DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA HISPANO-AMERICANA 1921 Febrero Contribución al estudio de los chancros sifilíticos de los párpados y de la conjuntiva Manuel Marín Amat 57 De la estricnina en oftalmología G. Leoz 80

ARCHIVOS DE OFTALMOLOGÍA HISPANO-AMERICANOS I. TRABAJOS ORIGINALES CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LOS CHANCROS SIFILÍTICOS DE LOS PÁRPADOS Y DE LA CON JUNTIVA Por el D r. M an u el M arín A mat Oculista del Hospital Provincial de A lm ería Los chancros sifilíticos extragenitales son bastante frecuentes, uno por cada ocho o nueve del aparato genital, según Berdal (i), y asientan, como es sabido, en todas las regiones, si bien los de la cabeza constituyen aproximadamente las tres cuartas partes de los mismos. La boca, mentón, mejillas, aparato de la visión, nariz, frente y cuero cabelludo, pueden presentarlos y casi por el orden en que van mencionados. El abandono en que se tienen en general los servicios de higiene pública de una parte, y de otra, el refinamiento y vicio de la sociedad moderna, explican el crecido número de sifilíticos con lesión in icia l fuera de los órganos genitales. Tanto en unos casos como en otros, debe tenerse en cuenta que la sífilis constituye el principal motivo de ruina económica y orgánica del individuo, de la familia y de la raza. Por lo que a nuestra especialidad se refiere, los chancros sifilíticos pueden presentarse en la ceja, párpados, conjuntiva, aparato lagrimal y córnea. Los de los párpados son los más frecuentes, como puede comprenderse por lógicas razones * A R C H IV O S D E OFTALM O LO GÍA

anatómicas, y la casuística ya es tan numerosa, que sería difícil hacer una recopilación. Según Terrien (2), forman un 4 o un 5 por 100 del total de los extragenitales. En cambio, los de la conjuntiva constituyen verdaderas rarezas patológicas, dada que esta membrana sólo se encuentra sin la protección natural de los velos parpebrales en una extensión limitadísima de su superficie, y a donde llegan muy difícilmente las substancias portadoras del contagio. Pons y Marqués (3), en 1913, refiriéndose a los chancros sifilíticos de la conjuntiva bulbar, eleva el número de los publicados hasta entonces, a 19, si bien no incluye los de la carúncula, repliegue semilunar, conjuntiva parpebral y fondos de saco. Con respecto a los de la conjuntiva parpebral (en los que se pueden incluir los de los fondos de saco), los casos publicados hasta 1913, fueron recopilados por Mendel Kou- pliansky (4), con motivo de un caso personal y ascendían a la cifra de 53. No es, pues, a título de la rareza de la afección, aunque todavía pudiera admitirse para una de las observaciones, por lo que dedicamos este modesto trabajo a la Sociedad Oftalmológica Hispano-Americana, sino desde otros puntos de vista, especialmente dos, de gran utilidad en la práctica. E l primero se refiere al diagnóstico de los chancros sifilíticos de los párpados y conjuntiva. Es sorprendente, que siendo la lesión inicial de la lúes de sintomatología tan clara y característica en el aparato de la visión, como en el resto del organismo, y cuya tríada fundam ental: de induración, erosión e infartos ganglionares, ligeramente modificada por los caracteres que le imprime la región, más los dependientes de la reacción general del organismo, frecuentemente pase desapercibida, y lo que es peor, mal interpretada no sólo por médicos generales, sino por sifiliógrafos y oculistas. Y es debido, de una parte, es verdad, a su poca frecuencia, pero principalmente a la costumbre de efectuar, de ordinario, los reconocimientos con cierta, y en ocasiones, inexplicable precipitación. Así veremos que de las tres observaciones que presentamos, la

primera fué diagnosticada por un oculista de orzuelo, la segunda, por varios médicos generales, de flemón gangrenoso del párpado, y la tercera nos fué enviada por un querido compañero, distinguido bacteriólogo y sifiliógrafo. El segundo punto de vista está relacionado con el trata miento de elección en los chancros indurados de los párpados y de la conjuntiva. No estamos ya en los tiempos en que se discutía si el tratamiento de la lesión inicial in situ debía o no practicarse y si se debía o no esperar para comenzar la medicación general a que hubieran aparecido las manifestaciones del período secundario. Sin embargo, ya dentro de la concepción médica actual de emplear tratamientos generales en afecciones de orden general y con la mayor rapidez posible, al objeto de impedir el avance de las lesiones, razones de índole oftalmológica y social inducen a pensar que en los casos especiales que nos ocupan, este p rin cip io que debe ser fundamental en Medicina, debemos elevarlo hasta el máximum de perfección. He aquí las tres observaciones: O b s e r v a c i ó n i,a Chancro indurado d e l b o rd e p a rp e b ra l in fe r io r p ró xim o a la com isura extern a. D on J. L., de v e in te a ñ o s, e stu d ia n te de D e re c h o y n a tu ra l de A lm e r ía, se p re s e n tó a c o n su lta rn o s e l d ía 28 de Ju n io de 1 9 1 3, re firié n d o n os q u e h a c ía d o s d ía s h a b ía r e g r e s a d o de G r a n a d a, d o n d e un o cu lista le h a b ía v is to, d ic ié n d o le q u e p a d e c ía un o rz u e lo, y q u e con e l tra ta m ie n to q u e le h a b ía re co m e n d a d o no h a b ía se n tid o m e jo ría. R e c o n o c id o, e n c o n tra m o s: una p e q u e ñ a e ro sió n c u tán ea s u p e r fic ia l, c a si p la n a, situ a d a en la p a rte m ás e x te rn a d el p á rp a d o in fe rio r d e re c h o, q u e se e x te n d ía a la v e z s o b r e e l b o rd e c ilia r y la c o n ju n tiv a p a r p e b r a l c o rre sp o n d ie n te, es d e c ir, q u e e s ta b a, com o c lá sic a m e n te se d ic e, m o n tada a c a b a llo s o b r e e l b o rd e p a r p e b r a l. E s t a e ro sió n de fo rm a e líp tic a, e s ta b a re c u b ie rta p o r una ten u e p e líc u la g r is á c e a y se e x te n d ía en se n tid o v e r t ic a l a unos 7 m ilím e tro s en la d ire c c ió n de la p ie l y un p o co m en os en la de la m u co sa, sie n d o su s d im e n sio n e s tr a n s v e r s a le s, de p a re c id a s p r o p o r c io n e s ; a se n ta n d o s o b r e una re g ió n lig e ram en te h ip e ré m ic a y fra n cam e n te in d u ra d a. L o s g a n g lio s p r e a u r ic u la r y s u b m a x ila r e s d el lado d e re c h o, e sta b a n in fa rta d o s, con lo s típ ic o s c a rá c te re s de lo s g a n g lio s s a té lite s de la le sió n c h a n c ro sa s ifilític a, e s d e c ir, d u ro s, m o v ib le s e in d o lo ro s. E l p a cie n te s e q u e ja b a de tra s to rn o s

