1 Métodos De Esterilización A Baja Temperatura Alternativas De Las Prácticas De Esterilización Hospitalaria Escribe: Farmacéuticas Silvia Robilotti y Andrea Cousso Actualizado: Año 2006 El advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas como las de cirugía mínima invasiva, tanto para tratamientos terapéuticos como para diagnostico, es ya un hecho. La ventaja que presentan estos procedimientos frente al de cirugías abiertas son muchas, basta mencionar el menor trauma sobre el paciente, el corto tiempo de hospitalización, el rápido tiempo de recuperación y la reducción de costos operativos, manteniendo alta la calidad de atención del paciente. Él numero de cirugías mínimas invasivas ha ido creciendo en forma realmente importante. Estas innovaciones en el ambiente quirúrgico, replantean el rol, tanto de los profesionales como de los servicios de apoyo al Quirófano, entre ellos la Central de Esterilización de Materiales. Dado que la gran mayoría de los materiales asociados a estas cirugías (fibras ópticas, fuentes de luz, trocares e instrumental en general) son de elevado costo, el stock de los mismos es limitado dentro de las instituciones, y más que nunca se ejerce una fuerte presión sobre los Servicios de Esterilización acerca de la velocidad de retorno de dichos materiales a la sala de operaciones. Entre los métodos clásicos y hasta hoy en vigencia para el reprocesamiento de estos materiales termolabiles, podemos citar: a) desinfección de alto nivel con glutaraldehido alcalino al 2%, por inmersión con un tiempo total de proceso nunca menor de 30 minutos, considerando 20 minutos de inmersión como tiempo mínimo, y 10 minutos mas entre enjuague y secado. Esta alternativa es la de elección entre 2 pacientes, cuando no se puede esperar el tiempo que toma la esterilización con oxido de etileno. Si bien esta práctica se encuentra muy difundida tanto en nuestro medio, como en el resto del mundo, nos cuestiona sobre la dificultad que plantea el manejo correcto de la misma debido a: toxicidad del glutaraldehido, tanto en solución como sus vapores. múltiples etapas del proceso (inmersión, enjuague, secado) todas ellas condicionadas a errores del operador. dificultad en controlar y validar el proceso en sí mismo, ya que solo es posible verificar entre inmersión e inmersión la actividad de la solución del glutaraldehido. b) esterilización por oxido de etileno puro o sus mezclas, si era posible esperar las 24 horas que demanda en forma promedio un ciclo de esterilización con aireación, situación poco compatible con los tiempos de demanda de centro quirúrgico. No es la finalidad de este articulo, analizar estas metodología ya conocidas, tanto por sus ventajas como desventajas, sino en presentar nuevas alternativas que 1
2 hoy en día, habilitan un rápido retorno de los materiales termolabiles en calidad de estéril al ámbito quirúrgico. Nos estamos refiriendo a las conocidas como nuevas tecnologías de esterilización a baja temperatura y en esta oportunidad analizaremos 2 de ellas: 1- Esterilización por Plasma de Peróxido de Hidrogeno. 2- Esterilización por inmersión Ácido Peracetico. Esterilización Por Inmersión En Ácido Peracetico El ácido Peracetico, es el resultante de una mezcla determinada de ácido acético, con peróxido de hidrogeno y agua. Si bien fue reportado en 1902 fue recién en 1951 que Greenspan y Mac Kellar descubrieron su poder bactericida al 0.001 %, fungicida al 0.003 %, y esporicida al 0.3 %. Se trata de un compuesto químico, con los atributos del peróxido de hidrogeno (germicida efectivo, con capacidad esterilizante, sin productos tóxicos de descomposición y con gran capacidad de solubilizacion en agua) pero con mayor solubilidad a los lípidos y sin riesgos de desactivación por catalasa y peroxidasas. Es esporicida a bajas temperaturas, y permanece efectivo ante la presencia de algún material orgánico. El mayor problema que presenta este compuesto para ser considerado un excelente agente esterilizante es su poder de corrosión sobre los diferentes metales, dado su carácter oxidante. Un fabricante (STERIS CORP. Mentor, Ohio), ha desarrollado un método que combina el agente químico (ácido peracetico) con un anticorrosivo, logrando un sistema de esterilización que intentaremos analizar de ahora en más. Agente Esterilizante Se parte de una mezcla de ácido acético y peróxido de hidrogeno al 35% con el incorporado de un agente anticorrosivo y neutralizador ambos bajo la forma inicial polvo. La función de estos últimos, es actuar como buffer en