DOCUMENTO TÉCNICO FORMULACIÓN DE LA RACIÓN ALIMENTARIA DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACIÓN ALIMENTARIA PARA LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS

DOCUMENTO TÉCNICO FORMULACIÓN DE LA RACIÓN ALIMENTARIA DEL PROGRAMA DE COMPLEMENTACIÓN ALIMENTARIA PARA LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS

ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 2 II. FINALIDAD 3 III. OBJETIVO 3 IV. BASE LEGAL 3 V. ÁMBITO DE APLICACIÓN 2 VI. CONTENIDO 4 VII. RESPONSABILIDADES 9 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 9 2

I. INTRODUCCIÓN El Ministerio de Slud, trvés de l Dirección Generl de Slud de ls Persons y l Estrtegi Snitri Ncionl de Prevención y Control de Tuberculosis, constituye l instnci conductor y normtiv de l respuest snitri pr l prevención y control de l tuberculosis en el pís. L responsbilidd fundmentl del Ministerio de Slud, trvés de l Estrtegi Snitri Ncionl de Prevención y Control de l Tuberculosis (ESN-PCT) crgo de l Dirección Generl de Slud de ls Persons, es estblecer, norms y procedimientos necesrios pr l prevención y el control de l Tuberculosis en el pís. El Progrm de Alimentción y Nutrición pr el Pciente con Tuberculosis y Fmili (PANTBC), es un intervención rticuld del Estdo trvés de los gobiernos locles, el Ministerio de Slud y los gobiernos regionles medinte un proceso de gestión descentrlizd con co-responsbilidd y prticipción ciuddn pr logrr myor eficienci, eficci y sostenibilidd del progrm, rticuldo los plnes de desrrollo locl concertdo. En est perspectiv el Instituto Ncionl de Slud trvés del Centro Ncionl de Alimentción y Nutrición (CENAN), en coordinción con otros sectores ejecutó desde 1989 hst el 2002 el Progrm de Alimentción y Nutrición pr el Pciente con Tuberculosis y Fmili (PANTBC). A prtir del ño 2003 hst el 2005, ps ser dministrdo por el Progrm Ncionl de Asistenci Alimentri (PRONAA), dándose cumplimiento lo normdo en el Decreto Supremo N 034-2002-PCM, medinte el cul se fusionn diversos progrms de poyo limentrio nutricionl bjo l dministrción del PRONAA. En el ño 2006, medinte Resolución Ministeril N 046-2006-MIMDES, se prueb l trnsferenci finncier del Progrm de Alimentción y Nutrición pr el Pciente Ambultorio con Tuberculosis y Fmili PANTBC y se resuelve utorizr ls trnsferencis finnciers del totl de los recursos, pr ser destindos finncir los gstos de gestión, entendiéndose como tles los gstos necesrios pr su ejecución eficiente. Actulmente, el Ministerio de Desrrollo e Inclusión Socil sume l rectorí del Progrm de Complementción Alimentri PCA, dirigid l person fectd por tuberculosis, medinte convenios de gestión con los gobiernos locles nivel ncionl. El Instituto Ncionl de Slud (INS) trvés del Centro Ncionl de Alimentción y Nutrición (CENAN) es el órgno encrgdo de desrrollr y vlidr ls tecnologís orientds l cmbio del comportmiento limentrio y nutricionl relciondos l slud, dirigidos l poblción en extrem pobrez y riesgo de desnutrición, en este mrco l ctividd contribuye logrr el cumplimiento del curto objetivo específico de l Estrtegi Snitri Ncionl de Alimentción y Nutrición Sludble, crgo del Centro Ncionl de Alimentción y Nutrición (CENAN), que indic: Contribuir con el fortlecimiento de l gestión de los progrms de complementción limentri dirigidos los grupos vulnerbles en riesgo nutricionl de ls poblciones de extrem pobrez. En est perspectiv el Centro Ncionl de Alimentción y Nutrición (CENAN), propone el presente documento técnico, nte l necesidd de contr con un norm de l rción de limentos ctulizd, del Progrm de Complementción Alimentri pr l Person Afectd por Tuberculosis PCA-PANTBC, que se juste l situción ctul y que fortlezc ls cciones de control de tuberculosis en nuestro pís. 3