g e n e r a le s, c o n siste n te s en v io le n ta s c e fa le a s n o c tu rn a s, in a p e te n c ia, q u e b ra n ta m ie n to g e n e r a l y lig e r a re a c c ió n fe b r il v e s p e rtin a, y p o r p a rte d e l a p a ra to v is u a l en s e n sa c ió n de q u em azó n en lo s p á rp a d o s y lig e r a fo to fo b ia y la g rim e o, con s e c r e c ió n c a t a r r a l en g r a d o m ínim o. In te r r o g a d o en e ste se n tid o, n os m an ifestó q u e h a c ía c a to rc e o q u in c e d ía s, a l te rm in a r lo s e x á m e n e s, e stu v o con su s c o m p a ñ e ro s en u n a c a sa de p ro stitu c ió n, d o n d e re a liz ó c o n ta c to s m a n u a le s en lo s ó rg a n o s g e n ita le s de la s p ro stitu ta s, no ten ien d o la p re c a u ció n de la v a r s e d e sp u é s, y a b r ig a n d o e l te m o r d e h a b e r s e to cad o lo s o jo s, lo q u e r e a liz a fre c u e n te m e n te, p o r p a d e c e r de u n a b le fa r itis c ró n ic a q u e se le e x a c e r b a con to d as la s tr a n s g r e s io n e s d e ré g im e n, tan to o c u la r com o g e n e r a l. A p e s a r de a n a m n e sis y de sin to in a to lo g ía tan e x p r e s iv a s, se le m an dó h a c e r u n a re a c c ió n de W a s se r m a n n, q u e re su ltó p o s itiv a, in stitu y e n d o en e l m om en to e l tra ta m ie n to g e n e ra l y lo cal. E l p rim e ro c o n sistió en c u a tro in y e c c io n e s in tra v e n o s a s, u na c ad a se m a n a, a la d o sis de 1 5, 3 0, 45 y 60 c e n tig ra m o s, re sp e c tiv a m e n te, de n e o s a lv a r s á n, y p o ste rio rm e n te, v a r ia s de a c e ite g r is. L o c a lm e n te, só lo u tilizam o s la v a d o s con c lo ru ro de so d io a l 4 p o r 10 0 0 y a p lic a c io n e s de p o m ad a de ó x id o a m a rillo de m e rc u rio a l 1 0 p o r 10 0. L a m e jo ría no s e hizo e s p e r a r. A la s c u a re n ta y o ch o h o ra s, la e r o sió n c u tá n e a e s ta b a re d u c id a a la m itad d e su s d im e n sio n e s, a p r e c iá n d o se m e n o r c o lo ra c ió n y d u re z a en e l p á rp a d o, los sín to m as g e n e ra le s ta m b ién h a b ía n d ism in u id o de in te n sid a d. A la se g u n d a in y e c c ió n, el c h a n c ro q u e d ó re d u cid o a u na lín e a b la n q u e c in a, tra n sv e rsa lm e n te c o lo c a d a s o b r e e l b o rd e c ilia r. L a in d u ra c ió n h a b ía d ism in u id o c o n sid e ra b le m e n te, e ig u a lm e n te lo s in fa rto s g a n g lio n a r e s. C o n la t e r c e r a in y e c c ió n d e n e o s a lv a r s á n, c u ró to talm en te la lesió n p a r p e b r a l, q u e d a n d o una fa lta d e p e sta ñ a s ( a lo p e c ia lo c a liz a d a ) en la re d u c id a zo n a o cu p a d a p o r e l c h a n c ro, q u e d a n d o c a si im p e rc e p tib le s lo s g a n g lio s s a té lite s. D e s p u é s s e le p u so la c u a rta in y e c c ió n d e n e o s a lv a r s á n, y cin co m ás, una p o r sem a n a, de a c e ite g r is dtí 8 c e n tig ra m o s c ad a u n a, sin q u e d u ra n te el tiem p o q u e e s tu v o so m etid o a tra ta m ie n to h ic ie se su p r e s e n ta ció n n in g u n a m a n ife sta c ió n d e l p e río d o s e c u n d a r io ; re co m e n d á n d o le q u e p o ste rio rm e n te se tra ta s e de su a fe cc ió n g e n e r a l. O b s e r v a c i ó n 2. a Chancro sifilítico fagedén ico d el p á rp a d o super io r, con destrucción casi total del mismo, D on C. J., de tre in ta y o ch o a ñ o s, e m p le a d o, c a sa d o y n a tu ra l de V e le z R u b io ( A lm e r ía ), n o s co n su ltó el d ía 28 d e S e p tie m b r e de 1 9 1 8,

p re se n ta n d o un g r a v e e sta d o de d e b ilita c ió n g e n e r a l, d e m a c ra d o, fe b ril y acu san d o e x t ra o r d in a rio s d o lo re s q u e le im p ed ía n todo r e p o s o, y el ojo d e re c h o c u b ie rto con un a p ó sito e m p a p a d o de p u s, q u e su p rim id o nos m o stró u na e x te n sísim a ú lc e ra q u e o c u p a b a to d o e l p á rp a d o s u p e rio r d e re c h o h asta e l s u rc o ó r b it o p a r p e b r a l, con p é rd id a de todo e l b o rd e c ilia r, de a sp e c to re p u g n a n te y con e x t r a o r d in a r ia e in a g o ta b le su p u ració n. Antecedentes. A m ed ia d o s de A g o s t o d e l m ism o a ñ o, fué a un p u e b lo p ró x im o a e je c u ta r u nos tr a b a jo s de o ficin a, e sta n d o e s c rib ie n d o d u ran te v a r ia s n o ch es c o n se c u tiv a s, con una fu e rtísim a ilu m in ación e lé c tric a (d e b a jo de un p o ten te fo co de a rc o v o lta ic o ), notan d o q u e e l p á rp a d o s u p e rio r d e re c h o s e le h in ch ó c o n sid e ra b le m e n te y le d o lía, y con e ste m o tivo m arch ó a su p u e b lo, d o n d e le a p re c ia ro n (d ic e e l p a c ie n te ) una p la c a g a n g r e n o s a q u e in te rp re t a r o n com o un flem ón g a n g r e n o s o y tra ta ro n p o r c a u te riz a c io n e s re p e tid a s con s u b sta n c ia s q u ím ica s, con lo q u e p r o g re s iv a m e n te ib a e m p e o ra n d o, d e cid ie n d o m a rc h a r a L o r c a ( M u r c ia ), d o n d e e stu v o d iez y n u e v e d ía s en tra ta m iento. E n e sta ciu d ad se a g r a v ó tan e x tra o rd in a ria m e n te en el e sta d o g e n e ra l y lo c a l, su frie n d o y a de v io le n to s d o lo re s de la c a b e z a, de la re g ió n o rb ita ria d e re c h a y de fie b re p o r la ta rd e y n o ch e, q u e sig u ie n d o los c o n se jo s de u n a p e rso n a lid a d de M a d rid, a c u d e a n o so tro s p a ra so m e te rse a n u e s tra s p r e s c r ip c io n e s. E stado actual.- T a n to la s m a n ife sta c io n e s g e n e ra le s com o la s lo c a le s q u e p r e s e n ta b a e ste e n fe rm o, e ra n g ra n d e m e n te a p a re n te s y de e x t ra o r d in a ria g ra v e d a d. L o c a lm e n te, p r e s e n ta b a e l p á rp a d o s u p e rio r d e re c h o ( fig. i ), c o n v e rtid o todo é l en una e x te n s a u lc e ra c ió n q u e h a b ía d e stru id o toda la p ie l y e l b o rd e c ilia r en to d a su lo n g itu d, en c u y o lu g a r e x is tía un b o rd e c u rv ilín e o c o rta n te en u n o s s itio s y con e sco ta d u ra s en o tro s, fo rm an d o p o r el c a rtíla g o ta rs o a l d e s c u b ie rto. L o s b o rd e s d e la u lcera ció n e ra n c a si a p la n a d o s, en p e n d ie n te s u a v e y a lcan z a b a n a l su rc o ó r b ito p a rp e b ra l s u p e r io r, y el fo n d o fo rm ad o p o r la c a r a a n te rio r del ta rs o y d e l lig a m e n to su s p e n s o rio d el m ism o, e s ta b a c u b ie rto p o r fu n g o sid a d e s g r is á c e o a m a r ille n ta s su p u ra n te s y q u e s a n g r a b a n a l m en or con tacto. L a su p u ra c ió n e r a de ta l a b u n d a n cia, q u e n e c e s ita b a la re n o v a ció n d e l a p ó sito im p ro v isa d o q u e el p a cie n te u sa b a, cad a dos h o ra s. A d e m á s, e x is tía in te n sa c o n ju n tiv itis, con fo to fo b ia y la g rim e o y s e c r e ción p u ru le n ta. L a c o lo ra c ió n d el p á rp a d o y te jid o s lim ítro fe s e r a ro ja o b sc u ra com o de h e c e s de v in o, C o m o sín to m a se n s itiv o, el su je to se q u e ja b a de in te n sa y co n tin u a se n sa c ió n de q u e m a d u ra en todo e l p á r p ado irra d ia d o al o jo y ó rb ita, q u e le im p e d ía el m en o r d e sc a n so. L a m itad d e re c h a de la c a r a e s ta b a tu m efacta, e d e m a to sa, con

