PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO (Tocolisis). AUTORES Dr. Adanez (Obstetricia) Supervisora de Partos REVISORES Dra. Ana Escudero AUTORIZADO D. Médica: F. Cadenas D. Enfermería: Sra. E. Ruedas Jefe Servicio: Dr Villaverde Fecha: Fecha: Fecha 10-12-2010 Página 1 de 9
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO (Tocolisis). DEFINICIÓN Y OBJETIVOS Amenaza de parto pretérmino (APP) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento, o cuando este fracasa, podría conducir a un parto antes de la 37 semana completa de gestación. El diagnóstico de APP se basa en la aparición de contracciones uterinas y en la presencia de modificaciones cervicales (Test de Bishop), independientemente de que se asocie o no a rotura prematura de membranas o hemorragia genital. Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de APP son el reposo y los tocolíticos (para intentar frenar la dinámica uterina) y los corticoides (para estimular la maduración pulmonar fetal). El objetivo principal de los tocolíticos es retrasar el nacimiento al menos 24-48 horas para así poder permitir el tratamiento prenatal con corticoides y realizar el transporte materno fetal si fuera posible. El objetivo secundario es prolongar la gestación para aumentar en lo posible la probabilidad de supervivencia sin secuelas. Cada día de prolongación del embarazo supone una mejora en las tasas de supervivencia y una reducción de la morbilidad neonatal. Página 2 de 9
RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES En la atención a la gestante con APP estarán implicados: Obstetra. Supervisora de partos. Matrona. Auxiliar de enfermería Celador Personal de enfermería de la planta de hospitalización. El material necesario será: Monitor cardiotocográfico Monitor de TA y FC materna Material necesario para canalización de vía venosa Bomba de perfusión Tocolítico de elección Corticoides de elección. LUGAR DE PREPARACIÓN Sala de dilatación del área de partos. PREPARACIÓN DEL PACIENTE: Recibir a la paciente en la sala de dilatación del área de partos. Informar y tranquilizar a la paciente. Revisión de historia clínica. Monitorización cardio-tocográfica. Estimación de la actividad uterina. Valoración del bienestar fetal. Página 3 de 9
Toma constantes vitales. Canalización de vía venosa (preferentemente abbocath Nº 18) PROCEDIMIENTOS: Administración de corticoides. Los corticoides actúan en las células epiteliales y del mesénquima y modifican el desarrollo estructural y la diferenciación celular. Estimulan la diferenciación de las células epiteliales y los fibrobastos y la síntesis y secreción de surfactante en los neumocitos tipo II. Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 semanas de embarazo con una APP son candidatas al tratamiento prenatal con corticoides para acelerar la madurez pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del síndrome de distrés respiratorio fetal. Hoy en día es incuestionable que la administración de corticoides a la madre en gestaciones con un solo feto mejora el pronóstico neonatal. Por tanto, todas las pacientes candidatas a recibir tocolíticos lo son también a recibir corticoides. Las pautas aceptadas son: o Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, dos dosis (Fármaco de elección en este hospital). o Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, cuatro dosis. ADMINISTRACIÓN DE TOCOLÍTICOS Página 4 de 9