II. FINALIDAD Contribuir mejorr el estdo nutricionl y recuperción integrl de l person fectd por tuberculosis, pr ser plicd en el Progrm de Complementción Alimentri pr l Person Afectd por Tuberculosis PCA-PANTBC. III. OBJETIVO Estblecer los criterios técnicos de l composición de l rción limentri pr l elborción de l cnst del Progrm de Complementción Alimentri pr l Person Afectd por Tuberculosis PCA-PANTBC. IV. BASE LEGAL - Ley Nº 26842, Ley Generl de Slud. - Ley Nº 27972, Ley Orgánic de Municipliddes y sus modifictoris. - Decreto legisltivo Nº 1161, Ley de Orgnizción y Funciones del Ministerio de Slud. - Decreto Supremo Nº 034-2002-PCM, que fusionó diversos progrms de poyo limentrio y nutricionl bjo l dministrción del PRONAA. - Decreto Supremo Nº 001-2003-SA, que prueb el Reglmento de Orgnizción y Funciones del Instituto Ncionl de Slud. - Decreto Supremo Nº 021-2006-PCM, que prueb el Pln Anul de Trnsferenci de Competencis Sectoriles los Gobiernos Regionles y Locles del ño 2006. - Decreto Supremo Nº 010-2010-SA, que prueb el Pln Estrtégico Multisectoril de l Respuest Ncionl l Tuberculosis en el Perú 2010-2019. - Resolución Ministeril Nº 804-2004-MINDES que prueb l Directiv Nº 023 2004, Linemientos pr l gestión descentrlizd de los Progrms sociles trnsferidos los gobiernos locles. - Resolución Ministeril Nº 383-2006/MINSA que prueb l Norm Técnic de Slud pr el Control de l Tuberculosis. - Resolución Ministeril N 526-2011/MINSA, que prueb ls Norms pr l elborción de documentos normtivos del Ministerio de Slud. - Resolución Ministeril N. 525-2012/MINSA, que prueb l reestructurción de ls Estrtegis Snitris Ncionles del Ministerio de Slud. - Resolución Ministeril N 036-2012/MIDIS, que prueb El Módulo de Convenio celebrrse entre el Ministerio de Desrrollo e Inclusión Socil MIDIS y ls Municipliddes provinciles o distritles pr l gestión del Progrm de Complementción Alimentri PCA. - Resolución Ministeril N 715-2013/MINSA, que prueb l NTS Nº 104-MINSA/DGSP- V.01, Norm Técnic de Slud pr l Atención Integrl de ls Persons fectds por Tuberculosis. V. ÁMBITO DE APLICACIÓN 4 Documento de referenci pr ls instituciones que formulen l rción limentri del Progrm de Complementción Alimentri pr l Person Afectd por Tuberculosis PCA-PANTBC.

