Congreso del Centenario de la Sociedad Argentina de Pediatría 13 al 16 de septiembre de 2011 Buenos Aires Las pandemias de nuestro siglo Dra. Gabriela Ensinck Hospital de Niños Víctor J. Vilela Rosario

El Staphylococcus aureus Meticilino Resistente: Cambios relevantes en el tratamiento empírico de las infecciones de la comunidad?

Epidemiología: Infecciones SA 1941 todos los S.aureus eran sensibles a penicilina. 1944 los primeros S.aureus productores de penicilinasa. 1960 la mayoría S.aureus son penicilino resistentes. Aparecen penicilinas semisintéticas: meticilina, oxacilina, nafcilina, cefalotina. Aparece resistencia a penicilinas semisintéticas 1970 SAMR intrahospitalarios: Los SAMR intrahospitalarios son a múltiples ATB oxacilina, aminoglucósidos, macrólidos, TMP-SMZ MULTIRRESISTENTES Al final de los 90 aparecen SAMR-ac

Epidemiología: Infecciones SA En 1998 en EEUU se comenzaron a informar casos de pacientes colonizados o infectados con cepas de SAMR-ac. En el Texas Children s Hospital se incremento en un 76% en el año 2004. En el 2003 en Latinoamérica el Dr. A. Galeana de Uruguay reporta un brote comunitario con 1000 casos y 12 muertes. En nuestro país en el año 2005, Paganini y col. Informan 42% de las infecciones por S.aureus eran causadas por SAMR-ac. Esta cifra aumentó durante 2006-2007 62 % en una serie de 447 niños analizados.

Epidemiología: Infecciones SAMR-ac Tienen un patrón de sensibilidad a ATB diferente a las de origen hospitalario. Resistencia a la meticilina y buen nivel de sensibilidad a clindamicina y TMP-SMZ. Los ptes no presentan los factores de riesgo conocidos para la adquisición de cepas meticilino resistentes intrahospitalarias (ej. Internación en áreas críticas, uso de catéteres vasculares, etc). Provocan preferentemente infecciones de PyPB y en un 10% infecciones graves (neumonía necrotizante, piomiositis, sepsis) que pueden ocasionar la muerte del paciente. Representan un grave problema de salud pública y plantean dificultades a la hora de iniciar tratamientos antibióticos empíricos.

Microorganismo: S.aureus Coco gram (+) se agrupa en pares, cadenas o racimos. Ubicuo en la naturaleza patógeno en humano y animales. Inmoviles, aeróbios y anaerobios facultativos que crece en medios de cultivos comunes. El organismo forma cluster y se pigmenta púrpura en la tinción de Gram (+) similar a racimos de uvas. El pigmento amarillo Oro es considerado un factor de virulencia Son colonias convexas de 1 a 4 mm opacas que en agar sangre producen B hemolisis Es coagulasa (+)

SAMR -ac: 2 ORIGENES ASOCIADO A CENTROS DE SALUD VERDADERO CA-MRSA HA-MRSA health-care associated 62% cepas derivadas del Htal. que infectan ptes. c/factores de riesgo: reciente hosp., cirugía, enfermedad crónica o inmunosupresión 48% CA-MRSA communityassociated Cepas generadas de novo en la comunidad, que infectan ptes. sin factores de riesgo Charlebois. C I D. 2004. 39:47-54

SAMR Comunidad Hospital 1)Mas S a ATB Mas R a ATB 2)Sin factores de riesgo Con factores riesgo 3) Genotipo SCC IV, V SCC I, II, III 4) PVL* frecuente PVL raramente 5) Infecciones de P ypb I. urinaria, neumonía neumonia necrotizante bacteriemia Panton-Valentine leucocidin factor: factor de virulencia, neumonía severa en niños e infección de piel y partes blandas en adultos

