Versión: 01 Página: 1 de 17 REGISTRO DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION 01 No aplica para la primera versión. 1 OBJETIVO Detectar las alteraciones de la agudeza visual para la realización del diagnostico y tratamiento adecuado. 2 ALCANCE Aplica para la atención intramural y extramural en Salud Visual de los usuarios del Hospital San Rafael de El Espinal E.S.E, comprende desde el momento en que ingresa el usuario a consulta de salud visual hasta el diagnostico y tratamiento a seguir. 3 GENERALIDADES 3.1 Todo usuario que se presente tanto a cita programada como a atención extramural debe presentar el documento de identidad y el carné de seguridad social. 3.2 La facturación se realiza el dia de la cita previa autorización de la EPS presentado documento de identificación y carnet de afiliación del usuario. ELABORÓ POR: OLGA SANCHEZ CARVAJAL Optometra DIANA.M.DELGADO Profesional Documentador SGC REVISADO POR: Dr. HERNEY ARMANDO BURITI CA MONCALEANO Representante de la gerencia ante el SGC FIRMA: FIRMA: FIRMA: APROBADO POR: COMITÉ DE Representante FECHA: Mayo 18 de 2008 FECHA: FECHA:
Versión: 01 Página: 2 de 17 3.3 La facturación de la consulta se realiza una hora antes de la programada. 3.4 Cuando se va a realizar la atención en salud visual se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Elementos de Protección Personal del optómetra. Tapabocas. Guantes. Elementos de consumo para la atención al usuario en salud visual Algodón oclusores Aplicadores Anestesia tópica y midriático 3.5 El paciente que acude a consulta debe traer autorización de la EPS para facturar. 3.6 La admisión del paciente se registra en el Formato diario de pacientes Consulta Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F01 y los pacientes a los que se les realiza consulta de tamizaje visual se registran en el Registro Diario Pacientes Promoción y Prevención HSR-ASS-AMB-P06-F02 y en la historia clínica sistematizada en el software vital HSR-ASS-AMB-P06-F03. 3.7 La posición indicada para atender al usuario en optometría es sentado en el sillón de optometría y con iluminación adecuada. 3.8 Diligenciamiento de la Historia Clínica de optometria: Motivo de la consulta. Antecedentes médicos,quirúrgicos, personales y médicos familiares.
Versión: 01 Página: 3 de 17 Medicaciones y alergias. Indagar sobre trastornos oculares anteriores. Enfermedades Generales y actuales. Problemas oculares de familia. Ultima atención en optometría. 3.9 Dentro del exámen de optometría se realiza una inspección visual para identificar cambios posición de los parpados, dirección de las pestañas, color del iris, tamaño de las pupilas, tamaño de la cornea y asimetrías. 3.10 El Test Preliminar se registra: Agudeza visual. Exámen externo. Cover test (para determinar si hay desviación al interrumpir la fusión). Hirschberg. Motilidad Ocular. Pupilas. 3.11 El Test Refractivo incluye: Keratometría. Retinoscopia
Versión: 01 Página: 4 de 17 Lensometría. Refracción Subjetiva. Balance Binocular. Rx. 3.12 La Salud Ocular incluye la evaluación del segmento anterior, biomicroscopia, la evaluación del segmento posterior y la evaluación de los elementos oculares (tonometría). 3.13 Todas las acciones ejecutables por la optómetra se registran en el Formato Historia Clínica sistematizada en el software vital HSR-ASS-AMB-P06-F04 4 ABREVIATURAS, DEFINICIONES Y SÍMBOLOS MIOPIA: La luz proveniente del infinito se focaliza antes de la retina. HIPERMETROPIA: La luz proveniente del infinito se focaliza en un punto posterior a la retina. ASTIGMATISMO: Es el trastorno en el cual la luz proveniente del infinito se focaliza en dos puntos diferenciales en la retina. PRESBICIA: Es la condición en la cual el sistema óptico pierde la capacidad de enfocar de cerca la luz sobre la retina. AMBLIOPIA: Disminución de la agudeza visual sin causa aparente. EMETROPIA: Es la condición en la cual la luz se focaliza en la retina. ESTRABISMO: Es la alteración del paralelismo de los ojos.