VI. CONTENIDO 6.1 DEFINICIÓN DEL PCA-PANTBC El Progrm de Complementción Alimentri pr l Person Afectd por Tuberculosis PCA-PANTBC, contribuye mejorr el estdo nutricionl de grupos vulnerbles de l poblción con lto riesgo nutricionl como son ls persons fectds por tuberculosis y sus contctos, trvés de ctividdes limentrio-nutricionles medinte el porte de un complemento limentrio, ctividdes eductivs y evlución nutricionl dirigids contribuir con su recuperción integrl. 6.2 OBJETIVO DEL PCA-PANTBC Contribuir l recuperción integrl de l person fectd por tuberculosis que recibe trtmiento del Estdo trvés de l Estrtegi Snitri Ncionl de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPCT) y l protección de su fmili, medinte ctividdes de educción limentri nutricionl, evlución nutricionl y un complemento limentrio pr l person fectd por tuberculosis y sus contctos intrdomicilirios. 6.3 BENEFICIARIOS Persons con dignóstico de tuberculosis pulmonr o extr-pulmonr que reciben trtmiento medicmentoso en l Estrtegi Snitri Ncionl de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPCT) de los estblecimientos de slud del MINSA y sus contctos intr-domicilirios. 6.4 COMPOSICIÓN DE LA RACIÓN 6.4.1 L rción de limentos del PCA-PANTBC, cubre proximdmente el 50% de los requerimientos nutricionles clórico proteico l mes, de l person fectd por tuberculosis y cutro contctos intr-domicilirios. 6.4.2 L rción de limentos está conformd por cereles, menestrs, productos de origen niml de lto vlor biológico y ceite vegetl, según limentos de disponibilidd de l zon (cost, sierr y selv) en ls cntiddes estblecids según el cálculo de l rción detlld en el punto 6.6. Cd ejecutor podrá seleccionr los limentos que se decuen ls preferencis según ls zons. L cnst de limentos, constituye l unidd de medid pr efectos de progrmción, ejecución y control de los limentos del Progrm. 6.5 REQUERIMIENTO NUTRICIONAL DIARIO DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS Y SUS CONTACTOS 6.5.1 Requerimiento de energí y proteíns pr el pciente con tuberculosis: ) El porte clórico dirio de l person fectd por tuberculosis, se clculó con los siguientes insumos: Debido que ls necesiddes de energí se encuentrn incrementds por l enfermedd, se recomiend multiplicr proximdmente 35 40 kcl por kilogrmo de peso óptimo referencil. Fuente: Nutrition Informtion Centre. University of Stellenbosh. Tuberculosis nd Nutrition. Disponible en: http://sun025.sun.c.z/portl/pge/portl/helth_sciences/english/centres%20nd %20Institutions/Nicus/Nutrition_Fcts_sheets/TB%20nd%20Nutrition.pdf Acceso 22 de gosto de 2014. Se consider ñdir fctores signdos l grdo de ctividd de l person fectd (Actividd liger: 1.3) y l grdo de estrés metbólico (Cudros infecciosos: 1.2) pr 5

estblecer el requerimiento estándr del pciente. Fuente: Aris Núñez, Mrí del Crmen: L desnutrición en el pciente hospitlizdo. Principios básicos de plicción de l nutrición rtificil, febrero 2006. b) Pr el cálculo del porte proteico dirio de l person fectd por tuberculosis, se clculó con l siguiente informción: L ingest de proteíns de l diet es importnte pr evitr l pérdid de ls reservs corporles (por ejemplo, los tejidos musculres). Un ingest de 1.2 1.5 g por kilogrmo de peso o 15% de l ingest energétic diri o proximdmente 75 100 g por dí es decud. Con est informción de bse se clculrn los requerimientos de mcro y micro nutrientes. Fuente: WHO/FAO. Diet, Nutrition nd the Prevention of Chronic Diseses.2003. AMDR for Proteins 10-15 % (children 4-11 yers, teenger, young dult nd older people). 6.5.2 Crcterizción y requerimiento nutricionl de un fmili tipo, compuest por un person fectd por tuberculosis y cutro contctos intr-domicilirios ) Crcterizción nutricionl 1 Sex o Muje r Vró n Muje r Vró n Vró n Edd (ños) 30 59 15 16 10 11 5 6 30 59 Ecución 1 (IMC=22) 2 (IMC=25.5) 3 IMC ide l ÁREA DE RESIDENCIA URBANA Medi n 4 Tll (m) Medi n Peso (Kg) Requerimien tos de kcl/dí Urbn Recomendcion es de proteíns g/ dí 6 Urbno 10% 15% 8.126 (kg) + 845.6 22 1,519 50.76 2,005 50.1 75.2 310,2 + 63,3 (kg) - 20.8 1,652 56.8 2,760 69.0 103.5 0,263 (kg) 2 263,4 + 65,3 (kg) - 17.6 0,454 (kg) 2 1.482 38.66 1,818 45.5 68.2 0 310,2 + 63,3 (kg) - 15.3 1,129 19.50 1,456 36.4 54.6 0,263 (kg) 2 22 1.65 59.68 3,259 81.5 122.2 1 Fuente: (1) FAO/WHO/UNU. Humn Energy Requirements. Food nd Nutrition Technicl Report Series. Report of Joint FAO/WHO/UNU. Expert Consulttion. Rome, 2001. Equtions 3 y 5 by sex. (2) FAO/WHO/UNU. Humn Energy Requirements. Food nd Nutrition Technicl Report Series. Report of Joint FAO/WHO/UNU. Expert Consulttion. Rome, 2001. BMI recomended for young (18-29 y) nd dult people (30-59 y) (3) OMS/OPS - División de Promoción y Protección de l Slud. Progrm de Slud de l Fmili 2004. IMC recomenddo pr Adultos Myores ( > 60 ) (4) INEI - ENAHO II Semestre 2009 - I Semestre 2010. Medin de l tll de los tres grupos poblcionles según sexo y áre urbn. (5) INEI Censo de Poblción y Viviend 2007. (6) WHO/FAO. Diet, Nutrition nd the Prevention of Chronic Diseses.2003. AMDR for Proteins 10-15 % (children 4-11 yers, teenger, young dult nd older people). (7) Nutrition Informtion Centre. University of Stellenbosh. Tuberculosis nd Nutrition. Disponible en: http://sun025.sun.c.z/portl/pge/portl/helth_sciences/english/centres%20nd %20Institutions/Nicus/Nutrition_Fcts_sheets/TB%20nd%20Nutrition.pdf Acceso 22 de gosto de 2014. (8) Aris Núñez, Mrí del Crmen: L desnutrición en el pciente hospitlizdo. Principios básicos de plicción de l nutrición rtificil. Disponible en www.meig.info/guis/nutricionartificil.sp. Acceso 22 de gosto de 2014. 6