la solución del ácido peracetico, llevando el ph hasta un valor de 6.4 (neutro), protegiendo así a los materiales a ser esterilizados de la corrosión. El sistema esterilizador, diluye automáticamente el anticorrosivo mas el neutralizante mas el agente esterilizante, tomando agua corriente que previamente filtra, llevando la concentración final de ácido Peracetico a 0.2%. El envase conteniendo el agente esterilizante es descarta una vez corrido el ciclo de esterilización, y no esta diseñado para ser usado en forma manual mediante simple procedimiento de inmersión. La causa de muerte microbiana es por destrucción de la pared celular, debido a un proceso de oxidación. La temperatura de trabajo es de 50 a 56 *C. Dimensión Y Ubicación Del Equipo. Las medidas del esterilizador son: ancho 80 cm. Altura 38 cm. Prof. 60 cm. 2
3 El equipo debe estar colocado en el área donde se realizara el procedimiento quirúrgico o terapéutico, ya que los materiales a esterilizar no se manejan con envoltorio, por lo cual no se puede realizar ningún traslado aséptico de los mismos, ni almacenamiento posterior. Los requerimientos de infraestructura son mínimos: provisión de agua corriente, drenaje a la red cloacal, y conexión a 220v de corriente. Operativa Se coloca el material ya limpio, en bandejas especialmente diseñadas para endoscopios, según sean rígidos o flexibles, que son suministradas con el esterilizador. Estas bandejas están diseñadas para colocar los materiales en posición estandarizada, apropiada para la correcta circulación del agente esterilizante y del agua de enjuague. Se garantiza de este modo el drenaje adecuado de líquidos, la protección de las estructuras delicadas de los mismos, y se evita la sobrecarga de los contenedores. Dentro del equipo se ubica el pequeño pote conteniendo el concentrado de agente esterilizante, mas los neutralizantes, se conecta, se cierra la tapa del esterilizador y se da inicio al ciclo desde el comando. El concentrado esterilizaste mas los neutralizadores, se mezclan con el agua prefiltrada por un sistema de 3 filtros (el tamaño final de partícula a filtrar es de 0.2 micrones), que se encuentran ubicados en el esterilizador y son periódicamente recambiados. Los endoscopios con canales internos, deben ser conectados mediante pequeños tubos a la toma del agente esterilizaste, para que este actúe dentro de los lúmenes. Cada endoscopio en particular tiene un set de conectores predeterminados que garantizan el ingreso de los líquidos en todos sus canales. El tiempo total del ciclo es entre 20 y 30 minutos, dependiendo de la temperatura y de cuanto filtrado requiera, la toma inicial de agua. La AGENCIA DE PROTECCION AMBIENTAL de los EEUU (EPA), ha registrado al agente, como esterilizante químico, dado que alcanzo los requerimientos de eficacia de la AOAC (ASSOCIATION OF OFFICIAL ANALITICAL CHEMISTS). En tanto, la esterilizadora y el esterilizante fueron aprobados para su comercialización por la FDA (FOOD AND DRUGS ADMINISTRATION), como un método de esterilización de instrumental Monitoreos De Proceso La esterilizadora posee un sistema de registro impreso de parámetros de proceso, entre los que figuran: temperatura, concentración de ácido peracetico, tiempo de exposición, hora de inicio del ciclo y de fin del mismo. Diariamente el sistema esterilizador realiza un test para asegurarse que las membranas de los filtros de agua funcionan correctamente. El monitor microbiológico consiste, al igual que cualquier sistema de esterilización, en demostrar la capacidad de destrucción de una población de un millón de microorganismos altamente resistentes al agente seleccionado. En este caso el proceso se monitorea con tiras con esporas de bacilos subtilis o tiras con esporas de bacilos stearothermofilus, como las conocidas tiras de papel de grado cromatografito inoculado con una población conocida de esporas, contenidas dentro de un sobre de papel. 3
