual) fue introducido por Whewell (1817) e incorporado por Donders (1864). Goulier (1865) y Márquez (1911, 1942) señalaron la existencia del biastigmatismo y del poliastigmatismo. Marín Amat (1956), en un seguimiento, durante 40 años, de varios miles de casos, determinó que, a los 10 años de edad, el 92,47% de los niños tienen ya un astigmatismo corneal directo (meridiano vertical más curvo) que, con los años, va transformándose en inverso, característica esta que en la vejez poseen ya el 90% de los ojos. La anisometropía fue un término introducido por Kaiser (1867) para expresar las diferencias grandes de refracción entre ambos ojos. La diferencia de tamaño y forma de las imágenes anisometrópicas fue citada por primera vez por Donders (1864) y el término «aniseiconía» fue introducido por Lancaster (1923). 3.4. Instrumentos exploratorios Los optotipos no existieron en su concepto actual hasta hace siglo y medio. Anteriormente a la revolución francesa, la agudeza visual se medía por nuestros antepasados árabes por la capacidad de discernir la separación entre las estrellas Mizar y Alcor, de la lanza del carro de la constelación Osa Mayor. Posteriormente, Daza de Valdés (1623) la midió por la capacidad de contar granos de mostaza alineados sobre la mesa. La primera escala optométrica fue diseñada en 1835 por Kuchler (1836), usando figuras de animales y objetos usuales. Más tarde, se emplearon caracteres tipográficos o, dada la frecuencia del analfabetismo, por figuras geométricas. Jaeger (1854) elaboró 20 textos de tamaño decreciente para medir la agudeza visual de cerca y Snellen (1862) ideó para la visión de lejos los optotipos aún en uso, admitiendo como unidad de medida el ángulo de separación de 1 minuto y usando letras de 5 minutos de anchura y altura, patrón que aún perdura para medir el minimum separabile. También en el siglo XIX, Snellen (1868) introdujo la notación fraccionada en un quebrado y más tarde, ya en el siglo XX, Monoyer (1872) introdujo la decimal. Entre la segunda mitad del siglo XIX y la primera del XX, se idearon optotipos como los de Snellen (1862), Landolt (1890), Wecker (1888), Márquez, Palomar Collado (1943), Casanovas (1958), entre otros muchos. La primera caja de lentes de prueba cono-

Capítulo 1. Historia de la refracción 21 cida data de 1843 y se sistematizó por Donders (1846). Los cristales eran tallados y más tarde fundidos por vidrieros y relojeros. La potencia de estas lentes comenzó a expresarse por la potencia de la distancia focal en varas, denominando a las unidades «grados». Desde el Congreso de Bruselas (1857), se decidió acogerse al sistema métrico decimal y expresar esta distancia en metros y, por consejo de Monoyer (1872), denominarlas «dioptrías», medida que se aceptó ya universalmente a partir del Congreso de Heidelberg (1875). La emetropización de la visión con estas lentes colocadas, aproximadamente, a media pulgada del ojo sirvió para definir las dioptrías del ojo amétrope. Más tarde, se trató de establecer una distancia patrón para la colocación de las lentes correctoras, aprobándose en la llamada «distancia de Jena», de 12 mm, pero la aparición de nuevos modelos de lentes y nuevos conceptos estéticos sobre las anteojos especialmente las gafas hizo que ya en la segunda mitad del siglo XX no se mantuviese este patrón. Para señalar el eje del astigmatismo del paciente, Noyes (1874) estableció una notación simétrica en grados sexagesimales de circunferencia, en la que el 0 queda en el lado nasal de ambos ojos, los 90, en el meridiano vertical de los ojos y los 180, en los lados temporales. Esta notación fue aceptada en el Congreso de Nápoles (1911), pero se cambió en el de Amsterdam, de 1929, por la llamada «notación OCA» (Ophtalmologorum Concilium Amstelodamensis), actualmente en uso, según la cual los 0 quedan en ambos ojos en el lado izquierdo del paciente, los 90, en el meridiano vertical y los 180, en el lado derecho del paciente. Pourfour du Petit (1723) inició el uso del queratómetro y el topógrafo corneal. Su «queratómetro» hacía diversas medidas oculares. Posteriormente, von Helmholtz (1854) construyó un queratómetro para medir los radios de curvatura de la superficie anterior de la córnea y Javal y Schiötz (1881) crearon otro modelo que se extendió enormemente entre los oftalmólogos. Una variante de queratometría fue la queratoscopia que, inventada por Scheiner (1652) para calcular los radios de curvatura de la superficie corneal por el reflejo de una reja de ventana, fue realmente introducida por el portugués Plácido (1880), quien la perfeccionó (1882), combinándola con una cámara fotográfica, lo que sirvió, un siglo después, de base para los queratoscopios computarizados (Klyce, 1984). Cuignet (1873) introdujo la esquiascopia, usando un espejo plano estático. La