to d a s la s se ñ a le s d e una in te n sa lin fa n g itis y e l g a n g lio p r e a u r ic u la r m uy a b u lta d o, a d h e re n te y d o lo ro s o a la p r e s ió n, con to d os lo s c a r a c te r e s d e una in flam ació n a g u d a, m ás q u e d e la típ ic a de lo s g a n g lio s s a té lite s d el c h a n c ro d u ro, e ig u a l e sta d o o fre c ía n los s u b m a x ila r e s, q u e F ig. 1 d a b an la s e n sa c ió n de un g r u e s o b lo q u e ú n ico, com o p u ed e v e r s e en la fig u ra i. C o m o sín to m as g e n e r a le s, e x is tía n d o lo re s fo rtísim o s de c a b e z a p o r la s n o c h e s, d o lo re s e r rá tic o s y fie b re v e s p e rtin a. M a s a n te s de p a s a r a d e la n te, fo rm u la m o s n u e stro d ia g n ó stic o d e : chancro sifilítico fagedéiiico, q u izá p o r exc itac ió n de los cáu stico s y tratam ien tos intem p e s tiv o s. S in e m b a rg o, co m p letan d o la e x p lo ra c ió n, e n co n tra m o s qu e c o m en zab a a h a c e r su a p a ric ió n la ro s é o la c u tá n e a, q u e e x istía n num e r o s a s p la c a s m u cosa s en la b o c a y fa r in g e y a lo p e c ia. L a re a c c ió n de W a s se r m a n n, re a liz a d a el m ism o d ía, fué in te n sa m en te p o s itiv a. Tratam iento. L o c a lm e n te, d o s a p lic a c io n e s d ia r ia s de p o m ad a de ó x id o a m a rillo de m e rc u rio a l 1 0 p o r 10 0, con lig e r o a p ó sito con te n tiv o.

Como tratam iento g en era l, e l sig u ie n te : D ía 27 de S e p tie m b r e de 1 9 1 8 : 2 c e n tím e tro s c ú b ic o s de b iy o d u ro de m e rc u rio a l 1 p o r 10 0 en in y e c c ió n in t ra v e n o s a. D ía 28 de S e p tie m b r e : s e g u n d a in y e c c ió n de la m ism a n atu ra le z a. F ig. 2 D ía 29 de S e p t ie m b r e : 1 5 c e n tig ra m o s de n o v o a rse n o b e n z o l b illo n, en in y e c c ió n in tra v e n o s a. A l d ía sig u ie n te, s o rp re n d e n te m e jo ría : la ú lc e ra s e ha lim p iad o en su fondo y la s u p u ra c ió n ha d ism in u id o c o n sid e ra b le m e n te, a s í com o la s m a n ife sta c io n e s g e n e ra le s y lo s d o lo re s. D ía i., 3 y 5 de O c t u b r e : u n a in y e c c ió n in tra v e h o s a de c ia n u ro de m e rc u rio, no p u d ien d o c o n tin u a r e l tra ta m ie n to a r s e n ic a l p o r no e n c o n tra r en to d a E s p a ñ a ni 6 0 6, ni n e o s a lv a r s á n, ni n o v o a rs e n o b en zol b illo n. P o r o tr a p a rte, el su je to p re s e n ta una in to le ra n c ia g a s tr o in te s tin al e x t ra o r d in a ria p a ra e l c ia n u ro, y ten ien d o la b o ca h ech a una lla g a y lo s d ie n te s en m al e sta d o, n o s v e m o s p r e c is a d o s a c e s a r en su e m p le o. E n to n c e s le p re s c r ib im o s un tra ta m ie n to c o m b in a d o, c o n siste n te

