INFECCIÓN URINARIA Autores: Dr. Gabriel Bouza, Dr. Horacio Díaz, Dr. Aldo Pi, Dr. Eduardo Parino, Dr. Juan Molinos. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Infección urinaria: Comprende una amplia variedad de entidades clínicas cuyo denominador común es la invasión bacteriana del parénquima renal y/o sus vías de excreción. Reinfección: presencia de un nuevo episodio de infección urinaria producido por un nuevo organismo. Recaída: infección urinaria producida por el mismo organismo que no ha sido erradicado.se asocia a anomalías anatómicas o funcionales. En el hombre sospechar prostatitis crónica. La correcta categorización de la INFECCION URINARIA (ITU) es la clave del manejo de la misma. Recordar adaptar la dosis del antibiótico a la función renal. Bacteriuria asintomática: Es la presencia de un recuento a 10.000 UFC/ml, por el mismo germen, en ausencia de síntomas, en al menos dos muestras de urocultivo, con un sedimento urinario que puede ser normal o patológico. Un sedimento urinario inflamatorio no es sinónimo de infección urinaria. Debe realizarse la búsqueda de bacteriuria asintomática y tratamiento ATB, sólo en los siguientes casos: Pacientes que serán sometidos a maniobras urológicas con sangrado mucoso. Mujeres embarazadas. Pacientes que serán sometidos a cirugías limpias vasculares o con colocación de prótesis vasculares. Pacientes que serán sometidos a implantes ortopédicos (Consenso Argentino en IACS, 2010).
Infección urinaria no complicada: Es la infección urinaria que se produce cuando no existen condiciones que predispongan a la misma o a la falla del tratamiento. Cistitis aguda en mujeres: Factores de riesgo: Relaciones sexuales frecuentes. Infección urinaria previa. Ausencia de micción tras las relaciones sexuales. Uso de diafragma. Tratamiento: Norfloxacina 400 mg cada 12 hs. VO, por tres días. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. VO, por tres días. TMS 80/400 mg cada 12 hs. VO, por tres días. Nitrofurantoína 100 mg cada 6 hs. VO, por 7 días. Cuando se utilizan beta lactámicos la duración del tratamiento debe ser de 7 días. Cefalexina 500 mg cada 6 hs. VO. Cefadroxilo 500 mg cada 12 hs. VO. AMS 500 mg cada 8 hs. VO. El tratamiento antibiótico puede ser empírico. No está indicada la toma de urocultivo de control post-tratamiento.
Pielonefritis en mujeres: Generalmente son monomicrobianas. El germen más frecuente es Escherichia coli. La pielonefritis no complicada puede ser tratada en forma ambulatoria. Criterios de internación: Inestabilidad hemodinámica. Embarazo. Duda diagnostica. Intolerancia digestiva a la vía oral, vómitos. Bacteriemia. La falta de respuesta clínica en 48 a 72 hs. determina la necesidad de realizar ecografía renal o TAC para confirmar o descartar factor de complicación. Tratamiento empírico inicial, hasta obtener el antibiograma del urocultivo: Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs., vía oral, por 14 días. TMS 80/400 mg cada 12 hs., vía oral, por 14 días. En caso de iniciar por vía parenteral: Ciprofloxacina 400 mg EV cada 12 hs., hasta que pueda pasar a vía oral y cumplir 14 días. Ceftriaxone 1 gr EV cada 12 hs., hasta que pueda pasar a vía oral y cumplir 14 días. No está indicada la toma de urocultivo de control post-tratamiento. Infección urinaria recurrente en mujeres: Dos episodios de infección urinaria en 6 meses, o más de tres en un año. Pueden recibir profilaxis antibiótica continua, profilaxis postcoital si los episodios están relacionados con el acto sexual, o realizar autotratamiento de cada episodio.
