ES INDISPENSABLE REQUISITAR TODAS LAS SECCIONES DEL FORMATO (ANVERSO INFORME DEL ASEGURADO, REVERSO INFORME MÉDICO). No. DE PÓLIZA VIGENCIA PLAN CONTRATADO SUMA ASEGURADA RECLAMADA INFORME DEL ASEGURADO I. DATOS DEL ASEGURADO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) FECHA DE NACIMIENTO EDAD PAIS DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO SEXO: MASCULINO FEMENINO RFC DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO) COLONIA POBLACIÓN / DELEGACIÓN / MUNICIPIO ESTADO C.P TELÉFONO PARTICULAR (CON CLAVE LADA) TELÉFONO OFICINA (CON CLAVE LADA) FEA* CURP* OCUPACION NACIONALIDAD E-mail: EN CASO DE QUE CUENTE CON EL* II. DATOS DEL CONTRATANTE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) RFC TELÉFONO PARTICULAR (CON CLAVE LADA) TELÉFONO OFICINA (CON CLAVE LADA) III. DATOS DE LA RECLAMACIÓN ENFERMEDAD O LESIÓN QUE SE RECLAMA ACCIDENTE INFANTIL HERNIA INGUINAL LITIASIS VESICULAR APENDICITIS HERNIA UMBILICAL NEUMONÍA CÁNCER HIPERPLASIA DE PRÓSTATA BENIGNA PANCREATITIS AGUDA DIVERTÍCULOS DEL COLÓN HISTERECTOMÍA TUMORES BENIGNOS ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL INFARTO AL MIOCARDIO ULCERA DUODENAL EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DE OVARIOS LITIASIS RENAL ULCERA GÁSTRICA FECHA DE PRIMER SÍNTOMA ACCIDENTE INFANTIL (LUGAR Y FECHA) HABÍA ESTADO ANTES ENFERMO DE UN PACIENTE IGUAL O SIMILAR? SI NO CUÁNTOS DÍAS ESTUVO RECLUIDO? EN HOSPITAL EN DOMICILIO NOMBRE DEL HOSPITAL TRATAMIENTO EFECTUADO MEDICO FECHA DE INICIO QUIRÚRGICO FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL FECHA DE EGRESO DEL HOSPITAL IV. INSTRUCCIONES DE PAGO EN CASO DE RESULTAR PROCEDENTE LA RECLAMACIÓN MANIFIESTO MI CONSENTIMIENTO PARA QUE EL PAGO SE REALICE A TRAVÉS DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA NO. DE CUENTA: CUENTA CLABE BANCO EMISOR: OCUPACION A NOMBRE DE : RFC CURP* FEA* CALLE Y NUMERO COLONIA DELEGACIÓN Y/O MUNICIPIO POBLACION O CIUDAD: CODIGO POSTAL TELÉFONO PARTICULAR (CON CLAVE LADA) PAIS DE NACIMIENTO E-mail: NUMERO DE SERIE DE LA FIRMA ELECTRONICA AVANZADA: ESTADO TELÉFONO OFICINA (CON CLAVE LADA) NACIONALIDAD EN CASO DE QUE CUENTE CON EL* OCUPACION O FROFESION: Página 1 de 6 ASEG-079 (052013)
ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO: OCUPA O HA OCUPADO EN LOS ÚLTIMOS AÑOS ALGÚN CARGO O FUNCIÓN PÚBLICA: SI NO EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA, INDIQUE CARGO: NOTA: SI EL ASEGURADO O BENEFICIARIO ES O HA SIDO FUNCIONARIO PÚBLICO DESTACADO, DEBERÁ ENTREGAR EL FORMATO CORRESPONDIENTE AL ANEXO EN CASO DE SER EXTRANJERO, LLENAR LOS DATOS DE SU PAÍS DE ORIGEN : DIRECCION: CODIGO POSTAL: PAIS: ESTADO: TELEFONO (S) V. FINIQUITO SUJETO A TÉRMINO SUSPENSIVO CON LA SUSCRIPCIÓN DEL PRESENTE DOCUMENTO, EL ASEGURADO, CONTRATANTE (EN CASOS DE MENORES DE EDAD) O BENEFICIARIO DESIGNADO EN SU CASO, OTORGAN A MAPFRE, S.A Y ZURICH SANTANDER SEGUROS MEXICO S.A., ANTES SEGUROS SANTANDER S.A., GRUPO FINANCIERO SANTANDER EL MAS AMPLIO Y COMPLETO FINIQUITO QUE EN DERECHO EXISTE RESPECTO DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN QUE SE ME REALICE. ESTE FINIQUITO SURTIRÁ SUS EFECTOS A PARTIR DEL MOMENTO EN QUE EFECTIVAMENTE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS REALICEN EL PAGO DE CONFORMIDAD CON LA OPCIÓN ELEGIDA. AVISO DE PRIVACIDAD ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. ANTES