En base a los datos de eficacia, perfil de seguridad y autorización para su uso, en la actualidad, el Atosiban debe ser el fármaco de primera línea en el tratamiento de la APP. El atosibán es un análogo de la oxitocina que actúa bloqueando selectivamente los receptores de la oxitocina impidiendo la apertura de los canales del calcio e inhibiendo la contracción muscular. Dosis y modo de empleo: o Dosis de choque de 6,75 mg I.V. directo a pasar en un minuto. o Primera dosis de mantenimiento de 300 mcg/min las primeras tres horas. o Para esto, extraer 10 ml de una bolsa de S. Salino de 100 ml y añadir 2 viales de 37,5 mg. (10 ml). Prefundir por bomba de infusión a 24 ml/hora durante 3 horas desechando el sobrante (dosis límite 72 ml). o Segunda dosis de mantenimiento a 100 mcg/min hasta completar las 48 horas. Para esto utilizar una dilución igual a la anterior, perfundiendo por bomba de infusión a 8 ml/hora (dosis límite 98 ml.) durante 45 horas. Indicaciones: Amenaza de parto pretérmino entre la 22 y 34 semana de gestación (según la SEGO). Página 5 de 9
Contraindicaciones: o Fetales: Aquellos procesos que desaconsejen la prolongación de la gestación o Maternas: Hasta el momento, no se han descrito contraindicaciones médicas salvo una posible alergia al fármaco. Controles sucesivos durante el tratamiento: o Pulso y tensión arterial de forma periódica. o Registro cardiotocográfico para valorar: Evolución de la dinámica uterina Bienestar fetal o Si no se consigue frenar la dinámica uterina o la mujer manifiesta algún tipo de molestia que haga sospechar que el parto se pone en marcha, avisar al obstetra que valorará la necesidad de repetir el tacto vaginal para ver la evolución. o Vigilar la aparición de efectos secundarios maternos sobre todo náuseas, cefalea, vértigo, taquicardia, hipotensión, hiperglucemia y/o reacciones en el lugar de inyección. Para ver administración de otros fármacos tocolíticos ver Tabla 1. REGISTROS: Se anotará la realización del procedimiento y la hora en la hoja de enfermería. Página 6 de 9
Se registrará la hora de inicio del RCTG en el programa Hp-His como Tocolisis. CUIDADOS DEL MATERIAL: La reposición del material fungible y la revisión para el correcto funcionamiento del material no fungible será realizado por el personal del área de partos. La comprobación de existencias de medicación y en su defecto la petición de fármacos será realizada por la supervisora y/o matronas de partos. Para la correcta conservación del Atosiban se mantendrá entre 2-8ºC (nevera). Página 7 de 9
FÁRMACO Ritodrine(*) Terbutalina Nifedipino Indometacina Tabla 1.Otros fármacos tocolíticos Mecanismo de Dosis (#) acción Simpaticomimético Inicial:50-100 agonista de los mcg/min receptores beta-2 Aumento:50 adrenérgicos; mcg/min/10 disminuye los iones Máxima:350 de calcio libre mcg/min intracelular Igual que el ritodrine Bloqueador de los canales del calcio Inhibidor de la prostaglandinsintetasa Sulfato de magnesio Antagonismo con el calcio intracelular Tractocile (*) Antagonismo con la oxitocina útero específica 0,25-0,5 mg SC cada 20-3h Inicial: 5 a10 mg sublingual cada 15-20 (hasta 4 dosis) Luego. 10-20 mg74-6 h oral Inicial. 50-100 mg oral ó rectal Luego: 25-50 mg/6 h oral Inicial: bolo IV de 4-6 g Luego: 2-4 g/h IV Paso 1:bolo IV de 0.9 ml Paso 2:24 ml/h x 3 horas Luego 8 ml/h iv x 3,5 h Paso 3: 8 ml/h iv hasta 45 h. Riesgos potenciales Hipopotasemia Hiperglucemia Hipotensión Taquicardia materna Taquicardia fetal Temblores, cefalea Nauseas, vómitos Edema pulmonar Arritmia cardíacas Insuficiencia cardíaca Isquemia miocárdica Muerte materna Igual que el ritodrine Hipotensión transitoria Cefalea Sofocos Vértigo Náuseas Insuficiencia renal⁰ Hepatitis⁰ Hemaorragia digestiva⁰ Hemorragia postparto⁰ Edema pulmonar Cefalea, sofocos Hipotensión intensa Parálisis muscular Tetania materna Parada cardiaca Depresión respiratoria Dolor torácico Disnea Náuseas Página 8 de 9
º Asociado con el uso a largo plazo # dosis orientativas. Existen otras pautas terapéuticas igualmente válidas. Habitualmente sólo con niveles tóxicos * Únicos fármacos aprobados en España para el tto de la APP. Página 9 de 9