EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN TARTAMUDEZ

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN TARTAMUDEZ SARA GAMBRA MOLERES sgambra@ild.es INSTITUTO DE LENGUAJE Y DESARROLLO 14 febrero y 7 marzo CPR Zaragoza

Antes de empezar por grupos Y brevemente Tratad de definir quées la tartamudez: tipos de errores, características Cuáles son sus causas?

PROGRAMA 1. INTRODUCCIÓN: 1. Desarrollo del habla 2. Características del habla en los niños 2. ETIOLOGÍA DE LA TARTAMUDEZ 3. EVALUACIÓN DE LA TARTAMUDEZ 4. PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EN LA TARTAMUDEZ

INTRODUCCIÓN La tartamudez o disfemia es un trastorno complejo y polémico Afecta fundamentalmente al habla Todavía no se conoce claramente su etiología Es heterogéneo y poco estable

DEFINICIÓN DE DISFEMIA Se refiere a una serie de alteraciones, repeticiones o prolongaciones de sonidos, sílabas, palabras y los bloqueos al hablar Estas alteraciones no son voluntarias ni son conductas aprendidas El esfuerzo y la evitación sísuelen ser aprendidos

DEFINICIÓN DE DISFEMIA No todos las personas que la presentan tienen las mismas conductas ni en frecuencia ni en intensidad. La ansiedad, el pensamiento y los sentimientos negativos hacia la comunicación son secundarios El entorno juega un papel importante en el desarrollo o disminución del problema

DEFINICIÓN DSM-IV-TR Alteración de la fluidez y de la organización temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), Se caracteriza por ocurrencias frecuentes de uno o más de los siguientes fenómenos: 1. repeticiones de sonidos y sílabas 2. prolongaciones de sonidos 3. interjecciones 4. palabras fragmentadas (p.ej.pausas dentro de una palabra)

DEFINICIÓN DSM-IV-TR 5. Bloqueos audibles o silenciosos(pausas en el habla) 6. Circunloquios(sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas) 7. Palabras producidas con un exceso de tensión física 8. Repeticiones de palabras monosilábicas

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia del tartamudeo en la población varía según el tipo de población. Proporción mayor en niños que de niñas que tartamudean, de 4 a 1. En la población adulta es de un 1% La incidencia entre un 4 y 5 % en la población escolar Prevalencia: en 1% prevalece la disfemia En España (sólo 1 estudio): 1, 49% Mayor riesgo para tartamudear entre los 3 y 4 años de edad Alta remisión espontánea

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO 1. Tipos de disfluencias 1. Frecuencia 2. Duración 3. Conductas asociadas 2. Variabilidad 3. Comienzo 4. Aspectos lingüísticos 5. Remisión espontánea

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO 1. Tipos de disfluencias: Normales: Interjecciones Vacilaciones Repeticiones de frases Muletillas No normales: Repeticiones de sílabas o sonidos Partir la palabra Prolongaciones de sonidos Bloqueos (audibles o no audibles) Otras variables que afectan: Frecuencia de los errores Duración (prolongaciones, bloqueos, repeticiones) Conductas asociadas: aumento de la tensión muscular, movimientos asociados, aumento volumen de la voz, evitaciones de palabras

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO 2. Variabilidad : Gran variabilidad, no continuidad Las alteraciones no siempre se presenta de la misma forma: variables en su forma de expresión, frecuencia e intensidad Variabilidad según situaciones en función de: la presión comunicativa del contexto, actitud del interlocutor, tema de conversación o emoción del niño Situaciones de habla más fáciles: cantando, hablando solo, hablando con niños más pequeños o animales de compañía Situaciones de habla más difíciles: dirigiéndose a un grupo, hablar con desconocidos o por teléfono

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO 3. Comienzo: Habitual entre los 2 años y medio y 12 años La mayoría comienzan entre los 2 y 4 años y generalmente después de haber hablado antes fluidamente En menos casos surge entre los 6-7 años, muchas veces asociado a algún acontecimiento estresante El inicio puede ser rápido o gradual, pero más frecuente que sea gradual A veces asociado a un aumento en la complejidad del lenguaje del niño

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO 4. Aspectos lingüísticos: Hacia los 2 años y medio, los niños deben adquirir una amplia gama de habilidades para la comunicación: morfosintaxis, fonología, pragmática, léxico Esta demanda a veces se hace más difícil para algunos niños y aparecen las faltas de fluidez Algunas investigaciones apuntan a que los tartamudos tienen más dificultades en el desarrollo del lenguaje (inicio más tardío y más problemas fonológicos) Además en niñas, en las que el desarrollo del lenguaje es más temprano, las disfluencias aparecen antes que en los niños

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO 5. Remisión espontánea: Alta tasa de remisión espontánea Entre los 18 meses y 2 años posteriores a su inicio, suele desaparecer sin intervención profesional Sin embargo, esto no quiere decir que no se deba tratar tempranamente Existen signos de alarma tempranos que indican la necesidad de una intervención profesional: la frecuencia del tartamudeo, su duración, el tipo de errores en el habla, evitación de hablar y la preocupación del ambiente o del niño son algunos de ellos.

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO Parece evidente que el problema de la tartamudez estáafectado por problemas motores del habla, pero en su evolución pronto se relaciona con aspectos cognitivos y emocionales La experiencia continuada de tartamudeo puede ocasionar un cierto deterioro en la vida social y emocional del niño

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO Estas preocupaciones por su forma de hablar hacen que sean menos activos en la comunicación y que incluso lleguen a evitar enfrentarse a situaciones concretas La evolución del trastorno puede pasar por ciclos irregulares de mejora y empeoramiento

DESARROLLO DEL TRASTORNO Suele iniciarse en la edad preescolar En este periodo: Las disfluencias en el habla son más leves Mayor fluctuación de errores Puede desaparecer por temporadas Además el problema tiende a hacerse más constante, disminuyendo los periodos fluidos y estabilizándose los no fluidos

