Guía de Medicamentos de BlueSelect

Guía de Medicamentos de BlueSelect Blue Cross and Blue Shield of Florida ENERO DE 2009 CONTENIDO PÁGINA Introducción... Prefacio:1 Consejos Clave y Pautas de Cobertura... Prefacio:1 Prefacio... Prefacio:2 Cómo Usar la Guía de Medicamentos de BlueSelect... Prefacio:3 Autorización de Cobertura Previa... Prefacio:4 Cantidad Responsable... Prefacio:5 Medicinas sin Cobertura... Prefacio:7 Productos de Venta Libre (OTC) Cubiertos... Prefacio:8 Orden de Farmacia por Correo... Prefacio:8 Productos Inyectables para ser Administrados por Uno Mismo... Prefacio:8 Productos Farmacéuticos Especializados... Prefacio:9 Índice... 1 Lista de Medicinas Preferidas... 11 Antibióticos... 11 Medicinas contra el Cáncer... 12 Hormonas, Medicinas contra la Diabetes y Similares... 12 Medicinas para el Corazón y el Aparato Circulatorio... 14 Medicinas para el Aparato Respiratorio... 15 Medicinas para el Aparato Gastrointestinal... 15 Medicinas para el Aparato Genitourinario... 16 Medicinas para el Sistema Nervioso Central... 16 Analgésicos... 17 Medicinas para el Sistema Neuromuscular... 18 Suplementos... 18 Medicinas para los Trastornos de la Sangre... 19 Productos de Uso Tópico... 19 Categorías Variadas...20 Esta Guía de Medicamentos estaba actualizada cuando se imprimió y está sujeta a cambios. Para obtener la información más actual, visite nuestro sitio en Internet: www.bcbsfl.com. Número de Orden 19067S de BCBS of Florida 3022-D Prime Therapeutics LLC 12/08

Introducción Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. tiene el placer de presentar la Guía de Medicamentos de BlueSelect 2009. La Guía le ofrecerá consejos útiles sobre cómo sacar el máximo provecho de los beneficios de farmacia de BlueSelect, así como también información detallada sobre los diversos programas de cobertura diseñados para proporcionarle medicinas adecuadas y seguras cuando las necesita. Para obtener información detallada acerca de la cobertura total, consulte la Póliza, el Folleto de Beneficios, el Certificado de Cobertura o el Endoso del Programa de Farmacia. La Guía de Medicamentos de BlueSelect también incluye una lista abreviada de las medicinas Genéricas y un listado completo de las Medicinas Recetadas de Marca (la lista de medicinas cubiertas) que su plan podría cubrir. Es posible que la lista de medicinas cubiertas experimente cambios con el tiempo, pero siempre puede obtener el listado más actualizado llamando al número de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación o consultando en Internet la Guía de Medicamentos de BlueSelect, en www.bcbsfl.com. Las personas con impedimentos auditivos pueden llamar al Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones TTY de Florida (Florida TTY Relay Service), al 711. Para consultar en Internet la Guía de Medicamentos de BlueSelect, siga los siguientes pasos: 1. entre en www.bcbsfl.com 2. desplace el mouse sobre la casilla Miembros y haga clic en Productos, Planes y Servicios 3. en la sección Otra Cobertura, haga clic en Farmacia 4. Haga clic en Cobertura de Farmacia para Individuos Menores de 65 Años y Grupos 5. Haga clic en Guía de Medicamentos de BlueSelect Nos reservamos el derecho de añadir o eliminar, o modificar el nivel de cualquier medicina en la Guía de Medicamentos de BlueSelect. Nota: Usted y su médico deberán tomar cualquier decisión concerniente a la prescripción de una Medicina Recetada. Todas las decisiones relacionadas con o que requieran criterio médico profesional independiente o entrenamiento, o la dosis de una Medicina Recetada, deben ser tomadas exclusivamente por usted y por el Médico a cargo del tratamiento de conformidad con la relación Médico/paciente. Consejos Clave y Pautas de Cobertura Al cumplir con estas pautas sencillas, tendrá la seguridad de recibir el máximo de beneficios de su producto BlueSelect. Cuando surta sus recetas médicas, pregúntele al farmaceútico si hay disponible una medicina Genérica equivalente. Las Medicinas Genéricas Recetadas suelen ser menos costosas y están cubiertas a menos que el Endoso del Programa de Farmacia especifique su exclusión. Para determinar su copago, puede consultar el Programa de Beneficios de la Farmacia. La lista de medicinas cubiertas incluye Medicinas de Marca