Clones de CA-MRSA USA300: ST8 PVL+, SCC(IV) R: ERY (msra100%) TET (v),fq (v) USA400: ST1,MW2 PVL+, SCC(IV) R: ERY (MLSb ind.100%) ST80: European clone PVL+, SCC(IV), agr3 R: FUS(86%), TET (73%) Inglaterra, Gales, Francia, Suiza, Grecia, Suecia, Bélgica, Holanda ST30: SWP clone PVL+, SCC(IV) Italia, Inglaterra, Escocia, Holanda, Suecia, Latvia ST30: SWP clone PVL+, SCC(IV), R ERY ST5: PVL+, SCC(IV) ST45: PVL+, SCC(IV) ST30: SWP clone PVL+, SCC(IV) ST1: USA400, MW2 PVL+ (8%), SCC(IV) R: MLSb ind. (56%),

R a oxacilina Sin R acompañante

MRSA DE LA COMUNIDAD EN ARGENTINA - CIM OXA: 1-161 16 µg/ml (R) Sma-I I PFGE CAS FLE GUT NEU PER HEL GUT - PCR: meca (+) - 80% piel y ptes. blandas - En el 50% se pudo confirmar el origen de la comunidad - PCR: PVL (+) - PCR: SCC tipo IV - PFGE: 81% pertenecen a un Clon dominante, presente en 7 hosp. λ ladder A1 A1 C A3 A1 A1 A2 A4 A1 A2 A1 A2 A1 A1 A1 A2 A1 D A1 λ ladder - MLST: Clon dominante ST 5 Corso. C2-1819. ICAAC 2003.

Métodos para detección de sensibilidad a vancomicina El método de difusión con disco no es adecuado para diferenciar las cepas con sensibilidad disminuida a vancomicina (CIM 4 8 µg/ml) de las cepas sensibles (CIM 0.5 2 µg/ml), razón por la cual desde 2009, el CLSI no propone criterios de interpretación para detección de sensibilidad a vancomicina por el método de difusión. Para conocer la sensibilidad a vancomicina se debe realizar la detección de la CIM, siendo el método patrón la microdilución en caldo. El método de E-test demostró ser muy bueno, aunque puede producir resultados mayores en una dilución cuando se compara con el método de microdilución.

S.aureus: Manifestaciones clínicas RELATIVAMENTE BENIGNAS BENIGNAS A SEVERAS SERIAS Y SEVERAS PORTADORES (25-30%) NEUMONIA / SPP ARTRITIS/ OSTEOMIELITIS MIOSITIS IMPETIGO PUSTULAS CELULITIS ESCARLATINA SME SSSS ENDOCARDITIS/PERICAR. FASCITIS NECROTIZANTE BACTERIEMIA/SEPSIS SHOCK TÓXICO

INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE PROVENIENTE DE LA COMUNIDAD (SAMR-AC) EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE LA CIUDAD DE ROSARIO Ensinck G., Meroi M., Ernst A., Mastrobernardino J., Chiossone A., Aletti A., Lopez Papucci S., Uboldi M., Badano A., Agazzini G., Larini S., Meroi N. Hospital de Niños Víctor J.Vilela. Rosario. Argentina

INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE PROVENIENTE DE LA COMUNIDAD (SAMR-AC) EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE LA CIUDAD DE ROSARIO RESULTADOS: SAMR-ac/total SA 2004 10/40 (25%) (dato histórico) 2005 22/41(53.7%) 2006 15/24 (62.5%) 107 pacientes/ 3 años 2007 26/42 (62%) con infecciones SA SAMS-ac 44(41.1%) Sensible SAMR-ac 63 (58.9%) 41,1% Resistente 58,9%

RESULTADOS: 100 90 54 61 No hubo diferencias significativas en sexo 80 70 Porcentaje 60 50 40 46 39 30 20 Sexo 10 Mascul 0 Resistente Sensible Femeni No hubo diferencias significativas en edad El 50% SAMS-ac se produjeron < 2 años y el 50% SAMR-ac se produjeron en < 4 años (NS) Tipo de germen Resistente Sensible 0 5 10 15 20 Edad