DESARROLLO DEL TRASTORNO Cuando el niño se va haciendo mayor aparecen: Mayor Frecuencia de errores Suelen aparecer, además, otras conductas, como tensión muscular y movimientos asociados El problema tiende a hacerse más constante y se estabiliza Las alteraciones de la fluidez (bloqueos y repeticiones) empiezan a ir acompañadas de otras manifestaciones asociadas al habla Las dificultades se van complicando por la influencia de factores ambientales, del desarrollo mismo del niño y psicosociales

DESARROLLO DEL TRASTORNO Es frecuente que el niño experimente ansiedad por su problema de fluidez. Los bloqueos pueden provocar valoraciones negativasacerca de su imagen como comunicador Aparecen reacciones de temora sonidos, palabras, temas de conversación o situaciones concretas

DESARROLLO DEL TRASTORNO Se han planteado distintos niveles de desarrollo y de gravedad: 1. Fase inicial 2. Tartamudez límite 3. Tartamudez inicial 4. Tartamudez intermedia 5. Tartamudez avanzada

DESARROLLO DEL TRASTORNO 1. Fase inicial (2-6 años): Repeticiones de sílabas y palabras y rectificaciones Parte del desarrollo normal del lenguaje Dificultad variable Más disfluencia cuando el niño está excitado No preocupación del niño

DESARROLLO DEL TRASTORNO 2. Tartamudez límite (2-6 años): Mayor número de errores (en más de 10%) Surgen más dificultades

DESARROLLO DEL TRASTORNO 3. Tartamudez inicial (primeras etapas de la escolarización): Se manifiesta habitualmente, escasos periodos de fluidez Se da en más partes principales del discurso Tensión en cara o movimientos asociados Habla con esfuerzo Conciencia de sus dificultades y a veces se autoetiqueta de tartamudo No aparecen anticipaciones o evitación del habla o miedo

DESARROLLO DEL TRASTORNO 4. Tartamudez intermedia (final de la infanciaadolescencia): Bloqueos y repeticiones muy frecuentes. Movimientos asociados Sentimientos de miedo y vergüenza Consideración de situaciones más y menos fáciles de habla Sustituciones y circunloquios por miedo al tartamudeo Se inicia la anticipación de forma consciente Evitación de situaciones y valoraciones negativas sobre su capacidad de hablar fluido

DESARROLLO DEL TRASTORNO 5. Tartamudez avanzada (adolescencia): Bloqueos mayor duración Evitación de situaciones y anticipación clara Temor a tartamudear Repercusión en baja autoestima Pueden influir negativamente en relaciones sociales Reacciones emocionales de ansiedad y sentimientos de vergüenza

DESARROLLO DEL TRASTORNO Aspectos que influyen en el pronóstico de recuperación: Antecedentes familiares Sexo Habilidades lingüísticas y sociales Inicio de la intervención: peor pronóstico cuanto más tiempo lleve el niño tartamudeando Retraso del lenguaje Reacciones emocionales Reacciones de su familia y entorno Naturalidad, frecuencia y severidad de la disfluencia

DETECCIÓN Frecuencia: La frecuencia es un signo importante para el diagnóstico y es una valoración de su severidad La repetición de sílabas en 3 o mas veces, en 100 palabras es indicativo de tartamudez, considerándose normal si se da por debajo de esas 3 repeticiones Duración: Si la duración de las prolongaciones o bloqueos excede a un segundo se debe considerar un signo de problema Cuando las repeticiones de sonidos o silabas se presentan con un ritmo irregular o agitado y la velocidad de las repeticiones seacelera Conductas asociadas: se consideran predictores de tartamudez: Los signos de esfuerzo al hablar, prolongaciones largas y Presencia de bloqueos

ETIOLOGÍA Todavía el origen de la tartamudez es desconocido Diferentes teorías y explicacionessobre el trastorno apuntan a orígenes diferentes orgánico, lingüístico o psicológico

TEORÍAS SOBRE LA TARTAMUDEZ Teorías neurofisiológicas: Investigación sobre SNC Retroalimentación auditiva Control motor Genética Teorías psicológicas: Teorías psicoanalíticas Teorías psicosociales: Teoría diagnosogénica Modelo de capacidades y demandas Teorías de aprendizaje Teoría de la reacción de la lucha anticipatoria Teorías lingüísticas

Teorías neurofisiológicas Investigación sobre el SNC: Falta de dominancia cerebral Dominancia manual: hipótesis desechada Estudios EEG: diferencias en el ritmo alfa Retroalimentación auditiva demorada: Tartamudeo como alteración de la RAD No explica remisión espontánea, ni las fluctuaciones del tartamudeo

Teorías neurofisiológicas Control motor: Quizás el tartamudeo se debiera a un sistema motor debilitado Datos dispares: Más lentos en comenzar a hablar Problemas de articulación y coarticulación Diferencias en los tiempos de reacción manual Tiempos de reacción vocal mayores Contracción inadecuada de los músculos laríngeos, relacionada con tensión psicológica Control motor inadecuado en niños (Starkweather) Las nuevas investigaciones con RM, TC y PET: No hay anomalías estructurales en el cerebro No lesiones n i signos de enfermedad degenerativa Alteraciones multifocales e implican regiones corticales asociadas al lenguaje y a áreas motoras

Teorías neurofisiológicas Genética: Predisposición genética 3 veces más común en familias de tartamudos Incidencia de tartamudeo entre parientes de sujetos tartamudos : 14 %. Más riesgo si la persona que tartamudea es mujer Mayor frecuencia en hombres Las mujeres tienden a recuperarse más espontáneamente que los hombres En gemelos: 90% en monocigóticos, 25% en dicigóticos

Teorías psicológicas Teorías psicoanalíticas: Tartamudez como la manifestación de un conflicto psicológico subyacente Estudio de patrones de personalidad en tartamudos no concluyentes. Se interpretan más como consecuencia que como causa de la tartamudez Tratamiento psicoanalítico poco efectivo Poco apoyo actual