Recetadas Seleccionadas y, por lo tanto, usted puede recurrir a ellas a través de este plan. La Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect incluye todas las Medicinas de Marca Recetadas cubiertas. Para determinar sus costos de desembolso en Medicinas de Marca Recetadas, revise el Programa de Beneficios de la Farmacia. No se cubren las Medicinas de Marca Recetadas que no aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Si actualmente toma una medicina, dedique un momento para revisar la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect y determinar si está cubierta. De lo contrario, hable con su médico para conocer las opciones disponibles y revise la sección de esta Guía correspondiente al BENEFICIO DE FARMACIA para conocer los procedimientos de excepción. Si usted o su Proveedor solicita una Medicina de Marca Recetada cubierta cuando existe una Medicina Genérica Recetada, usted será responsable por: (1) la diferencia entre el costo de la Medicina Genérica Recetada y la Medicina de Marca Recetada; y (2) el Copago, el Deducible y/o el Coaseguro aplicable a las Medicinas de Marca Recetadas, según se indica en el Programa de Beneficios del Programa de Farmacia de BlueSelect Cuando acuda al médico o al proveedor de cuidados de la salud, lleve consigo esta Guía para que él o ella conozca la lista de medicinas cubiertas de BlueSelect y el impacto de los costos al analizar las opciones de medicinas. Preface:1 Prefacio: 1

Prefacio Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect La Guía de Medicamentos de BlueSelect contiene la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Esta es una lista de las Medicinas Recetadas, los tipos de insulina y los suministros para diabéticos que cumplen con las recomendaciones actuales de la Comisión de Farmacia y Terapeútica (P&T, por sus siglas en inglés) de Blue Cross and Blue Shield of Florida. Nos reservamos el derecho de añadir o eliminar, o modificar el nivel de cualquier medicina en la Guía de Medicamentos de BlueSelect. Todas las Medicinas Genéricas Recetadas están cubiertas, a menos que el plan especifique su exclusión. Las Medicinas de Marca Recetadas sólo están cubiertas si aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Para que sus gastos de desembolso sean lo más bajos posibles, considere la posibilidad de pedirle a su médico que le recete medicinas Genéricas o, de ser necesario, Medicinas de Marca Recetadas que aparezcan en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Esto contribuirá a asegurar que su plan le autorice y le reembolse las Medicinas Recetadas cubiertas. Además, considere la posibilidad de usar una Farmacia Participante para obtener sus Medicinas Recetadas Cubiertas, porque sus gastos de desembolso deberían ser más bajos que si usara una Farmacia No Participante. Para ahorrar la mayor cantidad posible de dinero en Medicinas Recetadas, muestréle a su médico o proveedor de cuidados de la salud esta Guía de Medicamentos de BlueSelect cada vez que tenga cita. Cuando surta sus Recetas Médicas, pregúntele al Farmaceútico si hay disponible una Medicina Genérica. Las Medicinas Genéricas le ahorran más dinero. Beneficio de Farmacia El beneficio de farmacia de BlueSelect consta de dos partes o componentes conocidos como niveles. Esto significa que las Medicinas Recetadas cubiertas deben estar incluidas en uno de los siguientes Niveles: Nivel 1: Medicinas genéricas recetadas, independientemente de si aparecen o no en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Nivel 2: Sólo aquellas Medicinas de Marca Recetadas que aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. No se cubren las Medicinas de Marca que no aparecen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect. Si usted y su médico o proveedor de cuidados de la salud consideran que su condición no puede tratarse con ninguna de las medicinas que aparecen en la Guía de Medicamentos de BlueSelect, su médico puede presentar una solicitud de excepción. Si se aprueba su solicitud de excepción, la medicina autorizada tendrá cobertura. Opciones de Farmacia Al tomar la decisión de dónde obtener sus medicinas recetadas, es importante conocer los dos tipos diferentes de farmacias que existen: farmacias de venta al por menor y farmacias