Prevención de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM)

ARTÍCULO Prevención de la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) Mauricio Ruiz C, Carlos Ortega R. INTRODUCCIÓN La Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM) se define como aquella que se manifiesta pasadas las 48 horas de ventilación mecánica (VM), se asocia con una alta morbilidad, aumento de los costos, da cuenta de alrededor del 25% de todas las infecciones y de más del 50% de los antibióticos prescritos y constituye la principal causa de muerte infecciosa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con una mortalidad cruda que fluctúa entre 24% y 76% siendo más elevada en UCIs médicas y en aquellos con bacteriemia o neumonía debido a patógenos multirresistentes. En los sobrevivientes se ha visto en forma consistente que la NAVM prolonga los días de estancia hospitalaria. Así por ejemplo cada episodio de neumonía prolonga en promedio 6,5 días la VM con un rango entre 4,3 y 17,8 días. En consecuencia es fundamental un acabado conocimiento de las medidas tendientes a reducir su incidencia de modo de elaborar estrategias que permitan dicho objetivo. En el presente artículo se revisarán las diferentes estrategias destinadas a reducir su incidencia. Para comprender el razonamiento que hay debajo de cada estrategia es deseable tener una noción respecto a la patogenia que explica la NAVM a fin de reconocer las diversas etapas en las que se puede intervenir para reducir la posibilidad de una neumonía. PATOGENIA DE LA NAVM Así como ocurre en la población general, los pacientes hospitalizados son ahora más ancianos y tienen más comorbilidades, disfunción inmune, procedimientos invasivos y exposición a antibióticos. La movilidad de los pacientes en cuidados de salud de corto y largo plazo ha aumentado en forma apreciable, incrementando el riesgo de transmisión persona a persona e infección por patógenos multirresistentes El principal mecanismo de entrada de los microorganismos hacia el parénquima pulmonar lo constituye la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea (Figura 1). Esta aspiración ocurre por el escurrimiento de material contaminado acumulado en la región subglótica cuando el tubo orotraqueal se desplaza o el cuff no sella correctamente. Mecanismos de entrada menos frecuentes son la inhalación o inoculación directa, la vía hematógena y la traslocación bacteriana. No está del todo definido el impacto que tiene la colonización del lumen del tubo orotraqueal por bacterias. Queda claro que un requisito fundamental para la infección pulmonar es la colonización de la cavidad orofaríngea, por ejemplo Van Uffelen et al encontraron que en los pacientes en VM la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en la orofaringe ( 10 5 unidades formadoras de colonias [UFC]/ml de saliva) se asociaba a la presencia de las mismas especies bacterianas en más del 50% de los enfermos con neumonía, Correspondencia a: -Dr. Mauricio Ruiz Carmona. Jefe de la Sección de Enfermedades Respiratorias, Hospital Clínico U. de Chile. Residente UCI Hospital FACH. Fono: 56 2 9788409. E mail: mruiz@redclinicauchile.c - Dr. Carlos Ortega Rebolledo. Jefe de la Unidad de Paciente Crítico, Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción. Sección Enfermedades Respiratorias, Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción. Fono: 56 41 2723048. E mail: cortega@ssconcepcion.cl REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2009; VOL 24(4): 223-230 223

M Ruiz y cols Huésped Medicamentos Cirugía Manipulación/instrumentación Colonización Colonización aerodigestiva Aspiración Colonización traqueal Inhalación Inoculación Patogenia Defensas mecánicas, celulares y humorales del huésped Traquebronquitis Neumonía Bacteriemia Traslocación Figura 1. Patogenia de la NAVM. asimismo Garouste-Orgeas et al demostraron la misma cepa en la saliva y en los pulmones en 28 de los 31 episodios de NAVM estudiados. Como consecuencia de esta aspiración se produce una colonización de la tráquea y bronquios principales y a partir de ahí según los factores de riesgo del huésped y la virulencia del microorganismo, se produciría la neumonía. Así Craven señala que la colonización orofaríngea y la entrada de secreciones contaminadas al tracto respiratorio inferior