en y o d u ro p o tá sic o a l in te rio r a la d o s is de 2 g r a m o s, q u e lo to le ra b a m uy b ie n, y en a c e ite g r is a la d o s is de 5 c e n tig ra m o s en in y e cció n in t ra m u s c u la r ; p o n ié n d o se le la p r im e r a in y e c c ió n e l d ía 1 5, la se g u n d a, e l d ía 2 2, y la t e r c e r a, e l d ía 28 de O c tu b re, y la c u a rta y la q u in ta, los d ía s 6 y 1 3 d e N o v ie m b re. L a m e jo ría in ic ia d a con la s o la in y e c c ió n de n o v a rse n o b é n z o l, con tin u ó de un m odo rá p id o, d e s a p a re c ie n d o la s u p u ra c ió n, la h in ch azó n p a r p e b r a l y g a n g lio n a r, y com en zan d o la re p a r a c ió n c ic a tr ic ia l, q u e fué c o m p le ta p a ra el 1 5 de N o v ie m b re de 1 9 1 8 ( fig. 2 ), qu ed an d o con una c ic a tr iz m uy p o co p e r c e p tib le, si b ie n con la fa lta d e l b o rd e p a r p e b r a l en su to ta lid a d, a l ig u a l q u e en la a n tig u a a b la c ió n d e l b o rd e c ilia r u o p e ra c ió n de F l a r e r, q u e en o tro s tie m p o s lle g ó a e je c u ta rse com o tra ta m ie n to del e n tro p ió n. A su v e z, to d as la s m a n ife sta c io n e s g e n e ra le s d e s a p a r e c ie r o n, y y a e l su je to con a s p e c to d e b u en a sa lu d, fué d ad o de a lta en e l d ía ú ltim a m en te m en cio n ad o, a lo s c u a re n ta d ía s de tra ta m ie n to, si b ien s e le reco m en d ó un p lan m e d icam e n to so a n tisifilític o q u e h a b ía de lle v a r a c a b o su m éd ico, y la s r e g la s de h ig ie n e q u e e l su je to h a b ía de o b s e r v a r en lo s u c e s iv o. C o n s e g u r id a d, e l tie m p o s e h u b ie ra re d u cid o a m en os de la m itad, d e h a b e r p o d id o u t iliz a r la m e d ic a c ió n a r s e n ic a l en v e z de la m e rc u ria l. O b s e r v a c i ó n 3. a Chancro sifilítico de la conjuntiva p a rp e b ra l in fe r io r. J. V. M., d e v e in tic in c o a ñ o s, c a sa d o, fo n ta n e ro y n a tu ra l de A lm e ría, n o s fué e n v ia d o p o r un q u e rid o a m ig o y c o le g a p a ra q u e tr a tá sem o s su a fe cc ió n o c u la r, el d ía 15 de M a y o d e 19 2 0. Reconocim iento. -A l e x a m e n sim p le, p re se n ta ru b ic u n d e z d e l p á r p a d o in fe rio r iz q u ie rd o, m ás a c e n tu a d a en la p ro x im id a d de la c o m isu ra in te rn a y q u e v a d e s a p a re c ie n d o p a u la tin a m e n te h asta la m e jilla,, s ig u ie n d o el tra y e c to de lo s v a s o s lin fá tic o s. P o r p a lp a c ió n, s e com p ru e b a n d o s g a n g lio s c o n sid e ra b le m e n te e n g r o s a d o s : el p r e a u r ic u la r y o tro c o lo c a d o d e b a jo del ló b u lo de la o r e ja, y son m o v ib le s, a u n q u e d o lo ro so s a la p re s ió n. E n to d a e s ta re g ió n (m e jilla iz q u ie rd a ), h ay au m en to de c a lo r, d e n u n cia d a a l ta cto, a s í com o una in d u ra ció n n o d u la r p ro fu n d a en la m itad in te rn a d e l p á rp a d o in fe rio r, m uy m an ifiesta a l p re te n d e r p le g a r p a ra le la m e n te a su s c a r a s, d ich o p á rp a d o e n tre e l p u lg a r y e l ín d ic e. T o d a la c o n ju n tiv a b u lb a r iz q u ie rd a p re s e n ta un fu e rte q u e m o sis q u e ro d e a en fo rm a de ro d e te a la c ó rn e a, m ás p ro m i n e n te en la p a rte in fe rio r. R a n v e rsa d o e l p á rp a d o in fe r io r, n o s en co n tra m o s una p e q u e ñ a e ro sió n de la c o n ju n tiv a p a r p e b r a l, de fo rm a p e rfe c ta m e n te red o n d ead a

y d el d iám etro de unos 6 0 7 m ilím e tro s, y q u e se e x te n d ía d e sd e el fondo de sa c o h a sta e l la b io p o s te r io r d el b o rd e c ilia r, in m ed iatam en te d e b a jo d el punto la g rim a l in fe r io r, y p o r ta n to, en la p ro x im id a d d e la c o m isu ra in te rn a. L o s b o rd e s e ra n p la n o s, a p e n a s m a rc a d o s, y e l fondo, casi su p e rfic ia l, e s ta b a r e c u b ie rto de u n a lig e r a c a p a de e x u d a d o b la n q u e c in o. E l p a cie n te se q u e ja b a de d o lo re s o c u la r e s y p e r io c u la r e s, a la v e z q u e de se n sa c ió n d e q u em a zó n y d e c u e rp o e x tra ñ o s u b p a r p e b r a l; y com o sín to m a s g e n e r a le s de v io le n ta s c e fa le a s n o c tu rn a s, lig e r a reacció n fe b r il con e x a c e r b a c ió n v e s p e r t in a, in a p e te n c ia y q u e b ra n ta m iento g e n e r a l. i: In te rro g a d o con v e n ie n te m e n te, n o s m a n ifie sta q u e lo s tra sto rn o s o c u la re s y g e n e r a le s, lo s p e r c ib ió h a c ía tr e s d ía s, no re co rd a n d o q u e le h a y a caíd o n in g ú n c u e rp o e x t ra ñ o en e l o jo. T a m p o c o e s tu v o, en razón de su o ficio, en c a s a s de p ro stitu c ió n, y so la m e n te re c u e r d a q u e h acía d iez o d o ce d ía s, e s tu v o en u na ta b e rn a a c o m p o n e r una tu b e ría, d on d e se e n co n tró a un con o c id o q u e e s ta b a b o rra c h o y q u e le tu vo de c o n v e rsa c ió n un fu e rte ra to, a la v e z q u e e s c u p ía fre c u e n te m en te. D iagnóstico. Chancro sifilítico en evolución de la conjuntiva p a rp e b ra l in fe r io r d el ojo izquierdo. S in e m b a rg o, le o rd e n a m o s q u e n u e stro a m ig o y c o le g a, q u e h a b ía de tra ta r le, p o r s e r e l en fe rm o d e p e n d ie n te de su fa m ilia, le h icie se una re a c c ió n de W a s se rm a n n y u n a in v e stig a c ió n d el e sp iro q u e to S c h a u d in y H o ffm a n n, en la lig e r a se c re c ió n c o n ju n tiv a l q u e p re s e n ta b a y q u e in m ed iatam en te in s titu y e ra e l tra ta m ie n to a r s e n ic a l. ' A l d ía sig u ie n te, v u e lv e a la c o n su lta con e l edem a e x t r a o r d in a r ia m ente au m en tad o en e l p á rp a d o in fe rio r y y a e x te n d id o al s u p e r io r, sin p o d e r a b r ir lo s p á rp a d o s, y lo s g a n g lio s in fa rta d o s m ás a b u lta d o s y c a lie n te s. N o s d ijo h a b e r p a sa d o la n o ch e con e x tra o r d in a ria a g ita c ió n, fo rtísim o d o lo r de c a b e z a y fie b re a lta. S e p a r a d o s los p á rp a d o s, e n co n tram os la c o n ju n tiv a b u lb a r h a cie n d o p r o la p so e n tre lo s p á rp a d o s, en fo rm a.d e ro d e te sa lie n te, q u e c u b r ía g r a n p a rte d e la c ó rn e a, la p u p ila m uy c o n tra íd a e in filtra d o e l ir is. L a e ro sió n de la c o n ju n tiv a p a rp e b ra l (c h a n c ro, in c ip ie n te ) h a b ía au m en tad o en e x te n sió n y p ro fu n d id a d,, sien d o y a u na v e rd a d e r a ú lc e ra, si b ien con lo s típ ic o s c.ir a c te r e s del c h a n c ro sifilític o. S e le in stiló a tro p in a y se hizo una a p lic a c ió n en el fondo de sa c o c o n ju n tiv a l in fe rio r, de po m ad a d e ó x id o a m a rillo de m e rc u rio a l 1 0 p o r 10 0. N u e stro c o le g a h a b ía a c e p ta d o n u e stro d ia g n ó stic o y no h ab ía c re íd o n e c e s a rio c o m p le ta rlo co n lo s d a to s de la b o r a to r io, si b ien n o so tro s lo h a cía m o s con c a r á c t e r c ie n tífico, m ás q u e d ia g n ó stic o, qu e

