SÍNDROME MENÍNGEO Tema: Síndromes del sistema nervioso Sumario: Síndrome meníngeo. Concepto. Mecanismo de producción o fisiopatología. Diagnóstico, importancia del estudio del líquido cefalorraquídeo. Semiodiagnóstico. Objetivos: 1. Definir en qué consiste el síndrome meníngeo. 2. Explicar en qué consiste su mecanismo de producción. 3. Describir las bases para su diagnóstico. 4. Mencionar las alteraciones fundamentales del líquido cefalorraquídeo y sus implicaciones. 5. Enumerar las causas más importantes de este síndrome. Concepto: Se denomina síndrome meníngeo al conjunto de síntomas y signos producidos como consecuencia de la invasión o agresión aguda de las meninges cerebroespinales por algún proceso patológico, generalmente infeccioso. Es importante aclarar que en el pasado, cuando se hacía referencia al síndrome meníngeo de causa infecciosa, de hacía referencia a los términos meningitis y encefalitis como procesos independientes, pero hoy en día se prefiere utilizar el término meningoencefalitis de forma genérica por considerar que es muy poco probable que se afecten sólo las meninges sin que participe el encéfalo y viceversa. Por otro lado se habla de meningoencefalitis primarias cuando el agente infeccioso, procedente de un foco evidente o no, ataca directamente las meninges, mientras que se reserva el término de meningoencefalitis secundarias cuando el proceso causal es principalmente de tipo inmunoalérgico, como veremos más adelante. Desde el punto de vista terminológico, en ocasiones se utiliza el término reacción meníngea para definir el cuadro de un síndrome meníngeo aséptico, producido por irritación de las meninges por una punción lumbar o por la realización de una neumoencefalografía, el cual muestra ligeras alteraciones del líquido cefalorraquídeo (LCR), mientras que se reserva el término de meningismo para nombrar al síndrome meníngeo ligero, donde no existe infección y en el que no hay alteraciones del LCR. A reserva de lo anterior, en la práctica médica, ambos términos suelen emplearse indistintamente.
Mecanismo de producción: Es importante dejar claro que la condición indispensable para que se produzca un síndrome meníngeo, es que exista una inflamación meníngea de cualquier etiología capaz de generar irritación de las raíces raquídeas, la cual es la causante de la mayoría de las manifestaciones clínicas del síndrome (cuadro 1) SÍNDROME MENÍNGEO. FISIOPATOLOGÍA INFECCIÓN TRAUMATISMOS Y QUÍMICOS IRRITACIÓN POR SANGRE INFLAMACIÓN DE LAS MENINGES IRRITACIÓN DE LAS RAÍCES RAQUÍDEAS CONTRACTURAS MUSCULARES Cuadro 1: La inflamación de las meninges es la base de la fisiopatología del síndrome meníngeo. Como se puede apreciar, pocas son las condiciones capaces de desencadenar la producción de un síndrome meníngeo, en la práctica médica se resumen tres tipos fundamentales: a) Las infecciones, reconocidas como las causas más frecuentes. b) El sangramiento en el espacio subaracnoideo, que ocupa el segundo lugar. c) La inflamación traumática o química, mucho menos frecuente. En cualquiera de los tres casos, como consecuencia de una infección, de la presencia de sangre, o de un trauma o sustancia química como el yodo en el espacio subaracnoideo, se produce una inflamación de las meninges, las cuales, como rodean las raíces raquídeas, son capaces de irritarlas haciendo que cualquier movimiento que cause tironeamiento de las mismas sea extraordinariamente doloroso, siendo esta la causa de que se produzcan contracturas musculares del raquis, que en definitiva son las que generan las alteraciones que podemos encontrar al examen físico ( rigidez nucal, signo de Kerning, etc.).