4 La tira de esporas es colocada dentro de la esterilizadora, previamente retirada de su sobre de papel; donde es sometida al ciclo de esterilización completo y luego incubada de modo convencional. Costo Del Proceso Se estima que en nuestro país el costo de un ciclo de esterilización por este sistema, tomando en cuenta solo el costo del agente esterilizante alcanzaría los 14 $. (Dato suministrado por la firma comercializadora del sistema en la Argentina). Interrogantes Al Sistema Existen algunos puntos en discusión: 1- Es necesario demostrar con ensayos clínicos, la efectividad del ácido Peracetico como esterilizante dentro de los lúmenes de los fibroscopios flexibles, por ejemplo, mediante la introducción de tiras con esporas dentro de los canales con el uso de endoscopios simulados. 2- Dado que las cintas de esporas quedan en solución durante el ciclo, se daría la posibilidad de que dichos esporas fueran lavados y arrastrados durante el ciclo, con lo cual a la hora de la incubación, se obtendrían falsos negativos. Esta hipótesis parece ser rebatida con el in situé testing presentado por la firma comercializadora. Este test tiene por objeto validar la población de esporas de una tira indicadora sometida a un ciclo completo de esterilización pero sin la presencia del agente esterilizante, y compararla con la población existente en tiras sin procesar. El análisis estadístico de estos datos, confirma que la adherencia de las esporas a la tira de papel no se ve afectada durante el ciclo de esterilización, ya que la población previa al proceso y después de este es la misma. 3- Afectara el uso acumulado del ácido Peracetico la calidad y funcionalidad de los endoscopios? Esta pregunta hoy no tiene respuesta. Ventajas Del Sistema. En caso de ser superados los interrogantes antes mencionados: Estaríamos ante la presencia de un proceso de esterilización a bajas temperaturas (50*c), en corto tiempo (30 minutos), tiempo comparable al de un de un proceso de desinfección de alto nivel, Hay bajas posibilidades de error humano, ya que no es necesario activar soluciones o diluirlas. No existe riesgo de contaminación o sobre dilución del agente esterilizante, ya que se descarta ciclo a ciclo. El agente esterilizante no presenta los problemas de vapores tóxicos, que si tiene el glutaraldehido. 4
Desventajas Del Sistema 5 Aun superando los interrogantes anteriormente planteados, tener en cuenta que: Solo es posible esterilizar por este sistema elementos sumergibles en su totalidad. El sistema no permite el almacenamiento del material en forma estéril, ya que al finalizar el ciclo, este se encuentra aun húmedo y sin embalaje. Se esteriliza solo una bandeja conteniendo material por ciclo, o sea, se obtiene un endoscopio estéril cada 30 minutos, por lo cual debe estar cuidadosamente estudiado el parte diario quirúrgico, a fin de no superponer a la misma hora 2 o más cirugías que requieran esterilización por este método. Esterilización Por Plasma De Peroxido De Hidrogeno Que es el Plasma? Conocido como el cuarto estado de la materia (sólido, liquido, gaseoso y plasma), se define al plasma gaseoso, como una nube de partículas cargadas positiva y negativamente, junto a partículas atómicas neutras y otras especies moleculares. Este estado de la materia puede ser producido a través de campos eléctricos o magnéticos. Ejemplos de estado plasma en forma natural son, la aurora boreal o las luces de neón Durante mucho tiempo se intento adaptar el fenómeno de plasma a baja temperatura a los procesos de esterilización. En la búsqueda del precursor ideal a fin de ser utilizado en la esterilización de materiales, se estudiaron distintos productos químicos, entre ellos el argón y el hidrogeno, pero resultaron ser muy lentos. También se ensayo con alcoholes, ácidos y glutaraldehido pero dejaban residuos no inertes. Finalmente se concluyo que el mejor precursor para la formación del plasma gaseoso para esterilización, seria el peróxido de hidrogeno liquido. Agente Esterilizante. Una solución acuosa de peróxido de hidrogeno al 58%, es vaporizado en el interior de una cámara hermética. Por medio de inducción de radiofrecuencia, se generan campos eléctricos que provocan la aceleración de electrones y otras partículas, colisionando unas con otras. Estas colisiones inician reacciones que generan radicales libres: hidroxilos, hidroperoxidrilos, peróxidos activados, luz ultravioleta y otras especies activas. Dichos radicales libres, y otras especies presentes en la nube de plasma, interactúan con la membrana celular, enzima y ácidos nucleicos, provocando la anulación de funciones vitales del microorganismo y por ello, su muerte. 5