no e r a p r e c is o, y le h a b ía cita d o p a r a h o ra s m ás ta rd e in y e c ta rle 3 0 c e n tig ra m o s d e n o v o a rse n o b e n z o l b illó n p o r v ía e n d o v e n o sa. D ía 18 de M a y o d e 1 9 2 0 : a la s c u a re n ta y o ch o h o ra s de la in y e c c ió n, v u e lv e a n u e s tra o b s e r v a c ió n co m p le ta m e n te tra n sfo rm a d o ; lo s p á rp a d o s a b ie r to s, e l q u e m o sis to talm en te d e s a p a r e c id o, a u n q u e la c o n ju n tiv a b u lb a r se c o n s e r v a b a u n ifo rm em en te in y e c ta d a. E l edem a d el p á rp a d o s u p e r io r h a b ía d e s a p a r e c id o p o r c o m p le to, y en el in fe rio r q u e d a b a re d u cid o a una p e q u e ñ a zona de la p a rte in te rn a d e l m ism o. L a ú lc e ra e r o s iv a no ra d ic a b a s o b r e te jid o tan in d u ra d o ( e r a m ás b la n d o ), y e sta b a c a si c u ra d a, p u es a p e n a s e r a p e r c e p tib le, re su lta n d o re a lm e n te m ila g ro s a la m e d icació n ( * ). L a s m o le stia s, tan to o c u la re s com o g e n e r a le s, h a b ía n c a si d e s a p a r e c id o, y h a b ía p o d id o d o rm ir tra n q u ila m e n te la n o ch e a n te r io r. E n lo s d ía s s u c e s iv o s, la m e jo ría, a u n q u e no tan a p a re n te, fué en au m en to p r o g r e s iv o, a la v e z q u e la s m o le stia s ib a n d e s a p a re c ie n d o. L a c o n g e stió n d e l ir is c u ró to ta l m ente. D ía 24 de M a y o : se g u n d a in y e c c ió n de n o v o a rse n o b e n z o l b illó n ( 4 5 c e n t ig r a m o s ). D ía 26 de M a y o : lo s tr a s to r n o s g e n e r a le s han d e s a p a re c id o co m p le ta m e n te y con re la c ió n a l e sta d o lo c a l, q u e d a u na lig e r a ru b ic u n d e z de la p ie l del p á rp a d o in fe rio r y a lg o de in y e c c ió n p e r iq u e r á tic a. E l c h a n c ro ha q u e d a d o re d u cid o a la m ás m ínim a e x p re s ió n, una p e q u e ñ a e ro sió n com o la c a b e z a d e un a lfile r. D ía 3 1 de M a y o : t e r c e r a in y e c c ió n in tra v e n o s a d e l m ism o p r e p a ra d o ( 6 0 c e n tig r a m o s ). D ía 2 dé J u n io : e l c h a n c ro e s tá to talm en te c u ra d o (e n d iez y s e is d ía s ), sin q u e d a r la m en o r p é rd id a de s u b s ta n c ia e p ite lia l, no tiñ énd o se ni p o r e l azu l de m e tile n o, ni la flu o re sc e ín a, h ab ie n d o d e s a p a re c id o ta m b ié n la in d u ra c ió n p a r p e b r a l y lo s in fa rto s g a n g lio n a r e s. E l e sta d o g e n e r a l d e l su je to e s en e x tre m o s a tis fa c to r io. A lta p o r c u ra c ió n en e ste d ía, si b ie n con la re co m e n d a c ió n e x p r e s a de s e g u ir tra tá n d o se su a fe c c ió n g e n e r a l. Haciendo ahora un estudio analítico de lo observado en los tres casos que presentamos, resultan múltiples puntos de interés que nos detendrán varios instantes, para después tratar del principal motivo de esta comunicación, cual es, como al principio liemos dicho, lo referente al diagnóstico y trata ( * ) Ig u a le s los he obtenido en la s iritis, pero han sido fu gaces. En las lesiones cutáneas los efectos no son tan rápidos.

miento de los chancros indurados o sifilíticos de los párpados o conjuntiva. Solamente estos tres casos de lesiones sifilíticas iniciales del aparato de la visión, hemos tenido en diez y siete años de ejercicio de la especialidad y en un total de cerca de 35,000 enfermos, mientras que a diario observamos múltiples manifestaciones sifilíticas desarrolladas durante los distintos períodos admitidos en esta enfermedad cuando es adquirida o en la transmitida por herencia, lo cual indica la poca frecuencia del chancro del ojo, como comúnmente se denomina, desde Ricord, a todo el que radica en el aparato visual. Y de estos tres casos, dos han sido del párpado y uno de la conjuntiva, es decir, en la proporción dedos a uno. Los tres recaían en varones y adultos, de acuerdo con las publicaciones sobre el particular, que acusan una superioridad numérica en el sexo masculino. De las dos observaciones de chancro del párpado, una radicaba en el inferior (la i.a) y otra en el superior (la 2.a), es decir, en igual proporción, y en ambas el borde ciliar se hallaba interesado: destruido parcialmente en el pequeño sitio ocupado por él, en la i.a, y con desaparición total del mismo en la 2.a, de acuerdo con la noción corriente de que el borde ciliar es el sitio de elección (Panas). El chancro en nuestra 3.a observación, radicaba en la conjuntiva parpebral (inferior), sitio de más frecuencia, si se consulta la bibliografía, que la porción bulbar de esta membrana, siendo la proporción de 53 en la conjuntiva parpebral, por 22 (Spratt) (5), 19 (Pons Marqués) (6) y 25 (Terrien) (7) de la conjuntiva bulbar, entre los que hemos podido encontrar en la literatura oftalmológica a nuestro alcance. Los medios portadores del contagio fueron en nuestras tres observaciones: los dedos en la i.a; desconocido (aunque abrigo la presunción de que fueron los labios en el acto de besar (*) en la 2.a); y la saliva en la 3.a A los que habría que añadir, y que se citaba en los casos publicados, la lengua, el (*) E tio lo g ía muy frecuen te.