Versión: 01 Página: 5 de 17 DISCORIA: Diferente tamaño y forma de las pupilas. PTERIGIO: Degeneración elástica de la conjuntiva que alcanza a comprometer la cornea. CRISTALINO: Lente propio del ojo. CATARATA: Opacidad del cristalino la cual disminuye la agudeza visual. TONOMETRO: Instrumento diseñado para la toma de la tensión intraocular. P.P.C: Punto próximo de convergencia. D.M.R.E: Degeneración macular relacionada con la edad. D.R: Desprendimiento de la retina. A.V: Agudeza visual. C.V: Campo visual. O.D: Ojo derecho. O.I: Ojo izquierdo. 5 RESPONSABLE Líder del Proceso. 6 PROTOCOLO DE COMUNICACIÓN
Versión: 01 Página: 6 de 17 EMISOR RECEPTOR CANAL RESPUESTA Optómetra Usuarios del HSR Verbal Detección y E.S.E prevención de Escrita alteraciones visuales y sus complicaciones 7 NARRATIVO DE ACTIVIDADES 01 Solicita la cita al call center previa autorización de la EPS: Usuario En caso de atención programada: Va al paso 02. En caso de Tamizaje Visual programado: Va al paso 02. 02 Asigna la cita llamando al call center previa autorización por Auxiliar de parte de la EPS (Ver Procedimiento Asignación de Citas Optometría HSR-GIH-IMI-P05-000) de acuerdo a la disponibilidad de la agenda, después con la presentación del carnet de seguridad social y documento de identidad al gestor administrativo se hace la facturación. 03 Recibe el Formato Asignación de Citas HSR-GIH-IMI-P05- Gestor F01 (Ver Procedimiento Asignación de Citas HSR-GIH-IMI- Administrativo P05-000), el carné de seguridad social y el documento de identidad. Realiza la facturación teniendo en cuenta: Si es atención programada: recibe la documentación prescrita en las generalidades (ver ítem 3.1 y 3.2), lo incluye en el software SAHI de consulta. Va al paso 04. Si es Tamizaje Visual programado: No cobra la consulta, factura la actividad y es incluido en el software SAHI. Va al paso 04.
Versión: 01 Página: 7 de 17 04 Factura al gestor administrativo la consulta con la Usuario autorización de la EPS y presentación carnet de seguridad social y documento de identidad, se dirige al consultorio de optometría. 05 Recibe al usuario y verifica la facturación en el sistema. Optómetra 06 Verifica que el usuario este registrado en el software SAHI lo que confirma la facturación de la consulta. Optómetra Si el paciente viene a consulta programada se registra en el Formato Registro Diario Pacientes Consulta Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F01generado en la base de datos excell y si es tamizaje visual se registra en el Formato Tamizaje Visual HSR-ASS-AMB-P06-F03 generados en la base de datos excell. Determina el procedimiento a seguir. 07 Registra en la Base de Datos de Excel en el Formato Optómetra Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04, el concepto de la consulta. Confrontando en el software SAHI modulo historia clínica el motivo de consulta, finalidad de la consulta y enfermedad actual que padece.
Versión: 01 Página: 8 de 17 08 Registra al paciente en el Formato Registro Diario Pacientes Optómetra Consulta Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F01 (esta en base de datos) los datos generales (fechas, nombre, documento, número de documento, empresa a la que está afiliada, estrato, fecha de nacimiento, edad, sexo y código del defecto encontrado) y el tipo de diagnostico, que puede ser: Hipermetropía: Ver Guía de Atención Hipermetropía HSR-ASS-AMB-P06-G02. Astigmatismo: Ver Guía de Atención Astigmatismo HSR-ASS-AMB-P06-G03. Miopía: Ver Guía de Atención Miopía HSR-ASS-AMB- P06-G01. Presbicia: Ver Guía de Atención Presbicia HSR-ASS- AMB-P06-G04. Insuficiencia de Convergencia: Ver Guía de Atención Insuficiencia de Convergencia HSR-ASS-AMB-P06-G06. Estrabismo: Ver Guía de Atención Estrabismo HSR- ASS-AMB-P06-G05. Catarata: Se procede de acuerdo al Instructivo Catarata HSR-ASS-AMB-P06-I01. Manejo del Ciclopléjico: Se procede de acuerdo al Instructivo Ciclopléjico HSR-ASS-AMB-P06-I02. Retiro de Cuerpos Extraños en el Ojo: Se procede de acuerdo al Instructivo Retiro de Cuerpos Extraños en el Ojo HSR-ASS-AMB-P06-I03.