RESULTADOS: Formas clínicas de presentación resistente sensible total Inf.piel y p.blandas * 47 (74.6%) 28 (63.6%) 75 (NS) Bacteriemia 9 (14.3%) 13 (29.5%) 22 (S) Adenofleflemón 8 (12.7%) 3 (6.8%) 11 (NS) Osteoarticular 4 (6.3%) 5 (11.4%) 9 (NS) Absc.profundos 2 (3.2%) 3 (6.8%) 5 (NS) Otros 2 (3.2%) 3 (6.8%) 5 (NS) 5 0 4 7 4 5 Cantidad de pacientes 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 2 8 4 5 8 9 3 1 3 2 3 3 2 R esistente S e n s ib le Inf. piel y p. blandas inf. Osteoart. Adenoflemón Bacteriemia Absceso Prof. Otros C u a d r o C lín ic o

RESULTADOS: resistente sensible total IPP(absceso) 39(61.9%) 18(40.9%) 57 (p<0.05) Porcentaje de niños 70 60 50 40 30 20 10 0 61,9 27 11,1 40,9 34,1 25 Absceso Superficial Celulitis No corresponde Resistentes Sensibles Tipo de germen 100 85,6 resistente sensible total 80 60 70,5 Bacteriemia 9 (14.3%) 13(29.5%) 22 (p<0.05) 40 20 0 6,3 7,9 11,4 18,2 Resist ent e Sensible Tipo de germen Bact eriemia con sepsis Bact eriemia sin sepsis Sin Bacteriemia

Tabla de distribución de frecuencias de pacientes pediátricos con infecciones por SA-ac,, por tipo de germen según tipo de antibiótico administrado previo al aislamiento del germen. Tipo de germen Resistente Sensible Total ATB previo al diagnóstico Recuento 44 26 70 Cefalotina/Cefalexina % de Tipo de germen 69,8% 59,1% 65,4% Antibiótico diferente a Cefalo Recuento 17 10 27 % de Tipo de germen 27,0% 22,7% 25,2% Sin tratamiento previo Recuento 2 6 8 % de Tipo de germen 3,2% 13,6% 7,5% Sin dato Recuento 0 2 2 % de Tipo de germen 0% 4,5% 1,9% Total Recuento 63 44 107 % de Tipo de germen 100,0% 100,0% 100,0%

CONCLUSIONES observamos un incremento de los SARM-ac, manteniendo en los últimos 3 años cifras estables. La presentación más frecuente fue como abscesos de piel y partes blandas, fueron menos bacteriemicos y la mayoría requirió tratamiento médico-quirúrgico. No hubo relación en cuanto a la mortalidad con la edad y sensibilidad. La mayoría fue sensible a clindamicina y todos presentaron buena evolución clínica.

Estudio Multicéntrico de Infecciones por Staphylococcus aureus Provenientes de la Comunidad en Niños de la Argentina Paganini H (1), Della Latta P (1), Muller Opet B (2), Ezcurra G (3), Uranga M (4), Aguirre C (5), Ensinck G (6), Kamiya de Macarrein M (7), Miranda M (8), Ciriaci C (9), Sarkis C (1) y Grupo de Estudio de Staphylococcus aureus: Hernández C (1), Casimir L (1), Rial MJ (2), Schenonne N (2), Ronchi E (3), Rodríguez MC (4), Aprile F (5), De Ricco C (2), García Saito V (5), Vrátnica C (5), Pons G (7), Ernst A (6), Morinigo S (7), Toffoli M (8), Bosque C (4), Monzani V (9), Mónaco A (1), Pinheiro JL (1), Mannino L (1), López M (9) Hospital Juan P. Garrahan (1) y Hospital Pedro de Elizalde (2) (Buenos Aires), Hospital Alassia (Santa Fé) (3), Hospital de Niños de San Justo (4) (Buenos Aires), Hospital Juan Pablo II (5) (Corrientes), Hospital de Niños J. Vilela (6) (Rosario), Hospital Pediátrico Dr. A.L. Castelán (7) (Resistencia), Hospital de Niños Dr. Héctor Quintana (8) (Jujuy), Hospital Materno Infantil de Mar del Plata Don Victorio Tetamanti (9).