SEGUROS SANTANDER S.A. GRUPO FINANCIERO SANTANDER. SEÑALANDO COMO DOMICILIO CONVENCIONAL PARA LOS EFECTOS RELACIONADOS CON EL PRESENTE AVISO EL SEÑALADO EN SEVILLA NUMERO 40, PISOS 1,2.3 y 4, COLONIA JUAREZ, C.P. 06600, EN MEXICO DISTRITO FEDERAL, HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES SERÁN PROTEGIDOS DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO POR LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES ASÍ COMO POR NUESTRA POLÍTICA DE PRIVACIDAD Y QUE EL TRATAMIENTO QUE SE HAGA DE SUS DATOS SERÁ CON LA FINALIDAD, ENUNCIANDO SIN LIMITAR, DE DAR CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES PACTADAS ENTRE LAS PARTES, LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES PROPIAS, RELACIONADAS Y DERIVADAS DE NUESTRO OBJETO SOCIAL, ASÍ COMO PARA FINES COMERCIALES Y PROMOCIONALES. USTED PODRÁ CONSULTAR NUESTRO AVISO DE PRIVACIDAD COMPLETO EN LA PÁGINA. www.santander.com.mx CONSENTIMIENTO AUTORIZO A ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. ANTES SEGUROS SANTANDER S.A., GRUPO FINANCIERO SANTANDER PARA TRATAR Y EN SU CASO, TRANSFERIR MIS DATOS PERSONALES INCLUIDOS LOS PATRIMONIALES O FINANCIEROS Y LOS SENSIBLES, PARA LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIÓN JURÍDICA QUE TENGAMOS CELEBRADA, O QUE EN SU CASO, SE CELEBRE, ASÍ COMO PARA LOS PREVISTOS EN EL AVISO DE PRIVACIDAD CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ENTIENDO POR HABER SIDO PREVIAMENTE PUESTO A MI DISPOSICIÓN. EN CASO DE HABER PROPORCIONADO DATOS PERSONALES, SENSIBLES, PATRIMONIALES O FINANCIEROS DE OTROS TITULARES, ME OBLIGO A HACER DEL CONOCIMIENTO DE DICHOS TITULARES QUE HE PROPORCIONADO TALES DATOS A ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.A. ANTES SEGUROS SANTANDER S.A., GRUPO FINANCIERO SANTANDER Y A HACER DE SU CONOCIMIENTO LOS LUGARES EN DONDE SE ENCUENTRA A SU DISPOSICIÓN EL REFERIDO AVISO DE PRIVACIDAD. EN MI CARÁCTER DE ASEGURADO CONTRATANTE BENEFICIARIO SE FIRMA EL PRESENTE A DE DE LUGAR DIA MES AÑO NOMBRE Y FIRMA R.F.C. Página 2 de 6 ASEG-079 (052013)
LAS SECCIONES VI Y VII DEBEN SER REQUISITADAS POR EL MEDICO TRATANTE VI. INFORME MEDICO 1) NOMBRE DEL PACIENTE: 2) FECHA EN QUE POR PRIMERA VEZ SE CONSULTO SOBRE EL PADECIMIENTO OBJETO DE LA RECLAMACIÓN: 3) DIAGNOSTICO DE LA LESIÓN O ENFERMEDAD Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN: 4) FECHA DE DIAGNÓSTICO ESTA ENFERMEDAD POR SUS SÍNTOMAS O SIGNOS PUEDE PASAR DESAPERCIBIDA? SI NO LA ENFERMEDAD ES: CONGÉNITA ADQUIRIDA AGUDA CRÓNICA DESCRIBA LAS COMPLICACIONES SI LAS HUBO O LAS HAY: SÍRVASE CITAR LAS FECHAS EN QUE SE LE DIO TRATAMIENTO HOSPITALARIO AL PACIENTE: NOMBRE DEL HOSPITAL EN EL CUAL FUE ATENDIDO QUÉ TRATAMIENTO Y POR CUÁNTO TIEMPO?: SI SE LE PRACTICÓ ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA, FAVOR DE INDICARME AMPLIAMENTE LA NATURALEZA DE LA MISMA Y FECHA PADECE EL PACIENTE OTRA ENFERMEDAD IMPORTANTE, ASOCIADA O INDEPENDIENTE A LA MENCIONADA? CUÁL ES EL NOMBRE DE ESTA ENFERMEDAD? SI NO VII. DATOS DEL MEDICO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) SEXO: MASCULINO FEMENINO R.F.C. CURP ESPECIALIDAD CÉDULA PROFESIONAL CONSEJO DE LA ESPECIALIDAD TELÉFONO PARTICULAR: DOMICILIO: DOMICILIO (CALLE Y NÚMERO) CELULAR: COLONIA POBLACIÓN/ DELEGACIÓN/ MUNICIPIO ESTADO C.P. A DE DE LUGAR DIA MÊS AÑO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO PARA USO EXCLUSIVO DE MAPFRE CLAVE DEL PADECIMIENTO CLAVE DE O.I.I Página 3 de 6 ASEG-079 (052013)
