Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen, A.C. XLVI Curso Anual de Radiología e Imagen 2012 XXIV Encuentro Nacional de Residentes y Radiólogos UTILIDAD DEL PET/CT EN NEOPLASIAS DE CABEZA Y CUELLO QUE ES PET-CT? P Positron E Emision T tomografia CT = TAC Dr. Oscar Quiroz Castro SECCION PET-CT Departamento de Imagen Hospital Angeles del Pedregal Tomografia por emisión de positrones Tomografia por emisión de positrones Es una modalidad de la medicina nuclear molecular que utiliza elementos radioactivos que emiten positrones para obtener imágenes bi y tridimensionales de la distribución de moléculas radioactivas dentro del cuerpo humano Esta basado en la detección de los fotones liberados por radionúclidos como el F-18 y el O 15 por medio de cristales de germinato de bismuto, oxi-ortosilicato de lutecio o silicato de gadolinio. Tomografia por emisión de positrones Tomografia por emision de positrones Crear un elemento radiactivo significa transformar un núcleo estable en otro inestable a traves de un bombardeo con partículas pesadas(neutrones y protones). Para esto es necesario acelerar las partículas mediante un ciclotrón CICLOTRON 1
Despues de ser acelerados en el ciclotrón los iones de H cargados pasan a través de un carrousel de carbono que retira los electrones ( azules)dejando un haz de protones que se dirige hacia el objetivo: O 18. PET-CT Tomografia por emisión de positrones El compuesto inestable Fluor 18 ( 9 protones y 9 neutrones) se obtiene bombardeando el núcleo de oxígeno 18( 8 protones y 10 neutrones) con un haz de protones: 18 O +p = 18 F+ n RADIONUCLIDOS 12 C 20.4 min 13 N 9.96 min 35 O 2.06 min 18 F 109.8 min Decaimiento del positron PET Nucleus 1.2 mm 511 kev 511 kev 8 msec Una vez obtenido el elemento radioactivo se le une a un compuesto o molécula afin lo que se denomina MARCADO. Glucosa: metabolismo de la glucosa C-11 Metionina: metabolismo proteico C-11 Colina : Biosíntesis de membrana Procedimiento: d) Ayuno de 6 a 8 horas previo a la inyección. e) En pacientes con cirugía reciente o procedimientos diagnósticos invasivos (al menos esperar 4 semanas de intervalo) f) Pacientes con quimioterapia, 4 semanas de intervalo y radioterapia 3 meses antes de realizar el estudio PET. Blindaje de plomo. Dosis 18 F-FDG Administración intravenosa de 18 F-FDG Estudios oncológicos: reposo durante 45 minutos Estudios cerebrales: reposo durante 30 minutos 2
Al inyectarse el radiofármaco se distribuye por todo el organismo y se concentra donde el metabolismo celular esta aumentado PET El gantry del PET contiene un sistema de detección formado por un conjunto de cristales centelleadores acoplados a tubos fotomultiplicadores La cabeza y el cuello son de las regiones que mayor número de falsos positivos fisiológicos pueden producir: así, es esperable un grado mayor o menor de captación de FDG en mucosa oral y aerodigestiva, anillo de Waldeyer, glándulas salivales y musculatura lingual, masticadora, laríngea y cervical. Captación normal por: PET/CT : normal Estudio PET-FDG normal Cerebro Mucosas Músculo -glándulas salivales -Anillo de Waldeyer -Cuerdas vocales -Músculos Corazón Riñones Vejiga 3