Centro SaMS/SaMR S/SaMR (%) Hospital J.P. Garrahan (BsAs) (92) 39/53 (58) Htal. P. de Elizalde (BsAs) (65) 23/42 (65) H. Alassia, Santa Fé F (68) 20/48 (71) H. San Justo, BsAs (44) 11/33 (75) H. Juan Pablo II, Corrientes (43) 15/28 (65) H. Niños Resistencia (34) 10/24 (71) H. Vilela, Rosario (46) 17/29 (63) Htal Niños, Jujuy (33) 23/10 (30) Htal M. Infantil Mar del Plata (22) 8/14 (64) Estudio multicéntrico SAMR-CO 2008. Paganini

Objetivos: Analizar las características clínicas, epidemiológicas, microbiológicas y de evolución n de las infecciones causadas por S. aureus provenientes de la comunidad (Sa( SaMRC) en niños de diferentes regiones geográficas de la Argentina. Resultados. Entre 11/2006 y 11/2007 fueron diagnosticadas 840 infecciones por Sa. 582 (68%) fueron comunitarias. Entre estas últimas 356 (61%) fueron SAMR-ac.

Distribución n anual de infecciones por SAMR-ac Paganini.Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):397-403 / 397

Caracteristicas generales Variable SaMR (281) Mediana de edad (m) y rango : 36 (1-201) Sexo masculino: 167 (59%) Personas en el domicilio: 5 (1-10) 10) Concurrencia a guardería: a: 12 (4%) Contacto con trabajador salud: 11 (4%) Consulta previa en hospital: 145 (52%) Tratamiento ATB previo: 94 (33%) Procedimiento invasivo previo: 23 (8%) Cirugía a previa: 3 (1%) Paganini.Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):397-403 / 397

Variable SaMR (356) Fiebre 208 (74%) Sepsis 30 (11%) Shock séptico s 12 (4%) Bacteriemia 51 (18%) Recuento de leucocitos (mediana) 14.300 mm³ Tratamiento quirúrgico rgico 203 (72%) Tratamiento discordante 195 (69%) Tiempo de retraso (mediana en horas) 84 Fallecidos 3 (1%) Paganini.Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):397-403 / 397

Focos Clínicos SAMR-CO 35 30 25 20 15 10 5 0 Abscesos Celulitis Impétigo OM Artritis SPP NMN Estudio multicéntrico SAMR-CO 2008

Resistencia ATB 15 10 5 0 RAMP GENTA MINO CIPRO TMS CLINDA ERITRO Paganini.Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):397-403 / 397

Conclusiones 1. La tasa de infecciones causadas por SAM-ac es alta en niños de nuestro país. Alerta epidemiológico, para los pediatras. 2. La infección de piel y partes blandas es el foco clínico prevalente, fundamentalmente, abscesos localizados. 3. La resistencia a clindamicina no supera el 15%. Esto permite reafirmar que este antibiótico se puede utilizar ante la sospecha de estas infecciones en niños. 4. Debe revisarse y normatizarse en forma urgente el tratamiento empírico de las infecciones provenientes de la comunidad en niños, particularmente las graves. Paganini.Arch Argent Pediatr 2008; 106(5):397-403 / 397

Methods. INVASIVE COMMUNITY-ACQUIRED STAPHYLOCOCCUS AUREUS (CA-SA) DISEASE AMONG HOSPITALIZED CHILDREN IN ARGENTINA Gentile A, Bakir J, Ensinck GN, López Papucci S, Casanueva EV, Firpo V, Gajo Gane MA, Abate H, Della Latta MP, Cané A. Material y Métodos: Estudio retrospectivo de cohorte de niños hospitalizados por infecciones por SAMR.ac en 6 centros de la Argentina entre enero 2000 y Diciembre de 2009