especializadas. Para ahorrar la mayor cantidad posible de dinero, antes de obtener una medicina recetada debe verificar cuál farmacia se considera 'dentro de la red' para esa medicina en particular. Red de Farmacias de venta al por menor de BlueSelect Las medicinas Genéricas no especializadas y las medicinas de Marca que aparecen en la Guía de Medicamentos de BlueSelect se pueden obtener en estas farmacias a un costo más bajo que el de otras farmacias del área. Si acude a una farmacia no participante, su medicina recetada le costará más. Red de Farmacias Especializadas de BlueSelect Ciertas medicinas se consideran especializadas debido a los requerimientos como manipulación, almacenamiento, capacitación, distribución y administración especial de la terapia. En la Guía de Medicamentos de BlueSelect, éstas aparecen como 'Medicinas Especializadas'. Para que el programa de farmacia las cubra al nivel de costo compartido Dentro de la Red, deben comprarse en una Farmacia Especializada de BlueSelect. Estas farmacias son diferentes a las farmacias de venta al por menor de BlueSelect y se identifican tanto en el Directorio de Proveedores como en la Guía de Medicamentos de BlueSelect. Al usar una Farmacia Especializada de BlueSelect dentro de la red para obtener estas Medicinas Especializadas se reduce la cantidad a pagar por dichas medicinas. Farmacia No Participante Escoger una farmacia no participante le costará más dinero. Es posible que deba pagar el costo total de la medicina y luego presentar una reclamación para recibir un reembolso. Nuestro pago se basará en la Cuota Máxima Permitida de la Farmacia No Participante, menos su deducible y/o coaseguro. Usted será responsable por el deducible y/o el coaseguro, y la diferencia entre nuestra Cuota Máxima Permitida y el costo de la medicina. Preface:2 Prefacio: 2

Proceso de Excepción a la Lista de Medicinas Cubiertas Se ofrece un proceso de excepción a la lista de medicinas cubiertas para aquellos casos en los que la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect tal vez no se ajuste a las necesidades médicas únicas de un miembro (p. ej.: alergia documentada, ineficacia o efectos adversos intolerables de las medicinas presentes en la lista de medicinas cubiertas). Puede encontrar el formulario de excepción a la lista de medicinas cubiertas en www.bcbsfl.com, bajo Médicos y Proveedores, Herramientas y Recursos, Formularios. BCBSF no está obligado a aprobar ninguna excepción ni a darle continuidad a una excepción previamente aprobada. Cómo Usar la Guía de Medicamentos de BlueSelect La Lista de Medicinas está organizada en categorías amplias. En la mayoría de las categorías, las Medicinas se clasifican en subgrupos según el tipo de Medicina, como la penicilina, o por uso para una condición médica específica, como la Diabetes. Para ayudar a reconocer el producto, las medicinas genéricas recetadas aparecen en negrita y minúscula, seguidas por una Marca de referencia (entre paréntesis). En algunas Medicinas Genéricas Recetadas no se hace referencia a la Medicina de Marca equivalente. Ejemplo: lovastatina (Mevacor) Las Medicinas de Marca Recetadas aparecen en su totalidad en mayúscula. Ejemplo: PROAIR HFA Se usan entradas independientes para ciertas medicinas en el caso de algunas formas de dosificación o vías de administración. Estas incluyen la liberación prolongada, la liberación retardada, la vía rectal, inyectable, auditiva, oftálmica, vaginal, nasal, la desintegración oral, los parches y los productos de uso tópico. Ejemplo: parches de estradiol (Climara) pastillas de estradiol (Estrace) Si se surte una Medicina de Marca cubierta que cuenta con un equivalente genérico, usted tendrá que pagar la diferencia entre la Cuota Máxima Permitida de la Farmacia Participante para la Medicina de Marca y la Cuota Máxima Permitida de la Farmacia Participante para la Medicina Genérica, además del costo compartido de la Medicina de Marca. Asimismo, esto aplica independientemente de si el médico indica que la Medicina de Marca es médicamente necesaria, o de si señala que la medicina recetada debe "dispensarse según lo expresado" o hace algún comentario similar. Abreviatura/Clave de la Sigla cáps....................................................................cápsulas past. mast....................................................pastillas masticables crem......................................................................crema liberación retardada................................................ capa entérica liberación prol............................................... liberación prolongada inha...................................................................inhalación inye....................................................................inyección loci....................................................................... loción ODT.................................................pastillas de desintegración oral OTC....................................................... medicina de venta libre ungü...................................................................ungüento PA.......................................se necesita Autorización de Cobertura Previa QL..................... Programa de Cantidad Responsable - aplican límites de cantidad RS........... Programa de Pasos Responsables - se necesita una medicina de prerrequisito SI............................Producto Inyectable para ser Administrado por Uno Mismo SP............ Producto Farmaceútico Especializado para ser Administrado por Uno Mismo solu..................................................................... solución supo................................................................. supositorios susp..................................................................suspensión past..................................................................... pastillas Preface:3 Prefacio: 3

Índice de costos Los signos del dólar se basan en el Precio Mayorista Promedio o en el Costo Máximo Permitido (AWP y MAC, respectivamente, por sus siglas en inglés), y varían entre uno ($) y cinco ($$$$$). Las Medicinas se clasifican de menos a más costosas. En el mismo signo del dólar, las Medicinas aparecen en orden alfabético. Los signos del dólar para las Medicinas de mantenimiento suelen basarse en un suministro para 30 días, a una dosis recetada comúnmente. En el caso de las medicinas que no se toman los 30 días del mes se usa una base más adecuada para determinar los signos del dólar, como el régimen de dosis más común. $......... $20.00 o menos entre $$... $20.01 y $40 entre $$$... $40.01 y $80 entre $$$$.. $80.01 y $160 $$$$$....... Más de $160 Medicinas Genéricas Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. promueve el uso de Medicinas Genéricas como una forma de proporcionar Medicinas de alta calidad a un costo reducido. Las Medicinas Genéricas son tan seguras y eficaces como sus contrapartes de Marca, y suelen ser menos costosas. Una Medicina Genérica aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) puede sustituirse por su contraparte de Marca porque: Contiene los mismos ingredientes activos que la Medicina de Marca Es idéntica en potencia, forma de dosificación y vía de administración Es terapéuticamente equivalente y puede esperarse que tenga el mismo efecto clínico y perfil de seguridad Consulte con su médico o proveedor de cuidados de la salud para determinar si es adecuado para usted cambiarse a una Medicina Genérica. Autorización de Cobertura Previa Para que los beneficios médicos y/o la farmacia cubran las medicinas seleccionadas para Autorización de Cobertura Previa (PA, por sus siglas en inglés), podría requerirse el cumplimiento de ciertos criterios clínicos. Las siguientes Medicinas y las versiones Genéricas, si las hay, están sujetas a PA. Si una Medicina cuenta con una versión Genérica, el nombre Genérico aparece entre paréntesis. Todas las Medicinas Genéricas Recetadas se encuentran en el nivel de beneficio conocido como Nivel 1. Las medicinas presentes en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect que podrían requerir de PA para su cobertura se distinguen con la sigla "PA" después del nombre del producto. BCBSF se reserva el derecho de cambiar las Medicinas que requieren de PA, en cualquier momento y por cualquier motivo. Actiq Advate Alferon N Alphanate Alphanate/VWB Alphanine SD Amevive Aralast Aranesp Arcalyst Avastin Bebulin VH Benefix Boniva inyectable Botox Ceredase Cerezyme Cimzia Eligard Enbrel Epogen Feiba VH Immuno Fentanilo citrato para administración transmucosa Helixate FS Hemofil M Humate P Humira Inmunoglobulinas Increlex Intron A Koate DVI Kogenate FS Kuvan Leukine Lucentis Lupron (leuprolide) Lupron Depot Macugen Monarc M Monoclate P Mononine Myobloc Neupogen Norditropin NovoSeven NovoSeven RT Omnitrope Orencia Pegasys Peg-Intron Plenaxis Procrit Profilnine SD Prolastina Proplex T Raptiva Reclast Recombinate ReFacto Relistor Remicade Revatio Revlimid Rituxan Roferon A Supprelin LA Synagis Trelstar Depot Trelstar LA Vantas Viadur Vidaza Visudyne Vivitrol Xolair Xyntha Zavesca Zemaira Zoladex Zometa Zyvox Preface:4 Prefacio: 4