Profilaxis continua, por 6 a 12 meses: TMS 80/400 mg, 3 veces por semana, vía oral. Nitrofurantoina 100 mg/día, vía oral (toxicidad pulmonar). Norfloxacina 400 mg,3 veces por semana, vía oral. Profilaxis post-coital: TMS 80/400 mg, vía oral, monodosis. Nitrofurantoina 200 mg, vía oral, monodosis. Norfloxacina 400 mg, vía oral, monodosis. Ciprofloxacina 250 mg, vía oral, monodosis. Autotratamiento de cada episodio: Norfloxacina 400 mg cada 12 hs., vía oral, por 3 días. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs., vía oral, por 3 días. TMS 80/400 mg cada 12 hs., vía oral, por 3 días. Infecciones urinarias complicadas: Es la infección urinaria que se produce cuando existen condiciones que predisponen a la misma, o a la falla del tratamiento. Infecciones urinarias en pacientes diabéticos: La diabetes triplica el riesgo de bacteriuria asintomática y de infección urinaria. Siempre es complicada. Se asocia a formas clínicas severas: Pielonefritis enfisematosa. Necrosis papilar renal. Pielonefritis xantogranulomatosa. Abscesos renales y perirrenales. Los gérmenes más frecuentemente aislados son: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae y Candida albicans
Tratamiento: Pacientes sin antecedentes de ATB previos de amplio espectro, o sin instrumentación urológica reciente, y que no requieren internación: Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. VO. AMS 1 gr cada 12 hs. VO. En pacientes que están cateterizados en forma crónica, o múltiples tratamientos ATB previos: Ceftriaxone 1 gr cada 12 hs. EV. Ceftazidime 1 gr cada 8 hs. EV. Cefepime 1 gr cada 12 hs. EV. Piperacilina-tazobactam 4,5 gr cada 8 hs. EV. Imipenem 500 mg cada 6 hs. EV. Duración para pielonefritis aguda: 10 a 14 días. Evaluar ecografía y TAC. Prevención: Mantener valores de glucemia normales en cirugías y situaciones de stress. Mantener buen control metabólico: hb glic. < 7. Limitar el uso de catéteres urinarios. Profilaxis antibiótica en mujeres sexualmente activas. Infección urinaria en paciente sondado: Se inicia tratamiento ATB, si el paciente tiene síntomas de ITU. La muestra de urocultivo debe tomarse con sonda nueva. Si la sonda vesical lleva menos de 48 hs de colocada, puede tomarse el urocultivo por punción de sonda. El sedimento en estos casos carece de valor diagnóstico. Si se documenta crecimiento de más de un germen se jerarquiza el patógeno dominante (el de mayor inoculo). Tratamiento: Sin sospecha de bacteriemia: vía oral, por 7 a 10 días : Ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. VO. TMS 80/400 mg c/12 hs. VO.
Con sospecha de bacteriemia: Ceftriaxone 1 gr c/12 hs ev. Ciprofloxacina 400 mg c/12 hs ev, por 14 días. Pasar a vía oral según evolución clínica y cultivos. Infección urinaria en pacientes con stents ureterales o catéter doble J: El tratamiento empírico debe incluir cobertura frente a Pseudomona aeruginosa hasta el resultado de cultivos. En la medida de lo posible, retirar el stent. Duración del tratamiento: 10 a 14 días cuando se retire el dispositivo, y hasta 21 días si no se retira. Ceftazidime 1 gr cada 8 hs. EV. Piperacilina-tazobactam 4,5 gr cada 8 hs., ev. Cefepime 1 gr cada 12 hs. Imipenem 500 mg cada 6 hs. Infección urinaria en la mujer embarazada: Las infecciones urinarias y la bacteriuria asintomática no tratadas durante el embarazo se asocian a mayor mortalidad fetal, prematurez y bajo peso. Se tratan siempre. Se recomienda la toma de una muestra de urocultivo por trimestre para búsqueda de bacteriuria asintomática. Bacteriuria asintomática: Siempre se trata. Duración: por 3 a 7 días: - Cefalexina 500 mg c/6 hs VO(categoría FDA B) - Nitrofurantoina 100 mg c/6 hs. VO (categoría FDA B).evitar en el tercer trimestre por riesgo de hemolisis del recién nacido. - Amoxi-clavulanico 500 mg c/8 hs VO.(categoría FDA B) - Fosfomicina 3 gr VO, única dosis (categoría FDA B)
