Atención Primaria a la Salud en Portugal experiencias y desafíos Patrícia Barbosa Investigadora Escola nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa; Colaboradora do Observatório Português dos Sistemas de Saúde Vítor Ramos Médico de Família; Docente Escola nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa Ana Escoval Coordenadora do Observatório Português dos Sistemas de Saúde; Docente Escola nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa Marcos estructurantes La historia de la atención primaria en Portugal, tiene 42 años y un conjunto de marcos estructurantes. En 1971 se crearon los primeros centros de salud ( Decreto -Ley 413/71 ), con actividades de prevención, promoción y de salud pública. En 1979 fue creado un Servicio Nacional de Salud (SNS ) universal, general y gratuito para garantizar el derecho a la protección de la salud de todos los ciudadanos. Desde 1983, los centros de salud integraron cuidados personalizados y la medicina de familia. Entre 1982 y 1988 se colocaron unos 6.000 jóvenes médicos en estos centros y cada ciudadano pasó a tener adscripción a su médico de familia ( Normativa Orden 97/83 - centros de salud, llamados de "segunda generación "). El marco organizativo, en ese momento, era poco favorable a la práctica de la medicina centrada en la persona y en la familia. Los centros de salud carecian de la capacidad de gestión y eran controlados a distancia por los organismos burocráticos con problemas de funcionamiento. Todo ello contribuyó a la insatisfacción de los usuarios y profesionales. Entre 1996 y 1999 se realizaron experimentos de innovación organizacional, tales como: "Proyecto Alpha", basado en la auto-organización de los equipos, los grupos " RRE " (Decreto -Ley N º 117/ 98 - Régimen de Remuneración Experimental ), iniciando un modelo retributivo mixto a los médicos de familia, con un componente vinculado al desempeño, el proyecto de " Tubo de Ensayo", donde un centro de salud, con cobertura a 25.000 personas, pasó a ser gestionado autónomamente por contrato entre el SNS y la Facultad de Medicina de Oporto. En 1999 hubo un intento de reorganizar todos los centros de salud en pequeños equipos multiprofesionales, pasando los centros de salud a tener autonomía de gestión. Esta iniciativa se hizo conocida como " centros de salud de tercera generación " (Decreto -Ley N º 157 /99). Sin embargo, surgieron muchos obstáculos para su realización, ya sea desde algunos sectores del gobierno y, sobre todo, en el aparato burocrático de la administración pública tradicional. 1
Entre 2000 y 2004 se vivió un período de contradicciones y estancamiento del cambio iniciado. En 2005, un Grupo Técnico nombrado por el nuevo Ministro de Salud hizo un balance de las lecciones aprendidas y esbozó una estrategia para reactivar la modificación prevista en 1996-1999. Esta estrategia se basó en tres aspectos : a) Constitución de una Misión para la Atención Primaria de la Salud ( MCSP) en 2005, con liderazgo nacional, externo a la burocracia administrativa, pero con el poder de influir; b) Estimulo y apoyo a la creación voluntaria de equipos multiprofesionales autogestionados ( 20-25 elementos, en promedio ), capaces de movilizar y de potenciar iniciativas, creatividad y las capacidades de innovación de los profesionales más audaces y deseosos de cambio fueron las unidades salud de la familia (USF ) ; c ) La responsabilidad de estos equipos contratados por objetivos de desempeño, con monitoreo y evaluación, asegurandoles la protección política, legislativa y administrativa frente a los obstáculos identificados anteriormente (Decreto-Ley nº 298/ 2007). Los principios orientadores y los siguientes: objetivos delienados fueron los Mejor acceso a la calidad de la atención de la salud por el mayor número posible de ciudadanos ; La responsabilidad de cada equipo para la atención a la población registrada en el mismo día si es necesario, a través de un sistema de gestión inteligente de oferta de atención y de intersubstitución profesional; La auto-organización y auto -regulación de los profesionales, con un fuerte sentido de pertenencia a un proyecto común; Los contratos de desempeño y resultados - lo que requiere compromisos y procedimientos claros, pre -definidos y transparentes y, sistemas de información confiables; Fortalecimiento de la promoción de la salud y la participación comunitaria y el empoderamiento de los ciudadanos; Mejora continua de la calidad a través de los mecanismos de gobernanza clínica y de la salud y a través de la promoción de buenas prácticas clínicas ; Nuevas condiciones para el trabajo profesional en el Servicio Nacional de Salud ( SNS ), con alta capacidad de auto -regulación, el trabajo en equipo con capacidad de decidir a nivel local, con sentido de pertenencia - acompañado 2