Para obtener autorización de cobertura previa: 1. Usted o su médico deben comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Florida para obtener autorización previa antes de que le despachen la Medicina. 2. Si llama, podríamos pedirle que su médico se comunique con nosotros con respecto de la Medicina Recetada, el Suministro o la Medicina OTC (siglas en inglés de venta libre) que se ha recetado. Si el médico llama, es posible que se le pida documentación médica específica. Esta información podría incluir, entre otros, su nombre, su fecha de nacimiento, el nombre y el número telefónico del médico, y la documentación relacionada con las razones para indicar la Medicina recetada a la dosis solicitada. 3. Una vez que tomemos una decisión, se la comunicaremos a usted y/o el médico. 4. Si se toma la decisión de autorizar la cobertura, las Medicinas Recetadas Cubiertas y los Suministros o las Medicinas OTC Cubiertas podrían obtenerse en una Farmacia Participante o en un lugar adecuado si un profesional de la salud administra la(s) Medicina(s). Usted deberá pagar la cantidad que se indica en el Programa de Beneficios de BlueSelect. 5. Si se toma la decisión de denegar la autorización, usted está en libertad de comprar la Medicina Recetada, los Suministros o la Medicina OTC. Sin embargo, tendría que pagar el costo total de la medicina y no tendría derecho a recibir un reembolso del plan BlueSelect. Si se deniega la autorización de cobertura, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, sírvase consultar el actual Folleto de Beneficios de BlueSelect, en particular la subsección Cómo Apelar una Determinación de Beneficios Adversa de la sección correspondiente al Proceso de Reclamos y Apelaciones, y Procesamiento de Reclamaciones. Para solicitar una apelación si se deniega la autorización de cobertura: 1. Usted o su médico pueden pedirnos que revisemos la denegación de la autorización de cobertura. Para iniciar una solicitud de reconsideración, puede llamar al número de atención al cliente o escribirnos a la dirección que aparece en su Tarjeta de Identificación. 2. Una vez que recibamos la solicitud de reconsideración, revisaremos la decisión de cobertura inicial y le enviaremos por correo una carta exponiendo nuestra decisión de reconsideración. Cantidad Responsable Con las medicinas incluidas en este programa se permite una cantidad máxima por período de tiempo. Los límites de cantidad suelen desarrollarse sobre la base del prospecto de la Medicina aprobado por la FDA, y las pautas clínicas y terapeúticas reconocidas en todo el país. Las siguientes Medicinas y sus versiones genéricas, si las hay, tienen límites de cantidad. Las Medicinas del Programa de Cantidad Responsable se distinguen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect con la sigla "QL" después del nombre del producto. BCBSF se reserva el derecho de cambiar las Medicinas y los límites de cantidad sujetos al Programa de Cantidad Responsable, en cualquier momento y por cualquier motivo. En los casos en que sea médicamente necesaria una cantidad mayor de una Medicina de Cantidad Responsable, su médico o proveedor de cuidados de la salud puede solicitar que se invalide lo establecido. Puede encontrar los formularios de invalidación de Cantidad Responsable en www.bcbsfl.com. Lista de Medicinas de Cantidad Responsable Categoría Nombre Genérico/De Marca Dosis Alergias (inhaladores nasales) flunisolida (Nasarel) flunisolida 0.025% fluticasona (Flonase) Límite a Despachar Suministro para 30 Días 3 inhaladores 3 inhaladores 1 inhalador ipratropio (Atrovent) 0.06% 3 inhaladores ipratropio (Atrovent) 0.03% 2 inhaladores Antidepresivos Cymbalta 30 cápsulas Asma Inhaladores Orales venlafaxina (Effexor) Atrovent HFA ProAir HFA 90 pastillas 2 vaporizadores 2 vaporizadores Pulmicort Flexhaler 180 mcg 2 vaporizadores Pulmicort Flexhaler 90 mcg 1 vaporizador Symbicort 1 vaporizador Prefacio: Preface:55

