UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Evaluación del proyecto piloto de alimentación complementaria, implementado en ocho comunidades del distrito de Purulhá, Baja Verapaz. Para la reducción de la incidencia y prevalencia de la desnutrición crónica. Guatemala 2,012. TESIS ALVARO JOSÉ JACOBO ROSALES Carné 1104304 Guatemala, Octubre 2012 Campus Central 0

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE NUTRICIÓN Evaluación del proyecto piloto de alimentación complementaria, implementado en ocho comunidades del distrito de Purulhá, Baja Verapaz. Para la reducción de la incidencia y prevalencia de la desnutrición crónica. Guatemala 2,012. TESIS Presentada al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud Por ALVARO JOSÉ JACOBO ROSALES Carné 1104304 Previo a optar al título de: NUTRICIONISTA En el grado académico de LICENCIADO Guatemala, Octubre 2012 Campus Central 1

AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR Rector Vicerrectora Académica Vicerrector de Investigación y Proyección Vicerrector de Integración Universitaria Vicerrector Administrativo Secretaria General P. Rolando Enrique Alvarado López, S.J. Dra. Lucrecia Méndez de Penedo P. Carlos Cabarrús Pellecer, S.J. P. Eduardo Valdés Barría, S.J. Lic. Ariel Rivera Irías Lic. Fabiola Padilla Beltranena AUTORIDADES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Decano Vicedecana Secretaria Directora, Departamento de Posgrados Directora, Departamento de Enfermería Director Departamento de Medicina Directora, Departamento de Nutrición Dr. Claudio Amando Ramírez Dra. América de Fernández Dra. Silvia María Cruz de Marín Dra. Silvia Castañeda Cerezo Lic. Estela Rodas de Morales Dr. Enrique Chávez Barillas Lic. Genoveva Núñez de Calderón Director Departamento Tecnología para la Salud Lic. Samuel Velásquez ASESOR DE TESIS Licda. Michele Monroy de Trejo 2

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Índice I. Resumen... 7 II. Introducción... 8 III. Planteamiento del problema de investigación... 11 IV. Marco teórico... 12 A. Alimentación complementaria y lactancia materna... 12 1. Principios de alimentación complementaria... 13 B. Desnutrición... 15 1. Definición... 15 2. Etiología... 16 3. Fisiopatología... 17 C. Evaluación del estado nutricional materno infantil en salud pública... 19 1. Antropometría... 20 D. Evaluación nutricional en embarazadas... 21 E. Atención primaria materna infantil... 25 F. Programas sociales con componentes de alimentación y nutrición... 26 G. Monitoreo y evaluación de los programas de alimentación y nutrición... 26 V. Antecedentes... 28 VI. Objetivos... 31 A. Objetivo general... 31 B. Objetivos específicos... 31 VII. Justificación... 32 VIII. Diseño de la investigación... 34 A. Tipo de estudio... 34 B. Unidad de análisis... 34 C. Contextualización geográfica y temporal... 34 1. Problemática en Seguridad Alimentaria... 35 2. Definición del Proyecto Piloto de Alimentación Complementaria... 35 IX. Métodos y procedimientos... 41 1. Criterios de Inclusión:... 41 2. Criterios de Exclusión:... 41 1. Diseño de los instrumentos:... 42 2. Recolección de la Información:... 43 X. Resultados... 50 5

A. Análisis de los criterios de selección de la población beneficiada, en base al contexto de salud, alimentación y nutrición.... 50 1. Estado Nutricional... 50 2. Embarazadas en control de peso... 53 3. Edad... 54 4. Estado Fisiológico... 55 B. Análisis del planteamiento metodológico y fundamento de la implementación del proyecto piloto.... 56 1. Evaluación de los componentes del Proyecto Piloto... 57 C. Análisis del costo de de la cobertura del proyecto piloto, para la identificación de fuentes de sostenibilidad... 58 1. Presupuesto Invertido en el Proyecto... 58 D. Analizar el proceso de adquisición, distribución, periodicidad en la entrega de los alimentos y la coordinación intersectorial en la implementación.... 61 1. Metodología utilizada para realizar la entrega de alimento... 61 E. Verificación en el cumplimiento de los procesos educativos y actividades complementarias a la entrega de alimentos del proyecto.... 62 1. Conocimientos de las madres de los niños(as) beneficiados en cuanto a temas de: Alimentación Complementaria, Higiene y Preparación de Alimentos y Lactancia Materna... 62 XI. Discusión de resultados... 64 XII. Conclusiones... 68 XIII. Recomendaciones... 69 XIV. Referencias bibliográficas... 70 XV. Anexos... 72 6

I. Resumen La desnutrición es el resultado de una ingesta continua e insuficiente de alimentos que no logra satisfacer las necesidades de energía alimentaria. Ante la problemática nutricional a nivel en que se vive actualmente en Guatemala, se han ejecutado diversidad de proyectos de alimentación complementaria, en donde se han abordado estrategias para la prevención de la desnutrición crónica. Sin embargo, la ejecución de los mismos se ha visto enmarcada en procesos deficientes y en donde la evaluación del proyecto al finalizar, queda sin efecto. Es por ello que es necesario realizar el análisis de los componentes y metodologías implementadas en este tipo de proyectos, para que los procesos y resultados esperados sean los esperados. Actualmente en el departamento de Baja Verapaz, en el municipio de Purulhá se ha realizado la evaluación de un proyecto piloto de alimentación complementaria focalizado en ocho comunidades, para la prevención de la desnutrición crónica. En el desarrollo de la evaluación de este proyecto, se diseñaron y validaron instrumentos para llevar a cabo la evaluación de este proyecto con personal técnico profesional, con experiencia en evaluación de proyectos. En la primera fase se realizó una entrevista al coordinador del proyecto, en donde se evaluó la metodología implementada para realizar las sesiones educativas, logística y manejo del alimento, calidad y registro de la información y la coordinación comunitaria para la ejecución del proyecto. En la segunda fase, se realizaron entrevistas a diez grupos focales conformados por diez madres beneficiadas, en donde se evaluó los conocimientos adquiridos en cada entrega de alimento, a través de las sesiones educativas impartidas por el personal de salud. Los resultados obtenidos de esta evaluación, determinaron que es necesario utilizar indicadores significativos para poder seleccionar a la población a beneficiar. Así mismo, es necesario realizar normas de logística y manejo del alimento para poder optimizar el recurso y tener mejores resultados. Además, es evidente que es necesario utilizar metodologías educativas con pertinencia cultural, para poder mejorar los conocimientos de las madres acerca de los temas de lactancia materna y alimentación complementaria, para la prevención de la desnutrición en los niños(as). 7