Teorías psicológicas Teorías psicosociales: Teoría diagnosogénica (Johnson): Tartamudeo se desarrolla tras el etiquetado de tartamudo No explica el origen del tartamudeo ni variabilidad del problema Útil en plantear intervención sobre el control de las consecuencias que tienen las reacciones del interlocutor Modelo de demandas y capacidades (Starkweather): No es una explicación, solo una descripción organizada de factores relevantes en el desarrollo del tartamudeo Cuando se produce un desequilibrio entre las Capacidades del niño y las Demandas del medio, aparece el tartamudeo Programa de intervención: aumento de las capacidades del niño y la de la familia en la resistencia emocional a la tartamudez

Teorías psicológicas Teorías psicosociales: Teorías del aprendizaje: Tartamudeo se adquiere por aprendizaje Condicionamiento clásico y operante o ambos No explican causas, solo intentan modificar el tartamudeo: manejo de antecedentes, consecuencias y contingencias del problema Teoría de reacción de lucha anticipatoria (Bloodstein): Tartamudez infantil es el resultado de sus experiencias tempranas negativas con el habla, que hacen pensar que hablar es difícil Tartamudeo como reflejo de la tensión y la fragmentación del habla, que son resultado de los intentos del tartamudo para hablar bien Anticipación de tartamudeo y autoconcepto de tartamudo Intervención: evitación de la anticipación, creencias de dificultad para expresarse y concepto de tartamudo

Teorías lingüísticas Se sabe que el tartamudeo aparece más en unos momentos del habla que en otros Investigaciones: En relación con el lugar o tipo de oraciones: tartamudeo en relación a planificación cognitiva Comienzo de las estructuras más errores: planificación de la oración Longitud de la oración: cuanto más larga más probabilidad de fallar LME menor en tartamudos Pero, causa o consecuencia? En relación con dificultades en el área del lenguaje: tartamudo como consecuencia de disfunción leve en el área del lenguaje Puntuaciones más bajas en tartamudos en test de lenguaje Más errores en palabras contenido, en palabras largas, que empiezan por consonante y en sílabas acentuadas Sin embargo, datos aún confusos

ETIOLOGÍA Por tanto existe una probable implicación de diferentes factores: Genéticos Fisiológicos Psicosociales, como la cognición, la emoción, el lenguaje, y las habilidades motoras del niño Lingüísticos

Factores genéticos Existiría una predisposición genética

Factores fisiológicos Habría algún tipo de alteración en: La planificación y ejecución de los movimientos del habla (dificultades en el control motor del habla) Explicación en términos motores que el tartamudeo aumente con mayor tensión o ansiedad Alteración de la respiración, pero más consecuencia que causa Temperamento sensible e inhibido hace más probable las reacciones de estrés y tensión muscular ante situaciones y personas nuevas

Factores psicosociales Actitud negativa de los padres o del interlocutor como factor de mantenimiento Atención a los errores dificulta el proceso de adquisición de fluidez por condicionamiento: Clásico Operante Como mantenimiento de la alteración se ha descrito: El alto nivel de exigencia en los padres, Escasa habilidad social en el niño, el retraimiento o ansiedad social y la baja autoestima Situaciones conflictivas, que pueda vivir el niño como factores desencadenantes

Factores lingüísticos Relación entre desarrollo del lenguaje y aparición del tartamudeo Entre los 2 y 5 años: desarrollo lingüístico En los estudios: mayor incidencia de problemas de lenguaje en niños tartamudos En medidas de lenguaje, las puntuaciones son más bajas en niños tartamudos que en no tartamudos

EXPLICACIÓN TEÓRICA BASE GENÉTICA: Predisposición: organización del cerebro, aspectos motores, etc. Temperamento más sensible influye en más facilidad para que se condicione por situaciones estresantes Factores ambientales y predisposicionales pueden actuar independientemente o en combinación y favorecer la aparición del tartamudeo en el niño

EXPLICACIÓN TEÓRICA FACTORES AMBIENTALES Mantienen el problema: Reacciones emocionales del propio niño Demandas y capacidades del niño Papel de los adultos: recomendaciones, presiones... Por condicionamiento clásico: aparece temor a hablar en determinadas situaciones Por condicionamiento operante: se favorecen las conductas de escape Entorno del niño cada vez más presión lo que favorece que aparezca la anticipación y temor a hablar La respuesta de ansiedad conlleva tensión muscular que dificulta más aún el proceso de habla La aparición constante de estas condiciones provoca el mantenimiento y cronificación de las dificultades

EVALUACIÓN DE LA TARTAMUDEZ

IDEAS GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN DE LA TARTAMUDEZ Importancia de la base teórica: consideración de factores implicados Valoración de distintos factores: Factores neurofisiológicos: capacidades para coordinar los movimientos fonoarticulatorios. Descartar problemas neurológicos o psicomotores Evaluación cognitiva Evaluación del desarrollo del lenguaje en sus distintos componentes: fonológico, morfosintáctico, léxico-semántico, pragmático Valoración de los aspectos ambientales

OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN 1. Descartar problemas más amplios de lenguaje o comunicación 2. Definir las características del trastorno: 1. Características del habla 2. Conductas asociadas al tartamudeo: situaciones de mayor o menor fluidez, aspectos emocionales y cognitivos 3. Tiempo que el niño lleva tartamudeando 4. Aspectos del entorno que facilitan o dificultan el habla fluida 3. Establecimiento del diagnóstico y objetivos de tratamiento 4. Determinar un pronóstico

CUÁNDO EVALUAR Cuando exista preocupación en los padres o profesor por el habla del niño Cuando se observe esfuerzo o tensión al hablar Si existe evitación o temor a situaciones de habla Si existen burlas por su forma de hablar Cuando el niño experimenta cambios en su comportamiento o en la comunicación y se muestra más callado, retraído, etc. Cuando el niño comenta que no puede controlar su habla

PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN (I) RECOGIDA DE INFORMACIÓN Entrevista con los padres Cuestionario para los padres Cuestionario para el profesor Recoger datos Elaborar la historia clínica EVALUACIÓN DEL NIÑO: Entrevista con el niño: Cuestionarios para el niño Perfil de interacción de los padres con el niño