son críticos en la patogenia de NAVM y constituyen, por lo tanto, los mayores objetivos para la prevención. El rol en la patogenia de la NAVM de otros reservorios es posiblemente menos relevante, como sucede con la colonización gástrica que ocurre en pacientes críticos cuando se bloquea la secreción ácida; en este contexto se puede producir un ascenso del contenido gástrico hacia la orofaringe y su posterior aspiración, condición facilitada por el decúbito supino y la presencia de sondas digestivas. El papel de la colonización sinusal en la patogenia de la NAVM tampoco es claro, no obstante hay evidencia indirecta de su importancia. Por ejemplo Perl et al demostraron que el uso de mupirocina nasal se asoció a una reducción significativa en la incidencia de infecciones nosocomiales (incluyendo NAVM) por St. Aureus, asimismo hay datos que sugieren que la intubación nasotraqueal aumenta la incidencia de sinusitis y neumonía. Aproximadamente el 50% de los episodios de NAVM se producen por gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea antes de la intubación y que por lo tanto se considera una colonización endógena primaria y da cuenta de la neumonías precoces. El 25% aproximado lo constituyen las neumonías por gérmenes que colonizan al paciente después de su intubación, este grupo se denomina de colonización endógena secundaria y explican las neumonías tardías, suele estar constituido principalmente por gérmenes multirresistentes. El 25% restante se produce sin relación con la existencia de una colonización y constituye lo que denominamos exógena. No todos los microorganismos colonizantes son patógenos potenciales, esto se mide con el índice de patogenicidad intrínseca que se define como el cuociente entre el número de enfermos con infección respiratoria causada por un determinado germen dividido por el número de portadores orofaríngeos del mismo germen. Por ejemplo un índice cercano a 1 significa que este microorganismo es muy virulento de modo que prácticamente siempre causa neumonía en los portadores, éste es el caso del Streptococcus pneumoniae. Un índice cercano a 0, como sucede con la Candida albicans, tiene baja patogenicidad y rara vez ocasiona neumonía. La mayor parte de los gérmenes que ocasionan neumonía tiene un índice de patogenicidad entre 0,3 y 0,7 (Tabla 1). El grado de colonización por gérmenes potencialmente patógenos dependerá en parte de las características del huésped, de modo tal que pacientes sanos sin comorbilidad, son portadores de flora normal de baja patogenicidad, los que protegen de la colonización secundaria. Este hecho pone en manifiesto la importancia de evitar el uso innecesario de antibióticos que elimine la flora endógena. Diferentes estudios en pacientes críticos mostraron una asociación entre la presencia de bacilos Gram negativos y la comorbilidad, este hecho se explica porque la presencia de enfermedades debilitantes favorece una mayor expresión de receptores para la adhesión de bacilos Gram negativos a la mucosa orofaríngea y gastrointestinal. La gravedad al ingreso a la UCI también es un factor importante, en efecto, un tercio de los pacientes con APACHE II 15 son portadores de bacilos Gram negativos, este porcentaje se incrementa en 50% si el APACHE II supera los 27 puntos. 224 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2009; VOL 24(4): 223-230

Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA FLORA OROFARÍNGEA SEGÚN SU PATOGENICIDAD Índice de patogenicidad intrínseca (IPI) Alto (IPI 0,8 a 1) Intermedio (IPI 0,1 a 0,7) Bajo (IPI <0,1) Flora orofaríngea Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp Citrobacter sp Proteus sp Morganella sp Serratia sp Acinetobacter sp Pseudomonas sp Streptococcus viridans Candida sp Enterococos Staphylococcus coagulasa negativo No todos los pacientes conectados al ventilador mecánico desarrollan una neumonía, por este motivo se han investigado los factores de riesgo asociados a esta patología. En la Tabla 2 se resumen aquellos factores que han arrojado significancia estadística en los estudios. Los pacientes postoperados tienen mayor riesgo de sufrir una neumonía comparados con pacientes de gravedad similar pero ingresados por una causa no quirúrgica. Dentro de este grupo son particularmente susceptibles los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica y los pacientes ingresados por trauma grave encefálico o cervical. En general el uso previo de antibióticos se asocia a una mayor posibilidad de adquirir una neumonía nosocomial, sobre todo por gérmenes multirresistentes, aunque algunas investigaciones sugieren un efecto protector para la NAVM precoz. Esto último puede explicarse porque el uso de antibióticos eliminaría la flora endógena primaria responsable de la NAVM precoz, no obstante deja abierta la posibilidad para la colonización de gérmenes multirresistentes. Una relación directa ha sido demostrada entre la alcalinización del ph gástrico y la colonización bacteriana, la relevancia de esta relación en la patogenia de la NAVM, ha sido cuestionada debido a que frecuentemente el serotipo del germen que coloniza el tracto gastrointestinal no coincide con el que causa la neumonía. La presencia de un tubo endotraqueal favorece TABLA 2. FACTORES INDEPENDIENTES ASOCIADOS A LA NAVM Factores del huésped Factores externos al huésped Albúmina sérica <2,2 mg/dl Bloqueadores del HCL gástrico Edad 60 años Sedación y/o parálisis muscular SDRA Transfusión >4 unidades de sangre o EPOC hemoderivados Compromiso de conciencia Monitorización de PIC Trauma y gran quemado Ventilación mecánica >2 días FOM Aplicación de PEEP Gravedad de la enfermedad Cambio frecuente de circuitos del ventilador Aspiración masiva de contenido gástrico Reintubación Colonización gástrica Sonda nasogástrica Colonización orofaríngea Posición supina Sinusitis Traslado fuera de la UCI Paciente quirúrgico Antibióticos previos SDRA: Síndrome de distress respiratorio agudo. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. FOM: Falla orgánica múltiple. PIC: Presión intracraneana. PEEP: Presión positiva al final de la espiración. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2009; VOL 24(4): 223-230 225

M Ruiz y cols la colonización traqueal al producir inflamación local y permitir la aspiración de patógenos nosocomiales provenientes de la orofaringe. Estudios realizados en pacientes con trauma mostraron un aumento significativo del riesgo de neumonía en pacientes reintubados. El decúbito supino prolongado incrementa la posibilidad de desarrollar una NAVM, esto quedó demostrado en el artículo de Drakulovic et al quienes, en un trabajo prospectivo randomizado, demostraron que el decúbito supino era un factor de riesgo independiente para presentar neumonía con un riesgo relativo (RR) de 6,8 (CI: 1,7-26,7. p =0,006). Posiblemente muy relacionado con lo anterior, Kollef et al demostraron que transportar a los pacientes fuera de la UCI era un factor de riesgo significativo para sufrir de neumonía (RR 3,8; p <0,001). En los últimos años la comunidad médica ha sido alertada de los potenciales efectos adversos de la transfusión de elementos figurados. En relación con el riesgo de NAVM, Shorr et al en un estudio observacional prospectivo en 284 unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos demostraron que la transfusión de glóbulos rojos era un factor de riesgo independiente para presentar neumonía (RR 1,89; 95% IC, 1,33-2,68). Diversos autores también han estudiado los factores de riesgo asociado con la presencia de NAVM por gérmenes multirresistentes. En el caso de la Pseudomona aeruginosa Rello et al demostraron que la ventilación mecánica por más de 8 días (RR, 8,1) y el uso previo de antibióticos se correlacionaba con dicha etiología (RR 5,5). Otros trabajos también encuentran que los pacientes con bronquitis crónica, y especialmente con bronquiectasias, son más susceptibles de tener NAVM por P. aeruginosa. Los pacientes con SDRA también son más susceptibles a presentar una neumonía por P. aeruginosa. Acinetobacter baumannii comparte con P. aeruginosa muchos de los factores de riesgo para NAVM. Ambos son más frecuentes en infecciones tardías, pacientes con SDRA y en aquellos que han recibido antibióticos previos. También se ha descrito una asociación entre la NAVM por Acinetobacter baumannii y los pacientes neuroquirúrgicos o de mayor gravedad. Rello et al encontraron que la infección por MRSA era más frecuente en pacientes que habían recibido esteroides (RR, 3,4), que estaban siendo ventilados durante más de 6 días (RR, 2,0), que tenían más de 25 años (RR, 1,5) y que tenían como antecedente