II. Introducción Encuestas realizadas a nivel nacional evidencian la existencia de problemas alimentarios y nutricionales en Guatemala, así como los cambios ocurridos en el patrón alimentario de la mayoría de la población. Estos problemas han existido desde hace mucho tiempo, previo a la conquista española. Informes tales como El problema Social del Indio y Los Indios su Historia y su Civilización, hacen mención al proceso de la alimentación como un proceso monótono, escaso y poco nutritivo, basados únicamente en el consumo de frijol y chile. (1) Los problemas nutricionales de la niñez guatemalteca también fueron descritos en las salas pediátricas de los hospitales nacionales en la década de 1930. Se identificaron las carencias nutricionales y en esa época se le llamó síndrome pluricarencial de la infancia. En 1956 se presentó el resumen de un estudio basado en la desnutrición infantil, sobre las características clínicas, metabólicas, bioquímicas y patológicas, en el manejo de casos que padecían de este síndrome. (1) En ese mismo año por medio de la Encuesta Nutricional, se obtuvo la información representativa sobre la situación nutricional del país. Esta encuesta documentó la magnitud y la naturaleza de los problemas que afectaban a la niñez guatemalteca y a otros grupos vulnerables. Dentro de los hallazgos más importantes de esta encuesta, fue la detección de carencias en el consumo de vitamina A, riboflavina y hierro. Así como la baja ingesta de proteína y energía, causadas por la baja ingesta alimentaria, el bajo peso y la talla de los niños(as). (2) Actualmente, en el desarrollo de las Encuestas Nacionales sobre Salud Materno Infantil, los problemas de desnutrición de la niñez guatemalteca se evidencian como de alta prevalencia. Siendo el retardo del crecimiento lineal, también conocido como retardo en talla o desnutrición crónica, la anemia por deficiencia de hierro, son las enfermedades de mayor incidencia. 8

Así mismo, se han logrado evidenciar determinantes tales como: factores hereditarios, familiares, sociales, culturales, económicos, entre otros; que inciden en la situación de nutricional de Guatemala, e influyen en la disponibilidad, acceso, consumo y en la utilización biológica de los alimentos. Sin embargo, para la prevención del retardo en el crecimiento se debe de tener una atención nutricional integral, en donde se puedan abordar todos los temas que influyen en la seguridad alimentaria de una persona, y así poder brindar mejores soluciones para la prevención de este problema social. Ante esta problemática social, instituciones internacionales en conjunto con las administraciones de gobierno, han desarrollado estrategias para la prevención de este flagelo. Una de ellas es la Estrategia Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica ENRDC-, en donde se destacó la creación del Programa Nacional para la Reducción de la Desnutrición Crónica -PNRDC-. Haciendo ver la importancia de dar un mayor enfoque a la promoción de la lactancia materna y la alimentación complementaria, como un proceso para poder reducir las prevalencias elevadas de niños(as) con retardo en el crecimiento. Uno de los componentes directos de esta estrategia, fue la incorporación de un alimento complementario dirigido a niños(as) menores de cinco años, mujeres embarazadas y en período de lactancia. Sin embargo, dentro del desarrollo de este componente no se tuvo una metodología educativa, que trabajara paralelamente en la promoción de la alimentación complementaria como una solución para evitar los problemas de desnutrición. Actualmente este componente ha quedado sin vigencia a nivel nacional, aunque la promoción comunitaria sobre la práctica de la alimentación complementaria continua realizándose. 9

El departamento de Baja Verapaz forma parte del grupo de departamentos que conforman el corredor seco del país. Siendo el municipio de Purulhá en donde el 62.9% de los niños(as) menores de cinco años padecen de desnutrición crónica. (3) Estrategias implementadas a nivel local, han llevado a la continuidad del programa de alimentación complementaria en este municipio, como parte de un proyecto piloto para la prevención de la desnutrición crónica que padece la niñez menor de cinco años del departamento. El presente estudio, consistió en evaluar el proyecto de alimentación complementaria focalizado en ocho comunidades del municipio de Purulhá en Baja Verapaz. Con el objetivo de identificar los criterios para la selección de la población beneficiada, analizar el planteamiento metodológico y fundamento de implementación del proyecto, costo de cobertura, procesos de logística, identificar los procesos educativos implementados y proponer recomendaciones para mejorar el proyecto piloto. 10

III. Planteamiento del problema de investigación La desnutrición crónica representa una de las enfermedades que afecta a la mayoría de la niñez menor de cinco años. Se caracteriza por el retardo en el crecimiento físico y lineal, que a lo largo de los años, impacta en el estado de salud y desarrollo físico y mental. Para el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social MSPAS-, la prevención de la desnutrición crónica, se ha convertido en uno de los retos más importantes por las consecuencias que esta tiene en el rendimiento futuro de los niños(as). Estadísticas nacionales reflejan que la desnutrición crónica afecta a la mitad (49.8%) de la niñez menor de cinco años. De ellos, el 34.3% vive en el área urbana, y 58.6% en el área rural. Más de la mitad de la niñez menor de cinco años de Baja Verapaz (59.4%) se encuentra en desnutrición crónica. (2) La implementación de un proyecto de alimentación complementaria, creó una estrategia para la prevención de la desnutrición. Sin embargo la ejecución de estos proyectos ha estado enmarcada en procesos ineficientes y débiles para el sostenimiento de los mismos. Por lo que es primordial realizar una evaluación para que puedan ser sostenibles en la localidad y que sirvan de base para la implementación de nuevas estrategias, para la prevención de la desnutrición crónica en otras localidades de Guatemala. Planteado el anterior problema, surge la pregunta de investigación. Cómo funciona el proyecto piloto de alimentación complementaria, focalizado en ocho comunidades del distrito de Purulhá en Baja Verapaz? 11