PLANIFICACIÓN DE LA EVALUACIÓN (II) DIAGNÓSTICO Interpretación de los datos Pronóstico Tipo de tratamiento: directo- indirecto Objetivos de tratamiento: niño, padres, colegio DEVOLUCIÓN Devolución de información a los padres. Plan de intervención Información al niño de los resultados y explicación del tratamiento TRATAMIENTO Con el niño Primera sesión de orientación con los padres Pautas al profesor

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Padres Los padres son un factor importante en el mantenimientodel problema (no de origen) en función de las actitudes y reacciones que puedan tener hacia las disfluencias También informan del medioen que se desenvuelve el niño y las circunstancias que aumentan o disminuyen sus dificultades

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Padres Entrevista con los padres: Elaboración de una historia clínica donde se recogen los siguientes datos: Desarrollo general y lingüístico actual y pasado Descripción del tipo de alteración del habla Situaciones de menor- mayor dificultad Reacciones de los padres Dinámica familiar: relaciones entre la familia, organización diaria, pautas educativas Antecedentes familiares y personales Información académica, social, habilidades sociales Desarrollo emocional, autoestima Conciencia del problema

PRÁCTICA En el tratamiento de cualquier trastorno es fundamental, en un principio, delimitar el problema del niño y construir una historia clínica. Para tal fin, elabora un cuestionario que sirva de guía para realizar una entrevista a unos padres de un niño con disfluencias de 6 años.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Padres Cuestionarios para los padres: Fluidez Actitudes y sentimientos Ideas erróneas sobre la tartamudez Registro de conductas Perfil de interacción padres- niño

Registro de conductas Día Situación (con quién, dónde, cuándo) Qué dice el niño (cómo habla, qué errores muestra, tipos de disfluencias Qué dice usted (el interlocutor después de oír al niño Día hora Tipo de dificultad Tensión en... Hablando con... Tema de conversación Usa algún recurso Qué hace, qué siente usted

Perfil de interacción padres- niños Conducta verbal: Tipo de habla, fluidez, velocidad y entonación Comentarios Imperativos Mantenimiento de turnos Preguntas Nº de iniciativas Mantenimiento del tema Complejidad sintáctica y semántica Interrupciones Respuestas Correcciones

Perfil de interacción padres- niños Conducta no verbal: Escuchar al niño Conseguir su atención Compartir el centro de atención Contacto ocular Dar tiempo para responder y pausas Expresión facial Gestos y contacto, calidez Proximidad, orientación movilidad

Perfil de interacción padres- niños Conducta verbal y no verbal: Reacciones a las disfluencias Directividad Refuerzos Elección de actividades Manejo de la conducta

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Niño Entrevista con el niño (a partir de los 6-7 años): Habla: Situación actual, tipo de dificultades, errores que comete Situaciones en las que le resulta fácil- difícil hablar Ansiedad asociada al habla Anticipación negativa en situaciones de comunicación Evitación a hablar Atribución de su problema Recursos que utiliza Otros aspectos: Relaciones familiares Colegio Interacción social Tiempo libre Intereses y expectativas: qué espera del tratamiento

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Niño Observación del niño: Muestra de habla espontánea: conversación con el terapeuta y con uno de los padres Descripción de un dibujo Lectura de un texto corto Monólogo Responder a preguntas directas Habla automática Imitación de lo que dice el evaluador Seguimiento de un patrón de habla alternativo: habla lenta y alargada

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Niño Cuestionarios para el niño: Indicadores cognitivos de la tartamudez Respuestas emocionales hacia la tartamudez Locus de control de la tartamudez Imagen de símismo Habilidades comunicativas

ANÁLISIS DE LA FLUIDEZ 1. Tipo de disfluencias: Repetición de palabras (nº de repeticiones) Repetición de sílaba Repetición de sonidos Repeticiones de frases Prolongaciones (duración) Bloqueos (duración) Partir palabra 2. Lugar de las disfluencias en la oración: en la palabra (de contenido/función) en la sílaba (inicial/medial.)

ANÁLISIS DE LA FLUIDEZ 3. Porcentaje de disfluencias Nºtotal de errores en100 (300)palabras: % errores totales y específicos Nº total de palabras emitidas 4. Velocidad del habla actual Palabras habladas x 60 = nºde palabras habladas por minuto Total segundos

ANÁLISIS DE LA FLUIDEZ 5. Categorías pragmáticas en las que aparecen los errores Iniciación Interrupción, Comentario, Respuesta Imperativo, Emisión interrumpida Pregunta, etc.

ANÁLISIS DE LA FLUIDEZ 6. Movimientos faciales/corporales asociados: descripción 7. Evitación a hablar 8. Tensión muscular 9. Conciencia del problema (aspectos cognitivos y emocionales): Pensamientos negativos Sentimientos negativos Ansiedad Relaciones sociales reducidas 10. Entrenamiento a corto plazo

Evaluación global Frecuencia por palabras habladas Esfuerzo Muy ligera 1/100 (1%) Ninguna tensión aparente Ninguno Wingate, 1977 Rasgos secundarios Ligera 1/50 (2%) Tensión perceptible, pero con bloqueos superados con facilidad Mínimos (ojos abiertos, parpadeos, movimientos de la musculatura facial) Moderada 1/15 (7%) Clara indicación de tensión y esfuerzo, de unos 2 segundos de duración Movimientos perceptibles de la musculatura facial Grave 1/7 (15%) Clara indicación de tensión o esfuerzo, de 2-4 seg de duración Movimientos perceptibles de la musculatura facial Muy grave ¼ (25%) Esfuerzo considerable, de 5 s o más de duración, intentos repetidos y consistentes Actividad muscular enérgica, facial u otra cualquiera

Faltas de fluidez anormales Repeticiones de sonidos: P p p p papá o s s s s si quiero Repeticiones de sílabas: Pa pa pa pajarito o mi mi mi mío Más de dos repeticiones de palabras cortas: pero pero pero pero dámelo Alargamiento de un sonido con una duración de varios segundos: Eeeeeeese niño o Ddddddddddimelo otra vez