Results: 865 niños. Sexo: 61.5% varones Edad: 38 meses ( 0-16 years); 38.7% <2 años; Antecedentes 20.9% EB, 9.5% desnutrición, 6.6% hospitaliz previa. Clínica (N:981): Infección P y PB 52.5% osteoartritis 20.1% pneumonia 17.2% bacteremia 3.3% sepsis 2.8% 6 cases: infecciones mixtas (3 SA + Streptococcus pneumoniae (SP) and 3 SA + beta-hemolytic streptococci Group A). SAMR-ac:42.7%, Clindamycin 5.5%, Eritro5.2% y TMP-SMZ 6% Letalidad 2.5%. Asocio neumonía[rr (CI95%)]: edad <6 m[2.05 (1.52 2.77)] y osteoartritis 2 years [4.35 (2.92-6.47)]. Letality se asocio[rr (CI95%)]: <6 m [2.74 (1.10-6.86)], Enf.resp de base [4.14 (1.78-9.62)], neumonía [10.98 (4.36-27.64)], meningitis [8.95 (2.96-27.03)], sepsis [21.49 (10.06-45.88)] y co-infection SA+SP [45.37 (29.08-70.77)]. No se encontro asociación entre letalidad y meticilino resistencia.

Se analizaron todas las infecciones por S. aureus producidas durante el mes de Noviembre del año 2009 en 66 hospitales distribuidos en 20 provincias y CABA. Se obtuvieron 591 aislamientos de S. aureus, de los cuales el 54% fueron MRSA, 37% CA-MRSA y 17% HA-MRSA

5/10 a 5/11 Hospital Niños Vilela Rosario: 66 casos, 51 fueron infecciones SAMR-ac (83%) Edad: 84 meses (3-168) Estacionalidad= 66% (D, E, F, M) Clínica: abscesos+celulitis= 37 casos (72%) (MI 63%) NMN+ SPP = 5 casos (9.8%)* Adenitis = 4 casos (7.8%) O+A+M = 3 casos (5.8%)* Purpura fulminans= 1 caso (3.9%)* * 17% infecciones invasivas ATB: clinda+eritro= 3/51 (5.8%) genta= 2/51 (3.9%), vancomicina: <1 (63%), 1.5 (31%) >2(3.9%) Tto Qx= 40/51 (78%) Tto adecuado= 33/51 (64%) tardo= 3.3 días (1-12) Días de Internación= 8 días (1-45) Ma 4 días Falleció= 1/51 (1.9%)

Piel y partes blandas Absceso, furunculos, carbunco * Incisión y drenaje Simple incisión y drenaje parece ser suficiente. Para aquellas condiciones que requieran además ATB se utilizará TMP-SMZ, clindamicina, doxiciclina. Celulitis purulenta (definida como Celulitis asociada con drenaje purulento o exudado en ausencia Clindamicina 300-450 mg VO 3 veces por día o 10 a 13 de un absceso drenable mg/kg/dosis c/6 8 hs que no exceda 40mg/kg/d TMP-SMX 4 6 mg/kg/dosis de TMP VO c/12 hs. No recomendado para niños < 2meses de edad Doxycycline 100 mg VO 2 veces por día, en <45kg: 2 mg/kg/dosis c/ 12 hs. Las tetraciclinas no son recomendadas en < de 8 años Minocycline 200 mg x 1 luego100 mg VO 2 veces por día, o 4 mg/kg VO x 1, luego 2 mg/kg/dosis VO c/12 hs Linezolid 600 mg VO 2 v por día o 10 mg/kg/dosis VO c/8 hs, no exceder 600 mg/dosis Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18 e55 * Chen A Pediatrics, Febrero 2011

Celulitis no purulenta (definida como celulitis sin drenaje purulento o exudado y no asociada a absceso). Se relaciona con sensibilidad a B-lactamicos y celulitis a SBGA Cefalexina 100 mg/kg/día c/6 hs. Si no responde clindamicina Celulitis complicadas Vancomicina 15 20 mg/kg/dosis c/ 6-8 12 hs IV Linezolid 600 mg VO/IV 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis VO/IV c/8 h, no exceder 600 mg/dosis Daptomicina Dosis en pediatría bajo Estudio niños 5 mg/kg (12 17 años), 7 mg/kg ( 7 11años), 9 mg/kg (2 6 años) Clindamycin 600 mg VO/IV c/8 hs o 10 13 mg/kg/dosis VO/IV C/6-8 h, no exceder 40 mg/kg/día Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18 e55

