Terapia Metacognitiva. La terapia metacognitiva(tmc) se basa en un modelo de procesamiento de la información sobre los factores involucrados en la etiología y mantenimiento del trastorno psicológico. El modelo de funciones ejecutivas auto-reguladores (FEA-R) (Wells &Mathews; 1994; Wells, 2000; Wells 2009) evalúa el trastorno psicológico en términos de estrategias cognitivas auto-reguladoras conscientes y propositivas. El FEA-R se basa en tres niveles cognitivos básicos: a) Un primer nivel de procesos irreflexivos y automáticos que se ejecuta sin esfuerzo. Discrimina y selecciona información sobre el entorno, y la envía al tercer nivel para ser valorada. Puede generar intrusiones en la conciencia que causan distracción. b) El segundo nivel de procesamiento es reflexivo, consiente, no valorativo y de capacidad limitada.regula la actividad cognitiva y la acción voluntaria. Sus estrategias de regulación están almacenadas en el tercer nivel y requieren acceso para ejecutarse. Este nivel puede adoptar dos modalidades, una modalidad de objetos donde las experiencias psicológicas se experimentan como realidad y las estrategias de auto-regulación se ejecutan impulsivamente (es equivalente a la fusión cognitiva descrita en ACT), y una modalidad metacognitiva donde se puede ejercer un control flexible sobre las estrategias (equivalente a la desliteralización cognitiva).
c) El tercer nivel es irreflexivo, automático y valorativo. Se compone de creencias metacognitivas almacenadas en la memoria a largo plazo. Contiene creencias sobre la naturaleza de los propios estados psicológicos que se activan por las señales recibidas del primer nivel, y creencias sobre las estrategias de afrontamiento pertinentes que son enviadas al segundo nivel para su ejecución. Normalmente se cree que pensamientos auto-referenciales como soy inservible (de naturaleza cognitiva) subyacen al trastorno psicológico, sin embargo no está claro cómo es que estos pensamientos lo desarrollan (Fisher & Wells, 2009; Wells, 2009). De acuerdo con la teoría metacognitiva, este tipo de valoraciones son normales y transitorias, la causa del trastorno es el uso de estrategias de auto-regulación cognitivas y conductuales contraproducentes que llevan a la intensificación y mantenimiento de estos pensamientos y el malestar psicológico asociado, su ejecución depende del segundo nivel defea-r (Fisher & Wells, 2009). El trastorno psicológico se desarrolla por sesgos en la selección y ejecución de estas estrategias, estas están almacenadas en el tercer nivel de FEA-R y solo pueden corregirse si el segundo nivel ejecuta planes alternativos que sustituyan los previos. Pare tener esa flexibilidad se necesita que el segundo nivel se ejecute en una modalidad metacognitiva. Las creencias sobre el sí mismo, las demás personas y el mundo, representan instancias de adopción de un estilo cognitivo que los genera y valida. Síndrome cognitivo atencional
Según el modelo de FEA-R y la TMC, la adopción de un estilo de afrontamiento dirigido a la experiencia psicológica negativa es fundamental para el desarrollo de la psicopatología. Este estilo se llama síndrome cognitivo atencional (SCA) y consiste de patrones de pensamiento perseverantes en la forma de rumiación y preocupación, la focalización de las fuentes externas e internas de amenaza, la supresión cognitiva y la ejecución de acciones de evitación contraproducentes. En la TMC los pensamientos automáticos negativos son el precipitante del SCA, y este es el proceso que desarrolla el trastorno psicológico. Las teorías del S-REF y el CAS complementan la información previamente revisada sobre la relación entre las estrategias de regulación metacognitivas y el mantenimiento de la experiencia emocional negativa, también permiten comprender la relación que tienen con el mantenimiento de la visión negativa del sí mismo, los otros y el mundo, característica de las personas con psicopatología (Beck, 2011). Creencias metacognitivas La TMC identifica un rango pequeño y específico de creencias que explican casi cualquier patología (Fisher & Wells, 2009), se les llama creencias metacognitivas y pueden ser explícitas o implícitas (muchas veces las creencias implícitas son contradictorias con las explícitas y ambas influyen en el comportameinto). Existen dos tipos, las creencias metacognitivas positivas (CMC-) y las creencias metacognitivas negativas (CM+). Las CM+ tratan de la utilidad y ventajas de la preocupación, rumiación, monitoreo de amenazas, y supresión cognitiva. P.e. Preocuparme me permite estar preparado para el futuro. Las CM- se refieren a la incontrolabilidad del
pensamiento o su peligrosidad, p.e. Pensar en X hará que me vuelva loco.estas creencias mantienen al SCA porque justifican el uso de sus estrategias. La prominencia de los diversos dominios de creencias metacognitivas difiere entre trastornos específicos. P.e. en el TAG son relevantes las creencias de incontrolabilidad y peligrosidad de la preocupación, mientras se sostienen creencias relacionadas a sus ventajas para la anticipación de amenazas y planeación de soluciones (Wells, 1995). Tratamiento El tratamiento usa una diversidad de técnicas para tratar el SCA y cambiar el funcionamiento de las FEA-R. Se usan estrategias de revaloración cognitiva y experimentos conductuales para desafiar las creencias metacognitivas positivas y negativas. Se realizan ejercicios para alterar la forma en que la persona experimenta sus pensamientos, se usan técnicas adaptadas del mindfulness para lograr experimentarlos como objetos mentales que ocurren frente a un selfsobservador. Y se usa una gran variedad de estrategias para fortalecer el control atencional sobre condiciones estresantes, esto atenúa el impacto de la actividad del primer nivel de FEA-R. Detachedminduflness.Wells y Matthews (1994) introdujeron el término para referirse a un estado de procesamiento metacognitivo que se contrapone al del SCA. Tiene varios elementos, ser consciente de la ocurrencia de un pensamiento, suspender cualquier actividad en respuesta a ese pensamiento, y separar el sentido del self de ese pensamiento. Se usan diversas estrategias para incrementar la flexibilidad de la respuesta hacia los pensamientos, creencias y sentimientos.