Faltas de fluidez anormales Bloqueos o interrupción del flujo de aire Silencios tensos entre las palabras: Por qué...(silencio, mientras mantiene la boca abierta) se llama Pablo? Palabras partidas: Vamos to dos a casa o tele visión Tensión mientras se habla, esfuerzos por hacer salir las palabras Movimientos asociados al habla en la cara o el cuerpo, de esfuerzo y tensión: cerrar los ojos, hacer muecas, mover el cuello o las manos como para ayudarse, cuando se estábloqueando. La velocidad rápida del habla. Cambio de volumen o de tono La frecuencia de estas dificultades es de más de un 10%, más de 10 disfluencias por cada 100 palabras

Otros factores a evaluar Factores ambientales: Evaluación vida familiar y cotidiana: Modelos de habla del interlocutor: Habla rápida Sintaxis y/o vocabulario complejos Bilingüismo o uso de más de una lengua Situaciones comunicativas : Competición o prisas al hablar Interrupciones frecuentes Preguntas frecuentes Exigencia al niño para que hable Estar excitado al hablar Pedir la atención al interlocutor Tener muchas cosas que decir

Otros factores a evaluar Factores ambientales: Situaciones estresantes en la vida del niño: Separación o divorcio Nacimiento de un hermano Cambio de domicilio o colegio Fallecimiento de algún familiar Hospitalización del niño Cambios en las personas que viven en la casa Ausencias prolongadas de alguno de los padres Pérdida de trabajo de alguno de los padres Acoso de compañeros Escasa valoración de sí mismo Vacaciones, visitas de familiares, cambios de rutinas, excitación o ansiedad

EVALUACIÓN ESCOLAR Cuestionario para el profesor Conversación con el profesor: Forma de expresión Relaciones del niño Rendimiento académico

Diagnóstico Para realizar un diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta que: Las alteraciones en la fluidez que no son normales Señales de alarma (bloqueos, evitación, pensamiento anticipatorio) Ambiente y familia Fuentes de tensión y estrés para el niño (estrés en la escuela, críticas, burlas...)

Criterios diagnósticos Algunos criterios o síntomasayudan a realizar el diagnóstico diferencial, y a determinar cuando preocuparse por las dificultades de fluidez en el niño preescolar y recomendar tratamiento La presencia de algunos de estos factores puede poner en riesgo la evolución normal del habla del niño

Criterios diagnósticos Fluidez Repetición de sonidos El número de repeticiones es elevado, mas de tres veces, Los elementos repetidos son cortos. Repeticiones de partes de palabras con ritmo irregular o tensión

Criterios diagnósticos Fisiológicos: Signos de tensión general Tensión facial Interrupción de la salida del aire junto a las repeticiones Bloqueos

Criterios diagnósticos Emocionales: Se observan síntomas de evitación del habla en el niño. Ansiedad. Síntomas somáticos Preocupación

Criterios diagnósticos Padres: Los padres muestran síntomas de preocupación y ansiedad por las dificultades del niño Ambientales: La existencia de conflictos familiares, cambios en las rutinas, presión de tiempo y exigencia en la conducta del niño

RESUMEN DE LOS DATOS Realización del análisis funcional: Factores que influyen en el inicio del trastorno Factores que mantienen el trastorno

Factores que pueden afectar a la fluidez del habla 1. Comunicación Presión de tiempo Habla rápida o turnos rápidos Lenguaje complejo Actitudes poco receptivas 2. Interacciones personales: Falta de autonomía Problemas de conducta Escasa atención al niño Interacciones negativas Escasa valoración del niño Competencia entre hermanos

Factores que pueden afectar a la fluidez del habla 3. Demandas excesivas: Alto nivel de exigencia en el habla y/o en la conducta 4. Cambios: Cambios de casa Cambios de actividad Separaciones Alteraciones inesperadas en el ámbito familiar Cambios en rutinas diarias

Factores que pueden afectar a la fluidez del habla 5. Recursos sociales: Habilidades sociales escasas 6. Dificultades de desarrollo del lenguaje: Retraso del lenguaje en alguno de sus componentes 7. Autoestima: Alteración de la fluidez como consecuencia de atención de los padres hacia los errores que genera inseguridad y tensión en el niño

Aspectos que aumentan la alteración Escasos recursos lingüísticos Hablar rápido y hacer fuerza Evitar bloquearse Hablar por teléfono Leer o hablar delante del grupo de clase Responder a preguntas directas, con una respuesta determinada Hablar en situaciones de estrés o gran emotividad Interlocutores exigentes o autoritarios Escasa habilidades sociales Seguridad o autoestima bajas, dudar de su capacidad de expresión

Aspectos que disminuyen la alteración Habla prolongada: se produce el habla prolongando los sonidos con una transición lenta entre ellos. Comienzo suave de inspiración: se inicia el habla de una forma suave con una espiración estable. Reducción de la tasa de habla: reducción del número de palabras por emisión, lentificando fuertemente el habla. Hablar rítmicamente, cantar Cuchichear Hablar o leer de forma paralela a otra persona Seguimiento: repitiendo lo que otro dice o lee Hablar con niños mas pequeños y animales Hablar solo Cuando se está relajado

Pronóstico Dependeráde quéfactores se dan en el caso particular Algunos factores que indican buen pronóstico: Dificultad del habla disminuyendo en los primeros 12 meses Niñas más facilidad No familiares con disfemia Buenas habilidades de lenguaje expresivo y articulatorias Buenas puntuaciones en inteligencia no verbal Tartamudear en situaciones de mayor activación y hablar fluido en situaciones más relajadas o cuando se habla a símismo Buenas habilidades sociales y de comunicación Sentirse seguro de símismo y confiado

DEVOLUCIÓN A LOS PADRES Y AL NIÑO PADRES: Datos diagnósticos como resultado de la evaluación Explicación de los factores que están influyendo y manteniendo el problema Necesidad de su colaboración en el tratamiento Propuesta de tratamiento y objetivos de intervención NIÑO: Sólo si es mayor Se le informa de su dificultad en términos que entienda Se le informa de las soluciones propuestas

TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ

TRATAMIENTO El estado actual de la investigación ha dado a conocer muchos aspectos que aclaran el inicio del problema y su mantenimiento. Se han planteado diferentes programas de tratamiento centrados en: El niño dando recursos hablar con fluidez y eliminar problemas asociados Apoyo a los padres para que tengan recursos para afrontar con éxito el problema de comunicación de su hijo