una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (RR, 2,7). PREVENCIÓN DE LA NAVM Los esfuerzos de prevención de la NAVM deben ser parte de un programa de prevención multidisciplinario, basado en la evidencia, el que está constituido por un equipo central con una agenda enfocada en la seguridad del paciente y en la mejoría de la calidad (Figura 2). Este equipo debe tener un líder e incluir entre otros, clínicos interesados en el problema, enfermeras y kinesiólogos, administradores, staff de manejo del riesgo etc. Dentro de las responsabilidades de este grupo se incluye proveer entrenamiento y educación apropiadas, auditorias, retroalimentación al staff de las UCIs, actualización continua de estrategias clínicas y de prevención. Debe adoptarse estrategias para eliminar las barreras para llevar las guías clínicas a la práctica diaria. Es interesante que aplicando el concepto de bundle o paquete de medidas para la prevención de la NAVM se ha preconizado la aplicación de 5 componentes: elevación de la cabecera entre 30º y 45º, suspensión diaria de sedación, evaluación diaria de la posibilidad de extubación, profilaxis de úlceras de stress y profilaxis de trombosis venosa profunda; con esta estrategia algunos hospitales han llegado a comunicar 0 episodios de NAVM por períodos de tiempo prolongado. Considerando la patogenia de la NAVM, podemos afirmar que las estrategias de prevención deben estar orientadas a evitar la colonización bacteriana de la orofaringe, estómago y cavidades perinasales y producido ésta debe reducirse la posibilidad de aspiración de secreciones contaminadas y del condensado de los circuitos del ventilador. Enfermera de UCI Administración Infecciones intrahospitalarias Infectólogo Jefe de equipo Intensivista Departamento de calidad Microbiólogo Neumólogo Figura 2. Modelo de trabajo multidisciplinario en la prevención de la NAVM. 226 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2009; VOL 24(4): 223-230

Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) Colonización bacteriana Hay factores inherentes al huésped que facilitan la colonización como la edad y la comorbilidad, no obstante hay otros susceptibles de ser mejorados que reducen significativamente la tasa de colonización: Lavado de manos: El correcto lavado de manos antes y después de examinar a cada paciente reduce la tasa de colonización bacteriana endógena secundaria, esta sencilla medida suele tener problemas de cumplimiento. En este sentido resulta interesante la experiencia publicada por Winston et al quienes usando alcohol gel en cada box redujeron la tasa de NAVM desde 28,1 casos por 1.000 días ventilados a 13,2 días por 1.000 días ventilados. Educación al equipo de la UCI: Programas de educación dirigidos al personal que maneja pacientes en VM es una medida efectiva para reducir la incidencia de NAVM. Diferentes estrategias educacionales han reportado una reducción en la incidencia de NAVM que va entre 46% y 58%, el problema es que deben reforzarse los conceptos periódicamente, así como una vigilancia permanente con la finalidad de detectar las deficiencias. Se ha visto que la relación entre el número de enfermeras y pacientes ventilados es crítica en la incidencia de NAVM como lo demostraron Dang et al en que la disminución del staff de enfermería en pacientes sometidos a cirugía aórtica abdominal se asoció a un número mayor de complicaciones respiratorias y cardíacas. En pacientes con enfermedades respiratorias asociadas (infección, SDRA, EPOC, asma, etc.) deben tener una relación paciente:enfermera de 2:1 y en pacientes críticos muy complicados incluso una relación de 1:1. Protocolo de prevención de la NAVM basada en la evidencia Financiamiento institucional Incentivos financieros Implementación de las guías a la práctica hospitalaria Monitorización de los resultados y cumplimiento de normas Objetivo: Reducir morbilidad y mortalidad de la NAVM Equipo multidisciplinario Desarrollo guías Figura 3. Modelo organizacional en la prevención de la NAVM. Por otro lado como lo señalan Dodek et al, el uso de guías de prevención basadas en la evidencia existente ha demostrado disminuir la morbimortalidad y los costos si son efectivamente implementadas. Sin embargo se ha comunicado que existe reticencia por parte de los médicos en la adherencia a