IV. Marco teórico A. Alimentación complementaria y lactancia materna Dentro de los procesos de alimentación en las primeras etapas de la vida, la lactancia materna forma parte exclusiva en el primer semestre de la vida. Después de este periodo de crecimiento, la lactancia materna es continua y debe de prolongarse hasta los dos años, de manera de introducir al niño a la dieta del hogar de forma paulatina y pausada. A los seis meses de edad, la mayoría de niños(as) han alcanzado el desarrollo psicomotor para recibir otros alimentos. En esta etapa de la vida los niños(as) exploran el medio en el que viven, exponiéndose a infecciones microbianas que existen en el suelo y en los objetos, incluso sin recibir alimentos. Por lo que, esta es la edad recomendada para introducir los alimentos complementarios. (4) Durante el período de alimentación complementaria, los niños(as) se encuentran en riesgo de padecer desnutrición debido a que están expuestos a padecer enfermedades o infecciones. Regularmente los niños(as) que padecen de desnutrición en esta etapa, consumen alimentos complementarios de baja calidad nutricional, y son administrados de manera temprana o muy tarde y en cantidades muy pequeñas y poco frecuentes. (4) 12

1. Principios de alimentación complementaria La lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida ofrece beneficios tanto para la madre como para el lactante. El principal beneficio es la nutrición adecuada del menor y su efecto protector contra infecciones gastrointestinales. A la edad de seis meses, el lactante aumenta su peso al nacer y se torna más activo. En este momento la lactancia materna gradualmente deja de cubrir la totalidad de los requerimientos de energía y nutrientes, por lo tanto se deben introducir los alimentos complementarios para mejorar la demanda que el niño(a) requiere. (4) La lactancia materna debe de continuar junto con la alimentación complementaria hasta los dos años de edad, y debe ser administrada a demanda como el niño(a) lo desee. Puede aportar la mitad o más, de los requerimientos de energía del niño(a), además de otros nutrientes de alta calidad. (4) La alimentación complementaria depende, no solamente de los alimentos que se le ofrecen al niño(a); también depende del cómo, cuándo, dónde y quién lo alimenta. El término de alimentación perceptiva es utilizado para describir que el cuidador o cuidadora aplica los principios del cuidado psicosocial. (4) Esto hace referencia que el niño(a) debe de tener su propio plato, de manera que la persona que se encuentre con el niño(a), pueda saber si el niño(a) está recibiendo suficiente comida. Para alimentar al niño(a) se puede utilizar un utensilio pequeño, una cuchara o solamente la mano limpia; dependiendo de la cultura que se tenga en el hogar. Este utensilio debe ser apropiado para la edad que el niño(a) tenga. (4) 13

La contaminación de los alimentos complementarios es la principal causa de enfermedad diarreica, que es muy común entre la niñez de seis a 12 meses de edad. La preparación y el almacenamiento seguro de los alimentos reducen el riesgo de padecimiento de estas enfermedades. Así como el uso de metodologías de higiene para la preparación de alimentos y saneamiento personal. (4) La cantidad total de alimentos que consumen los niños(as), generalmente es medida según la cantidad de energía que puedan aportar. La cantidad de alimento dependerá de la densidad energética. Para ello es necesario que los alimentos complementarios sean de densidad energética elevada y consistencia espesa, esto se logra añadiéndoles aceite y/o azúcar, haciéndolos ricos en energía. (4) A medida que el niño tiene mayor edad, necesita una mayor cantidad de alimentos por día; estos deben de ser fraccionados, en una mayor cantidad de comidas. El número de comidas que un lactante o un niño(a) necesita dependerá de: Cuanta energía necesita el niño(a) para cubrir la demanda; la cantidad de alimentos que un niño(a) pueda comer en un tiempo de comida; la densidad energética del alimento ofrecido. Si el niño(a) recibe muy pocas comidas, no recibirá la cantidad suficiente de alimento para cubrir sus necesidades energéticas. Si el niño(a) come demasiadas comidas, el niño(a) lactará menos o incluso podría dejar de hacerlo. (4) El ingrediente central del alimento complementario es el alimento básico local. Los alimentos básicos pueden ser: cereales, raíces o frutas que están constituidos principalmente por carbohidratos. El consumo de grasas y aceites es importante, debido a que incrementan la densidad energética de los alimentos y mejoran su sabor. También mejoran la absorción de la vitamina A y de otras vitaminas liposolubles. (4) 14

Durante el período de enfermedad la necesidad de líquidos se incrementa, de manera que se debe ofrecer y estimular a que el niño(a) consuma más líquidos. Así mismo debe de ofrecerse alimentos complementarios, para mantener el aporte de nutrientes y mejorar su recuperación. (4) B. Desnutrición 1. Definición La Organización Mundial de la Salud -OMS- define a la desnutrición como el resultado de una ingesta de alimentos que es, de forma continuada, insuficiente para satisfacer las necesidades de energía alimentaria, de una absorción deficiente y/o de un uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos. Habitualmente, genera una pérdida de peso corporal. (19) Se presenta cuando una dieta no es capaz de satisfacer las necesidades de proteínas, energía o ambas. Incluye variedad de manifestaciones clínicas, que son condicionadas por la intensidad de la deficiencia de los nutrientes, la severidad y duración de estas deficiencias, edad del paciente, causas de la deficiencia y asociación con otras enfermedades nutricionales o infecciosas.(5) La severidad de esta enfermedad se manifiesta con la pérdida excesiva de peso, retardo en el crecimiento y hasta el padecimiento de síndromes clínicos asociados a deficiencias de vitaminas y minerales. 15

2. Etiología a) Factores sociales y socioeconómicos: La pobreza acompaña casi siempre a la desnutrición. Esto lleva a una baja disponibilidad y acceso a los alimentos, falta de medios para producirlos o comprarlos, malas condiciones sanitarias, hacinamiento, mal cuidado de los niños(as), ignorancia, tabú y malas prácticas alimenticias, caprichos alimenticios y factores emocionales. (5) b) Factores biológicos: La desnutrición materna antes y durante el embarazo, condicionan el estado nutricional del recién nacido y del niño a lo largo de la vida. Otros factores que afectan la salud del niño o niña, son las enfermedades infecciosas, virales, bacterianas, protozoarias y parasitarias. Las enfermedades diarreicas y las enfermedades respiratorias, son otras enfermedades que afectan de manera directa la salud del niño, por que se acompañan generalmente de anorexia, vómitos, con poca absorción intestinal y aumento del catabolismo corporal. Las dietas inadecuadas tanto en calidad como en cantidad, contribuyen de manera directa para el padecimiento de desnutrición. (5) c) Factores ambientales: Las características del hogar y su entorno como el hacinamiento, las malas condiciones sanitarias, los ciclos agrícolas, las malas prácticas de cultivos, cambios del clima, catástrofes naturales, predisponen al niño para que entre al círculo de la desnutrición-infección. (5) 16