Nuevos enfoques El estudio de la tartamudez ha sufrido un cambio en los últimos años. El nivel de análisis molecular centrado en el niño, y en su problema concreto, pasando a un análisis global del trastorno y como una alteración evolutiva Se enmarca la dificultad dentro del medio en que se desenvuelve el niño: sus padres, su familia, el colegio, etc.; El foco de atención se ha trasladado a los factores que están influyendo en su aparición y desarrollo

Nuevos enfoques Actualmente interesa determinar las variables que inciden en que los niños presenten disfluencias frecuentes en las primeras etapas del desarrollo. Si estas variables se evalúan tempranamente se puede proponer acciones encaminadas a prevenir el trastorno en la población que se encuentra en riesgo de desarrollar tartamudez. De esta forma se puede evitar la aparición de alteraciones mayores de la fluidez o tartamudez en el futuro Por tanto, es importante detectar estas dificultades, entre los dos años y medio y los cuatro años, que escuando aparece más frecuentemente el habla disfluente. La labor del profesorado, el orientador y el logopeda en la escuela infantil es fundamental para esta detección.

Programas de tratamiento Existen diferentes métodos y programas de tratamiento En la mayoría: Intervención con el niño: habla y factores asociados Orientaciones a padres Algunos de estos programas serían: Entrenamiento sistemático de la fluidez para niños pequeños (Shine, 1988) Terapia personalizada del control de la fluidez (Cooper y Cooper, 2003) Programa de intervención en el tartamudeo (Pindzola, 1987) Sistema de desarrollo de la fluidez para niños pequeños (Meyers y Woodford, 1992) Entrenamiento motor del habla (Riley y Riley, 1985, 1999) Programa de reglas para la fluidez (Runyan y Runyan, 1999) Programa de fluidez Monterrey (Ryan y Ryan, 1999) Programa Lidcombe (Onslow y Packman, 2001)

TRATAMIENTO Dos tipos de tratamiento: Programa de intervención temprana Programa de intervención con escolares

Programa de intervención temprana Desde esta perspectiva, se plantea la conveniencia de realizar algún tipo de intervención en los problemas de fluidez lo más tempranamente posible Incluso antes de los cuatro años, sin esperar a la posible desaparición espontánea del trastorno (ya que eentre los 18 meses y 2 años posteriores al inicio, puede desaparecer, sin intervención profesional)

Desarrollo Durante este periodo confluyen en el desarrollo del niño grandes avances. En torno al tercer año de vida surgen importantes cambios en el desarrollo lingüístico, desarrollo social, habilidades motoras, desarrollo emocional y afectivo

Desarrollo o Desarrollo Lingüístico Vocabulario amplio Estructuración sintáctica más compleja o Comunicación social Uso del lenguaje adecuado a otras personas Funcionalidad amplia. Iniciar las reglas conversacionales Respeto de los turnos Ampliar e introducir temas o Habilidades motoras Mejora la planificación, coordinación precisión motora Mejora el control de los movimientos de los órganos o Fonológico Aumento en el número de sonidos o Factores ambientales: La estructura familiar, La actitud de los padres, Los estilos y ritmos de vida, etc.

Objetivos de la intervención temprana Intervención con los padres: Sesiones de orientación Práctica diaria Registros de conducta Modificar actitudes y conductas Organización del ambiente Reacciones emocionales Estructura de las sesiones Casos especiales Intervención con el niño: Modelo de habla Sesiones de juego Actividades lingüísticas Juegos Intervención con el colegio

Intervención temprana con padres Intervención con los padres: Sesiones de orientación: Información a los padres sobre el trastorno Fluidez y desarrollo del lenguaje Resolver dudas Perspectiva optimista Condiciones que facilitan fluidez Pautas por escrito Práctica diaria: 20 minutos de interacción lenta y fácil con el niño Tiempo lúdico Informar sobre cómo hacerlo

Intervención temprana con padres Registros de conducta : Registros de momentos fluidos y no fluidos Sentimientos de los padres en esas situaciones Modificar actitudes y conductas: Actitudes negativas hacia el habla Reducir la exigencia Aumentar la frecuencia de refuerzos Hablar sobre el problema Adaptar el lenguaje a las dificultades del niño: Preguntas Velocidad Sencillez Turnos Situaciones presentes Reforzar comunicación Imitar al niño

Intervención temprana con padres Organización del ambiente: Situaciones que facilitan la fluidez Reacciones emocionales: Situaciones de reacción emocional: identificación de estresores y soluciones Estructura de las sesiones: Repasar observación de la sesión niño- terapeuta Revisar trabajo de casa Revisar registros de habla y conducta Factores ambientales Casos especiales: Presencia de problemas paralelos: separación, problemas psicológicos en los padres, etc.

PRÁCTICA Para tratar de disminuir el nivel de ansiedad de unos padres, preocupados por el habla disfluente de su hijo de 5 años, explicar cuales son las dificultades características del tartamudeo y cuales son disfluencias normales como las que presenta su hijo.

Intervención indirecta con el niño Modelo de habla: Comienzo fácil, cuchicheo, habla rítmica, seguimiento, respiración... Velocidad lenta Refuerzos de la imitación Situación lenta Turnos pausados Actitud tranquila Sesiones de juego: Sesiones de baja estructuración Situaciones cortas y se favorece expresión espontánea Actividades lingüísticas: Favorecer situaciones de imitación de habla Juegos: Enseñar conceptos lento- rápido, flojo- fuerte, estiramientos

INTERVENCIÓN EN EL COLEGIO Dar pautas de orientación al profesor Mantener una actitud adecuada ante el tartamudeo y positiva ante los errores El profesor hablarálento, dará tiempo al niño para que conteste o pregunte Adaptar la comunicación a las dificultades del niño Aceptar respuestas de pocas palabras o con una sola Procurar que no prolongar la espera, si va a participar, para que su ansiedad no aumente Seleccionar circunstancias relajadas para hablar con el niño y facilitar la conversación