denominó «queratoscopia», pues creía que el fenómeno era corneal. Resulta curioso el descubrimiento de una prueba tan trascendente sin entender su explicación. El término «esquiascopia» (skiá, sombra; skopeo, observo) prevaleció sobre los de «retinoscopia» (Parent, 1881), «corescopia» (Landolt, 1883) y «cinefotoscopia» (Blanco, 1917). El agujero estenopeico, cuyo efecto beneficioso sobre la agudeza visual en algunas personas era ya conocido por Alhazen (ca. 1000) y Leonardo da Vinci (ca. 1500), empezó a usarse en práctica clínica a finales del siglo XIX y se empleó como diferenciador de visiones disminuidas por lesiones oculares y por ametropías. Para la medida subjetiva del astigmatismo, Stokes (1849) inventó una lente de prueba que más tarde dio origen al «astikorrect». También se aplicó la hendidura estenopeica, que localizaba el eje astigmático con apreciable comodidad y precisión. Los cilindros cruzados de Jackson (1895) precisaron grandemente la graduación del astigmatismo y Bernabeu (1960) hizo una práctica modificación de ellos. La paquimetría corneal por métodos ópticos la inició Blix (1880) y por métodos ultrasónicos (Bores, 1981). La biometría del eje antero-posterior del ojo se intentó in vivo, en primer lugar, por la fototransformación de un estímulo de rayos X desplazado lentamente hacia atrás sobre el ojo del paciente (Brandes, 1896), pero no acabó de difundirse por depender de la subjetividad del paciente. La biometría ultrasónica objetiva, actualmente muy usada, la iniciaron Yamamoto (1961) y Otsuka (1961). Los refractómetros objetivos iniciaron sus

22 Refracción ocular y Baja Visión bases teóricas con Schmidt-Rimpler (1877), Loiseau (1879) y Cluzet (1899), y se comercializaron ampliamente en la segunda mitad del siglo XX en forma de refractómetros automáticos que utilizaban rayos infrarrojos y láseres. 3.5. Tratamiento de las ametropías 3.5.1. Métodos médico-higiénicos Durante el siglo XIX, se dio gran importancia al tratamiento higiénico-profiláctico y se aconsejaba evitar el trabajo prolongado de visión cercana y la iluminación escasa y dormir con almohada para descongestionar la cabeza. En el siglo XX, se dio más importancia al tratamiento alimenticio y se recomendaba especialmente la ingesta de vitaminas y antioxidantes. Schiess-Gemuseus (1872) y Luedde (1932) trataron la miopía con atropina tópica. Filatow (1933) y J. I. Barraquer inyectaban subtenonianamente extractos placentarios o colocaban injertos yuxtaesclerales placentarios. Otras medicinas usadas fueron heparina y factores lipotrópicos u hormona melanófora, entre otras. 3.5.2. Métodos ópticos Las lentes iniciales diseñadas en el siglo XIV eran planoconvexas y biconvexas para corregir la presbicia, cuya teoría se desconocía. Más tarde, en los siglos XVI-XVII, se hicieron planocóncavas y bicóncavas para la vista corta. En el siglo XIX, Wollanston (1803) introdujo las lentes «menisco» como mejores que las planas. Las primeras lentes plano-cilíndricas para astigmatismo fueron fabricadas por el óptico parisino Chamblant, en 1825. El astrónomo Airy (1827) también diseñó una lente astigmática y Suspici (1840), óptico romano, fabricó las primeras lentes tóricas con superficie anterior convexa y posterior cóncava. Los cristales «punctuales» se iniciaron con Ostwald (1899) y Tscherning (1905). Aunque los anteojos bifocales se achacan a Franklin (1784), existía ya una patente de un tal Adderson Smith (1783). Hawkins (1826) diseñó los trifocales, que tardaron más de un siglo en comercializarse. Beiras y Gil del Río (1964) idearon lentes elásticas con contenido líquido capaces de cambiar de forma, que fueron copiadas en EE.UU. por McMahon (1967). El uso de anteojos siempre se consideró reducido a una élite elegante. Los anteojos de cerca se extendieron más rápidamente en el pueblo llano, pero los de lejos se mantuvieron hasta la primera mitad del siglo XX como una manifestación de alto status social; las clases sociales bajas las rechazaban, y se avergozaban de usarlas. Las lentes de contacto tuvieron un antecedente en Herschel (1827), quien hipotetizó que en pacientes con córneas deformadas podría colocarse sobre la superficie ocular una gelatina transparente y cubrirla con un cristal de curvatura anterior apropiada. Saemisch (1887) lo llevó en una ocasión a la práctica no con fines ópticos, sino terapéuticos. La primeras lentes de contacto de cristal correctoras de ametropías regulares fueron ideadas, simultánea pero independientemente, en 1888, por Fick (Zurich), que las hizo de apoyo escleral; por Kalt (París), que las hizo de apoyo corneal; y por Müller (Kiel), que publicó el primer edema corneal por lente de contacto. Nunca se extendieron ni comercializaron. Fick fue quien introdujo el término «lente de contacto» (Kontaktbrille). Las primeras lentes de contacto comercializadas las desarrolló la casa Zeiss, que patentó unas lentes de cristal, de apoyo escleral (1932) y fabricó una caja de pruebas con 39 lentes (1941). Obrig y Salvatori (1938) fabricaron las primeras lentes de plástico (perpex) con apoyo escleral; posteriormente, Tuohy (1947) las hizo de PMMA, de apoyo corneal; y ya en los años 50, Dreifus y Wichterle (1959) hicieron lentes hidrofílicas de poliglicolmetacrilato. Mario Esteban (1961) mostró que, a los 4.000 m despresurizados, los aeronautas desarrollan burbujas bajo la lente. En la década de los 70, aparecieron diferentes materiales: en 1971, aparecieron las primeras lentes corneales de hidrogel; en 1974, se patentaron