3. Fisiopatología La inadecuada ingesta que padecen estos niños(as) produce varias adaptaciones fisiológicas entre las que se destacan: restricción del crecimiento, pérdida de grasa, músculo y masa visceral; tasa metabólica basal reducida y reducción del gasto energético total. Los cambios del ayuno prolongado afectan a los mecanismos metabólicos complejos, hormonales y glucorreguladores. Los cambios metabólicos progresan desde las fases precoces, en las que existe una rápida gluconeogenia con la pérdida de masa muscular resultante provocada por el uso de aminoácidos, piruvato y lactato, a la posterior fase de conservación proteínica, con movilización de grasas que lleva a la lipólisis y cetogénia. Los cambios electrolíticos incluyen la retención del sodio y la depleción intracelular del potasio, que pueden ser explicados en el kwashiorkor por la disminución de la actividad de la bomba de sodio. (6) a) Aspectos clínicos Las manifestaciones clínicas más severas en las que se puede presentar la desnutrición aguda son el marasmo y kwashiorkor, aunque con frecuencia se ven cuadros intermedios. La diferenciación de ambos estados patológicos: i. Marasmo: Es frecuente en la mayoría de países en desarrollo y sobre todo en niños(as) menores de 18 meses. En los lactantes de pocas semanas de vida, la prematuridad o el bajo peso al nacer pueden ser causas predisponentes, igual que la falta de lactancia materna y otros. Usualmente está asociado a una restricción o escasez severa de alimentos, una semi-inanición prolongada, o la alimentación irregular en niños(as) pequeños. (5) 17

Es una ingesta calórica insuficiente en la que además, puede haber malas técnicas alimenticias, anomalías metabólicas o malformaciones congénitas e infecciones. (5) Una emaciación muscular generalizada y la ausencia de grasa subcutánea, dan al paciente una apariencia de piel y huesos. Su pelo es ralo, delgado, seco, sin su brillo normal, usualmente de color rojizo o café, es quebradizo y se arranca fácilmente sin causar dolor. La piel se ve seca, delgada con poca elasticidad y se arruga fácilmente. (5) Las gastroenteritis agudas, la deshidratación, infecciones respiratorias y las lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes en los pacientes con esta patología. Se pueden presentar infecciones sistémicas, sin reacción febril, taquicardia o leucocitosis, las cuales pueden llevar a shock séptico o coagulación intravascular, con altas tasas de morbi-mortalidad. (5) ii. Kwashiorkor: Esta patología es frecuente en niños(as) de 1 a 3 años de edad, aunque pueden aparecer sus manifestaciones antes o después e inclusive en adultos. Los principales síntomas y signos del kwashiorkor se deben al aporte insuficiente de proteínas de alto valor biológico. También puede estar alterada la absorción (diarrea crónica), o aumentada su pérdida por proteinuria (nefrosis), infección, hemorragias o quemaduras, o fallar la síntesis proteica por hepatopatías crónicas. Es un síndrome causado por una carencia grave de proteínas y una ingesta calórica insuficiente. (5) 18

La principal característica es un edema blando, depresible e indoloro, usualmente ocurre en pies y piernas que en casos severos se extiende al perineo, extremidades superiores y cara. La mayoría de personas con kwashiorkor presentan lesiones en las áreas edematizadas, muy semejantes a la pelagra en la piel. (5) La grasa subcutánea se conserva en algunas partes del cuerpo, la pérdida de peso es corregida por el edema y la talla puede ser normal o con retraso en el crecimiento. El pelo es seco, quebradizo, sin brillo normal, y se puede arrancar fácilmente sin dolor. Generalmente el pelo se torna café mate, rojizo o hasta blanquecino amarillento (signo de bandera). (5) iii. Kwashiorkor/Marasmo: Esta forma de desnutrición edematosa tiene una combinación de características clínicas de kwashiorkor y marasmo, con el edema del primero, con o sin lesiones de piel, la emaciación muscular y con la reducción de grasa subcutánea del segundo. Se observan por lo tanto, las características químicas y biológicas del Marasmo y del Kwashiorkor, pero predominan las alteraciones relacionadas con la deficiencia severa de proteínas. (5) C. Evaluación del estado nutricional materno infantil en salud pública Para determinar el estado nutricional de la niñez menor de cinco años, se pueden utilizar indicadores antropométricos, dietéticos, clínicos y bioquímicos. En nutrición pública se utiliza con mayor frecuencia la antropometría porque es un predictor confiable del estado nutricional general. 19

1. Antropometría Los principales índices antropométricos para la evaluación nutricional de la niñez menor de cinco años son: a) Peso para la Edad (P/E): Es un indicador de desnutrición global. Se utiliza para monitorear el crecimiento. El bajo peso refleja dietas inadecuadas, períodos prolongados de enfermedad, entre otras. El peso para la edad refleja la masa corporal en relación con la edad cronológica, su déficit se refleja como desnutrición global. Este índice puede usarse como medio de alerta temprana, ya que es muy útil para el monitoreo del crecimiento físico. (7) b) Talla para la Edad (T/E): Una talla baja en relación para la edad indica una insuficiencia alimentaria crónica, que afecta el crecimiento longitudinal. El término de retardo del crecimiento (retardo para la talla), achicamiento o desnutrición crónica, indican deficiencias acumuladas de la salud y nutrición a largo plazo, reflejando un fracaso en el desarrollo potencial de crecimiento de una persona, como resultado de condiciones sanitarias y nutricionales no óptimas. Pero por otro lado es una adaptación biológica a la deficiencia prolongada de nutrientes. (7-8) c) Peso para la Talla (P/T): Refleja el estado nutricional actual, cuando es bajo indica que la masa muscular y la grasa corporal se encuentran disminuidas, en relación a la talla. (8) 20