DIMENSIONES Y UBICACION DEL EQUIPO 6 Las medidas del esterilizador son: altura 1,66 m Frente 0,76 m Prof. 1,02 m Su peso es de 350 Kg. Posee cámara cilíndrica, de 43 cm. de diámetro; con 2 estantes internos. El volumen de la cámara es de 173 litros, pero su capacidad real de carga es de 100 litros. La tolerancia de peso de cada estante es de 25 Kg. La única conexión requerida es eléctrica a 380 vca/50hz/10amp/3fases. La temperatura de trabajo en cámara es de 42 *c. El agente esterilizante (peróxido de hidrogeno liquido), se halla contenido en un dispositivo cerrado (cassette), de 10 celdas, cada una de ellas con la carga necesaria para un ciclo completo de esterilización. El volumen de solución de cada celda es de 1.8 ml al 58% de peróxido de hidrogeno. Tomando en cuenta que el volumen de cámara es de 173 litros y realizando un calculo de concentraciones, llegamos a que la concentración en cámara es de 6 ppm en peróxido de hidrogeno. Los límites establecidos por OSHA (OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH ADMINISTRATION), responsable de seguridad laboral en los EEUU, para la exposición al peróxido de hidrogeno son: 1 ppm 8 horas exposición 5 ppm 15 minutos 15 ppm 5 minutos Como se ve, estos valores son muy cercanos a la máxima concentración presente en cámara a lo largo de un ciclo (6 ppm), concentración responsable de una hipotética fuga al exterior. De todos modos, no existe ninguna posibilidad de contacto entre el operador y el contenido de peróxido de hidrogeno de las celdas del cassette, ya que tanto el sistema de inyección de peróxido de hidrogeno a la cámara, como el de descarte del cassette ya vacío es automático. Es ideal que el esterilizador sea colocado en el área de central de esterilización, a fin de mantener el esquema de centralización de tareas, por sus consabidas ventajas de eficiencia, seguridad y economía. Operativa Analizaremos 3 pasos: 1- preparación de los materiales 2- carga de la cámara 3- ciclo de esterilización. 1- Preparación de los materiales La condición de limpieza y secado de los materiales, previa a la exposición a plasma de peróxido de hidrogeno, es absolutamente indispensables, al igual que para cualquier otro método de esterilización. 6
7 El sistema de esterilización por plasma de peróxido es incompatible con la presencia de celulosa y todos sus derivados. Por ello, para el embalaje de elementos no se puede usar papel (puro o con aditivos), bajo ninguna presentación, ya sean bolsas, resma, o pouch papel/polímero. Los únicos embalajes aptos son los de polipropileno no tejido y los pouch de TIVEK/MILAR. Dado que no se puede usar apósitos o gasas (por tener celulosa) como protectores de las fibras ópticas o de puntas de instrumentos, se preparan con el mismo polipropileno no tejido, suplementos a fin de poder armar la caja de instrumental correctamente, y así proteger porciones frágiles de los mismos. Para el cerrado de la misma se usa la cinta testigo de plasma de peróxido, lazos de polipropileno no tejido o bandas elásticas. La experiencia indica que no hay ninguna dificultad en implementar estas medidas en la etapa de preparación de materiales. Para el armado de instrumental en cajas se recomienda el uso de cajas o canastas plásticas cribadas en sus laterales y base, con o sin tapa también cribada. Al igual que para cualquier método de esterilización cada paquete deberá presentar un testigo interno de proceso y otro externo, para lo cual se han diseñado bajo la forma de tiras internas y cintas autoadhesivas. Se debe tener presente que el pouch de TIVEK /MILAR no posee testigo químico de fabrica, por lo cual es importante que sea colocado previo al termosellado del mismo. 2-Carga de la cámara Los materiales empacados, son colocados en la cámara, cargando la misma con los criterios de carga que usamos habitualmente: 75% cámara ocupada, dejar espacio libre entre paquete y paquete, evitar apoyar paquetes a las paredes, no superponer paquetes Una vez cargada la cámara, se cierra la puerta y se da inicio al ciclo. Se recomienda siempre ir cargando la cámara a medida que se preparan los paquetes a fin de que estos vayan tomando temperatura. 3- Ciclo de esterilización Consta de 5 fases: Fase de vacío- Se produce una disminución de la presión atmosférica en la cámara a 300 mtorr. Esta etapa dura entre 5 y 20 minutos, dependiendo de la humedad residual presente en el material. En caso de no estar absolutamente seco, el nivel de vacío (300mtorr) no será alcanzado, y el sistema dará una alarma con el alerta humedad en la carga, abortando el ciclo. Si esto sucede se debe descargar la cámara, identificar el paquete responsable de la carga húmeda, volver a secar y reempacar. En general los materiales responsables de retención de agua, son los motores, las pinzas largas de laparoscopia, los lápices de electro bisturí los tubos corrugados. Fase de inyección- Finalizado el vacío, se produce la inyección automática de 1,8 ml de solución de peróxido de hidrogeno contenido en la celda del cassette de carga, y la vaporización de la misma dentro de la cámara. Esta etapa dura 6 minutos. La presión en la cámara debido al ingreso del peróxido de hidrogeno en fase vapor, llega a 11 torr, valor máximo. 7