cigarro, la proyección de líquido amniótico, esponjas, pañuelos, leche de mujer empleada en algunas comarcas en las afecciones oculares, instrumentos de cirugía, etc.; teniendo bien entendido que el chancro sifilítico del aparato de la visión, como en general, todos los chancros, puede provenir de una lesión de la misma naturaleza, cuanto de los accidentes sifilíticos, especialmente de las placas mucosas, hecho bien establecido por el profesor Rollet (6), de Lyón, en 1859. El período de incubación en nuestras tres observaciones, no ha sido posible precisarlo con detalle, pero parece deducirse, por los datos que hemos podido recoger, que ha oscilado alrededor de dos o tres semanas. Siguiendo el estudio analítico que nos hemos propuesto, diremos que los síntomas especiales (aparte de los comunes a todos y que ya hemos referido (*), los tres chancros sifilíticos de los párpados y conjuntiva, al ser observados por nosotros, eran los siguientes: en la primera observación aparecía con los carácteres del llamado por los autores chancro infectante ordinario, de superficie erosiva. Había comenzado en la base de las pestañas bajo el aspecto de una ligera elevación circunscrita, como un botón de acné, e interpretado como un orzuelo, apareciendo más tarde en su natural evolución, la erosión, quedando ya constituido el chancro en su período de estado (en él fué observado por nosotros) y en el que habría de continuar por algún tiempo, de no haber sido transformado favorablemente por la medicación. La forma era elíptica, de eje mayor vertical, indoloro, asentando sobre una base indurada como cartilaginosa, sin supurar, y los síntomas reaccionales de parte de la conjuntiva, eran mínimos. En el segundo caso, el chancro también debió comenzar por el borde ciliar y en él radicaban los mayores desperfectos. Presentaba los caracteres típicos del llamado chancro sifilítico fagedénico (Thibierge) (9); modalidad bastante rara y que se desarrolla, según este autor, en las personas debilitadas, siendo (*) Induración, erosión e infartos gan glion ares.

debido a una infección de otro género, sobreañadida a la específica, que destruye los tejidos en profundidad y én extensión, con bastante rapidez y cuya superficie toma un aspecto sucio, difteroide, que supura en abundancia. El aspecto.de esta lesión en nuestro enfermo, era de malignidad: el párpado superior extraordinariamente inflamado y de color violáceo, destruida toda la piel y todo el borde ciliar; al descubierto el cartílago tarso que ocupaba el fondo de una úlcera corrosiva, grisácea, cubierta de fungosidades y con supuración inagotable; coincidiendo con un estado general gravísimo. El tercer caso, se presentó a nuestro examen en los comienzos de la afección; el chancro estaba en evolución y jos síntomas eran grandemente expresivos, al contrario de lo indi" cado por el Dr. Cuilleret (io), al hablar del chancro que nos ocupa (de la conjuntiva parpebral), que dice es de comienzo más insidioso y sosegado, que el de la piel del párpado y el del borde ciliar. En nuestra observación, los síntomas locales (y generales) eran aparatosos: edema considerable de ambos párpados y mejilla, quemosis muy acentuado, haciendo prolapso en la abertura parpebral, congestión del iris, intensa sensación de quemazón y de cuerpo extraño subparpebral, considerable infarto ganglionar con las señales de una flogosis aguda (como la observada por el Di. Morax (i i) en un médico), síntomas de impregnación general del organismo por virus sifilítico. En este caso, el chancro (con sus carácteres típicos) estaba localizado en la conjuntiva parpebral inferior, en región del lago lagrimal, sitio donde van a parar, arrastradas por la corriente lagrimal, las partículas extrañas caídas en la cavidad conjuntival. Según Koupliansky (12), los chancros de la conjuntiva parpebral, se localizarían casi por igual en la del párpado superior que en la del inferior (21 veces en aquél y 20 en éste), entre las observaciones que cita. El pronóstico de los chancros que nos ocupan, merece también unas líneas; pero hay que distinguir entre el pronóstico de la lesión inicial en sí (chancro propiamente dicho) y

con relación a la enfermedad que inocula (sífilis) tanto por parte del ojo, cuanto del resto del organismo. El pronóstico de la lesión in siiti, es benigno en los de localización exclusivamente cutánea (parpebral); ya lo dicen los autores y nosotros podemos afirmarlo con nuestra observación 2.a (fig. 2). La lesión cura con el mínimum de tejido cicatricial y no queda, aun en las más extensas, el menor ectropión parpebral. En cambio, los que radican en el borde ciliar, pueden dejar tras sí lesiones irreparables: alopecia total con destrucción del borde ciliar en totalidad (observación 2.a). Los de la conjuntiva, cuando la lesión es única, el restitutio ad íntegrum es completo (observación 3.a); pero cuando a la vez están interesadas las hojas bulbar y parpebral de esta membrana, se pueden formar adherencias (simbléfaron), de los que Galezowsky citó un caso y suelen llegar hasta necesitar la intervención quirúrgica. Con relación al aparato de la visión y al resto del organismo, el pronóstico ya varía. Por de contado, se sabe que en general el pronóstico de la sífilis siempre es grave, sea cualquiera su puerta de entrada y la benignidad aparente de la infección, puesto que accidentes mortales suelen aparecer en el curso de sífilis que pasaron desapercibidas. Mas en el caso especial que estudiamos (chancros del ojo), el juicio pronóstico ha sido interpretado de modo distinto según las épocas. En otros tiempos, se creía que los accidentes sifilíticos consecutivos al chancro cefálico (*), eran más graves y más precoces, que los que seguían a los de cualquier otra parte del cuerpo. Fournier, en cambio, asignó igual gravedad a unos y otros. Posteriormente, se tiende a la noción antigua. Dieulafoy (13) admite que los chancros sifilíticos extragenitales, son, en general, más graves que los genitales, y Sourdille (14) concede al chancro conjuntival una mayor gravedad, en razón de las relaciones estrechas que existen entre la circulación conjuntival, ocular y cerebral, y se ha visto coincidir el chancro (*) A proxim ación con la rabia.

de la conjuntiva con queratitis y ulceración de la córnea (de Lapersonne), de queratitis parenquimatosa (Treacher Collins), de iritis (Fournier, Savy), de congestión precoz de iris (nuestra observación 3.a). De todos modos, parece, y nosotros nos inclinamos a ello, que el chancro de la conjuntiva tiene una gravedad especial, por lo que al ojo se refiere, no haciendo excepción a los hechos que la clínica nos muestra: conjuntivitis infecciosas (de neumococo y de estreptococo particularmente) que se acompañan de iritis con sus fatales consecuencias, sin que exista la menor alteración corneal. Las amplias anastomosis vasculares existentes entre la circulación conjuntival anterior (procedente de la ciliar) y la posterior (dependiente de la parpebral), dan de ello acabada explicación. Y ya estamos de lleno en lo que constituye el motivo principal de esta publicación: el diagnóstico y tratamiento de los chancros indurados de los párpados y conjuntiva. El diagnóstico en Oftalmología, como en Medicina general, es la parte de mayor interés científico de la patológica. Sin diagnóstico no hay tratamiento racional, así como sin tratamiento no hay curación posible. Y a Sémola perpetuó la frase de: «una buena terapéutica (aspiración máxima del paciente) es hija legítima de una buena patológica (ideal supremo del médico)». El chancro de los párpados asienta en el borde ciliar, en las comisuras (principalmente en la interna) y en la cara cutánea, por el orden en que van expuestos. Sus síntomas principales sobre los que han de fundamentarse el diagnóstico son: la indolencia, la induración, la adenopatía satélite de los ganglios preauricular, submaxilares, masetéricos y cervicales, afectando, de ordinario, el tipo erosivo. La forma es más o menos redondeada, casi ovalada en los de la cara cutánea, en forma elíptica y como montados a caballo eff los del borde ciliar y de ramas de compás o de V (Fournier) los de la comisura externa. Además, se acompañan de edema parpebral, irritación conjuntival (excepto los de la cara cutánea) y sensa