Cistitis aguda: aumentan el riesgo de pielonefritis, parto prematuro y bajo peso del recién nacido. El diagnostico se confirma con urocultivo. Si es negativo debe descartarse síndrome uretral por Chlamydia trachomatis en primer chorro de orina o hisopado uretral. El tratamiento es con las mismas drogas que la bacteriuria asintomática, pero siempre por siete días. Pielonefritis: Se internan. Se hace urocultivo/hemocultivos al ingreso. Tratamiento antibiótico por 10 a 14 días. Con buena respuesta clínica se pasa a VO a las 48-72 hs. Ceftriaxona 1 gr c/12 hs, ev.(categoría FDA B) Cefalotina 1 g c/6 hs, ev. (categoría FDA B) Ampi-sulbactam 1,5 gr c/6 hs, ev.(categoría FDA B) Las pacientes con urocultivo: Streptococcus agalactiae durante el embarazo, deben tratarse y deben recibir profilaxis antibiótica intraparto. Repetir el urocultivo luego de finalizado el tratamiento antibiótico. Pacientes que recurren, evaluar profilaxis antibiótica hasta el final del embarazo con cefalexina 250 mg/día. Infección urinaria en mujeres postmenopáusicas: La incidencia de infecciones urinarias varía entre un 10 a un 30 % porque existe una mayor colonización vaginal por bacilos Gram negativos, y mayor bacteriuria, además de los cambios en el ambiente vaginal propio de la menopausia. Factores de riesgo que aumentan la incidencia de itu recurrente: incontinencia urinaria, cistocele, volumen residual postmiccional. Cistitis aguda: - TMS 80/400 mg c/12 hs vía oral por 3 a 7 días. - Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs vía oral por 3 a 7 días. - Norfloxacina 400 mg c/12 hs vía oral por 3 a 7 días.
Pielonefritis aguda no complicada: - Ciprofloxacina 500 mg vía cada 12 hs por 7 a 14 días. - Ciprofloxacina 400 mg EV cada 12 hs por 7 a 14 días. Pielonefritis complicada: Ciprofloxacina 400 mg EV cada 12 hs por 14 días. Ceftriaxone 1 gr EV cada 12 hs por 14 días. Ampicilina 1 gr cada 6 hs EV + Gentamicina 80 mg cada 8 hs EV. En pacientes postmenopáusicas con comorbilidades, itu recurrente con esquemas antibióticos previos, alteraciones anatómicas de la vía urinaria o maniobras invasivas urológicas utilizar ATB, por 14 días: Ceftazidime 1 gr cada 8 hs EV. Cefepime 1 gr cada 12 hs EV. Piperacilina-tazobactam 4,5 gr cada 8 hs ev. Imipenem 500 mg cada 6 hs ev. Infección urinaria en mujeres residentes en geriátricos: Factores de riesgo: cateterismos, incontinencia urinaria, exposición previa a antibióticos. La incidencia de bacteriuria asintomática oscila entre 25-50 %. Se recomienda realizar evaluación ginecológica. La duración del tratamiento antibiótico es 10 a 14 días: Ceftriaxone 1 gr cada 12 hs. EV. Piperacilina-tazobactam 4,5 gr cada 8 hs EV. Amikacina 500 mg c/12 hs EV. Siempre considerar antibiogramas previos. La falla del tratamiento o la recaída en pacientes sin sonda vesical, sugieren la necesidad de realizar estudios complementarios (ecografía, urotac, RMN).