Capítulo 1. Historia de la refracción 23 las lentes de acrilato-silicona; y, en 1978, se aprobaron las lentes gas-permeables de acetato-butirato de celulosa. A lo largo de los años 90, aparecieron numerosos materiales híbridos. Harris (1988) hizo lentes anfimetrópicas (para lejos y cerca) para uso de présbitas. 3.5.3. Cirugía refractiva El primer anestésico fue el cloroformo. Köller y Freud (1884) utilizaron cocaína tópica para anestesiar la superficie ocular. 3.5.3.1. La cirugía de la miopía se inició con el intento de disminuir la longitud axil del ojo por resecciones esclerales (Müller, 1903) o cauterización (Hildersheimer, 1937). También se practicó frenar el alargamiento del ojo, cinchando su polo posterior con fascia lata bovina (Malbrán, 1954), técnica que actualmente solo se usa en pacientes jóvenes con altas miopías (niños menores de 10 años con más de 10 dioptrías), lográndose la estabilización y, a veces, retrocesos de una o más dioptrías. La reclinación o extracción del cristalino cataratoso se sabía de antiguo que mejoraba la visión de los altos miopes, pero no hubo una publicación al respecto hasta Weber (1858). Hay citas indirectas acerca de la extracción del cristalino sano para tratar la miopía magna que hicieron Beer y Otto (1799), pero la primera constancia fidedigna de lensectomía clara es de Fukala (1889). La extracción del cristalino claro fue considerada como peligrosa, en una época en que las técnicas de facoextracción eran muy inseguras y el desprendimiento de retina tenía solución incierta. Conforme se fueron mejorando las técnicas fue haciéndose más frecuente (Poyales, 1953; Valerio, 1954). La lente intraocular pseudofáquica, vieja idea de Tadini (1765), se inició en la práctica con Ridley (1949). Con este tipo de lentes se pueden corregir, según la potencia de la lente insertada, tanto miopes como hipermétropes. Ridley usó lentes endocapsulares sin hápticos de sostenimiento. Tres años después, se publicaron en España los primeros resultados por Arruga y J. I. Barraquer. Tras extracciones intracapsulares del cristalino se usaron lentes intraoculares de cámara anterior, que se perfeccionaron con las de fijación angular (Arruga, 1952; Strampelli, 1953; Dolcet, 1953; J. Barraquer, 1954), y las de fijación iridiana (Epstein, 1953; Binkhorst, 1957; Worst, 1989). La introducción de la facoemulsificación (Kelman, 1967) hizo volver a los cirujanos a la extracción extracapsular y, paulatinamente, a la introducción de lentes intraoculares endocapsulares (Pearce, 1977; Menezo, 1983), lo que mejoró grandemente los resultados. Posteriormente, se usaron las lentes intraoculares fáquicas, colocadas en cámara anterior con sujeción en ángulo iridocorneal (Baïkoff, 1991) o en iris (Worst, 1989), o colocadas en cámara posterior por delante del cristalino (J. y R. Barraquer, 1985). Las resecciones cuneiformes corneales para el astigmatismo las hicieron Poyales (1953), J. I. Barraquer (1965) y Troutman (1970). La queratotomía tranversa sobre el meridiano corneal más curvo para corregir astigmatismos fue sugerida por Snellen (1869), con incisiones similares a las límbicas de extracción de catarata y Bates (1894) y Páez Allende (1953) la llevaron a la práctica. Más tarde, se hicieron incisiones transversas, arcuatas y trapezoidales (Ruiz, 1981). La queratotomía radial se inició en 1939 y 1953 con Sato, quien, por vía endotelial, trató de aplanar las córneas de queratoconos y, más tarde, de miopías. Posteriormente, Fyodorov (1977) y Bores (1980) la hicieron por vía externa para corregir miopías. Poco después, Navarro Murlans (1981) la introdujo en España. La queratotomía hexagonal se usó para corregir bajas hipermetropías (Méndez, 1983; Jensen, 1988) y los implantes intracorneales se emplearon para corregir ametropías esféricas. La queratomileusis (kéras, córnea; y smileyo, cincelo), o cirugía de adición de lentículos corneales tallados o de tallado simple de la córnea, fue introducida por J. I. Barraquer (1949-1963), quien introdujo lentículos corneales intraestromales o superficiales y, más tarde, ablaciones corneales simples. Los lentí-