ción de quemazón o de picor. Los síntomas generales, cefaleas nocturnas, dolores osteóscopos, quebrantamiento general, inapetencia, y alguna reacción febril vespertina no faltan jamás. Se comprende que con sintomatología tan clara no debiera existir motivo de error; pero hay que tener en cuenta que el chancro del párpado y de la conjuntiva, como en general todos los chancros, evolucionan presentando primero la induración circunscrita, y después aparece la erosión o ulceración, que constituye su período de estado; no de otro modo se explica ( y a falta de un reconocimiento prolijo) que el chancro parpebral no sea diagnosticado alguna vez hasta por oculistas competentes, como en nuestra Observación i.a y en el caso citado por Cuilleret (15). Por otra parte, los fr o tis ponen fuera de duda. Las sifilides secundarias de los párpados (pápulas) son muy raras y presentan, cuando radican en las comisuras, la forma de fisuras, otras veces presentan estrías y frecuentemente son dolorosas (Hutchinson). Los gomas sifilíticos ulcerados de los párpados son más profundos, más extensos, de evolución más rápida y grandemente invasores, dejando lesiones cicatriciales o destructivas indelebles. La erisipela, la pústula maligna y el orzuelo presentan los caracteres típicos de agudeza de todos conocidos. El chaláción en modo alguno debe prestarse a confusión, así como tampoco las lesiones ulcerosas de las blefaritis supuradas. La úlcera cutánea tuberculosa del párpado es rarísima; se presenta más frecuentemente en la juventud y sus caracteres son completamente distintos a los del chancro; así: ulceración en forma de cráter, con bordes irregulares, anfractuosos y despegados, con fondo sucio, supurante y sin induración; los frotís y la inoculación al cobayo completarán las diferencias. Solamente tienen de común ambas afecciones la adenopatía satélite y la indolencia. *

El epitelioma de los párpados es afección de la vejez, de evolución muy lenta, sin síntomas reaccionales locales ni generales y los ganglios se interesan muy tardíamente y en ocasiones falta la adenopatía. El estudio anatomopatológico de una porción del mismo confirmará el diagnóstico clínico, por otra parte, fácil. La esporotricosis parpebral tiene caracteres clínicos que le diferencian del chancro. Presenta la forma de una elevación circunscrita única o múltiple, blanda, que al ulcerarse pone al descubierto un tejido amarillento y se acompaña de infartos ganglionares y en ocasiones de cordones linfagíticos [fotografía en el libro del Dr. Morax (16)]. La siembra en gelosa de trozos de gomas esporotricósicos da lugar a colonias del sporotriclmtn Beurm anni y responde muy bien al empleo interno del yoduro potásico. El diagnóstico del chancro de la conjuntiva parpebral, en realidad, es más difícil. Está oculto por el párpado y los intensos síntomas reaccionales que la conjuntiva presenta, y en ocasiones hasta el globo ocular, enmascaran la lesión, especialmente antes de que haya hecho su aparición la erosión de la mucosa. Sin embargo, cuando la úlcera está constituida con su cortejo de síntomas: indolora, sobre base indurada, de bordes planos, de pendiente suave, haciendo cuerpo con la conjuntiva, de fondo casi plano, sin supurar y de superficie frecuentemente erosiva y por excepción ulcerosa, húmeda y recubierta por ligero exudado; con adenopatía del lado correspondiente y los trastornos generales concomitantes, el diagnóstico se impone. Y si se quiere precisar aún más, se investigarán los treponemas en los fr o iis de la serosidad chancro [Morax (17)] o en la secreción lagrimal, examinados con el ultramicroscopio. El Wassermann, que al principio es negativo, pocos días después se va haciendo cada vez más intensamente positivo. Las placas mucosas de la conjuntiva se caracterizan por la ausencia de induración y de infartos ganglionares, a la vez que coinciden con otras manifestaciones del período secundario. del A R C H IV O S D E OFTALMOLOGÍA 6

Los gomas de la conjuntiva son rarísimos y presentan, cuando se ulceran, los caracteres de una verdadera úlcera profunda, extensa y sucia. Los antecedentes, la ausencia de infartos ganglionares y la eficacia del yoduro potásico (Fournier) establecerán aún más la diferencia. El orzuelo interno o meibomiano, el chalación, el herpes corneal y aun la misma tarsitis'sifilítica, presentan sintomatología bien distinta, por lo que no es fácil la confusión. El chancro blando de la conjuntiva ha sido observado alguna vez, pero sin pruehas etiológicas, dice el Dr. Morax(i8). Sus caracteres son: ulceración con bordes tallados a pico, fondo amarillento y supurante, dolorosa, sin base indurada y con adenopatía tipo de bubón. Además, los frotis muestran el bacilo de Ducrey y es autoinoculable. El tubérculo primitivo ulcerado de la conjuntiva (*) y las tubercúlides ulcerosas (**), presentan una semiología muy distinta: preferencia por la infancia o juventud, ulceración de fondo sucio, con fungosidades y bordes festoneados y despegados y base no indurada. Frecuentemente las ulceraciones son múltiples y alternan con lesiones de la misma naturaleza y de tipo vegetante. Solamente tienen de común con el chancro el ser indoloras y acompañarse de adenopatía satélite; en cambio, los frotis, la inoculación al cobayo y la cutirreacción, aclaran las pocas dudas de la clínica. La esporotricosis primitiva de la conjuntiva (nosotros hemos tenido tres casos que radicaban en la conjuntiva parpebral inferior) recuerda más bien el tipo de las neoplasias malignas que el del chancro sifilítico. Consiste en una tumoración de volumen variable, alguna vez con alternativas en el mismo, de superficie mamelonada y ulcerada que muestra un contenido caseoso amarillento, sin secreción ni reacción conjuntival, ligeramente dolorosa, que invade rápidamente los ganglios faciales y cervicales y todo el organismo con un sello especial de gravedad, siendo, por otra parte, su diagnóstico microscó- (*) D el que presentam os un caso a esta m ism a A sam b lea. (**) De las que tenemos vario s casos de nuestra práctica.