de formas de compensación y de incentivos vinculados al rendimiento y la mejora en las condiciones de trabajo de los equipos ; La participación de los profesionales de Atención Primaria en la configuración e implementación de políticas públicas de salud; Modelo avanzado de " gestión pública " con " autonomía bajo contrato. La reforma iniciada en 2005 y los desafíos actuales Desde 2006, se ha producido un cambio sustancial en Portugal en la organización de la Atención Primaria en Salud, que fue poco después de su comienzo considerado un "evento extraordinario" y una "ruptura con la forma tradicional de concebir, transformar, organizar, gestionar y ofrecer la atención de salud en los servicios públicos del país "(Informe "Evento Extraordinario", 2009). Este cambio fue provocado con el establecimiento voluntario de las unidades de salud de la familia (USF) - pequeños equipos multiprofesionales, orientados por la atencióna la salud centrado en la persona y la familia. Son equipos de caracter estructural permanente en el organigrama de los centros de salud, dotados de considerable grado de autonomía bajo contrato. Además de las USF, la reforma de cambios abarca otras áreas: Red descentralizada de equipos Concentración de recursos y compartir servicios Descentralización de la gestión para el nível local Governanza clínica y de salud Equipos multiprofesionales de tipo estructural permanente con misiones específicas: atención a las personas y família (USF y UCSP), cuidados a grupos con necesidades especiales e intervenciones en la comunidad (UCC), intervenciones en el médio físico y social y acciones con alcance poblacional (USP). Equipo multiprofesional que asegura y rentabiliza servicios específicos, asistenciales y de consultoria a las unidades funcionales y a los proyectos de salud comunes a varias unidades y a los ACES (URAP). Creación de ACES con directores ejecutivos y consejos ejecutivos y desarrollo de competências locales para la gestión de recursos (UAG), obteniendo economias de escala con la adhesión de los anteriores centros de salud. Desarrollo de un sistema de pilotaje técnico-científico involucrando a todos los profesionales bajo orientaciones del consejo clínico de lada ACS y de los consejos técnicos de sus unidades. 3
Participación comunitária Fortalecimiento y enfasis en la participación de la comunidad a traves de organos como los gabinetes de ciudadanos y los consejos comunales. Fonte: A Reforma numa página, in www.csp.min-saude.pt (2011) En 2009, cuando se encontraban en actividad más de 200 USF, se dió inicio a la reorganización normativa de los restantes profesionales en equipos y fueron creados órganos propios de gestión local, abarcando varios centros de salud - grupos de centros de salud, ACES (Decreto Ley n. º 28/ 2008). Tanto los ACES como sus equipos/unidades funcionales pasaron a contractualizar objetivos relacionados con un marco de indicadores en un contexto de la rendición de cuentas (accountability ) y evaluación de resultados. Pese a los éxitos y resultados conseguidos, hay varias limitaciones que plantean grandes desafíos a la atención primaria y que se resumen a continuación. Unidades de Salud Familiar ( USF ) se acentuan los obstáculos planteados por el gobierno con la entrada en actividad de nuevas USF y la evolución de las existentes en las etapas más avanzadas de la autonomía organizativa. Hay 383 USF en actividad, pero se necesitan aproximadamente 830 para cubrir a toda la población - una meta posible para el año 2020. Paralelamente, se ha avanzado poco en la acreditación de USF. Unidades de cuidados comunitarios ( UCC ) - la falta de inversión en estas unidades y la incapacidad de la administración para crear centros de costos y de establecer contratos con ellos. Unidades de salud pública ( USP ) - la escasez de recursos humanos calificados y la incapacidad de la administración para crear centros de costos y de establecer contratos con ellos. Unidades de recursos asistenciales compartidos ( URAP ) - son similares a la NASF Brasil. Sin embargo, por lo general tienen una reducida combinación de capacidades. Su misión es apoyar a las unidades funcionales restantes de cada ACES pero se está a punto de iniciar un contrato con estas URAP. Grupos de centros de salud ( ACES ) - permanecen sin autonomía de gestión y su gobernanza clínica y de salud es aún muy incipiente. Interfaces y vínculos con la atención secundaria, terciaria y contínuos La atención centrada en la persona, en todo el sistema de salud, aún sigue siendo una meta a alcanzar en muchos lugares. Las discontinuidades persisten y las deficiencias en la articulación entre los niveles y en la comunicación con la atención hospitalaria y con los servicios de larga evolución que causan desperdicio de recursos y una menor eficacia de la asistencia sanitaria. 4
Gestión de Personal los ACES sin autonomía de gestión, no son capaces de resolver el problema de los recursos humanos y de sus contratos, a veces precarios, lo que pone en riesgo la prestación de servicios. Esta precariedad y la morosidad de los incentivos financieros contribuyen, entre otros factores, a la insatisfacción y el retraso en el desarrollo de las unidades. Contratualización - hay retrasos recurrentes en las diversas etapas de este proceso. Si no se superan estos retos, la Atención Primaria corre el riesgo de retroceder, con efectos negativos en la salud de la población. 5