D. Evaluación nutricional en embarazadas Actualmente el estado nutricional de las mujeres embarazadas se relaciona directamente con el peso del recién nacido. El estado nutricional en este período de la vida reproductiva de la mujer, es de vital importancia, ya que los requerimientos nutricionales aumentan. Como procedimiento clínico ordinario, los servicios de salud realizan evaluaciones antropométricas a todas las mujeres embarazadas. Las evaluaciones realizadas a comienzos del embarazo, deben usarse para evaluar el estado nutricional de la mujer y predecir cómo afrontara las exigencias fisiológicas del embarazo. La medición de la talla en una mujer, proporciona un indicador predictivo del crecimiento infantil; la estructura pélvica es una variable predictiva del riesgo de desproporción cefalopélvica y parto obstruido, que es una de las causas de mortalidad materna. (10) Algunos de los cambios que se producen durante el embarazo pueden alterar el significado biológico de las mediciones antropométricas. Muchos de los cambios se relacionan con el crecimiento del feto y de los tejidos maternos, como en las mamas y en el útero; otros incluyen los aumentos de la hidratación del cuerpo y el volumen sanguíneo que se producen muy tempranamente en el embarazo. (10) La evaluación nutricional del estado materno durante el embarazo comúnmente se basa en la talla, peso, perímetro braquial y diversas mediciones de pliegues cutáneos. Los cambios biológicos que se producen durante el embarazo pueden afectar la interpretación de la talla materna en comparación con la talla antes del embarazo. (10) 21

El peso corporal cambia con rapidez durante este período, las interpretaciones de estas modificaciones del peso está restringida por el hecho de que diversos componentes del peso corporal pueden variar en forma diferencial, según el estado nutricional y de salud, la etapa de gestación y el estado fisiológico. Por lo que el peso puede ser sensible a estos factores, por lo que carece de especificidad como indicador. (10) La amplia variación del peso dentro de una categoría específica de la talla ha originado diversas expresiones del peso para la talla, como el Índice de Masa Corporal IMC-, el cual es un indicador que puede usarse para evidenciar los estados de bajo peso, sobre peso y obesidad en la mujer embarazada, sin embargo no es definitivo, ya que no existen poblacionales con una muestra suficientemente grande como para construir un patrón. (10) El perímetro braquial -PB- ó circunferencia media de brazo -CMB-, también refleja el estado nutricional actual y anterior, pero es menos sensible que el peso a las modificaciones a corto plazo de las condiciones nutricionales y de salud. Este indicador es estable durante todo el embarazo, y aun cuando se mida en una etapa avanzada del embarazo, puede reflejar mejores datos sobre el estado nutricional actual. (10) Para el MSPAS la evaluación nutricional de las mujeres embarazadas, es un tema que toma una importancia muy grande, ya que el estado nutricional que se evidencie será motivo para tomar acciones en la prevención del bajo peso del recién nacido, ya que el problema de la desnutrición crónica empieza desde este punto. Es por ello que en los cuatro controles que debe de tener una mujer embarazada se debe monitorear la ganancia mínima de peso, a continuación se detallan las acciones que se realizan en cada control: 22

a) Primer control prenatal antes de las 12 semanas. i. Control de la medida de CMB: si la medida obtenida es igual o mayor a 23 centímetros, quiere decir que tiene un buen estado nutricional y que sus controles posteriores deben de realizarse en base a la columna A de la tabla de ganancia mínima de peso, como se muestra en el cuadro 1. ii. Si el CMB es menor a 23 centímetros, debe de evaluarse con los parámetros de la columna B de la tabla de ganancia mínima de peso. Cuadro 1 Tabla de Ganancia de peso mínimo esperado en embarazadas Utilizando circunferencia media de brazo, medida en el primer trimestre Mes de Embarazo A Libras que debe aumentar las mujeres con CMB igual o mayor a 23 cms B Libras que debe aumentar las mujeres con CMB igual o menor a 23 cms 1 ½ 1 2 ½ 1 3 1 2 4 3 5 5 3 5 6 3 5 7 3 5 8 2 ½ 4 9 1 2 TOTAL 17 ½ 30 Fuente: Normas de atención en salud, Embarazo, parto y puerperio, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2009. 23

b) Segundo y tercer control. i. Evaluar la ganancia de peso durante el embarazo de acuerdo a la tabla de ganancia mínima de peso esperada, si se obtuvo la primera medida durante el primer trimestre. ii. La evaluación nutricional se realiza utilizando el IMC según la fórmula siguiente: IMC = Peso (Kg) / Talla (m) 2 c) Clasificación del estado nutricional i. Se debe de utilizar la curva de clasificación nutricional para mujeres en período de gestación. ii. iii. El diagnóstico nutricional será de la siguiente manera BP: Bajo Peso N: Normal S: Sobrepeso O: Obesa El incremento de peso evidenciado debe tomarse en cuenta en base, al incremento de peso recomendado durante el embarazo, tal como lo muestra el cuadro 2. 24

Cuadro 2. Incremento de peso recomendado durante el embarazo Estado Nutricional Actual Incremento de peso total en Kg / libras Incremento de peso semanal en Gramos-onzas / semana Bajo Peso 12 a 18 Kg (26 a 39 libras 400 a 600 grs (14 a 21 onzas) Normal 10 a 13 Kg (22 a 28 libras) 330 a 430 grs (11 a 15 onzas) Sobrepeso 7 a 10 Kg (15 a 22 libras) 239 a 330 grs (8 a 15 onzas) Obesa 6 a 7 Kg (13 a 15 libras) 200 a 300 grs (7 a 8 onzas Fuente: Normas de atención en salud, Embarazo, parto y puerperio, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, 2009. E. Atención primaria materna infantil Un sistema de salud consiste en la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos, el cual tiene como objetivo mejorar la salud de toda la población. Es necesario contar con personal, financiamiento, información, suministros, transporte y comunicaciones; así como una orientación y dirección general. (11) Un sistema de salud tiene como propósito el poder brindar a la población buenos servicios y tratamientos, que respondan a las necesidades manifestadas de la población y que mejoren la vida cotidiana de las personas de manera tangible. (11) Para que se pueda brindar un adecuado servicio y tratamiento en Guatemala, el gobierno es la institución responsable de que esto se lleve a cabo. Aunque es necesario mantener una estrecha coordinación con la rectoría de las regiones, municipios y cada una de las instituciones sanitarias. (11) 25

