Comisión Nacional de Préstamos para Educación Formulario Nº2 SOLICITUD DE PRESTAMO Nº 17001 DEL SOLICITANTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE COMPLETO SEXO: F M PROVINCIA : CEL: TRABAJA: SI NO SALARIO BRUTO MENSUAL: INFORMACION ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIAR CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA: ALQUILADA CEDIDA PROPIA LIBRE PROPIA HIPOTECADA N DE PERSONAS DEL NUCLEO FAMILIAR: N DE PERSONAS CON INGRESO, SI DEPENDE DE ELLAS: NOMBRE DE LA PERSONA CON INGRESO PARENTESCO INGRESO BRUTO MENSUAL INGRESO LIQUIDO MENSUAL TOTAL: TOTAL: DEDUCCIONES (USO EXCLUSIVO DE CONAPE):
COLEGIO Y UNIVERSIDAD DONDE REALIZO ESTUDIOS Nombre de Colegio o Liceo Año de Graduación Promedio de notas del último año SECUNDARIA INDIQUE SI HA OBTENIDO TÍTULOS UNIVERSITARIOS O PARAUNIVERSITARIOS Grado Carrera Nombre de Universidad o Para universitario Año de Graduación Promedio de notas ESTUDIOS A FINANCIAR UNIVERSIDAD O CENTRO EDUCATIVO SEDE PAIS CARRERA ENFASIS MARQUE EL TITULO A OBTENER Bachillerato Licenciatura Especialización Maestría Curso corto Curso idioma Técnico Diplomado Doctorado INDIQUE EL NUMERO DE MATERIAS TOTAL DE MATERIAS DEL PROGRAMA ( - ) MATERIAS APROBADAS ( - ) MATERIAS CONVALIDADAS = MATERIAS POR CURSAR Y FINANCIAR MARQUE SI REQUIERE FINANCIAMIENTO PARA Tesis Tesina Práctica Coloquios Pruebas de grado INICIA USO EXCLUSIVO DE CONAPE CONCLUYE MES MES (Códigos): Área Disciplina Sede CONAPE os Observaciones con tu proyecto de estudi
CICLOS LECTIVOS PLAN DE ESTUDIOS Y MONTO DEL PRÉSTAMO Los montos Los montos a solicitar requeridos deben no deben ser en múltiplos considerar mil cerrados decimales Detalle del número de materias que cursara en cada ciclo lectivo y el monto requerido 1º Cuatrimestre o Semestre 2º Cuatrimestre o Semestre 3º Cuatrimestre 2012 2014 2013 2015 2014 2016 2015 2017 2016 2018 2017 2018 2019 2020 Nº total de materias por cursar y financiar MONTO REQUERIDO PARA ESTUDIOS MONTO REQUERIDO PARA ESTUDIOS +Monto para compre de equipo +Monto para tesis, pruebas de grado o trabajo final de graduación + Monto para compra de equipo o instrumentos +Monto para deuda oficial con la universidad + Monto para trabajo final (tesis, pruebas grado, práctica) + Monto para cancelar préstamo de CONAPE (Refundición) +Monto para cancelar préstamo de CONAPE (Refundición) + Monto para cancelar gastos de avaluó +Monto para cancelar gastos de avaluó + Monto para cancelar gastos de abogado +Monto para cancelar gastos de abogado DEL PRESTAMO DEL PRESTAMO TOTAL Monto total por POR año 1- Declaro bajo juramento que los datos suministrados en esta solicitud son verdaderos y acepto que de comprobarse falsedad dará derecho a CONAPE a rechazarla en el acto, eximiéndola de toda responsabilidad. 2- Autorizo a CONAPE a consultar mi historial crediticio y deposite los montos de los desembolsos del préstamo aprobado a mi nombre según esta solicitud, en mi cuenta de ahorros Nº:, que se detalla en el comprobante adjunto emitido por el Banco de Costa Rica. 3- Autorizo a CONAPE a solicitar directamente a la entidad educativa en la que realizo mis estudios, los informes de matrícula y de calificaciones u otra información adicional que requiera. 4- Señalo para efectos de notificaciones la dirección de correo electrónico consignada en esta solicitud. 5- La entrega y recepción del formulario Solicitud de Préstamo no constituye para CONAPE la obligación de aprobarla. FIRMA DEL SOLICITANTE / / FECHA SELLO Y FIRMA SOLICITUD RECIBIDA Y PREANALIZADA POR / / FECHA PRELIMINAR PARA FORMALIZAR EL CONTRATO DE PRESTAMO
1º FIADOR PROPIEDAD INTERINO SALARIO BRUTO MENSUAL: 2º FIADOR PROPIEDAD INTERINO SALARIO BRUTO MENSUAL: PARA USO EXCLUSIVO DE CONAPE Nº DE FIADORES SALARIOS BRUTOS DEL PRESTAMO PORCENTAJE DE COBERTURA %
3º FIADOR PROPIEDAD INTERINO SALARIO BRUTO MENSUAL: 4º FIADOR PROPIEDAD INTERINO SALARIO BRUTO MENSUAL: PARA USO EXCLUSIVO DE CONAPE Nº DE FIADORES SALARIOS BRUTOS DEL PRESTAMO PORCENTAJE DE COBERTURA %