INTERVENCIÓN EN EL COLEGIO Informar al profesor de los diferentes sistemas de control del habla, que se pueden utilizar (como recitar, cantar, susurrar, hablar con una entonación marcada, etc.)y que los puede utilizar en clase, en momentos diferentes, para disminuir las disfluencias. Representar papeles, dar respuestas cortas, repetir lo que otro compañero dice, etc. Iniciarle la frase con entonación marcada

INTERVENCIÓN EN EL COLEGIO Favorecer la participación en las actividades del aula. No dejar al niño no fluido al margen de las actividades programadas Graduar las intervenciones del niño, en grupo reducido y aumentar el número después Coordinación con el programa terapéutico para favorecer la generalización Coordinación con el logopeda de la escuela para plantear objetivos comunes

TRATAMIENTO DIRECTO Con el niño Con los padres Con el profesor 112

TRATAMIENTO 113 El tipo de tratamiento estáen función de la evaluación del habla y las conductas asociadas a las situaciones de comunicación. Terapia Directa: cuando el niño generalmente es mayor y muestra conciencia de problema hay indicadores de severidad con una frecuencia alta, pensamientos de anticipación, ansiedad o sentimientos de frustración asociados al problema del habla. Se basa en un conjunto de técnicas de control del habla, conductuales, emocionales, cognitivas, lingüísticas y sociales.

114 El control del habla Información sobre la producción normal del habla y sobre quéelementos se altera. Habla Fácil: se enseñan técnicas que favorecen el habla fluida

115 Control de la ansiedad y la tensión. Enseñar a identificar las sensaciones de ansiedad, que pueden acompañar al habla (tensión muscular, presión en garganta, tensión de órganos fonoarticuladores o descoordinación de la respiración Cómo la tensión dificulta el control del habla fluida

116 Control de los pensamientos Enseñar a detectar pensamientos negativos, relacionados con las situaciones de comunicación. Se dan recursos necesarios para cambiar pensamientos por otros que no le generen ansiedad o tensión ni sensaciones desagradables.

117 Control de las emociones Se proporcionan recursos para mejorar la percepción de seguridad y competencia en el habla y la comunicación Fortalecer la autoestima El cambio de emociones favorece el aumento de seguridad en el habla, lo cual es fundamental para el mantenimiento de los avances

118 Entrenamiento en habilidades sociales Se trabajan habilidades de conversación, introducir temas, habilidades no verbales de comunicación También la autoafirmación como expresión de sentimientos y opiniones Todas las habilidades que puedan favorecer la interacción comunicativa y social con los demás. Afrontar situaciones sociales y comunicativas conflictivas: Burlas, Defensa de derechos, etc.

119 Generalización Una vez aprendido en sesión los recursos del habla, lingüísticos, cognitivos, emocionales y sociales el niño tiene que aplicarlos en el contexto natural Para entrenar las conductas aprendidas se practican gradualmente las situaciones comunicativas de menor a mayor dificultad Se hace una jerarquía de situaciones

120 TRATAMIENTO: Objetivos Generales Tratar el retraso del lenguaje, si existe Entrenar en técnicas del control del tartamudeo Entender la relación entre los errores de fluidez y los síntomas de ansiedad Reducir la evitación del habla, el temor y el sentimiento de frustración y preocupación Aumento de la sensación de control del habla Mejorar habilidades de comunicación Generalizar esos recursos al ambiente natural Mantenimiento de las mejoras conseguidas

El control del habla

El control del habla Factores que alteran el habla Se enseñan técnicas que favorecen el habla fluida Reducir las conductas de evitación de situaciones. Identificar y controlar las sensaciones físicas de tensión y ansiedad que acompañan a la tartamudez.

DISMINUYEN LAS DISFLUENCIAS Hablar con un patrón de habla lento, alargado, suave. Hablar rítmicamente, cantar. Hablar con baja tasa de habla. Reducir la complejidad lingüística y sintáctica.

Cuchichear Hablar de forma paralela a otra persona Hablar con niños más pequeños y animales Hablar solo Cuando se está relajado Cancelación (parar y volver a iniciar)

AUMENTAN LAS DISFLUENCIAS Escasos recursos lingüísticos Hablar rápido y hacer fuerza Evitar bloquearse Hablar por teléfono Leer o hablar delante del grupo de clase Responder a preguntas directas, con una respuesta determinada.

Hablar en situaciones de estrés o de gran emotividad Interlocutores exigentes o autoritarios Escasas habilidades sociales Seguridad o autoestima baja, dudar de su capacidad de expresión.

127 Con el niño: (TRATAMIENTO) CONTROL DEL HABLA Conocer cual es la producción normal del habla Aprender a diferenciar los errores que produce en su forma de hablar Entrenar el habla fácil para el control motor del habla Reducir las conductas de evitación de situaciones Identificar y controlar las sensaciones físicas de tensión y ansiedad que acompañan a la tartamudez

128 TRATAMIENTO Con el niño: Identificar los pensamientos negativos que dificultan su comunicación y a generar otros más adecuados Identificar y modificar sentimientos asociados al habla. El entrenamiento recursos para la relación social. Generalización: el éxito de la terapia depende de la puesta en práctica fuera de la sesión lo aprendido en sesión y generalizarlo a otros contextos de la vida del niño.

131 TRATAMIENTO: Técnicas de Control del habla Identificar tipos de errores y señales de esfuerzo Entrenamiento en patrón de habla alternativo Habla Fácil : Patrón combinado de * Habla lenta, con prolongación de vocales * Comienzo fácil, inicio de la fonación suave y gradual con una espiración estable. Resulta un modelo de habla natural y fácil de aplicar en contexto natural

TRATAMIENTO: Técnicas de Control del habla 132 Comienzo fácil permite un inicio vocal suave con una reducción de la tensión en la laringe, favoreciendo el inicio de un habla más fluida. Velocidad menor de la habitual para facilitar los movimientos articulatorios. Permite eliminar el habla entrecortada. Incorpora un ritmo y una prosodia normal, se mantiene el sentido que se quiere dar a la frase. Mantiene pausas y frases

136 TRATAMIENTO con el niño Practica del habla fácil en casa Ensayo en la sesión de situaciones difíciles siguiendo una graduación de dificultad. Eliminar la evitación de situaciones Practicar en contextos naturales

137 TRATAMIENTO con el niño Reducir la ansiedad Reducir los sentimientos negativos sobre el tartamudeo y la comunicación Eliminar los pensamientos y actitudes sobre la tartamudez Mejora de las habilidades de comunicación

CONTROL DE LA TENSIÓN

Control de la ansiedad y la tensión Enseñar a identificar situaciones en las que la tensión dificulta el control de habla fluida. Aprender a distender. Enseñar cómo no hacer fuerza

CONTROL DEL PENSAMIENTO

Control de los pensamientos Enseñar a detectar pensamientos negativos, relacionados con las situaciones de comunicación. Dar recursos necesarios para cambiar pensamientos por otros que no generen ansiedad o tensión o sensaciones desagradables.