Un sistema de salud fortalecido formará estrategias que lucharán contra la pobreza y fomentará el desarrollo. Así mismo, si se tiene un sistema integral con todas las instituciones tanto privada, publica e informal (comadronas y curanderos), se logrará promover el cumplimiento de sus objetivos y funciones, las cuales son la de proveer servicios, generación de recursos, financiación y la gestión. (11) En Latinoamérica, ningún país cuenta con un sistema de salud modelo o único, aunque es posible observar la hegemonía de una forma de organización y financiación de salud que caracteriza al modelo. Diversos estudios han postulado que, diversos países durante su transición al sistema capitalista y en la definición de mecanismos de protección social y sanitaria, lograron distinguir tipos ideales de esquemas de sistemas de protección social en salud. (12) F. Programas sociales con componentes de alimentación y nutrición Los programas alimentarios y de nutrición, son un conjunto de acciones destinadas a distribuir gratuitamente alimentos básicos, o de alto aporte nutricional a grupos poblacionales de alta vulnerabilidad. Seleccionados por su condición de pobreza o riesgo de inseguridad alimentaria, durante un período de tiempo determinado. (13) G. Monitoreo y evaluación de los programas de alimentación y nutrición El proceso de evaluación consiste en juzgar y asignar un valor a algo. Coincidiendo que es de suma importancia la medición, comparación y la calificación del objeto sometido a análisis. (13) 26

La evaluación de proyectos sociales se ha centrado en evaluar la eficiencia operacional de un proyecto, así mismo, como en precisar los cambios experimentados por la población objetivo en la implementación del proyecto. Busca aumentar la racionalidad con la que se toman las decisiones y asignar recursos, proporcionando instrumentos para escoger la mejor alternativa de ejecución y mejorando los procesos de implementación y ejecución. (13) Dentro del proceso de evaluación y cumplimiento de los objetivos de un proyecto de alimentación y nutrición, también es necesario medir la eficiencia y efectividad con las que se ha desarrollado un proyecto, aunque muchas veces se desconoce la factibilidad técnica y económica que estos puedan tener. Así mismo, es desconocido el grado de eficiencia operacional, los resultados, los efectos e impactos de estas iniciativas. Para ello, se hacen mención las diferentes metodologías de evaluación de proyectos de alimentación y nutrición: Evaluación diagnóstica (monitoreo). Evaluación durante o intermedia (proceso). Evaluación final. Evaluación interna, mixta o participativa. El cual para fines prácticos, esta investigación utilizará el tipo de evaluación durante o de proceso, el cual se acopla a lo que se desea evaluar en el desarrollo del proyecto piloto empleado en el municipio de Purulhá en Baja Verapaz. 27

V. Antecedentes La implementación de proyectos de alimentación complementaria ha evidenciado que promueve resultados positivos, para la prevención de la desnutrición crónica. Diversos proyectos implementados en Latinoamérica y otros países del mundo en donde los índices de desnutrición crónica son elevados, han demostrado los efectos positivos que provoca la alimentación complementaria en el desarrollo adecuado de la niñez. En un estudio elaborado por UNICEF en Zimbabwe en 1999, tuvo por objetivo la evaluación del proceso e impacto de un programa de alimentación complementaria. Para llevar a cabo la evaluación del proyecto, se entrevisto al personal de salud, trabajadores rurales de salud y a grupos focales de madres beneficiadas por parte del proyecto. Dentro de los resultados obtenidos, se logró contrarrestar la prevalencia de retardo en el crecimiento. Sin embargo la evaluación del proyecto, logro evidenciar que es necesario trabajar con una línea basal para poder observar de una mejor manera el impacto del proyecto. (14) Otro estudio basado en la evaluación de proyectos de alimentación complementaria, fue el impulsado por el por el Ministerio de Salud en Panamá en Octubre de 2005, orientado hacia la población más vulnerable desde un punto de vista nutricional, siendo la niñez menor de cinco años, mujeres embarazadas y madres lactantes los más afectados. El objetivo general fue la evaluación integral de los programas sociales con componentes de alimentarios que el Gobierno de Panamá y organizaciones no gubernamentales ejecutaron, focalizados en niños(as) menores de cinco años, niños(as) en edad escolar, mujeres 28

embarazadas y madres lactantes. Para contribuir al mejoramiento del estado nutricional de las mujeres embarazadas con bajo peso, mejorar el peso de los niños(as) al nacer y disminuir la prevalencia de desnutrición en los lactantes y niños(as) menores de cinco años.(14) Dentro de los aspectos que se tomaron en cuenta en la evaluación de este proyecto, fueron los procesos de licitación del proveedor del alimento, adquisición del alimento, distribución y entrega del alimento en las comunidades o sub centros de salud. En el desarrollo de esta evaluación se pudo observar que existe una problemática en la falta del cumplimiento de normas para un manejo adecuado del alimento, hasta su distribución al beneficiario. Así mismo, se resalta que muchos de los problemas que tiene un proyecto de este tipo, inician por una mala programación en donde se destaca que se tiene un limitado monitoreo y supervisión de los componentes del proyecto, así como, del sesgo de la información que se generó por un sub registro y baja confiabilidad de la información generada. Actualmente, estos problemas hacen ver que es necesario un adecuado proceso de planificación, monitoreo y supervisión en el desarrollo de proyectos de este tipo, para evitar problemas en la confiabilidad de los datos que se generan. En Guatemala la problemática nutricional en la niñez menor de cinco años, y la implementación de proyectos de alimentación complementaria, han sido un tema en donde se han ejecutado proyectos de este tipo, sin embargo, la evaluación de proyectos es un tema que muy pocas instituciones o profesionales emplean, para mejorar y/o brindar recomendaciones que mejoren el accionar de otros proyectos semejantes. 29