8 Si por error del operador, en algún paquete permanecieron materiales con celulosa (gasa, apósito, papel), el peróxido de hidrogeno inyectado a la cámara terminara siendo absorbido por estos materiales, no quedando disponible en forma de vapor, necesario luego para la formación del plasma. Si esto sucede, el esterilizador da alarma y el ciclo aborta, debiéndose descargar la cámara, identificar el paquete, y reempacar Fase de difusión- Una vez inyectado y vaporizado el peróxido de hidrogeno en la cámara, se produce la difusión del mismo a través de toda la carga. Es en esta etapa en que el vapor de peróxido de hidrogeno ingresa a los paquetes a través de los embalajes, tomando contacto con todos los materiales. Esta etapa dura 44 minutos, y la presión en la cámara durante esta fase es de 13.5 torr, valor máximo. Puede suceder un esta fase, una sobrepresion en cámara, que el esterilizador detecta, cancelando el ciclo. Esto se debe en general, a liberación de gotas de agua, muy ocluidas, que en este momento, debido a la exposición a 42*c durante lo que lleva del ciclo, logran vaporizarse, generando un incremento en la presión de la cámara, detectada por el sistema. Si esto sucede, se debe proceder a descargar la cámara, identificar el paquete responsable, secar con alcohol o aire comprimido y reempacar (cambio de empaque y de controles). Fase de plasma-- La radiofrecuencia genera plasma de peróxido de hidrogeno, el cual esteriliza todas las superficies donde hay contacto. El tiempo de esta etapa es de 15 minutos, mientras dura la inducción de radiofrecuencia. La presión en la cámara en esta fase es de 500 mtorr. Fase de ventilación- Finalizada la inducción de radiofrecuencia, la cámara retoma la presión atmosférica por medio de la introducción de aire filtrado por filtros HEPA. Se produce un agrupamiento de los radicales libres generados en la etapa de plasma a productos finales oxigeno y agua. Esta fase dura 5 minutos. DURACION TOTAL DEL CICLO: 74 a 90 minutos, dependiendo de la etapa de vacío El sistema de esterilización ha sido aprobado por la FDA (FOOD AND DRUGS ADMINISTRATION) de los EEUU, para la esterilización de materiales médicos. Con respecto a la esterilización de lúmenes largos y angostos, y debido a las dificultades de penetración que presenta el peróxido de hidrogeno en ellos, se ha desarrollado un intensificador, el cual garantiza la presencia del agente esterilizante dentro del lumen. Para dispositivos médicos con lumen de más de 3 mm de luz, y 40 cm de largo, no se recomienda el uso de dicho intensificador. Este intensificador ha sido probado en endoscopios simulados con 3 canales de 2 metros de largo cada uno. La luz de los canales en estos ensayos fue de 3 mm en 2 de ellos y 1 mm en el otro. Monitoreando el ensayo con una población de un millón de esporas de bacilos stearotermophilus en cada canal, y exponiendo el endoscopio simulado a la mitad de un ciclo de esterilización, no se recuperaron microorganismos viables. 8
9 De todos modos, aun esta pendiente en los EEUU la aprobación por parte de la FDA de este dispositivo intensificador, dado que la Agencia requiere que el ensayo se realice en presencia de materia orgánica. La falta de aprobación por parte de la FDA para este intensificador excluye al mismo de ser comercializado dentro de los EEUU. Materiales con extremos ciegos no pueden ser esterilizados por este sistema. El reuso de este tipo de dispositivos es altamente discutido, debido a la dificultad de acceder al fondo del mismo con los materiales y productos de limpieza. El filo de los materiales de microcirugía, es respetado, sin generarse el deterioro que provoca el convencional proceso de esterilización por vapor de agua (hecho detectable por microfotografia electrónica en bordes de filos de instrumentos). Los únicos cambios que se ha detectado en los materiales procesados por plasma de peróxido de hidrogeno, son los llamados cambios cosméticos, o de color, verificados en algunos aluminios anodizados, debido a los efectos oxidativos del peróxido de hidrogeno. Estos cambios de color en ningún momento afectaron la funcionalidad de los instrumentos. Costo Del Proceso En nuestro país un ciclo de esterilización tomado en cuenta solo el costo del agente esterilizante, cuesta 50 $. Toxicidad Del Peroxido De