OBJECTIVO: comparar cefalexina y clindamicina para el tratamiento de infecciones de piel y partes balndas no complicadas causadas por SAMR-ac. Hipotesis clindamcina podria ser superior a cefalexina. RESULTS: DE 200 ptes, 69% tenian SAMR-ac cultivado de lesione. La mayoría era USA300 o subtipos, Panton-Valentine leukocidin (+), y clindamicina (S). Espontáneo drenaje o por procedimiento ocurrio en el 97% de los sujetos. A las 48 a 72 hs, 94% de los sujetos en la ram de cefalexina y97% la rama de clindamicina mejoraron (P =.50). A los 7 días, todos los sujetos mejoraron con completa resolución en el 97% en la rama de cefalexina y 94% en la rama de clindamicina (P =.33). Fiebre y edad <1 año fue asociado con fracaso de tto independientemente del ATB, no lesión > 5 cm. CONCLUSION: No hubo diferencia significativa entre cefalexina y clindamicina para el tto de infecciones de Py PB no complicadas por SAMR-ac. El drenaje y cuidado de la herida probablemente fue más importante que el tipo de ATB.

Bacteremia and endocarditis Bacteriemia Vancomicina 15 20 mg/kg/dosis IV c/6-8 12 hs El agregado de gentamicina o rifampicina no es rutinamente recomendada Daptomicina 6 mg/kg/dosis IV 1 vez/día o 6 10 mg/kg/día IV Endocarditis infecciosa Válvula nativa (igual que bacteriemia) Vancomicina Endocarditis infecciosa Válvula protésica Vancomicina + Gentamicina + rifampicina 15 20 mg/kg/dosis IV c/6 hs + 1 mg/kg/dosis IV c/ 8 hs + 300 mg VO/IV c/ 8 hs o 5 mg/kg/dose VO/IV c/ 8 hs Neumonía Vancomicina 15 20 mg/kg/dosis IV c/6-8 12 h Linezolid 600 mg PO/IV 2 veces /día o 10 mg/kg/dosis VO/IV c/ 8 hs, no exceder 600 mg/dosis Clindamycin 600 mg VO/IV 3 veces/día o 10 13 mg/kg/dosis VO/IV c/ 6 8 hs, no exceder 40 mg/kg/día Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18 e55

Huesos y articulaciones Osteomielitis Vancomicina 15 20 mg/kg/dosis IV c/6-8 12 hs. Debridamiento quirúrgico y drenaje de abscesos asociados. Algunos expertos recomiendan el agregado de rifampicina 600 mg/día o 300-450 mg 2 v/día Linezolid 600 mg VO/IV 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis VO/IV c/8 h, no exceder 600 mg/dosis Daptomicina 6-10 mg/kg/dosis IV 1 vez/día. Clindamycin 600 mg VO/IV c/8 hs o 10 13 mg/kg/dosis VO/IV c/6 8hs, no exceder 40 mg/kg/día TMP-SMX + rifampicina 3.5 4.0 mg/kg/dosis VO/IV c/8-12 hs. Artritis Séptica Vancomicina 15 20 mg/kg/dosis IV c/6-8 12 hs. Debridamiento Quirúrgico y drenaje de la articulación siempre deberealizar Linezolid 600 mg VO/IV 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis VO/IV c/8hs, no exceder 600 mg/ Daptomicina 6-10 mg/kg/dosis IV 1 vez/día. Clindamycin 600 mg VO/IV c/8 hs o 10 13 mg/kg/dosis VO c/ 6-8 hs, no exceder 40 mg/kg/día TMP-SMX 3.5 4.0 mg/kg/dosis VO/IV c/8-12 hs

Meningitis y absceso de cerebro Meningitis, absceso de cerebro Empiema subdural, absceso Espinal, trombosis seno cavernoso Vancomicina 15 20 mg/kg/dosis IV c/6 hs. Algunos expertos recomiendan el el agregado de Rifampicina o Linezolid. Linezolid 600 mg VO/IV 2 veces por día o 10 mg/kg/dosis VO/IV c/8 hs, no exceder 600 mg/dosis TMP-SMX 5 mg/kg/dosis VO/IV c/8-12 hs Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18 e55