las guías de prevención siendo las razones invocadas más comunes, el no estar de acuerdo con la interpretación de los grandes ensayos, falta de recursos y los costos (Figura 3). Profilaxis de las úlceras de estrés: El riesgo de colonización gástrica aumenta en forma proporcional con el aumento del ph gástrico, diversos estudios han determinado que un ph gástrico 4 se asocia con colonización bacteriana significativa. Una alternativa ha sido el uso de sucralfato que protege la mucosa gástrica sin elevar su ph, por este motivo se postuló que su uso podía reducir la tasa de NAVM. Siete metaanálisis han sido publicados que incluyeron sobre 20 trabajos randomizados comparando sucralfato con bloqueadores H 2, en todos ellos demostraron una menor incidencia de NAVM, pero sólo en tres el uso de sucralfato reducía la mortalidad. Un reciente estudio multicéntrico randomizado que comparó sucralfato con ranitidina, falló en demostrar una reducción en la ocurrencia de neumonía, señalando en cambio un mayor riesgo de hemorragia digestiva alta. Esto puede explicarse por la menor relevancia que la colonización gástrica tiene en la patogenia de la NAVM. Los datos publicados señalan que los bloqueadores H 2 o los inhibidores de la bomba de protones se asocian con menores tasas de hemorragia digestiva comparados con sucrafalto, lo cual tiene relevancia por cuanto las transfusiones también son factor de riesgo de NAVM. En consecuencia, en aquellos pacientes con alto riesgo de úlcera de stress deben ser cubiertos con bloqueadores de la secreción ácida. Descontaminación selectiva usando antimicrobianos locales y/o sistémicos: En el caso del reservorio nasal, se ha usado mupirocina en aplicaciones intranasales. Su uso redujo la tasa de infecciones nosocomiales por Staphylococcus aureus en aquellos pacientes con portación documentada del S. aureus en las fosas nasales. Lamentablemente no se especifica qué porcentaje era SAMR ni tampoco se evaluó el impacto sobre la morbimortalidad. La higiene de la cavidad orofaríngea con antisépticos, sobre todo con clorhexidina, también se ha empleado como forma de prevenir la neumonía nosocomial. Aunque los resultados no son uniformes, en un reciente metaanálisis que incluyó siete estudios aleatorizados se observó una reducción significativa de la incidencia de la NAVM (RR, 0,74; IC 95%, 0,56-0,96). En REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2009; VOL 24(4): 223-230 227

M Ruiz y cols el análisis de subgrupos, el conjunto de pacientes subsidiarios de cirugía cardiaca resultó ser el más beneficiado (RR, 0,41; IC 95%, 0,17-0,98). Una estrategia controversial ha sido el uso de antibióticos locales y/o sistémicos para reducir la incidencia de NAVM, en teoría el uso de antibióticos sistémicos sería útil en prevenir la neumonía precoz, para esto se utilizan antibióticos activos sobre la flora endógena primaria sin actividad antianaeróbica como la cefuroxima. El uso de combinación de antibióticos tópicos aplicados en la cavidad orofaríngea y por sonda gástrica busca reducir la colonización endógena secundaria, como requisito debe ser una mezcla de antibióticos no reabsorbibles y sin actividad antianaeróbica. Suele utilizarse mezclas de polimixina o colistin más aminoglucósido. A veces se agrega anfotericina-b. A la fecha se han publicado más de 60 estudios aleatorizados; en la mayoría se demuestra una reducción en la incidencia de NAVM, sobre todo en la precoz pero su impacto en la morbimortalidad no ha sido del todo aclarada y en particular existe en la comunidad médica preocupación por la posibilidad de que esta práctica permita la colonización por gérmenes multirresistentes. Recientemente dos nuevos trabajos han abordado este tema, en el primero Krueger et al, compararon una mezcla de gentamicina/colistin más vancomicina si el paciente estaba inmunosuprimido junto con ciprofloxacino los cuatro primeros días. En 527 pacientes demostraron una reducción en la mortalidad en los pacientes con APACHE II entre 20-29 (RR; 0,508; IC 95%, 0,295-0,875). En el segundo trabajo De Jonge et al, en 1.090 pacientes randomizados a una sala con descontaminación selectiva versus otra sala sin descontaminación selectiva demostraron una reducción en la morbimortalidad y no tuvo un incremento en la incidencia de MMR durante los 2 años de