Control y flexibilidad atencional.las estrategias de entrenamiento atencional (Wells, 1990) y reenfoque atencional (Wells &Papageorgiou, 1998) permiten fortalecer el control ejecutivo de la atención en situaciones estresantes y reorientarla hacia información correctiva. Modificación de creencias metacognitivas. Se usan estrategias típicas de terapia cognitivo conductual como el cuestionamiento del mecanismo, examinar evidencias, revisar evidencias contrarias, búsqueda de soluciones alternativas, psico-educación, análisis de costos-beneficios, etc. Se complementan con experimentos que permiten consolidar el cambio de creencias, p.e. experimentos para perder el control mental (Wells, 1997), o modulación de la rumiación/preocupación (Wells, 1997, 2000). Exposición metacognitiva.en la TMC se usa la exposición como un experimento conductual diseñado para activar los planes metacognitivos previos y sustituirlos por otros más flexibles (Fisher & Wells, 2009). Cambio de planes metacognitivos. La TMC conceptualiza el SCA como un plan compuesto de diversas estrategias de auto-regulación inefectivas. Cada aspecto del tratamiento está diseñado para desarrollar y seleccionar planes más apropiados que permitan aliviar la psicopatología (Fisher & Wells, 2009). Evidencias de la teoría metacognitiva Existen diversosestudiosy metanálisisque sustentan la afirmación de que la metacognición contribuye a la vulnerabilidad emocional y al mantenimiento de los síntomas más significativamente que otros constructos cognitivos clásicos (p.e. distorsiones cognitivas, creencias disfuncionales) (Wells, 2009). P.e. estudios de
Nassif(1999) con población libanesa, Wells y Carter (1999) con población inglesa, y réplicas de Nuevo, Montorio, y Borkovec (2004) con población española, demostraron que la preocupación sobre la propia preocupación (meta-preocupación) se asocia a la preocupación patológica y a otros problemas relacionados con ella, estos efectos son independientes del contenido (catastrofismo) de las preocupaciones y ansiedad como rasgo. Wells y Carter (2001) y Ruscio y Borkovec (2004) mostraron que los pacientes con TAG tienen creencias metacognitivas negativas sobre la preocupación, más significativas que las de otros grupos de pacientes, y que este es un factor discriminativo en su diagnóstico. Yilmaz, Grencoz, y Wells (2007b) hicieron un estudio donde mostraron que los cambios en escalas metacognitivas explican la varianza de la depresión mientras que los cambios en escalas actitudinales no lo hacen. Diversos investigadores en TOC demuestran que las contribuciones de las creencias metacognitivas al mantenimiento de los síntomas son más relevantes que las de otras creencias (Gwilliamy cols. 2004; Myers & Wells, 2005), etc. Efectividad de la TMC Hasta el momento se han realizado diversos estudios donde se evalúa la efectividad de diversos elementos de la TMC y como tratamiento completo. Estos estudios se han llevado a cabo con adaptaciones específicas para trabajar con un trastorno específico. Hasta el momento existen estudios en TAG (Wells & King, 2006), comparando con un grupo que recibió terapia en relajacióny se ha comparado su efectividad a corto y largo plazo con otros modelos como terapia cognitivo conductual (Fisher, 2006). Fobia social con un grupo único (Clark & Wells, 1995; Wells &Papageorgiou, 2001) y en
comparación con otros grupos que recibieron placebo y exposición e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, con seguimientos de un año Clark y cols. (2003). TEPTcon un grupo único (Wells &Sembi, 2004) y en estudios aleatorizados controlados (Colbear& Wells, 2008). En TOC (Fisher & Wells, 2008; Simons, Schneider, &Herpertz-Dahlmann, 2006; Rees & van Koesfeld, 2008). TDM en comorbilidad con síntomas de ansiedad (Wells, Fisher, & cols., 2008), etc. Estos estudios se suman a otros estudios de caso que sugieren que el tratamiento es efectivo, sin embargo es importante considerar que en la mayoría de ellos se han incorporado elementos de otros modelos terapéuticos.