Versión: 01 Página: 9 de 17 09 Ingresa en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS- Optómetra AMB-P06-F04 (base de datos Excel) los antecedentes personales y familiares, consultas anteriores, medicamentos o enfermedades actuales, alergias, prescripción de anteojos y de medicamentos que utiliza. 10 Indaga el motivo de la consulta y registra lo dicho por el Optómetra usuario en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS- AMB-P06-F04 (base de datos Excel), así mismo determina dentro de este formato los signos y síntomas que presenta el usuario. 11 Toma la agudeza visual, en la cual el paciente es sentado Optómetra cómodamente con iluminación adecuada a la distancia del optotipo el cual se encuentra colocado a 3mts sobre el megatoscopio que viene con luz incluida. En caso de no ver las letras se procede mostrando los dedos y se anota como C.D, si no los puede ver se procede a mostrar una luz y se anota P.L, en caso de no verla se anota como N.P.L. 12 Tapa el ojo izquierdo con un oclusor, luego lee los números, Usuario figuras o la E direccional que se encuentran en el optotipo de snellen y realiza la misma actividad del ojo derecho para examinar el izquierdo Nota: El tipo de Optotipo que se utiliza debe ser de acuerdo al grado de cultura del usuario. Cabe destacar que la visión se debe tomar con Rx (anteojos)tanto de lejos como de cerca, si el usuario los esta utilizando, y sin anteojos 13 Registra en Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS- AMB-P06-F04 (base de datos Excel), el resultado de la lectura en forma de quebrado correspondiente a la visión alcanzada sin esfuerzo alguno. 14 Coloca al paciente sentado en la silla cómodamente con iluminación sobre el mismo y la cartilla de visión próxima sostenida por el paciente a 40cms. Optómetra Optómetra
Versión: 01 Página: 10 de 17 15 Lee lo que se encuentra en la cartilla de visión próxima, Usuario tapándose el ojo izquierdo con oclusor para examinar el ojo derecho y viceversa. 16 Registra en Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS- Optómetra AMB-P06-F04 (base de datos Excel), el resultado de la lectura del usuario con la cartilla de visión próxima en forma de quebrado. 17 Realiza la exploración de las cejas, párpados, posición de Optómetra las pestañas, conjuntivas, cornea, pupilas y reflejos pupilares, registrando las alteraciones halladas en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06- F04 (base de datos Excel). 18 Mide la amplitud y acomodación, colocando al paciente con Optómetra el ojo izquierdo ocluido y la cartilla de visión próxima a 40cms, luego le pide al usuario que lea la línea de mejor visión acercando la cartilla al ojo del usuario hasta que la visión quede completamente borrosa y lo hallado se registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB- P06-F04 (base de datos Excel). Nota: La distancia entre la cartilla y el ojo se convierte en Dioptrías y así como se mide el ojo derecho se realiza con el izquierdo 19 Coloca la cartilla de la visión de colores a 40cms del ojo del usuario, examinando primero el ojo derecho ocluyendo el izquierdo pasa las láminas de colores hasta que el usuario pueda reconocer y discriminar lo que contiene la lamina en la Cartilla, así mismo sucede con el ojo derecho para examinar el izquierdo y lo que se detecte se registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06- F04 (base de datos Excel). Optómetra
Versión: 01 Página: 11 de 17 20 Realiza el COVER TEST, colocando la linterna a 40cms del Optómetra usuario, solicitándole al mismo que la mire mientras la optómetra ocluye el ojo derecho y el ojo izquierdo alternativamente para determinar la dirección del movimiento de los ojos y lo hallado se registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 21 Realiza la STEREOPSIS, en el cual el usuario con los dos Optómetra ojos abiertos sostiene a 40cms el test de la mariposa y con las gafas polarizadas sobre su corrección de cerca, le solicita que cuente como encuentra la figura de la cartilla, es decir, la posición en tercera dimensión de la figura, anotando lo hallado en el Formato Historia Clínica Optometría HSR- ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 22 Ejecuta el P.P.C, colocando un luz frente de los ojos del Optómetra usuario a 40cms pidiendo que lo mire fijamente, seguidamente empieza a acercar el luz hasta que uno de los ojos presente un desplazamiento, registrando lo hallado en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB- P06-F04 (base de datos Excel). 23 Realiza el HIRSCHBERG, colocando luz a 15cms de los ojos Optómetra del paciente, observando los reflejos proyectados sobre las pupilas. Lo hallado lo registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 24 Realiza la Motilidad Ocular, colocando frente a los ojos una Optómetra luz proyectada sobre las pupilas sin mover la cabeza el paciente sigue la luz desplazada en las diferentes posiciones de mirada para determinar cualquier alteración muscular. Lo encontrado lo registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 25 Analiza las pupilas determinando color, forma, posición y Optómetra tamaño, registrando lo hallado en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 base de datos Excel.