Necesiddes Nutricionles en tuberculosis (35-40 kcl) 7 35 40 L Desnutrición en el Pciente Hospitlizdo: Principios Básicos de Aplicción de l Nutrición Artificil 8 Grdo de Actividd (Liger) 1.3 Grdo de Estrés Metbólico (Cudros infecciosos) 1.2 b) Requerimiento nutricionl dirio de l person fectd por tuberculosis y cutro contctos Person fectd +cutro contctos Energí (Kcl) Proteíns (g) PADRE 30 59 ños (person fectd) 3,259 97.8 * MADRE 30-59 ños (contcto) 2,005 50.1 ** HIJO 05-06 ños (contcto) 1,456 36.4 ** HIJA 10-11 ños (contcto) 1,818 45.5 ** HIJO 15-16 ños (contcto) 2,760 69.0 ** Requerimiento totl por dí 100% 11, 298 298.8 RACION PANTBC cubre el 50 % 5,649 149.40 Proteins: WHO/FAO. Diet, Nutrition nd the Prevention of Chronic Diseses.2003 AMDR for Proteins 10-15 % (children 4-11 yers, teenger, young dult nd older people). * 12% del requerimiento energético ** 10 % del requerimiento energético 6.5.3 Considerciones dicionles pr l inclusión de l person fectd por tuberculosis y cutro contctos ) Requerimiento nutricionl umentdo L tuberculosis es un enfermedd que necesit el soporte de un limentción incrementd en cntidd y clidd. L suplementción no solo debe ser de mcronutrientes, l inclusión de hierro y vitmin A, son esenciles pr gilizr l recuperción del pciente y en especil de los multidrogo resistentes MDR. A l luz de los resultdos, l necesidd de proveer ls fmilis de un cnst corde l número de miembros de l fmili, se hce urgente pr evitr l dilución intrfmilir, rzón por l que l cnst contiene el 50 % del requerimiento totl dirio de l person fectd por Tuberculosis y cutro contctos que vivn en l mism cs. 7