pico y su tratamiento relativamente fácil, como hemos dicho al hablar de la localización parpebral. Por último, nos vamos a ocupar del tratamiento de elección en los chancros indurados de los parpadas y de la conjuntiva. La profilaxis social del chancro y, por tanto, de la sífilis, constituye uno de los problemas más interesantes de la higiene, y cuanto se trabaje en este sentido será laborar por la conservación y vigor del individuo y de la raza. De esperar es que en plazo no lejano se vacune contra la lúes, con la misma seguridad que hoy se vacuna contra la viruela. Mas, mientras que este ideal de la Terapéutica no se alcance, será prudente poner en práctica todos los medios de profilaxis individual, en evitación de tan grave afección. Por lo que respecta a la profilaxis al chancro genital, es conocida la fórmula de Metchni- koff y Roux, de pomada de calomelanos y mercurial doble, que, si no es infalible ni mucho menos (como diche Gaucher), es de positivos resultados en la práctica. Y por lo que respecta a los chancros faciales, y entre ellos los oculares, no es de olvidar la recomendación del Dr. Morax (19), de practicar un buen enjabonado de la cara seguido de una loción de una sal mercurial (sublimado, cianuro, biyoduro), después de proyecciones de saliva o de otros productos sospechosos sobre el rostro, con cuyo proceder ha podido evitar el chancro de los párpados en algunos médicos. El tratamiento curativo de los chancros que nos ocupan, comprende dos partes: una referente a la lesión anatómica en en sí y otra por lo que respecta a la infección general (sífilis) de que es portador. El tratamiento local del chancro ha sido diversamente interpretado según las épocas, fuera cualquiera su localización. Los cáusticos físicos y químicos, los antisépticos, astringentes, etc., producían efectos muchas veces contraproducentes, llegando Fournier (20) a decir: «cuanto menos se toca el chancro, mejor va y más pronto se cura». Sin embargo, la excisión del mismo ha sido motivo de grandes controversias, por

haberse obtenido algunos éxitos aislados, pero no ha llegado a tomar carta de naturaleza, porque autores de la categoría de Fournier, Kaposi, Thiry, Taylor, etc., no creen en la posibilidad de hacer abortar la sífilis por la excisión del chancro. En cambio, el Dr. Nicolás (21) es ecléctico, creyendo que es ventajoso extirpar el chancro cuando la ablación sea fácil, quitando de este modo el foco de pululación del virus, a la vez que se activa considerablemente la cicatrización. No se nos ocultará que la existencia del chancro de los párpados, especialmente cuando asienta en el borde ciliar o en las comisuras, así como el de la conjuntiva, en modo alguno se debe practicar. Razones anatomofisiológicas muy atendibles la contraindican, puesto que a la intervención quirúrgica había de seguir una pérdida de substancia de fatales consecuencias, tanto en sí (cuando radica en el borde ciliar), cuanto por el estado cicatricial que había de seguirle (ectropión, simbléfa- ron), mientras que, por otra parte, los resultados habían de ser inciertos y hasta quizá contraproducentes. En igual sentido debemos expresarnos con relación a los cáusticos físicos y químicos que aumentan la destrucción celular, dejando cicatrices indelebles; lo que no ocurre cuando cura espontáneamente, y sobre todo cuando se emplea el tratamiento específico. Los distintos antisépticos (yodoformo, aristol, calomelanos, etc.), que se utilizan en los chancros genitales, tampoco son los más a propósito para los del párpado y conjuntiva. Fournier ya se oponía al empleo del yodoformo o calomelanos en el chancro de la conjuntiva (*). A nosotros tampoco nos ha ido bien con esta práctica. En cambio, nos parece ideal, por lo que se refiere a estos chancros, el consejo de Fournier de tocarles lo menos posible. No debe perderse de vista, que en realidad el chancro adulto no es otra cosa que una manifestación local, dentro ya de la infección general, siquiera sea incipiente, que sufre el (*) Citado en la tesis de K oupliansky. ( V éase bibliografía.)

organismo; y de acuerdo con esta concepción actual, teóricamente se comprende lo que la clínica enseña, y es, que el chancro se cura tanto más pronto cuanto antes se emplea el tratamiento antisifilítico. Es decir, que puede prescindirse del tratamiento in sitii del chancro parpebral y conjuntival, con lo que ya se lleva mucho ganado de no hacerlo bien; a condición, bien entendido, de empezar el tratamiento general tan pronto se presenta el paciente a nuestra observación. Sin embargo, las reglas más elementales de higiene, a la vez que de moral médica, aconsejan el no abandonar el chancro a su natural evolución, puesto que aparte de lo poco estético que resulta tal afección descuidada, puede ser a la vez manantial de contagio para los que les rodean. De suerte que pueden y deben armonizarse en beneficio del paciente y de la higiene el postulado médico de prim o non noceve (recomendado en estos casos por la alta autoridad de Fournier); con el aseo, la antisepsia y la aceleración de la curación en lo que buenamente se pueda. Nosotros hemos empleado en nuestras tres observaciones un tratamiento de acuerdo con este modo de pensar, consistente en lavados tibios de solución de cloruro de sodio al 14 por 1000 y en aplicaciones locales de pomada de óxido amarillo de mercurio al 2 por 100, dos veces por día, o las aplicaciones de soluciones neutras del viejo salvarsán; tratamiento que los enfermos, no sólo toleran bien, sino que se muestran agradecidos de su empleo. Cuando el chancro radica en el borde ciliar o en la conjuntiva (Observaciones 1.a y 3.a), la región parpebroorbitaria la hemos protegido con vendajes flotantes esterilizados y frecuentemente renovados, y cuando ha sido una zona extensa la interesada (Observación 2.a), hemos utilizado un vendaje monóculo contentivo. Este es, a nuestro juicio, el tratamiento local de elección. Con respecto al tratamiento general de los chancros que nos ocupan y de la infección que les acompaña, la sífilis, debe tenerse en cuenta, aparte de la gravedad especial que parece seguir a los de la conjuntiva en relación con el globo ocular,

que ya sería bastante para acelerar el tratamiento; que estas regiones son las más visibles del organismo y sus afecciones de las que más se realzan y llaman la atención ; de modo que existe una justificada razón social para imponer el tratamiento general lo más pronto posible, a la vez que elegir el de éxito más rápido y seguro. Los preparados mercuriales solubles, en inyecciones endovenosas (cianuro, benzoato, biyoduro), serían de recomendar, dada la rapidez de su absorción y la facilidad de su dosificación, y a ellos podemos echar mano cuando no dispongamos de otros mejores. La introducción en terapéutica, por Ehrlich, del salvarsán y neosalvarsán, hizo- dar un paso de gigante en el tratamiento de ciertas afecciones luéticas, cuyas principales indicaciones, a nuestro juicio, son: i.a Cuando corre peligro la vida (placas y gomas laríngeos, etc.); 2.a Cuando se desea obtener la desaparición rápida de los accidentes (chancros, pápulas, placas mucosas, etc.), y 3.a En caso de intolerancia del mercurio. No es que creamos nosotros en la terapia Sterilisaus magna del sabio alemán, en la que no creimos jamás, ni que dichos preparados sean superiores al mercurio. Lejos de ello, creemos que este medicamento es superior a aquél, no sólo como curativo, sino como a título de ración medicamentosa de entretenimiento, en los períodos de latencia de la sífilis; y, por otra parte, las contraindicaciones de la medicación arsenical son múltiples y las del mercurio muy escasas. Sin embargo, en los casos de chancro de los párpados y de la conjuntiva, el 606, el 914 y el preparado francés novoarsenobenzol billon, producen verdaderos milagros, dada la rapidez con que le hacen desaparecer, y desde este punto, ellos son los que deben tener la supremacía [de acuerdo cón S. J. Fradkine (22)] en el tratamiento de dicha afección. Con una sola inyección la decoloración cambia por completo y la curación se obtiene a la segunda o tercera, cuando más. También se puede emplear el tratamiento de Ravaut, y que nosotros utilizamos en las iritis de esta naturaleza: una