Protocolo de adquisición: PET-CT CT de baja dosis para corrección de atenuación y localización anatómica ( se puede usar contraste oral o agua) Scanner PET de emisión CT con contraste IV diagnóstico VENTAJAS DE PET/CT SOBRE PET Las imágenes fusionadas de PET /CT son mas certeras, localizando la actividad metabólica en una estructura o localización apropiadamente anatómica como un nódulo linfático, una asa intestinal o una cuerda vocal. VENTAJAS DE PET/CT SOBRE PET EL PET/CT tiene un tiempo de rastreo mas corto ( en promedio 30 minutos para cuerpo completo vs.90 minutos del PET dedicado) Mayor confort del paciente Pocos artificios de movimiento Menos problemas de claustrofobia Valor de captación estándar (SUV) Medición semicuantitativa de la captación del radiofármaco en un punto de interés. Define áreas malignas y benignas. Aumento o disminución de la captación de FDG en una lesión. Compara y mide la respuesta tumoral al tratamiento. Tejidos normales: SUV 0.5 y 2.5 Neoplasias malignas: SUV 2.5 a 3.0 SUV = actividad medida de FDG en la región seleccionada ROI (tumor) UTILIDAD DEL PET CT EN PATOLOGIA ONCOLOGICA DE CABEZA Y CUELLO El término incluye canceres de cavidad oral, hipofaringe, orofaringe y laringe. El cáncer de cabeza y cuello representa aproximadamente un 3-5% del total de tumores malignos ( 500, 000 casos/ año a nivel mundial) Histológicamente, la mayor parte de ellos son carcinomas escamosos (más del 90%), con distintos grados de diferenciación. dosis inyectada (mci) x peso del paciente en Kg 4
UTILIDAD DEL PET CT EN PATOLOGIA ONCOLOGICA DE CABEZA Y CUELLO se trata de tumores agresivos localmente, con gran tendencia a invadir el sistema linfático regional, si bien es raro que se extiendan a otros órganos por vía hematógena, hecho que puede estar en relación con la aparición de sintomatología en estadios relativamente tempranos. Debe señalarse que tumores de otras estirpes histológicas, tales como tumores malignos de las glándulas salivales, pueden no captar FDG y, por tanto, dar resultados falsamente negativos. las recidivas locorregionales son frecuentes y no es inusual la aparición de segundos tumores primarios sincrónicos o metacrónicos PET/CT Ca de Cabeza y cuello INDICACIONES UTILIDAD DEL PET CT EN PATOLOGIA ONCOLOGICA DE CABEZA Y CUELLO Estadificación Restadificación Valorar respuesta a tratamiento: SUV radionecrosis vs cambios inflamatorios o recivida tumoral. Cuando hay evidencia serológica de mets de Ca de tiroides pero el gama con iodo es (-) A) Tumor primario de origen desconocido B) Diagnóstico diferencial recidiva/restos tumorales vs cambios post-tratamiento. C) Planificación de la radioterapia D) Factor pronóstico ESTUDIO DEL TUMOR PRIMARIO ESTADIFICACIÓN PRE-TERAPÉUTICA. PET: CA DE CABEZA Y CUELLO El PET puede identificar el tumor primario en hasta el 50% de los casos, ya que el resto serían tumores menores de 0,5 cm, límite de sensibilidad de la técnica. En estos casos, puede utilizarse la imagen PET-CT como guía para la toma de muestras histológicas, con mayor seguridad al existir la referencia anatómica Valoración N o M pero no T Sensibilidad del 50-92% Especificidad del 25-98% Tiene la ventaja del valor predictivo negativo 5
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL RECIDIVA VS CAMBIOS POST-TRATAMIENTO. VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE LA QUIMIOTERAPIA Es sin lugar a dudas la principal aplicación clínica de la PET en tumores de cabeza y cuello. La PET debiera ser la primera prueba de imagen a realizar. Si fuera negativa, no haría falta la realización de otras pruebas de imagen ni biopsias, dado su elevado valor predictivo negativo. Comparativamente, la PET presenta una eficacia diagnóstica superior a la CT (78% vs. 69%) en la detección de enfermedad residual activa o en la confirmación de remisiones completas metabólicas Respuesta a tratamiento Cáncer de nasofaringe con afectación ganglionar sometido a cirugía, radio y quimioterapia. Cambios post-tratamiento en CT. Recurrencia ganglionar látero-cervical derecha en imagen PET-CT. 6