b) Alt dilución intrfmilir y número de contctos. L medin de consumo de l person fectd por tuberculosis, indic que existe un déficit de energí de 700 clorís en Lim Metropolitn y en el resto del pís de 900 clorís. L rción entregd por el progrm es consumid por tod l fmili, hy un cntidd importnte de fmilis con más de tres contctos, hy pcientes que tienen en el hogr hst 12 contctos, por lo tnto l rción se diluye considerblemente y el pciente se ve fectdo l no lcnzr los limentos pr todo el mes. Fuente: INS/CENAN- Evlución de Impcto del Progrm PANTBC. Informe finl. Lim myo de 2010. En el estudio relizdo por el INS/CENAN- Evlución de impcto del Progrm PANTBC en el 2010, más del 64% de ls persons fectds tienen de 3 más contctos: Número de contctos del pciente Dominio Pciente y dos contctos Pciente y 3 más contctos Lim Metropolitn Resto Municipl 51 (31.7%) 110 (68.3%) 49 (35.8%) 88 (64.2%) Fuente: Instituto Ncionl de Slud- Centro Ncionl de Alimentción y Nutrición- INS/CENAN- Evlución de Impcto del Progrm PANTBC. Lim, Perú 2010. 6.6 COMPOSICIÓN Y APORTE CALÓRICO PROTEICO DE LA RACIÓN ALIMENTARIA PARA LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS Y CUATRO CONTACTOS, SEGÚN REGIÓN 6.6.1 Composición mensul y porte clórico proteico dirio de l rción limentri pr l región Cost Nº NOMBRE DEL ALIMENTO RACION MENSUAL PERSONA AFECTADA + 4 CONTACTOS U.M mensu l Peso g Mensu l Energí (Kcl) y proteíns que cubre l rción diri de l person fectd más 4 contctos Crbohidr to energí Grs energí Proteín s energí Totl energí Proteín s g 15 1 Leche evpord enter 6,150 89.4 142.07 51.66 283.1 12.92 Lts Pescdo, enltdo en 15 2 2,550 0.0 61.81 90.20 152.0 22.55 ceite Lts 3 Arroz blnco corriente 15 kg 15,000 1,552.0 31.50 156.00 1,739.5 39.00 4 Míz, blnco u otro 5 kg 5,000 456.6 54.00 35.40 546.0 8.85 5 Quinu 2 kg 2,000 199.8 39.15 40.80 279.8 10.20 6 Lentejs, frijoles, rvejs 5 kg 5,000 427.0 15.75 158.20 601.0 39.55 7 Pp sec 4 kg 4,000 364.0 7.88 41.00 412.9 10.25 8 Aceite vegetl 4 L 4,000 0.0 1,125.0 0 0.00 1,125.0 0.00 8

9 Azúcr rubi 5 kg 5,000 648.0 0.00 0.00 648.0 0.00 TOTAL RACIÓN MES 48,70 0 3,737 1,477 573 5,787. 19 143.3 6.6.2 Composición mensul y porte clórico proteico dirio de l rción limentri pr l región Sierr Nº NOMBRE DEL ALIMENTO 1 Leche evpord enter 2 Pescdo, enltdo en ceite RACION MENSUAL PERSONA AFECTADA + 4 CONTACTOS U.M Cnst mensu l 15 Lts 15 Lts Peso g mes Crbohidr to energí 6,150 89.4 Energí (Kcl) y proteíns que cubre l rción diri de l person fectd más 4 contctos Grs energ í 142.0 7 Proteí n energí Totl energí Proteíns g 51.66 283.1 12.92 2,550 0.0 61.81 90.20 152.0 22.55 3 Arroz blnco corriente 15 kg 15,000 1,552.0 31.50 156.00 1,739.5 39.00 4 Míz, pr mote peldo 4 kg 4,000 407.2 24.57 30.68 462.4 7.67 5 Quinu 2 kg 2,000 199.8 39.15 40.80 279.8 10.20 6 Lentejs, rvejs 5 kg 5,000 427.0 15.75 158.20 601.0 39.55 7 Pp chuño 4 kg 4,000 397.0 2.25 20.00 419.3 5.00 8 Aceite vegetl 4L 4,000 0.0 1,125. 0.00 1,125.0 0.00 00 9 Azúcr rubi 5 kg 5,000 648.0 0.00 0.00 648.0 0.00 TOTAL RACIÓN MES 47,70 0 3,720 1,44 2 548 5,709. 98 136.9 6.6.3 Composición mensul y porte clórico proteico dirio de l rción limentri pr l región Selv Nº NOMBRE DEL ALIMENTO RACION MENSUAL PERSONA AFECTADA + 4 CONTACTOS U.M Cnst mensul Peso g mes Crbohidr to energí Energí (Kcl) y proteíns que cubre l rción diri de l person fectd más 4 contctos Grs energí Proteín energí Totl energí Proteín s g 1 Leche evpord enter 15 Lts 6,150 89.4 142.07 51.66 283.1 12.92 2 Pescdo, enltdo en ceite 15 Lts 2,550 0.0 61.81 90.20 152.0 22.55 9