Enfermedad ò Lesión a Reclamar EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DE OVARIOS. HERNIA INGUINAL Y/O UMBILICAL. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA. Requisitos evolución de cada uno], ginecoobstétricos; padecimiento actual con fecha de inicio de síntomas y tiempo de evolución, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, diagnóstico, plan Copia del Resultado de ultrasonido (interpretación), mediante el cual se llega al diagnóstico de su padecimiento. Copia del Resultado de estudio de patología de la pieza quirúrgica extirpada (ovario). Copia de los Resultados de laboratorio (estudios de sangre - preoperatorios) y/o gabinete (ultrasonido). evolución de cada uno], androgénicos; padecimiento actual con fecha de inicio de síntomas y tiempo de evolución, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, diagnóstico, plan Copia de los Resultado de estudios de laboratorio (antígeno prostático específico) y en caso de haber requerido biopsia, anexar el de estudio de patología, mediante los cuales se llega al diagnóstico de su padecimiento. Copia del Resultado de estudio de patología de la pieza quirúrgica extirpada (próstata). HISTERECTOMÍA. evolución de cada uno], ginecoobstétricos; padecimiento actual con fecha de inicio de síntomas y tiempo de evolución, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, diagnóstico, plan Copia del Resultado de ultrasonido (interpretación), mediante el cual se llega al diagnóstico de su padecimiento. Copia del Resultado de estudio de patología de la pieza quirúrgica extirpada (útero). INFARTO AL MIOCARDIO. Página 4 de 6 ASEG-079 (052013)
Enfermedad ò Lesión a Reclamar LITIASIS RENAL. LITIASIS VESICULAR. Copia de los Resultados de laboratorio (enzimas cardiacas) y gabinete (electrocardiograma), mediante los cuales se llega al diagnóstico de su padecimiento. En caso de que haya requerido cirugía: o Copia de la Nota quirúrgica (realizada por el cirujano, la cual describe la técnica y los hallazgos durante el acto Requisitos Copia del Reporte de urografía excretora (interpretación de radiografías) o ultrasonido (interpretación), mediante el cual se realizó el diagnóstico de su padecimiento. Copia de la Nota quirúrgica (realizada por el cirujano, en donde describe la técnica y los hallazgos del acto Copia del Resultado del estudio fisicoquímico realizado a los litos o cálculos renales extraídos. Copia Reporte de ultrasonido (interpretación), mediante el cual se realizó el diagnóstico de su padecimiento. Copia Nota quirúrgica (realizada por el cirujano, en donde describe la técnica y los hallazgos del acto Copia Notas de evolución de su internamiento hospitalario [elaboradas por el médico, las cuales describen la evolución de su estado de salud de cada día que estuvo hospitalizado(a)]. Copia Resultado de estudio de patología de la pieza quirúrgica extirpada (vesícula biliar). NEUMONÍA. Copia Reporte de la placa tórax (interpretación) mediante la cual se realizó el diagnóstico de su padecimiento. Copia Notas de evolución de su internamiento hospitalario [elaboradas por el médico, las cuales describen la evolución de su estado de salud de cada día que estuvo hospitalizado(a)]. PANCREATITIS AGUDA. TUMORES BENIGNOS. Copia de resultados de laboratorios (estudios de sangre) y de estudios de gabinete [interpretación de ultrasonido (s)], mediante los cuales se realizó el diagnóstico de su padecimiento. Página 5 de 6 ASEG-079 (052013)