CA de lengua Oncocitoma de glándula salival sometido a cirugía. Afectación ganglionar látero-cervical de predominio derecho en PET-CT. PET/CT: Tumor de Origen Desconocido DEFINICIÓN: -historia negativa de neoplasia -sin evidencia clínica o laboratorial de neoplasia Masa cervical histológicamente comprobada como carcinoma PET-CT : Tumor primario de origen desconocido PET-CT 33% PET 24% TAC 18% Gutzeit,et al, Radiology,2005;234: 227-234 PET-C: Tumor de Origen DesconocidoT PET-CT: Estadificación -El primer objetivo es determinar la extensión del tumor( invasión ósea, orbitaria, base de cráneo,a través de nervios o vasos sanguíneo. 40 pacientes con HNSCC Fdg 35/40 (88%) CT 18/35 (51% ) - Hanna. A et al : Ann Surg 236:208-217.2002. 7
PET/CT : Ca nasofaringe PET-CT: Estadificación El segundo objetivo es determinar el estado de los ganglios linfáticos en el cuello. El retirar las metástasis en forma temprana tiene implicaciones pronósticas. El pronóstico de metástasis ganglionares disminuye la sobrevida en un 50% O brien C, et al.am J Surg 152:456-463,1986 PET-CT: Estadificación El pronóstico de metástasis ganglionares disminuye la sobrevida en un 50% y varía dependiendo del número de ganglios involucrados, afeccción extracapsular y si se localizan en el cuello bajo PET-CT: Estadificación En pacientes con estadio II-IV de la cavidad oral o laringe el PET- CT ha detectado un segundo primario en vías digestivas hasta en un 30 % de los casos. Schwartz D.L: Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 129: 1173-1178,2003. PET/CT Ca de orofaringe PET/CT Reestadificación. Respuesta al tratamiento : Neoplasias que responden o no. Se valora el SUV y la cifra de metabolismo de glucosa tumoral A los 30 días de iniciado el tratamiento 8
PET/CT PET/CT : CA de lengua Kim y cols. encontraron una sensibilidad de 88 % y especificidad de 95 % para recidiva Delbeke y Kostakoglu coincidieron en que el hecho de encontrar una captación persistente del tumor 1 mes después de la radioterapia es altamente compatible con enfermedad residual Kim,Oral Oncology, vol. 43, no. 9, pp. 887 893, 2007. PET-CT Paciente con historia previa de Ca de cabeza y cuello, el cual muestra recurrencia locorregional y metástasis a cavidad pleural derecha. Recidiva linfoma PET-CT : LINFOMA DEL MANTO METANALISIS DE PET EN RECURRENCIA Post TX El pet tiene una sensibilidad del 94% en detectar recurrencia de Ca escamoso de cabeza y cuello El Pet/ct está en evaluación y se reporta 95% sensibilidad, especificidad 60% El Pet tiene un valor predictivo negativo alto de 95% Isles, MG, et al Clin. Otolaryngol. 2008, 33, 210 222 9
PET: Ca de Tiroides PET/CT : CA papilar de tiroides recidiva En Ca papilar y folicular con niveles altos de tiroglobulina alta y rastreos de iodo negativos ( sensibilidad del 94%) Pacientes con Ca de células de Hurthle Ca medular con niveles altos de calcitonina PET/CT: Ca anaplásico tiroideo Pet-CT : CONCLUSIONES Es de gran utilidad en pacientes con Ca de cabeza y cuello, en detectar metástasis, ganglionares, recurrencia tumoral. La fusión de dos métodos : uno anatómico y otro metabólico incrementa en forma notable la sensibilidad y especificidad. Pet-CT : FUTURO Nuevos radiofármacos. [18F] Galacto-RGD-PET αvß3 expresion receptor relacionado con angiogenesis tumoral y metástasis,»gracias A. J. Beer, A.-L. Grosu, J. Carlsen, et al., [18F]Galacto- RGD positron emission tomography for imaging of αvβ3 expression on the neovasculature in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck, Clinical Cancer Research, vol. 13, no. 22, pp. 6610 6616, 2007 10