seguimiento. Este último trabajo fue realizado en unidades con bajos niveles de resistencia y donde no hubo MRSA, por ejemplo en una UCI colonizada por MRSA, el uso de descontaminación selectiva incrementó la colonización de MRSA desde 17% a 81%, ante esto se ha agregado vancomicina a la mezcla de antibióticos tópicos lo cual podría incrementar la aparición de Enterococcus resistente a vancomicina. Recientemente un estudio multicéntrico diseñado para evaluar el impacto en la mortalidad de la descontaminación selectiva en casi 6.000 pacientes demostraron una reducción del 3,5% en la mortalidad general lo cual significaba tratar 30 pacientes para salvar una vida. En dicha serie el SAMR no fue el agente predominante. En conclusión la descontaminación selectiva podría ser útil en pacientes que van a estar poco tiempo en ventilación mecánica como postoperados, en unidades con baja tasa de colonización por MRSA y con APACHE II mayor de 20. Intubación: Tanto la intubación orotraqueal como la nasotraqueal facilitan la colonización bacteriana de la orofaringe, no obstante, esta última se asocia a mayor incidencia de sinusitis con un aumento de tres veces el riesgo de NAVM por lo que en intubaciones que se estiman serán de más de 48 horas la ruta preferida debe ser la orotraqueal. En este sentido el uso de ventilación no invasiva (VNI) que evite la intubación es una estrategia lógica para disminuir la incidencia de NAVM. En grupos seleccionados ha demostrado una reducción significativa de su incidencia comparado con el tratamiento estándar. Es importante aclarar el uso de la VNI en sus primeras horas requiere de un equipo entrenado y con experiencia y que su utilidad está demostrada en exacerbación de EPOC, falla respiratoria por insuficiencia cardiaca e inmunosuprimidos. Ciertos microorganismos son capaces de adherirse a superficies inanimadas, embebidas en una matriz glicoproteica denominada biofilm. Por este mecanismo se coloniza el tubo endotraqueal y se transforma en un reservorio de microorganismos, principalmente P. aeruginosa. Para combatir la adhesión se ha recubierto el tubo endotraqueal con sales de plata que tienen efecto antibacteriano y que in vitro reducen la producción del biofilm. Recientemente Kollef et al randomizaron cerca de 2.000 pacientes con el tubo endotraqueal convencional versus el recubierto con plata y demostró 35% de reducción en la incidencia de NAVM, esta reducción fue más relevante en los primeros diez días de VM. A pesar de una menor incidencia no hubo impacto en la mortalidad. Respecto de esta estrategia es interesante señalar que se trata de la primera intervención que resulta ser usuario independiente después de la intubación. Hasta ahora no hay una recomendación definitiva en torno a su uso aunque parece prometedor. Aspiración de secreciones contaminadas Hay una serie de medidas que pueden reducir la tasa de aspiración, a saber. Intubación: La intubación traqueal también facilita la aspiración del contenido orofaríngeo acumulado y permite el acceso directo a las vías respiratorias inferiores. En este sentido es importante mantener la presión del cuff del tubo traqueal sobre 25 cm de H 2 O, esto permite sellar el lumen traqueal y evitar el escurrimiento de contenido acumulado en la región subglótica, sin embargo dicha presión no debe superar los 30 cm de H 2 O a fin de no provocar isquemia de la mucosa traqueal y posterior estenosis. Duración de la ventilación mecánica: La duración de la intubación afecta en forma directa la probabilidad de NAVM en pacientes críticos. Según Cook et al, la incidencia diaria varía a través del tiempo, 3% por día en los primeros 5 días, 2% en los segundos 5 días y 1% por el siguiente período. En consecuencia todas las estrategias destinadas a cortar este periodo disminuyen la tasa de 228 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2009; VOL 24(4): 223-230

Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) neumonías nosocomiales como la descontinuación diaria de la sedación en pacientes intubados o los protocolos de destete precoz y paso a VNI en pacientes EPOC. Posición del paciente: La posición es probablemente una de las medidas más costo/efectivas ya que manteniendo al paciente en 45 se logra una reducción significativa de la incidencia de neumonía al reducir el volumen aspirado. Esta es una de las pocas medidas publicadas que ha demostrado un impacto en la mortalidad. Sohr comenta en una reciente publicación que la mayoría de los pacientes en VM están en una posición de menos de 30 y que el cambio de conducta de todo el staff requiere una educación intensa y seguimiento constante; tampoco está claro si existen diferencias en mantener la cabecera del enfermo entre 30 o 45. Poco se sabe sobre el decúbito prono e incidencia de NAVM. Dos estudios publicados a la fecha demostraron una reducción en la tasa de neumonía con el decúbito prono sin efecto en la mortalidad. Succión continua del material subglótico acumulado: Como ya fue comentado el escurrimiento de secreciones acumuladas en la región subglótica es el principal mecanismo para el desarrollo de la NAVM, por este motivo se desarrolló un tubo orotraqueal con un dispositivo de aspiración subglótica continua. Un metaanálisis que incluyó 5 trabajos randomizados utilizando la aspiración subglótica continua concluyó que había una reducción de la incidencia de NAVM (RR, 0,51 IC 95%, 0,37-0,71) que se producía a expensas de una reducción en la neumonía precoz. Tomados en conjunto hay una reducción promedio de 3 días en la estancia en UCI sin impacto en la mortalidad. Cambio o manipulación de los circuitos del ventilador: Numerosos trabajos han demostrado que el cambio frecuente de los circuitos de ventilador no disminuye la tasa de neumonía de modo que la recomendación es cambiarlo sólo si la tubuladura está contaminada con sangre o secreciones purulentas. El condensado acumulado en la tubuladura constituye un reservorio de microorganismos por lo que su drenaje periódico debe ser una práctica habitual. En este sentido el uso de intercambiadores de calor y humedad evita la acumulación del condensado y esto podría explicar porqué un reciente metaanálisis demuestra una reducción en la incidencia de NAVM (RR, 0,69, IC 95% 0,51-0,94), sin embargo este metanálisis estaba muy influenciado por un trabajo, que el ser retirado dejaba de ser significativo el efecto protector. En consecuencia no se puede dar una conclusión definitiva al uso de intercambiadores de calor y humedad. A pesar que la evidencia sugiere una reducción de la incidencia de NAVM cuando se aplican guías de prevención, su implementación y puesta en práctica ha sido difícil. Sierra et als estudiaron la aplicación efectiva en la práctica clínica de las recomendaciones de prevención y diagnóstico de la NAVM basada en la evidencia en 32 UCIs de hospitales públicos del sur de España; y demostraron una gran variabilidad en cuanto a la tasa de cumplimiento de las normas. Por ejemplo la posición semisentada se cumplió en 93%, y 67,5% usa en forma frecuente ventilación no invasiva, pero la sedación sólo se interrumpe en forma diaria en 11%. El 75% de las UCIs tiene guías clínicas específicas de tratamiento de NAVM pero la rotación de antibióticos fue realizada en el 11% de las UCI encuestadas. El 57% revisa la presión del cuff del tubo endotraqueal al menos diariamente, en ninguna se usa drenaje subglótico de secreciones. En conclusión existen una serie de medidas que pueden reducir la incidencia de NAVM, todas ellas actuando en una de las dos principales etapas en su patogenia: colonización o aspiración. En la Figura 4 se propone un paquete de recomendaciones que pueden ser implementadas en una UCI para reducir la frecuencia de la NAVM. Preintubación Corregir causas de falla respiratoria (broncoespasmos, analgesia sedación, balance hídrico). Ventilación mecánica no invasiva Intubación Evitar sobredistención gástrica Intubación orotraqueal Posintubación Sondas gástricas por vía oral Cabecera a 30-45 grados Lavado de manos Cambiar los circuitos del ventilador sólo cuando es necesario Sistemas de aspiración cerrada Aspiración subglótica continua Lavado bucal con clorhexidina en cardioperados Reducir el tiempo de ventilación mecánica Suspensión diaria de la sedación Protocolos de destete Descontaminación digestiva selectiva Rotación de antibióticos Tubos endotraqueales recubiertos con sales de plata Figura 4. Paquete de medidas destinadas a reducir la incidencia de la NAVM. REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2009; VOL 24(4): 223-230 229

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