Infección urinaria en pacientes con cálculos urinarios: No se recomienda la búsqueda ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática en los pacientes con litiasis, con excepción de la realización de urocultivo previo a la litotricia, o a la remoción quirúrgica del cálculo. Tratamiento: Evaluar desobstruir la vía urinaria: interconsulta urología. ceftriaxone 1 gr c/12 hs ev. ceftazidime 1 gr c/8 hs ev. cefepime 1 gr c/12 hs ev. piperacilina-tazobactam 4,5 gr c/8 hs ev. imipenem 500 mg c/6 hs ev. Duración: de 10 a 14 días. Infección urinaria en hombres: En hombres siempre se consideran complicadas. Aumenta la incidencia a partir de los 50 años de edad: Agrandamiento prostático, prostatitis, instrumentaciones previas de la vía urinaria. El antecedente de uretritis puede justificar estricturas uretrales. Los pacientes no circuncidados presentan mayor riesgo de infección urinaria. Las bacteriurias asintomáticas no requieren tratamiento. Pacientes con vejiga neurogénica o infecciones urinarias recurrentes, se recomienda cistoscopia, ecografía y estudios urodinámicos. Tratamiento en pacientes con cálculos urinarios: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV. Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs VO. Ceftriaxone 1 gr cada 12 hs EV. TMS 80/400 mg cada 12 hs VO.
Las fluoroquinolonas alcanzan los niveles más elevados en la próstata. Duración: 7 a 10 días para infecciones bajas y entre 10 y 14 días para la pielonefritis. La prostatitis aguda merece una mención especial ya que el tratamiento debe extenderse por 28 días con: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV, luego 500 mg cada 12 hs VO. Pueden asociarse macrolidos por 14 días, doxiciclina o minociclina, 200 mg VO, el primer día y luego 100 mg/día VO. Recomendaciones médico-legales: Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis, tales defectos en la HC sin duda alguna suelen repercutir desfavorablemente, tanto para el profesional tratante como para la institución. Por lo tanto, estimado colega, le recomendamos que durante la confección de la HC y antes de cerrar la misma al momento del alta, se asegure de haber cumplido con cada una de las siguientes pautas: Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA y las características particulares de la molestia o problema que refiere el paciente. Es recomendable utilizar las palabras que refiere el paciente para describir sus dolencias y no colocar directamente la interpretación diagnostica que Ud. ha hecho. Registrar en forma detallada el EXAMEN FÍSICO realizado, poniendo especial énfasis en aquellos aspectos relacionados con el motivo de consulta. Es importante registrar también los hallazgos normales relacionados con el cuadro clínico en cuestión. Registrar únicamente los hallazgos patológicos del examen físico puede resultar contraproducente ante un posterior reclamo por supuesta mala praxis.
Registrar los resultados de los ESTUDIOS SOLICITADOS, los TRATAMIENTOS MÉDICOS implementados (fármacos, dosis, vías de administración, etc.), y la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas. En los casos de pielonefritis aguda en los que el profesional ha considerado el tratamiento ambulatorio, antes de cerrar la HC verificar que de la lectura de la misma se desprenda claramente que el/la paciente no presenta ninguno de los criterios de internación mencionados en la presente guía. Registrar claramente las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL ALTA SANATORIAL. Registrar los TRATAMIENTOS MEDICOS INDICADOS AL MOMENTO DEL ALTA SANATORIAL, como también las PAUTAS DE ALARMA y los tiempos establecidos para controles ambulatorios. En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la realización de algún procedimiento diagnostico o terapéutico indicado por el médico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Medica para estas situaciones particulares y confeccionar el formulario de rechazo terapéutico o el egreso voluntario sin alta médica siguiendo tales recomendaciones.
Bibliografía: Consenso Argentino Intersociedades para el Manejo de la Infección del Tracto Urinario, Parte I, II y III. Septiembre 2006 Pallett A and Hand K. Complicated urinary tract infecciones: practical solucions for the treatment of multiresistant Gram-negative bacteria. J Antimicrob Chemother 2010, 65 supll 3: iii25-33. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults. 2006. NHS Quality Improvement Scotland. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious Diseases Socieyt of America guidelines for the diagnosis and treatment of asyntomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643-54 Taller INE-SADI. Mayo 2011