Dentro de los componentes directos en la ejecución de este programa, fue la formulación de un alimento complementario llamado Vitacereal, dirigido a niños(as) comprendidos entre los 6 a 36 meses, mujeres en período de gestación y madres lactantes. (16) La evaluación de dicho proyecto, llevada a cabo en Guatemala en el año 2009, logró evidenciar que se había tenido una sobre estimación poblacional, logrando tener una cobertura del 43%, concluyendo que la baja cobertura no estaba relacionada con la falta de recurso financiero para la ejecución del proyecto. Sino relacionado a que por la falta del seguimiento en los componentes de la ENRDC, el alimento complementario al momento de llegar a las familias, este no lograba llegar al destinatario final. Ya que el producto se diluía dentro de los demás miembros de la familia. (17) Cabe mencionar que la evaluación de los proyectos sociales, han logrado evidenciar resultados positivos para promover recomendaciones en la implementación de nuevas estrategias que deseen implementarse en otras localidades que evidencien altos índices de desnutrición crónica. 30

VI. Objetivos A. Objetivo general Evaluar el proyecto piloto de alimentación complementaria focalizado en ocho comunidades del municipio de Purulhá del departamento de Baja Verapaz. Ejecutado por el personal del Ministerio de Salud en el período Septiembre 2011 a Agosto 2012. B. Objetivos específicos 1. Identificar los criterios para la selección de la población beneficiada, en base al contexto de salud, alimentación y nutrición, para el proyecto piloto. 2. Analizar el planteamiento metodológico y fundamento de implementación del proyecto piloto. 3. Analizar el costo de la cobertura del proyecto piloto para identificar fuentes de sostenibilidad. 4. Analizar el proceso de adquisición, distribución, periodicidad en la entrega de los alimentos y la coordinación intersectorial en la implementación. 5. Identificar el seguimiento de los procesos educativos y actividades complementarias en la entrega de los alimentos del proyecto piloto. 6. Proponer recomendaciones que permitan mejorar la eficiencia y eficacia del proyecto de alimentación complementaria. 31

VII. Justificación La desnutrición crónica o achicamiento, ha sido para Guatemala uno de los problemas alimentarios y sociales que más impacto ha tenido en la niñez. El problema es complejo; al analizar los determinantes del problema (familiares, culturales y socioeconómicos), estos se convierten en factores que influyen en que se tenga un inadecuado acceso y consumo de los alimentos. Así como una mala disponibilidad y utilización biológica de los mismos. La Encuesta Nacional Materno Infantil -ENSMI- reveló en 2009, que cerca de la mitad de la niñez guatemalteca padece de desnutrición crónica (49.3%), siendo las regiones nor-occidente, y la norte, las zonas más afectadas. (15) Estos datos, han llevado a que se generen estrategias, para afrontar esta problemática. Sin embargo, se sabe que el camino para reducir la desnutrición crónica que ha padecido Guatemala desde hace más de seis décadas, no ha sido una tarea sencilla. Una de las estrategias utilizadas a nivel nacional para reducir la desnutrición crónica fue la creación y distribución de un alimento complementario (Vitacereal), que llegaría a cubrir las necesidades nutricionales de los niños(as), en conjunto con la alimentación tradicional del hogar. La ejecución de este proyecto ha concluido a nivel nacional, y se sabe que el costo para la sostenibilidad de este tipo de proyectos, es muy alto para el país. Por lo que, acciones departamentales financiadas por instituciones internacionales preocupadas en el tema, han promocionado y financiado programas que apoyan la lactancia materna y la alimentación complementaria en los municipios mayormente afectados por la desnutrición. 32

Uno de ellos es el municipio de Purulhá en Baja Verapaz, en donde la desnutrición crónica afecta al 62.9% de la niñez menor de cinco años. (3) Y en donde actualmente se ha llevando a cabo un proyecto piloto de alimentación complementaria, como parte de las acciones locales para la reducción de la desnutrición crónica. La importancia de este estudio, fue el de poder evaluar el proyecto piloto de alimentación complementaria en el municipio de Purulhá, debido a que los proyectos que se implementan en las comunidades rurales, únicamente se ejecutan, más no se evalúan para su adecuado desempeño. La evaluación de este proyecto piloto brindó información importante, que puede ser extrapolada a otros municipios del país que han deseado implementar esta estrategia, para la prevención de la desnutrición crónica. La evaluación del proyecto incluyó, los criterios que se tomaron en cuenta para la selección de las comunidades, la población beneficiada, la inversión realizada en la gestión del alimento complementario, el cumplimiento de las metas y objetivos del proyecto, entre otras variables. Así mismo, la evaluación permitió proponer recomendaciones para mejorar la ejecución e impacto de este proyecto como una estrategia local, para reducir los altos índices de desnutrición crónica que padecen los niños(as) del municipio de Purulhá, en Baja Verapaz. 33

VIII. Diseño de la investigación A. Tipo de estudio Descriptivo Observacional. B. Unidad de análisis Proyecto Piloto de Alimentación Complementaria en el municipio de Purulhá, Baja Verapaz. C. Contextualización geográfica y temporal El municipio de Purulhá, se encuentra ubicado a 165 kilómetros de la ciudad capital y a 55 kilómetros de la cabecera departamental de Baja Verapaz. La altitud del municipio es de 1,570 metros sobre el nivel del mar. El origen de la formación del municipio de Purulhá, se remonta al período antes de la conquista de los españoles, en donde los primeros pobladores fueron pastores de ganado de Salamá. Su nombre viene del idioma maya Pocomchi, PUR que significa jute y HA que significa agua por la abundancia de caracoles que existían en los riachuelos de aquellos tiempos. El municipio cuenta con una extensión territorial de 248 Km 2, dentro de la actividad de comercio con mayor predominancia es la agricultura. Especialmente la siembra de maíz, frijol y otros granos; como el cultivo del café, cardamomo y maderas preciosas. 34