Tipo de infección Bacteriemia Endocarditis Tratamiento recomendado Vancomicina Vancomicina Neumonía Abscesos viscerales Clindamicina, vancomicina o TMP-SMZ Clindamicina, vancomicina o TMP-SMZ Rifampicina Artritis u osteomielitis Clindamicina,, Vancomicina TMP-SMZ + Rifampicina Piomiositis, miositis bacteriana aguda Clindamicina, vancomicina TMP-SMZ + Rifampicina

Paciente de sexo masculino de 11 años de edad que consulta a nuestro hospital el día 28/7 Motivo de consulta: fiebre e impotencia funcional de miembro inferior derecho Enfermedad actual: 72 hs de evolución de dolor e impotencia funcional de miembro inferior derecho, agregando las últimas 24 hs fiebre Antecedentes personales: traumatismo y hematoma 1 semana previa al cuadro actual

Ex.físico: moderadamente enfermo, febril, lúcido y reactivo con faringe congestiva. Muslo derecho importante aumento del diámetro (49.5 vs 39.6 cm) con posición antálgica en abducción externa Laboratorio: GB 12400 (90-2-0-2-6) Hb 11.8 Hto 34.4 plaq. 152.000 VES 98 PCR 96

Ecografía de cadera derecha: abundante cantidad de líquido articular Rx de cadera: se constata tumefacción de partes blandas Punción articular de cadera: Líquido coagulado, se envía a cultivo. Se medica con cefalotina a 150 mg/kg/día EV cada 6 hs

Directo del L. Articular: cocos gram (+) Hemocultivos x 2: cocos gram (+) Se agrega al tratamiento inicial gentamicina a 5 m/kg/día

El paciente persiste febril y dolorido A las 72 hs del ingreso se recibe Cultivo L.articular y hemocultivos x 2: S. aureus meticilino resistente proveniente de la comunidad (SAMR-ac). S: clinda, cloranf, tetrac, vanco, teico, RFP R: oxa, genta Se rota medicación a clindamicina 30 mg/kg/día c/8 hs + RFP 20 mg/kg/día c/12 hs

Ecocardiografía: imagen vegetante en válva septal tricuspídea de 2.6 x 3.3 mm, más ecorrefringente y de menor movilidad. Se decide rotar ATB a Vancomicina 40 mg/kg/día c/ 6 hs + Rifampicina 20 mg/kg/día c/12 hs con diagnóstico de Sepsis a SAMR-ac con foco articular, miositis y endocarditis.

El 7/8 se realiza nueva toillete quirúrgica de los colecciones informadas en la RMN peritrocantereanas Se realiza nueva ecocardiograma de control que informa vegetación organizada no aumentada de tamaño Nuevos hemocultivos que son negativos

HISTORIA CLÍNICA (D.E.) Paciente varón de 5 años de edad. MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal y fiebre. ENFERMEDAD ACTUAL: cuadro de 24 hs. de evolución de dolor abdominal difuso que luego focaliza en fosa ilíaca derecha y muslo homolateral y registros febriles de jerarquía.

Leva a moderadamente enfermo. Suficiente cardiorrespiratorio. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Se realiza el diagnóstico de apendicitis aguda ingresando a sala general cursando postoperatorio inmediato de apendicectomía por apendicitis congestiva.

EXAMEN FISICO: moderadamente enfermo, decaído, quejoso y con tendencia al sueño, leve edema bipalpebral bilateral, exantema micropapular generalizado con base eritrodermica áspero al tacto, piel en miembros inferiores tensa, pies y manos tumefactos con eritema palmar y plantar, tumefacción localizada en miembro inferior izquierdo en cara posterior doloroso a la palpación con postura antálgica en flexión, tumefacción en región pectoral izquierda, taquipneico, taquicárdico, relleno capilar enlentecido, abdomen plano con herida quirúrgica sin signos de flogosis.