CONTROL DE LAS EMOCIONES

Control de las emociones Se proporcionan recursos para mejorar la percepción de seguridad y la competencia en el habla y la comunicación Fortalecer la autoestima El cambio de emociones favorece el aumento de seguridad en el habla, lo cual es fundamental para el mantenimiento de los avances.

APRENDO A RELACIONARME

Entrenamiento en habilidades sociales Se trabajan habilidades de conversación, introducir temas, habilidades no verbales de comunicación. También la autoafirmación como expresión de sentimientos y opiniones. Todas las habilidades que pueden favorecer la interacción comunicativa y social con los demás. Afrontar situaciones sociales y comunicativas conflictivas: burlas, defensa de derechos, etc.

GENERALIZAR LO APRENDIDO

Generalización Una vez aprendido en sesión los recursos del habla, lingüísticos, cognitivos, emocionales y sociales el niño tiene que aplicarlos en el contexto natural. Para entrenar las conductas aprendidas se practican gradualmente las situaciones comunicativas de menor a mayor dificultad. Se hace una jerarquía de situaciones.

INTERVENCION CON PADRES

161 B. Objetivos con los padres Se trabaja con los padres paralelamente, en sesiones de orientación. La participación de los padres en el tratamiento es un pronóstico de éxito de la terapia

162 Tratamiento con padres: o Modificar actitudes y conductas Actitudes negativas hacia el habla Cómo mostrarse ante el tartamudeo Actitud comunicativa que favorezca la fluidez Atender a la comunicación y no a los errores Favorecer la fluidez y la sensación de competencia al hablar en el niño

163 Tratamiento con padres: Reducir la exigencia Aumentar la frecuencia de refuerzos Hablar abiertamente sobre el problema Participación en la terapia para afianzar fuera de sesión Tiempo de práctica en casa

164 Tratamiento con padres: Adaptar el lenguaje a las dificultades del niño Reducir el número de preguntas: Reducir la velocidad del habla Usar un lenguaje sencillo. Mantener los turnos de palabra. Hablar sobre situaciones y experiencias presentes Reforzar la comunicación Repetir lo que el niño dice

165 Intervención con padres Práctica diaria en casa Tiempo diario de interacción padre-niño Objetivo de disfrutar de la conversación y del juego. Periodo de tiempo corto (aprox. 30 m) y en exclusiva con el niño. Practicar ejercicios e indicaciones dados en sesión

INTERVENCION CON EL COLEGIO

167 Objetivos con el profesor La escuela es importante porque el niño puede abordar situaciones fuera de la casa y de relación social, en las que el niño se desenvuelve habitualmente y puede tener dificultades para hablar El profesor puede facilitar al niño el manejo de situaciones problemáticas con compañeros Es fundamental para generalizar lo aprendido

168 Objetivos con el profesor Que mantenga una actitud que favorezca el habla fluida del niño Mantener una actitud de apoyo al niño en el aula. Favorecer la generalización de lo aprendido fuera de la sesión Ayudar al niño a manejar situaciones problemáticas.

169 Intervención en el colegio (escolar) Dar pautas de orientación al profesor Mantener una actitud adecuada ante el tartamudeo y positiva ante los errores El profesor hablarálento, dará tiempo al niño para que conteste o pregunte Adaptar la comunicación a las dificultades del niño

170 Intervención en el colegio (escolar) Aceptar respuestas de pocas palabras o con una sola Procurar que no prolongar la espera, si va a participar, para que su ansiedad no aumente Seleccionar circunstancias relajadas para hablar con el niño y facilitar la conversación

171 Intervención en el colegio Informar al profesor de los diferentes sistemas de control del habla, que se pueden utilizar (como recitar, cantar, susurrar, hablar con una entonación marcada, etc.)y que los puede utilizar en clase, en momentos diferentes, para disminuir las disfluencias. Representar papeles, dar respuestas cortas, repetir lo que otro compañero dice, etc. Iniciarle la frase con entonación marcada

172 Intervención en el colegio Favorecer la participación en las actividades del aula. No dejar al niño no fluido al margen de las actividades programadas Graduar las intervenciones del niño, en grupo reducido y aumentar el número después Coordinación con el programa terapéutico para favorecer la generalización Coordinación con el logopeda de la escuela para plantear objetivos comunes

PRÁCTICA Elaborar una jerarquía de situaciones específicas en el colegio, para poder utilizarla en la generalización de las conductas aprendidas en sesión. Interesa incluir situaciones de lectura ante la clase, preguntar al profesor, hablar con figuras de autoridad, con los compañeros, defender sus derechos, etc.

ACTITUD DEL TERAPEUTA EN SESIÓN 174

CONCLUSIONES 175 Estádemostrado que la prevención y la intervención temprana elimina en muchos casos el problema y en otros evita dificultades más graves en la edad adulta Lo primero es detectar y evaluar para poder determinar después una intervención adecuada en cada caso.

176 CONCLUSIONES No sabemos todo sobre el tartamudeo pero síse ha avanzado mucho en los últimos años en cómo prevenirlo y tratarlo No olvidemos que la seguridad en la capacidad de comunicarse se genera en los primeros años La disminución de la frustración y la ansiedad del niños ante la comunicación incidirátambién en su seguridad cuando sea adulto.