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VALIDEZ DEL EXAMEN ULTRASONOGRÁFICO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO 223 Dr. Rudecindo Lagos S (1,2,3), Sr. Juan José Orellana C (2,3)* 1. Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Regional de Temuco. 2. Facultad de medicina Universidad de La Frontera (UFRO). 3. Unidad de Capacitación Investigación y Gestión para la Salud Basada en Evidencias CIGES, UFRO. *Estadístico INTRODUCCIÓN Si bien hoy la evaluación del estado fetal implica el estudio de las adaptaciones hemodinámicas que realiza el feto cuando sufre una restricción en su crecimiento secundario a hipoxia (1), el pilar diagnóstico fundamental para valorar el crecimiento fetal sigue siendo la estimación del peso por examen ultrasonográfico, permitiendo de este modo diagnosticar oportunamente los patrones de crecimiento fetal, normal y anormal (2). En perinatología el estándar de oro para la valoración del crecimiento intrauterino ha sido tradicionalmente el peso neonatal en función de la edad de gestación (3). En cambio para la valoración obstétrica del crecimiento, que es por definición antenatal, la valoración del crecimiento se realiza mediante el peso fetal estimado por examen ultrasonográfico (4,). La validez del examen ultrasonográfico depende de varios factores, factores que pueden dividirse en tres grupos principales: a) el primero relacionado con el método utilizado para la obtención del peso fetal (fórmula o tabla), la literatura describe una gran variedad de ellas (5-9). b) un segundo factor de importancia es el estándar de referencia con el cual se categoriza el peso (gráfica o curva), sean estas construidas con pesos fetales estimados o neonatales observados, según los criterios de Lubchenco- Battaglia (3,10) se define como adecuado aquellos pesos ubicados entre los percentiles 90 y 10 según semana de gestación. Un tercer factor c) de importancia dice relación con el examinador, ya que al ser el examen ultrasonográfico operador dependiente, es importante una adecuada capacitación del sonografistas, de allí la utilidad de protocolos para registro y evaluación de datos. Asumiendo un operador calificado e idóneo, la predictividad del examen ultrasonográfico para la evaluación de crecimiento, dependerá fundamentalmente de la fórmula utilizada en la obtención del peso y de la gráfica patrón escogida para la categorización de los mismos. El objetivo de este capítulo es comparar la validez diagnóstica de dos formulas de estimación de peso fetal, formula de Hadlock y col (11) y fórmula construida en la Maternidad del Hospital Regional de Temuco (12). Se usará como respuesta la clasificación de peso neonatal según edad gestacional dada por tres gráficas (patrones) para categorización del crecimiento intrauterino. Una gráfica construida con peso fetales estimados propuesta por Hadlock y col (13), y dos construidas con pesos neonatales; gráficas de Juez y col (14,15) y Ministerio de Salud de Chile MINSAL (16). DESARROLLO La estimación del peso fetal y comparación diagnóstica con los tres estándares (patrones) se hará en base a 330 casos (embarazo y parto) almacenados en la base de datos del Sistema Informatico Perinatal (SIP) (17,18). Estos casos tienen registro de peso estimado por ultrasonografía y neonatal observado, con nacimiento entre las 26 y 42 semanas. Estas embrazadas tuvieron el último examen ultrasonográfico a lo más 2 días del parto, con lo cual se espera que no exista gran diferencia entre el peso in utero y el observado al nacer.
224 Capítulo 8 - Obstetricia Las fórmulas de estimación de peso fetal que se usarán en este trabajo se presentan en la tabla I. Los tres criterios de evaluación del crecimiento intrauterino, se presentan en la tabla II. Al comparar los tres patrones de crecimiento, se observa claras diferencias entre el patrón fetal de Hadlock y los neonatales de Juez y Minsal-Chile, estas diferencias se acentúan bajo la semana 35 especialmente para el percentil 10, donde el patrón Minsal es considerable y sistemáticamente más bajo que el patrón de Hadlock y Juez. La gráfica 1 muestra esta comparación. Los tres criterios (patrones) de categorización clasifican el peso según edad gestacional adecuado (AEG), pequeño (PEG) y grande (GEG). La tabla III muestra la distribución de frecuencias relativas observada para los 330 casos según los tres patrones de peso. De la tabla III se destaca que el porcentaje de recién nacidos identificados como PEG con la gráfica Minsal es tres veces menos que lo detectado con la gráficas de Hadlock y de Juez. Para conocer la capacidad diagnóstica de las dos fórmulas de estimación del peso fetal y los tres patrones de categorización, se recurre a las conocidas pruebas diagnósticas. TABLA I. FORMULAS DE ESTIMACIÓN DE PESO FETAL DE HADLOCK Y LAGOS Peso (g) Hadlocky col. (11) = 10 Peso (g) Lagos y col. (12) = 10 DBP = Diámetro biparietal CC = Circunferencia de cráneo CA = Circunferencia abdominal LF = Largo femoral (1,336-0,00326 * CA * LF + 0,0107 * CC+0,0438 * CA+0,158 * LF) (1,8395318+ 0,00140201* CA + 0,00074982 * CC+ 0,00919704 * LF+0,00333183 *DBP ) TABLA II. TABLAS PARA EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO, PATRÓN FETAL DE HADLOCK, NEONATAL DE JUEZ Y MINSAL-CHILE. PERCENTILES 90 Y 10 DE PESO (G) SEGÚN EDAD GESTACIONAL Semana Hadlock Juez Minsal p90 p10 P90 P10 P90 P10 26 1068 758 1077 850 1100 660 27 1234 876 1135 855 1300 749 28 1416 1004 1258 901 1490 810 29 1613 1145 1434 1001 1630 926 30 1824 1294 1670 1142 1840 1031 31 2049 1453 1908 1316 2018 1160 32 2285 1621 2183 1514 2250 1320 33 2530 1794 2474 1730 2470 1480 34 2781 1973 2768 1954 2720 1680 35 3036 2154 3055 2178 2970 1920 36 3291 2335 3327 2398 3280 2190 37 3543 2513 3572 2598 3570 2500 38 3786 2686 3780 2777 3800 2750 39 4019 2851 3943 2924 3930 2910 40 4234 3004 4049 3033 4080 3010
225 TABLA III. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS RELATIVAS OBSERVADA PARA LOS 330 CASOS SEGÚN LOS TRES CRITERIOS DE CATEGORIZACIÓN DE PESO Adecuación Gráfica Fetal Gráficas Neonatales Peso / Ege. Hadlock Juez Minsal AEG 74.90 71.50 78.20 PEG 13.00 12.70 4.20 GEG 12.10 15.80 17.60 TOTAL 100.00 100.00 100.00 EVALUACIÓN DE LOS PROCEDI-MIENTOS DIAGNÓSTICOS Cuando se selecciona un determinado procedimiento diagnóstico, lo que interesa al clínico es saber qué método o prueba le ayudará a diferenciar mejor los enfermos de los sanos en una población. La validez de un método puede ser expresada en términos de test diagnóstico como la sensibilidad, especificidad y valores predictivos del método (19). Como resumen del significado y cálculo de estos indicadores diagnóstico, considere la siguiente tabla de doble entrada (Figura 1). Grafica 1. Percentiles 90 y 10 para los tres patrones de crecimiento intrauterino. Prevalencia = Porcentaje de enfermos en toda la población Sensibilidad = Capacidad que posee una prueba para identificar la enfermedaden la población enferma. Especificidad = Capacidad que posee una prueba para descartar la enfermedad en la población sana. Valor = Los verdaderamente enfermos predictivo (+) dentro de los identificados por el test como enfermos. Valor = Los verdaderamente sanos predictivo (-) dentro de los identificados por el test como sanos. Dado que en clínica no existen una pruebas diagnóstica que sea 100% sensible y 100% especifica, para el diagnóstico de alteraciones en el crecimiento fetal, es posible observar los siguientes errores diagnóstico: 1) pruebas positivas en sanos y 2) negativas en enfermos. Los valores predictivos positivos y negativos de la prueba se asocian a la prevalencia de la enfermedad en la población, no así la sensibilidad y especificidad que están mas relacionadas con el punto de corte, o como es el caso de este capitulo, el patrón elegido para categorizar el crecimiento intrauterino. Si el objetivo es identificar a todos los enfermos (RCIU) debemos privilegiar pruebas con alta sensibilidad, en cambio si el objetivo se orienta a seguridad diagnóstica, se debe privilegiar las pruebas de mayor especificidad.
226 Capítulo 8 - Obstetricia La sensibilidad y especificidad de la prueba se relacionan al punto de corte utilizado para definir enfermedad. Por ejemplo, si el punto de corte para restricción de crecimiento se eleva respecto de un estándar, entonces aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad. Al estimar el peso fetal mediante la fórmula de Hadlock y col., en los 330 casos de este estudio y clasificarlos como PEG y no PEG, el poder diagnóstico respecto a cada gráfica de evaluación de peso (Hadlock, Juez y Minsal) se presenta en la siguiente (Tabla IV). Cuando se estima el peso fetal mediante la fórmula de Lagos y col., para los 330 casos de este estudio y se clasifican como PEG y no PEG, el poder diagnóstico respecto a cada gráfica de evaluación de peso (Hadlock, Juez y Minsal) se presenta en la Tabla V. Al comparar las dos formas de estimación de peso fetal y su correspondiente diagnóstico de crecimiento, se observan diferencias en la sensibilidad a favor de la fórmula de Hadlock en cada uno de los métodos de evaluación final del peso (Hadlock, Juez y Minsal). No se observan grandes diferencias en la especificidad. El poder predictivo de la fórmula de Lagos es considerablemente mayor que la de Hadlock, por ejemplo en el patrón de Juez de evaluación del peso final, el valor predictivo positivo observado para fórmula de Lagos es de 86.0% contra un 75.0% para la fórmula de Hadlock. Sin embargo, no se observan diferencias considerables en los valores predictivos negativos que están en torno al 98%. Finalmente la categorización del peso según las gráficas