Celulitis y miositis a nivel pectoral. Aumento en 3 veces el tamaño o de tejidos blandos a nivel de muslo izquierdo. Celulitis en pared abdominal. Aumento de liquido en cadera izquierda.

DIAGNOSTICO AL INGRESO Shock séptico con toxemia, celulitis y miositis. 3º día postoperatorio de apendicectomía por apendicitis congestiva. Requiere expansiones, asistencia mecánica respiratoria, inotrópicos, transfusiones. Se medica con Vancomicinagentamicina a dosis habituales

Hemocultivos y cultivo de drenaje de colección en muslo izquierdo: (+) staphylococcus aureus meticilino resistente provenientes de la comunidad (SAMR-ac) Cultivo de líquido articular: negativo

En telerradiografía de tórax se observa aumento de relación cardiotorácica, y en ecocardiograma escaso derrame.

A los 18 días d de internación n persistiendo febril, se realiza TAC de tóraxt Derrame pericárdico de 17 mm. Colección basal izquierda tabicada. Condensación basal derecha. Múltiples colecciones en tórax en región pectoral anterior izquierda. Marcada alteración de los músculos pectíneos y aductor menor en raíz de muslo izquierdo con pequeñas colecciones en su interior.

Niña de 12 años de edad previamente sana. Ingresa 26/6 Motivo de consulta: decaimiento y fiebre Enfermedad actual: paciente que presenta un cuadro de 3 días de evolución de decaimiento y fiebre por lo que consulta y luego de realizar hemograma y urocultivo se medica con cefalotina a dosis habituales con diagnóstico de infección urinaria. En el 6º día de evolución la paciente persiste febril y agrega intenso dolor y edema a nivel de tobillo izquierdo y a las horas placa eritematosa y dolorosa de 5 x 2 cm a nivel de antabrazo izquierdo

Examen físico: paciente moderadamente enferma, lúcida, reactiva, pálida con edema y eritema a nivel de tobillo izquierdo y lesión eritematosa dolorosa a nivel de cara anterior de antebrazo izq de 6 x 2 cm, y otra en muñeca y mano y en el 3º dedo de mano izq. Posición en decúbito dorsal con posición antálgica con abducción flexión de miembro inferior derecho Laboratorio (trae): 18.000 (89-2-0-7-1) VES 10 glic 65 U 10 orina: amarilla con escasas célula Urocultivo: pendiente PCR 90 Se realizan hemocultivos x 2, punción articular y se medica con cefalotina a 150 mg/kg/día Ecografía de partes blandas: aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo no se constatan colecciones

Ecografía cadera derecha: marcado líquido articular, abombamiento articular. Pequeña colección en psoas ilíaco derechos. Se identifica área de celulitis en región glútea izquierda

Infectious Disease Clinics of North America.Vol 19 N 3 2005 J Pediatr Health Care. 2011;25(5):308-315 Sospecha de infección por SAMR-CO 1. Valorar la gravedad de la lesión 2. Toma de muestra microbiológica Lesión leve Niño en buen estado general Lesión moderada Sin enfermedad de base o antecedente de hospitalización Paciente crítico o tóxico Enfermedad de base Infección severa Drenaje quirúrgico TMP-SMZ, Clindamicina o Minociclina Clindamicina Vancomicina más drenaje quirúrgico

Hasta hace poco las infecciones de piel y partes blandas eran medicadas sin necesidad de cultivo previo. Hoy cerca del 70% de las infecciones por SA de la comunidad son meticilino resistente. Tienden a producir Infecciones de P y PB generalmente como abscesos múltiples a predominio de glúteos y m. inferiores. Cada vez más se denuncian infecciones invasivas y severas ocupando el 2 lugar las ostearticulares y el 3 las neumonías necrotizantes o SPP. Estás últimas sospecharlas en niños pequeños. La clindamicina sigue siendo útil para infecciones no bacteriemicas ni en ptes sépticos. Las infecciones de P y PB no drenables pueden continuar siendo medicadas con cefalexina. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno reducen la morbimortalidad y acortan la estadía hospitalaria,

Muchas Gracias