Sus colindancias limitan al norte con Tamahú, Tactic y Tucurú, al sur con Salamá, al este con Santa Catarina La Tinta y Zacapa, y al oeste con San Miguel Chicaj. 1. Problemática en Seguridad Alimentaria Debido al círculo vicioso del subdesarrollo, los problemas de pobreza, inequidad y marginalidad en áreas geográficas postergadas del municipio generan condiciones para la morbi-mortalidad. En estas áreas también se concentran y se agudizan los problemas de inseguridad alimentaria y nutricional asociado a factores de tipo socioeconómico y político, el cual determina los desequilibrios y desigualdades. Para explicar la pobreza de esta población, es importante destacar los factores que reflejan la condición de la misma y que guardan una estrecha relación entre sí. Los altos índices de morbi-mortalidad dentro de los cuales encontramos como principales afecciones en niños(as) de 0 a menores de 5 años, diarrea, trastornos de la piel, parasitismo intestinal e infecciones respiratorias, desnutrición aguda y crónica. 2. Definición del Proyecto Piloto de Alimentación Complementaria Actualmente, el municipio de Purulhá en Baja Verapaz, se ha implementado un proyecto piloto de alimentación complementaria, el cual busca mejorar las condiciones alimentarias del los niños(as) menores de tres años, mujeres en período de gestación y mujeres lactantes, en base a la reducción de los altos índices de desnutrición crónica que afectan a este municipio. Dentro de las acciones que se han ejecutado para poder reducir los altos índices de desnutrición en el municipio, se han desarrollado estrategias departamentales, municipales e institucionales para la prevención de este flagelo social. 35

Se tiene como antecedente el desarrollo de acciones, como las siguientes: i. Tamizaje nutricional en el municipio (mayo 2008), ii. Tamizaje nutricional en el área de Panzal (agosto 2009), iii. Tamizaje nutricional en el municipio (noviembre 2009), iv. Tamizaje nutricional en el área de Esfuerzo Chejel (abril 2010), v. Barrido nutricional o búsqueda activa de casos de desnutrición en el municipio (mayo 2011), vi. Ejecución de Plan Piloto de Alimentación complementaria en ocho comunidades del municipio (septiembre 2011). Esta última intervención surgió como respuesta a los altos índices de desnutrición aguda que se estaban sucintando en ocho comunidades, y como respuesta para la reducción de los problemas de inseguridad alimentaria. El proyecto piloto tiene como objetivo disminuir la prevalencia e incidencia de desnutrición aguda y crónica en los niños(as) menores de tres años, mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas de ocho comunidades priorizadas del municipio de Purulhá. Los componentes del proyecto piloto de alimentación complementaria son: a) Educación a las madres sobre la alimentación complementaria: Se educará a las madres sobre la importancia de la incaparina como medio para iniciar la alimentación complementaria. b) Evaluación nutricional: Por medio de antropometría evaluar el estado nutricional de los madres embarazadas, mujeres en período de lactancia y niños(as) menor de tres años. c) Evaluación de anemia ferropénica: Por medio de pruebas de hematocrito hacia los niños(as) menores de tres años. 36

La priorización de las comunidades seleccionadas para la implementación del proyecto piloto se describe en el cuadro 3, así mismo la población beneficiada. Cuadro 3 Listado de comunidades a priorizar con el manejo del Proyecto Piloto De Alimentación Complementaria, Purulhá, Baja Verapaz 2011 COMUNIDAD Total niños(as) < 3 AÑOS Mujeres embarazadas y en período de lactancia 1) Parrochoch I 78 19 2) Parrochoch II 34 18 3) Cola de Mico 31 5 4) El Durazno 120 12 5) El Esfuerzo Chejel 143 19 6) Herederos Panzal 20 7 7) Jalaute 119 42 8) Monte Blanco 232 68 TOTAL 514 136 Fuente: Propuesta metodológica para la ejecución del proyecto piloto de alimentación complementaria en Purulhá, Baja Verapaz, 2011 37

A. DEFINICIÓN DE VARIABLES 1. Analizar los criterios para la selección de la población beneficiada, en base al contexto de salud, alimentación y nutrición, para el proyecto piloto. Variable Indicador Forma de Cálculo ESTADO NUTRICIONAL: Definición Conceptual: es la situación en la que se encuentra una persona, en relación con la ingesta y adaptaciones fisiológicas, que tienen lugar tras el ingreso de nutrientes. Definición Operacional: medición de los indicadores antropométricos Peso/Talla y Talla Edad. EMBARAZADAS EN CONTROL DE PESO: Definición Conceptual: aumento normal de peso durante el período de gestación. Prevalencia de niños(as) menores de tres años, que iniciaron el proyecto piloto con desnutrición aguda. Prevalencia de niños(as) menores de tres años, que iniciaron el proyecto piloto con desnutrición crónica. Prevalencia de niños(as) menores de tres años, que iniciaron el proyecto piloto con anemia ferropénica. Prevalencia de mujeres embarazadas que iniciaron el proyecto piloto con bajo peso. Número de niños(as) menores de tres años que iniciaron con puntaje Z menor a -2 DE, según el indicador de OMS Peso/Talla Número de niños(as) menores de tres años que iniciaron con puntaje Z menor a -2 DE, según el indicador de OMS Talla/Edad. Niños(as) con hemoglobina < 11 Hb/dl / Total de niños(as) *100 Número de mujeres embarazadas que iniciaron con bajo peso / total de mujeres embarazadas evaluadas al inicio. Definición Operacional: medición del perímetro braquial y la ganancia mínima de peso para monitoreo de peso. EDAD: Definición Conceptual: Tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo. Definición Operacional: cantidad de niños(as) de 6 a 36 meses y mayores a este. ESTADO FISIOLÓGICO: Definición Conceptual: Estado físico de una persona. Definición Operacional: Estado fisiológico en el que puede estar una mujer en base a su edad fértil. Prevalencia de niños(as) que iniciaron con edad de 6 a 36 meses de edad. Prevalencia de niños(as) que iniciaron con una edad mayor a 36 meses. Prevalencia de mujeres embarazadas evaluadas al inicio del proyecto. Prevalencia de mujeres lactantes evaluadas al inicio del proyecto. (Número de niños(as) que iniciaron con edad de 6 a 36 meses de edad / total de niños(as) que recibieron alimento al inicio)*100. (Número de niños(as) que iniciaron con una edad mayor a 36 meses de edad / total de niños(as) que recibieron alimento al inicio)*100. (Número de mujeres embarazadas evaluadas en la primera entrega / total de mujeres embarazadas que recibieron alimento en la primera entrega)*100 (Número de madres lactantes evaluadas en la primera entrega / total de mujeres lactantes que recibieron alimento en la primera entrega)*100 38