Versión: 01 Página: 12 de 17 26 Realiza la confrontación del campo visual, teniendo como Optómetra referencia el campo visual del optómetra, examina el ojo derecho con el izquierdo ocluido y viceversa, desplazando un objeto a 2 4 cms de la cara en las diferentes posiciones de mirada. Registra lo encontrado en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 27 Realiza la LENSOMETRÍA, analizando la formula de los Optómetra anteojos del paciente en los casos en los cuales ellos la traen. 28 Realiza la KERATOMETRÍA, Coloca el paciente la barbilla Optómetra sobre la mentonera y su frente apoyada en la parte superior se le pide que mire el reflejo de su ojo derecho en el aparato haciendo coincidir sobre la córnea de éste el reflejo de las miras incluidas en él, se enfocan las miras tanto vertical como horizontal y la medida se va registrando en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel) el resultado de cada meridiano en forma de quebrado. Así mismo se realiza con el ojo izquierdo. 29 Realiza la RETINOSCOPIA, Colocando ante los ojos la Optómetra montura de prueba con un lente de más (+) dos (2) para compensar la distancia de trabajo si es a 50 cms, seguidamente examina el ojo derecho determinando las sombras que presenta hasta que se neutralice, lo mismo se ejecuta con el ojo izquierdo. Lo encontrado se registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06- F04 (base de datos Excel).
Versión: 01 Página: 13 de 17 30 Analiza la REFRACCIÓN SUBJETIVA, Después de Optómetra determinar el valor de las sombras en el ojo derecho con la retinoscopia, se ocluye el ojo izquierdo, colocando este valor en los lentes sobre la montura y solicitándole al usuario que reporte lo que alcance a ver (letras y figuras) en el optotipo y con el mayor lente positivo y/o el menor lente negativo, le pide al usuario que reporte las líneas que alcanza a ver, así mismo sucede con el ojo izquierdo. Lo hallado se registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 31 Analiza BALANCE BINOCULAR, sobre la refracción Optómetra subjetiva encontrada para cada uno de los ojos se disminuye el valor de los lentes con los dos ojos abiertos, hasta que el paciente se sienta conforme con la fórmula. Registrando lo encontrado en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 32 Realiza el Test Funcional, teniendo los ojos abiertos el Optómetra usuario y colocando la luz de la linterna a 40cms y analizando la posición de este reflejo se procede a agregar prismas hasta que el reflejo se centre y los ojos no tengan ningún movimiento compensatorio. La cantidad de prisma utilizada se registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 33 Analiza la Salud Ocular, se coloca al paciente con la barbilla Optómetra en la mentonera y la frente apoyada en la parte superior se le pide que mire la luz proyectada por la lampara en el ojo derecho y se comienza, explorando el segmento anterior los párpados, conjuntiva palpebral, tarsal, y bulbar, cornea, las pestañas, cristalino y pupilas. Registrando lo encontrado en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB- P06-F04 (base de datos Excel). De igual manera se procede con el ojo izquierdo.