Diagnóstico: Como ya se ha explicado en relación con otros síndromes, el diagnóstico se basa los antecedentes y las manifestaciones clínicas (cuadro 2), a lo cual se incorpora la inestimable ayuda que brindan los medios de diagnóstico, principalmente el estudio del LCR. SÍNDROME MENÍNGEO. DIAGNÓSTICO ANTECEDENTES : -CEFALEA CRÓNICA -INFECCIÓN RESPIRATORIA -INYECCIÓN DE AIRE O CONTRASTE CUADRO CLÍNICO CONTRACTURA EVIDENTE OPISTÓTONOS GATILLO DE FUSIL CONTRACTURA SOLAPADA MANIOBRA DE LEWINSON RIGIDEZ NUCAL KERNING BRUDZINSKI OTROS SÍNTOMAS FIEBRE CEFALEA VÓMITOS CONVULSIONES Cuadro 2. Los antecedentes del paciente y las manifestaciones clínicas encontradas son de inestimable valor en el diagnóstico del síndrome meníngeo. Los antecedentes obtenidos en el interrogatorio del paciente o sus familiares tienen una gran importancia. El dato de una infección respiratoria en los días previos nos pone sobre aviso (sobre todo en los viejos), sobre la posibilidad de una infección del sistema nervioso central por una bacteria como el neumococo. En el caso de tratarse de un enfermo con cefalea crónica, ello nos da la clave sobre la existencia de un aneurisma o un tumor, los cuales con frecuencia sangran. Obviamente, cuando obtenemos el dato de la realización previa de una neumoencefalografía o una mielografía, la causa del síndrome meníngeo en cuestión estará clara para nosotros. No obstante, con cierta frecuencia no existe un antecedente de consideración que nos aclare la posible causa del síndrome meníngeo, correspondiendo entonces un papel protagónico a los medios diagnósticos. Los hallazgos al examen físico de un enfermo con síndrome meníngeo son bastante específicos, y como planteamos al inicio, se basan fundamentalmente en las maniobras para
evidenciar la contractura muscular dolorosa. En los enfermos con una intensa contractura evidente debida sobre todo a la falta de atención médica en los estadíos iniciales (lo cual no es frecuente en nuestro país), el hallazgo de posiciones como el opistótonos y la posición en gatillo de escopeta pueden comprobarse. Sin embargo, lo más frecuente es que tengamos necesidad de evidenciar la contractura solapada mediante maniobras como la de Lewinson, la cual consiste en pedirle al paciente que trate de llevar su barbilla al pecho; cuando existe contractura, el enfermo tendrá que abrir la boca para lograrlo. Otras maniobras para evidenciar la rigidez simple de la nuca, y las maniobras de Kerning y Brudzinski positivas serán definitorias para tener la certeza de que estamos ante un enfermo con un síndrome meníngeo. Por último, debemos insistir en que junto con las manifestaciones clínicas dependientes de las contracturas musculares, existen síntomas y signos que con elevada frecuencia acompañan al cuadro de un síndrome meníngeo. Existe una tríada clásica, sobre todo en casos de meningoencefalitis, constituida por la fiebre, la cefalea y el vómito. La fiebre del síndrome meníngeo no tiene características distintivas, pero debemos decir que casi nunca falta, aún en los casos que no tienen una etiología infecciosa. La cefalea es un síntoma prácticamente obligado, la misma es total, continua, y con frecuencia se incrementa cuando el enfermo baja la cabeza. El vómito también es frecuente, y aunque puede no poseer características distintivas, con cierta frecuencia no es precedido de náuseas, lo cual es característico del vómito de origen central. En casos severos el vómito posee la típica característica que permite nombrarlo como vómito en proyectil. Aunque con menor frecuencia, pueden aparecer convulsiones debidas a la irritación de la corteza motora por el proceso causal y/o a edema cerebral concomitante, el cual ensombrece el pronóstico de los enfermos afectados. Por último, debemos recordar que en ocasiones el proceso causal aporta sus manifestaciones clínicas al cuadro de un síndrome meníngeo, y como ejemplo podemos citar que en caso de que exista una neumonía o bronconeumonía, los síntomas respiratorios estarán presentes. Pero habíamos dicho que los medios diagnósticos son de inestimable ayuda, sobre todo para identificar la naturaleza del proceso causal del síndrome meníngeo (cuadro 3). Existen
algunas investigaciones inespecíficas o generales que son de un gran valor. Entre ellas tenemos: a) Estudios inespecíficos: El hemograma casi siempre pone de manifiesto una leucocitosis (la mayoría de las veces con neutrofilia), y una velocidad de sedimentación globular (VSG) acelerada. El hemocultivo puede ser de inestimable ayuda para identificar el germen causal, al igual que las pruebas serológicas para leptospira, meningococo, HIV, etc. b) Estudios imagenológicos: La TAC tiene una elevada especificidad para el diagnóstico de hemorragia sub aracnoidea (HSA), pero todos ellos son de una gran importancia en el diagnóstico de procesos expansivos intracraneales como los tumores, abscesos, aneurismas, etc. c) Estudio del líquido cefalorraquídeo: Esta es la investigación más importante en un paciente con un síndrome meníngeo, toda vez que brinda una información de inestimable valor que nos permite llegar a una serie de conclusiones sobre la etiología del síndrome meníngeo. El nombre de la investigación es estudio cito químico del líquido cefalorraquídeo, aunque luego de obtenida la muestra de este líquido mediante la punción lumbar, se pueden indicar otros estudios del mismo como son los cultivos, coloración de Gram., pruebas serológicas para diversos tipos de gérmenes, etc. Mediante la punción lumbar se puede medir (o inferir por la rapidez del goteo), si la presión del LCR está aumentada como es frecuente en las HSA y en las meningoencefalitis bacterianas. El aspecto del mismo, observado por el médico que realiza la punción lumbar, es de suma utilidad, y así tenemos que cuando el líquido es como agua de arroz, se pueden sospechar la meningoencefalitis viral y la tuberculosa. Si el líquido es muy turbio (purulento), entonces el proceso puede ser consecuencia de una meningoencefalitis bacteriana. En cambio, cuando el líquido es como agua de melón o francamente hemorrágico, el planteamiento de HSA se impone. Una vez que recibimos los resultados del análisis cito químico realizado en el laboratorio, debemos prestar atención a tres parámetros fundamentales: 1. Las proteínas: Que generalmente están elevadas por encima de 45 Gr% en las meningoencefalitis y tumores.