Hidrogeno El peróxido de hidrogeno liquido concentrado, es irritante para la piel y mucosas, y como cualquier otro oxidante, puede causar daño si toma contacto directo con la mucosa ocular. Dado que todo el proceso de esterilización se realiza dentro de la cámara bajo presión subatmosferica, no existe riesgo de que el peróxido u otras especies reactivas presentes en el plasma salgan fuera de la cámara del esterilizador hacia el ambiente de trabajo. A lo largo de todos los años en que el peróxido de hidrogeno ha sido usado como desinfectante y antiséptico, no ha habido evidencias epidemiológicas que lo sugieran como un potencial cancerígeno. Monitoreos Del Proceso Como para cualquier sistema de esterilización, se realizan controles: 1. físicos 2. químicos 3. microbiológicos 1. Controles físicos El esterilizador opera con un ciclo automático, controlado por un microprocesador. Todos los parámetros críticos son controlados durante el transcurso del ciclo, y al final del mismo se obtiene un registro impreso del mismo. Si cualquier parámetro del proceso (tiempo, presión) excede los limites prefijados para esa fase, el ciclo de esterilización es abortado y se imprime en el registro la causa del mal funcionamiento. 9
10 2. Controles químicos Se utilizan controles químicos internos y externos, bajo la forma cinta o tira interna. En cualquiera de los dos casos, no se trata de celulosa El indicador químico cambia de color en contacto con el vapor de peróxido de hidrogeno en condiciones de medio ciclo de exposición. Tener presente esto, pues en caso de suceder un aborto en los ciclos en la etapa de difusión o en la etapa de plasma, los controles químicos externos e internos, de esterilización ya se mostraran con el viraje de color definitivo: Marrón (sin esterilizar) amarillo (estéril). Sin haber aun completado el ciclo de esterilización. Se debe en estos casos, reempacar la carga, a fin de evitar confusiones. 3.Controles microbiológicos Los estudios realizados en laboratorio indican que el bacillus stearothermophilus es el microorganismo mas resistente al proceso de esterilización por plasma de peróxido de hidrogeno. El sistema fue entonces validado con dicha espora, inoculando un millón de microorganismos sobre tiras de papel; representando esto un mayor desafío al sistema ya que el papel tiende a absorber el peróxido de hidrogeno necesario para la esterilización. Ventajas Del Sistema En forma resumida marcaremos los beneficios de este sistema de esterilización de baja temperatura: rápido, ya que en 75 minutos se tiene el material estéril disponible para el siguiente procedimiento. sin residuos tóxicos, los productos finales son oxigeno y agua. No hay necesidad de aireación. fácilmente instalable. No requiere conexiones para aireación. procedimiento vía seca. El material se presenta ya empacado, lo cual habilita cualquier traslado y/o almacenamiento del mismo en forma aséptica. adecuado tamaño de cámara que permite obtener casi 100 litros de carga estéril por hora. compatible con la mayoría de materiales de manejo hospitalario, respetando la integridad de los mismos. Desventajas Del Sistema Más que desventajas, se lo mencionara como limitaciones: el sistema es incompatible con la celulosa, los polvos y los líquidos. existen aun restricciones con respecto a lúmenes. 10
11 Comentario Final Se han analizado en profundidad estas dos alternativas para la esterilización a baja temperatura de materiales médicos. Se pretendió simplemente poner sobre la mesa los conocimientos y la experiencia adquirida como usuario sobre el manejo de estos sistemas Tener presente que a la hora de decidir sobre la posibilidad de incorporar nuevas alternativas en esterilización, el o los profesionales responsables deberán: hablar con usuarios y visitar instituciones donde se este usando el sistema en cuestión Obtener documentación científica que informe sobre trabajos realizados en base a la sistemática en estudio investigar costos y factibilidad de reconversión. solicitar la realización de una prueba con posibilidad de devolución si no funciona el equipo. solicitar limitaciones del sistema por escrito. Solicitar información escrita sobre factores que modifican la efectividad del proceso. verificar aprobaciones oficiales del sistema, tanto en el país de origen, como en la argentina. solicitar garantía por escrito. ANTE LA PRESENCIA DE NUEVAS ALTERNATIVAS EN CUALQUIER TÓPICO, NUESTRA OBLIGACIÓN COMO PROFESIONALES DE LA SALUD ES: NO ACEPTAR SIN CUESTIONARSE NO RECHAZAR SIN INFORMARSE 11