3 Arroz blnco corriente 15 kg 15,00 0 1,552.0 31.50 156.00 1,739.5 39.00 4 Míz regionl 6 kg 6,000 588.8 86.40 53.60 728.8 13.40 5 Frijol regionl 6 kg 6,000 465.6 28.80 171.20 665.6 42.80 6 Aceite vegetl 4 L 4,000 0.0 1,125.0 0 0.00 1,125.0 0.00 7 Azúcr rubi 6 kg 6,000 777.6 0.00 0.00 777.6 0.00 8 Hrin de plátno 4 kg 4,000 398.0 4.50 15.50 418.0 3.88 TOTAL RACIÓN MES 49,7 00 3871.4 1,48 0 538 5,890 134.5 6.7 ASPECTOS GENERALES Ls crcterístics de presentción de los limentos que integrn l rción del Progrm de Complementción Alimentri pr l Person Afectd por Tuberculosis PCA- PANTBC, serán ls siguientes: ) Cereles, tubérculos y zúcr: en bolss de polietileno por un kilo debidmente sellds. b) Menestrs: en bolss de polietileno por un kilo debidmente sellds. c) Productos con proteín de origen niml: pescdo en lt o en bols selld l vcío; leche evpord enter en lt, bols o en cj. d) Aceite vegetl: presentción por producto corresponde botell de plástico por un litro. VII RESPONSABILIDADES El Ministerio de Slud, trvés de l Estrtegi Snitri Ncionl de Prevención y Control de l Tuberculosis de l Dirección Generl de Slud de ls Persons en coordinción con el Centro Ncionl de Alimentción y Nutrición del Instituto Ncionl de Slud, es responsble de relizr l sistenci técnic del contenido del presente Documento Técnico. Ls DISASs/DIRESASs/GERESAs y el IGSS, son responsbles de l difusión y sistenci técnic en el ámbito que le correspond, del contenido del presente Documento Técnico. VIII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) MINSA/DGSP-Construyendo linzs estrtégics pr detener l tuberculosis. L experienci perun. Lim 2006. 2) MINSA- Pln Estrtégico Multisectoril de l Respuest Ncionl l Tuberculosis en el Perú 2010 2019. 3) A.B. PRISMA Situción del Soporte Nutricionl en los Afectdos por Tuberculosis con Atención Integrl en el Perú Informe de Sistemtizción Lim febrero 2007. 4) PRONAA. Conociendo el PANTBC, un progrm de poyo l recuperción de persons fectds por l TBC. Pln estrtégico de prevención y control de l tuberculosis. Lim 2006. 5) INS/CENAN- Evlución de impcto del Progrm PANTBC. Lim myo de 2010 6) CENAN/INS Encuest Ncionl de Indicdores Nutricionles, Bioquímics, Socio Económicos y Culturles Relciondos con ls Enfermeddes crónics y Degenertivs. Lim Perú 2005. 7) FAO/WHO/UNU, Humn Energy Requirements - Report of Joint Expert Consulttion 10

2001. 8) FAO, Clculting Popultion Energy Requirements nd Food Needs: User s Mnul. Rome 2004 MINSA, Evlución Ncionl de l Estrtegi Snitri Ncionl de Prevención y Control de l Tuberculosis en el Perú ño 2006. Chosic 12-14 mrzo 2007. Lim Perú. 9) Instituto Ncionl de Estdístic e Informátic, Nuevs Proyecciones Ncionles de Poblción del Perú por Deprtmentos Urbno y Rurl y Sexo 2005 2020. Lim 2006. 10) MINSA, CENAN, INS; Directiv Nª 02 - Progrm de Alimentción y Nutrición pr el Pciente Ambultorio con Tuberculosis y Fmili. 1996. Lim- Perú. 11) Ntionl Acdemy of Sciences, Dietry Reference Intkes for Energy, Crbohydrte, Fiber, Ft, Ftty Acids, Cholesterol, Protein, nd Amino Acids (Mcronutrients) 2005. 12) ANN BURGESS Consultor de l FAO Peter Glsuer, Guí de Nutrición de l Fmili, Dirección de Nutrición y Protección del Consumidor FAO Rom 2006. 13) WHO Obesity: Preventing nd mnging the globl epidemic. Technicl Report Series 894-2000. 11