Enfermedad ò Lesión a Reclamar ÚLCERA GÁSTRICA Y/O DUODENAL. Copia del Resultado de gabinete (ultrasonido, tomografía, radiografía, entre otros) mediante el cual se llega al diagnóstico de su padecimiento (interpretación del estudio). Copia del Resultado de estudio de patología de la pieza quirúrgica extirpada (tumor). Requisitos Copia del Resultado del estudio de endoscopia, mediante el cual se realizó el diagnóstico de su padecimiento. En caso de haberle realizado una biopsia, enviar copia del resultado del estudio de patología. De haber sido atendido(a) en el IMSS o en Hospitales Generales de la Secretaría de Salud, favor de anexar la HOJA DE REFERENCIA. IMPORTANTE: Cuando el asegurado ha fallecido, se deberá presentar, en adicional a lo mencionado en el listado de los requisitos, lo siguiente: Acta de defunción en original, Certificado de defunción en copia y copia de identificación del Beneficiario (si el beneficiario es menor de edad puede presentar como identificación: Copia de la cartilla de vacunación, Copia de identificación escolar y/o CURP más copia de identificación del tutor del menor). ~ Si el reclamante (asegurado) contara con cuenta de cheques, nomina ó debito con Banco Santander, favor de indicar en la sección de INSTRUCCIONES DE PAGO el número de cuenta, cuenta clabe y de que sucursal depende la cuenta ó indicar a que sucursal de Santander se enviar á el cheque si fuera procedente la reclamación. Nota: En caso que le sean negadas las fotocopias de su resumen clínico, de acuerdo al Art. 30 el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica, el paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en el expediente que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido, que contenga los in cisos anteriormente mencionados. DOCUMENTACIÓN ADICIONAL: La Compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar información adicional que aclare o complemente la documentación rec ibida o de practicar las investigaciones o pruebas que resulten necesarias para proceder al dictamen definitivo de la reclamación. Esta documentación será entregada al ejecutivo de su sucursal Santander y él la enviará vía valija a: GERENCIA DE PERSONAS Sevilla No. 40 3er piso Col. Juárez Del. Cuauhtémoc C.P. 06600 México, D.F. Pago de Indemnización LA COMPAÑÍA de Seguros realizará Transferencia electrónica a cuenta de cheques a nombre del Asegurado o Beneficiario designado, previa firma del finiquito respectivo, entendiendo que lo anterior surtirá efectos a partir del momento en que efectivamente LA COMPAÑÍA Aseguradora realice el pago de conformidad a lo establecido en el contrasto de Seguro. Para avisos: En caso de siniestro: Notifique inmediatamente a Seguros Santander, al teléfono 51694300 si llama de la zona metropolitana a al 01 800 501 000 lada sin costo del resto de país. El servicio de información y trámite para el pago de la indemnización correspondiente es totalmente gratuito y no deberá entr egarse gratificación alguna como pago, compensación o presentación del servicio. Página 6 de 6 ASEG-079 (052013)