2. La glucosa: La cual, clásicamente disminuye mucho en las meningoencefalitis bacterianas. 3. Las células: Las cuales están aumentadas en todas la meningoencefalitis, y en dependencia del tipo de células que predomine, es posible inferir el tipo de agente causal, por ejemplo, cuando las células están muy aumentadas a predominio de polimorfos nucleares, entonces se debe pensar en las meningoencefalitis bacterianas, mientras que si el predominio es de linfocitos, entonces la sospecha recae sobre la meningoencefalitis viral y tuberculosa. SÍNDROME MENÍNGEO. MEDIOS DIAGNÓSTICOS a) EXÁMENES INESPECÍFICOS: -HEMOGRAMA Y VSG -HEMOCULTIVO -PRUEBAS SEROLÓGICAS b) EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS: -TAC -RMN -Rx DE CRÁNEO -ARTERIOGRAFÍAS c) ESTUDIO CITOQUÍMICO DEL LCR: ASPECTO PRESIÓN PROTEÍNAS GLUCOSA CÉLULAS AGUA DE ARROZ ( ME VIRAL Y TB) PURULENTO O TURBIO (ME BACTERIANA) HEMORRÁGICO O XANTOCRÓMICO (HSA) AUMENTADA MÁS DE 12-15 CM DE AGUA AUMENTADAS MÁS DE 45 GR/L DISMINUYE EN ME BACTERIANAS AUMENTAN EN LAS ME Cuadro 3. Medios de diagnóstico utilizados en un síndrome meníngeo. El estudio del LCR es de la mayor importancia. Semiodiagnóstico: Durante la exposición hemos hecho referencia a distintos semiodiagnósticos a tener en cuanta en el síndrome meníngeo, no obstante, precisaremos algunas especificidades sobre los mismos, las cuales se recogen en el cuadro 4. Es importante señalar que de forma general, cada vez que nos enfrentemos a un paciente con un síndrome meníngeo, debemos recordar que en la inmensa mayoría de los casos, las causas responsables del mismo están incluidas en una de dos categorías: a) Infecciones del sistema nervioso central.
b) Hemorragia subaracnoidea. Veamos a continuación estos aspectos en más detalle según nos muestra el cuadro. SÍNDROME MENÍNGEO. SEMIODIAGNÓSTICO MENINGOENCEFALITIS PRIMARIAS NEUMOCOCO, MENINGOCOCO BACILO TB, ESPIROQUETAS HEMÓFILO, HONGOS PROTOZOARIOS MENINGOENCEFALITIS SECUNDARIAS SARAMPIÓN VARICELA POST-VACUNALES (RABIA, VIRUELA) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA RUPTURA O FISURA DE ANEURISMAS TRAUMÁTICAS HIPERTENSIVAS TUMORES Cuadro 4. Resumen de los semiodiagnósticos de un síndrome meníngeo. Observemos que las meningoencefalitis primarias ocupan el primer lugar, y éstas pueden estar producidas por múltiples microorganismos, los más frecuentes son los neumococos, meningococos, hemófilos, bacilo tuberculoso, y algunas espiroquetas, hongos y protozoarios. Como causas de meningoencefalitis secundarias (recordar que se deben a un mecanismo de hipersensibilidad), tenemos al sarampión, varicela y a los estados postvacunales como sucede con las vacunas antirrábica y antivariólica. Las hemorragias subaracnoideas (HSA) constituyen otra causa frecuente de síndrome meníngeo en la práctica médica; las mismas pueden deberse a ruptura o fisura de aneurismas intracraneales, hipertensión arterial, traumatismos, y sangramiento de tumores. Queremos insistir en el hecho de que ante un síndrome meníngeo, el médico práctico debe suponer que está en presencia de una infección del sistema nervioso central o una hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. A continuación, como colofón, una foto del órgano que más se afecta cuando se produce un síndrome meníngeo: el cerebro, y un esquema de las meninges que recubren al mismo.
Todo el daño que producen enfermedades como las señaladas, se concentra en este órgano, y de ahí la elevada mortalidad de algunas de ellas. CORTE DE LAS MENINGES MEMBRANAS QUE RECUBREN EL ENCÉFALO Profesor: Dr. Rolando Teruel Ginés.