de Hadlock y Juez da en general medidas diagnósticas de mayor magnitud respecto al patrón Minsal. TABLA IV. INDICADORES DE DIAGNÓSTICO DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS PESOS FETALES ESTIMADOS POR HADLOCK Y COL., SEGÚN TRES GRÁFICAS DE CATEGORIZACIÓN DE PESO Pruebas diagnósticas Gráficas de Categorización de peso Fetal dehadlock Neonatal de Juez Minsal-Chile Sensibilidad 88 % 93 % 92 % Especificidad 94 % 95 % 94 % Prevalencia 13 % 12 % 4 % Valor predictivo (+) 70 % 75 % 39 % Valor predictivo (-) 98 % 99 % 99.9 % TABLA V. INDICADORES DE DIAGNÓSTICO DE LA CLASIFICACIÓN DE LOS PESOS FETALES ESTIMADOS POR FÓRMULA DE LAGOS Y COL., SEGÚN TRES GRÁFICAS DE CATEGORIZACIÓN DE PESO Pruebas diagnósticas Gráficas de Categorización de peso Fetal dehadlock Neonatal de Minsal-Chile Juez Sensibilidad 74 % 76 % 62 % Especificidad 97 % 98 % 98 % Prevalencia 13 % 12 % 4 % Valor predictivo (+) 79 % 86 % 57 % Valor predictivo (-) 96 % 97 % 98 %
227 COMENTARIOS Y CONCLUSIONES Si el examen ultrasonográfico fuera la prueba diagnóstica final para decidir intervención (interrupción de la gestación) la gráfica debe identificar el máximo número de enfermos, siendo para estos efectos de mayor utilidad la gráfica del Minsal, al incluir preferentemente aquellos casos con crecimiento extremo (más dañados) resulta más especifica en la identificación de los verdaderos trastornos en el crecimiento, casos que a su vez concentran mayor morbimortalidad perinatal. Por otro lado si utilizamos el examen ultrasonográfico como prueba intermedia de tamizaje, el rol de la ultrasonografía se limitaría fundamentalmente a seleccionar toda la población de mayor riesgo, para luego realizar en ella otras pruebas de mayor costo y complejidad como es la flujometría Doppler e identificar así los fetos verdaderamente dañados, para estos efectos es de mayor utilidad el empleo de los estándares de peso de Hadlock y Juez. BIBLIOGRAFÍA 1. Cafici D, Sepúlveda W, Mejides A. Ultrasonografía en obstetricia y diagnóstico prenatal 1 edición 2003 Capitulo 5 : 93 110. 2. Weldt E, Rosselot S, Tohá D, Andrade C. Evaluación del crecimiento intrauterino mediante el peso de nacimiento. Rev Chil Pediatr 1988; 59: 267-269. 3. 3. Lubchenco LO: Hansman CH, Dressier M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liverborn birhweight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatric 1963; 32: 793-800. 4. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, et al. Sonographic detection of fetal intrauterine growth retardation. Perinatology Neonatology 1983; 7: 21-32. 5. Warsof SL, Gohari P, Berkowitz RL, Hobbins JC. The estimation of fetal weigth by computer assisted analysis. Am J Obstet Gynecol 1977; 128: 881. 6. Shepard MJ, Ricards VA, Berkowitz RL. An evaluation of two equations for predicting fetal weigth by ultrsound. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:47. 7. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Carpenter RJ, Park SK. Sonographic estimation of fetal weigth. Radiology 1984; 150:2 535-40. 8. Herrera B, Donoso E, Gormaz G, Tsunekawa H. Estimación del peso fetal mediante ultrasonografía. Balanza Intrauterina?. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 478. 9. Vaccaro H: Estimación del peso fetal. Rev. Chil Obstet Ginecol 1991; 56 (2): 114-116. 10. Battaglia FC, Lubchenco LO: A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. Journal of pediatric 1967; 71:159-163. 11. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS et al: Estimation of fetal weight the use of head, body and femur measurments A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 333-337. 12. Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Nueva Formula para estimación del peso fetal por examen ultrasonográfico. Rev Chil Ultrasonog 2001; 4: 7-12. 13. Hadlock FP, Harrist RB, Martínez Poyer J. In utero analysis of fetal growth: A sonographic weight standard. Radiology 1991; 181: 129-33. 14. Juez G, Lucero E, Ventura-Jucá P, Tapia JL, González H, Winter A: Crecimiento intrauterino en recién nacidos chilenos de la clase media. Rev Chil Pediatr 1989; 60: 198-202. 15. Juez G: Curva de crecimiento intrauterino para el diagnóstico apropiado del retardo de crecimiento intrauterino. Rev Med Chil 1989; 117-1311. 16. González R, Nien JK, Gómez R y col. Peso Neonatal por edad gestacional 1993 1999 Guías clínicas Perinatologías Chilenas MINSAL 2003. 17. Sistema informático Perinatal, Publicación Científica del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) N 1364. 18. Boletín Centro Latinoamericano de Perinatología CLAP 19/94: Normatización de ecografías obstétricas. Montevideo, Uruguay 1994. 19. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica.2a edición. Madrid, España Masson, Williams & Wilkins 1998.
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