Versión: 01 Página: 14 de 17 34 Evalúa el segmento posterior en el cual incluye el fondo del Optómetra ojo derecho e izquierdo para determinar las alteraciones del mismo. Registrando lo encontrado en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel). 35 Evalúa los elementos oculares (tonometría), ubicando al Optómetra paciente sentado con una leve posición superior de las ojo mirando un punto de fijación, previa autorización del paciente,se instila gotas de anestesia ambos ojos y abriendo levemente el ojo y colocando sobre la cornea el tonómetro de schioetz previa desinfección con alcohol de 70% y se registra en el Formato Historia Clínica Optometría HSR-ASS-AMB-P06-F05 (base de datos Excel) la medida dada por la aguja del mismo, la cual se convierte en milímetros de mercurio de acuerdo a la tabla de medición. 36 Determina al usuario el Rx definitivo, registrando su Optómetra diagnostico en el Formato Historia Clínica Optometría HSR- ASS-AMB-P06-F04 (base de datos Excel) y el Formato Programa de Salud Visual HSR-ASS-AMB-P06-F05 (base de datos Excel). Si el usuario no presenta Defecto Refractivo: Se le asigna un nuevo control en 6 meses(para los adultos y niños). Si el usuario presenta patología: Se remite a oftalmología mediante el Formato electrónico de remisión 37 Fin 8 DOCUMENTO DE REFERENCIA Guía de Atención Miopía HSR-ASS-AMB-P06-G01.
Versión: 01 Página: 15 de 17 Guía de Atención Hipermetropía HSR-ASS-AMB-P06-G02. Guía de Atención Astigmatismo HSR-ASS-AMB-P06-G03. Guía de Atención Presbicia HSR-ASS-AMB-P06-G04. Guía de Atención Estrabismo HSR-ASS-AMB-P06-G05. Guía de Atención Insuficiencia de Convergencia HSR-ASS-AMB-P06-G06. Instructivo Catarata HSR-ASS-AMB-P06-I01. Instructivo Manejo del Ciclopléjico HSR-ASS-AMB-P06-I02. Instructivo Retiro de Cuerpos Extraños en el Ojo HSR-ASS-AMB-P06-I03. Ley 1122 de 2007 Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Ley 0372 de 1997 Por la cual se reglamenta la profesión de optometría. Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Ley 10 de 1990 Por la cual se reorganiza el sistema nacional de salud y se dictan otras disposiciones. Ley 09 de 1979 Por la cual se dictan medidas sanitarias. Resolución 1995 de 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica. Resolución 4445 de 1996 Por el cual se dictan normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.
Versión: 01 Página: 16 de 17 9 REGISTROS N IDENTIFICACION ALMACENAMIENTO PROTECCION Código Formato 01. HSR- ASS- AMB-P06- F01 02. HSR- ASS- AMB-P06- F02 03. HSR- ASS- AMB-P06- F03 04. HSR- ASS- AMB-P06- F04 05. HSR- ASS- AMB-P06- F05 Nombre Formato Registro Diario Pacientes Consulta Optometría Formato Registro Diario Pacientes Promoción y Prevención Formato Tamizaje Visual Formato Historia Clínica Optometría Formato Programa Salud Visual Lugar Archivo Archivo Consultorio Optometria Archivo Consultorio Optometria Archivo Consultorio Optometria Archivo Consultorio Optometria Archivo Consultorio Optometria Medio de archivo Responsable de Archivarlo Tiempo de Retención Disposició n Final Mágnetico Optometra N.A N.A Mágnetico Optometra N.A N.A Mágnetico Optometra N.A N.A Mágnetico Optometra N.A N.A Físico Optometra Un (1) año en Archivo de Gestión del Consultorio de Optometria Archivo Central de la Institución 10 ANEXOS Anexo 1. Flujo grama de Procedimiento Salud Visual.
Versión: 01 Página: 17 de 17 Anexo 2. Anexo 3. Anexo 4. Anexo 5. Anexo 6. Formato Registro Diario Pacientes Consulta Optometría. Formato Registro Diario Pacientes Promoción y Prevención. Formato Tamizaje Visual. Formato Historia Clínica Optometría. Formato Programa Salud Visual.