Categoría Nombre Genérico/De Marca Dosis Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad Límite a Despachar Suministro para 30 Días sales combinadas de anfetamina/dextroanfetamina (Adderall) 20 mg 90 pastillas sales combinadas de anfetamina/dextroanfetamina (Adderall) 5 mg, 7.5 mg, 10 mg,12.5 mg, 15 mg, 30 mg 60 pastillas dexmetilfenidato (Focalin) sulfato de dextroanfetamina de liberación prolongada (Dexedrine pansule) 60 pastillas 90 cápsulas metilfenidato (Ritalin) 5 mg, 10 mg 60 pastillas metilfenidato (Ritalin) 20 mg 90 pastillas metilfenidato de liberación prolongada (Metadate ER, Ritalin SR) 10 mg, 20 mg 90 pastillas Diabetes Janumet 60 pastillas Januvia 30 pastillas Gastrointestinal omeprazol de liberación retardada (Prilosec) 30 cápsulas Agentes para el Tratamiento del Glaucoma Travatan, Travatan Z Influenza Tamiflu suspensión, 12 mg/ml 75 ml/6 meses Tamiflu 30 mg 20 cápsulas/6 meses Tamiflu 45 mg, 75 mg 10 cápsulas/6 meses Insomnio zaleplon (Sonata) 30 cápsulas Heparinas de Bajo Peso Molecular (LMWH, por sus siglas en inglés) zolpidem (Ambien) Prefacio: Preface:66 2.5 ml 30 pastillas Lovenox jeringa, todas las dosis 30 jeringas/90 días Lovenox ampolla, 300 mg/3 ml 10 ampollas/90 días Migrañas Imitrex 25 mg 36 pastillas Imitrex 50 mg 18 pastillas Imitrex 100 mg 9 pastillas Imitrex jeringa, 4 mg/0.5 ml 6 ml (12 inyecciones) Imitrex jeringa, ampolla 6 mg/0.5 ml 4 ml (8 inyecciones) Imitrex solución nasal, 5 mg 36 atomizadores Imitrex solución nasal, 20 mg 12 atomizadores Náusea y Vómito Emend 80 mg, 125 mg 6 cápsulas Paquete Terapeútico de Emend 2 Paquetes Terapeúticos granisetron (Kytril) 1 mg 14 pastillas ondansetrón (Zofran) solución oral 100 ml (2 frascos) ondansetrón (Zofran) 24 mg 7 pastillas ondansetrón (Zofran, Zofran ODT) 8 mg 21 pastillas ondansetrón (Zofran, Zofran ODT) 4 mg 42 pastillas Osteoporosis alendronato (Fosamax) 35 mg, 70 mg 4 pastillas alendronato (Fosamax) 5 mg, 10 mg, 40 mg 30 pastillas Analgésicos Actiq 120 unidades acetaminofén/codeína (Tylenol w/codeine) 360 pastillas butalbital/acetaminofén/cafeína (Esgic Plus) 50-500-40 240 cápsulas o pastillas butalbital/acetaminofén/cafeína (Esgic, Fioricet) 50-325-40 360 cápsulas o pastillas butalbital/acetaminofén/cafeína/codeína (Fioricet w/codeine) 50-325-40-30 360 cápsulas butalbital/aspirina/cafeína (Fiorinal) 50-325-40 360 cápsulas butalbital/aspirina/cafeína/codeína (Fiorinal w/codeine) 50-325-40-30 360 cápsulas Fentanilo citrato para administración transmucosa parche transdérmico de fentanilo (Duragesic) 120 unidades 15 parches hidrocodona/acetaminofén (Lorcet Plus) 7.5-650 180 pastillas hidrocodona/acetaminofén (Lorcet) 10-650 180 cápsulas hidrocodona/acetaminofén (Lortab elixir) hidrocodona/acetaminofén (Lortab) 3600 ml 240 pastillas hidrocodona/acetaminofén (Maxidone) 10-750 150 pastillas hidrocodona/acetaminofén (Norco) 360 pastillas hidrocodona/acetaminofén (Vicodin) 5-500, 10-500 240 pastillas hidrocodona/acetaminofén (Vicodin ES) 7.5-750 150 pastillas hidrocodona/acetaminofén (Vicodin HP) 10-660 180 pastillas hidrocodona/ibuprofeno (Vicoprofen) 150 pastillas sulfato de morfina de liberación prolongada (MS Contin) 100 mg, 200 mg 180 pastillas sulfato de morfina de liberación prolongada (MS Contin) 15 mg, 30 mg, 60 mg 120 pastillas oxicodona de liberación prolongada (OxyContin) 90 pastillas oxicodona/acetaminofén (Percocet) 2.5-325, 5-325, 7.5-325, 10-325 360 pastillas oxicodona/acetaminofén (Percocet) 7.5-500 240 pastillas oxicodona/acetaminofén (Percocet) 10-650 180 pastillas oxicodona/acetaminofén (Tylox) 5-500 240 cápsulas oxicodona/aspirina (Percodan) oxicodona/ibuprofeno (Combunox) 360 pastillas 28 pastillas napsilato de propoxifeno/acetaminofén (Darvocet-N-50) 50-325 240 pastillas napsilato de propoxifeno/acetaminofén (Darvocet-N-100) 100-650 180 pastillas

Categoría Nombre Genérico/De Marca Dosis Agentes para el Aparato Urinario oxibutinina jarabe Límite a Despachar Suministro para 30 Días 600 ml pastillas de oxibutinina 5 mg 120 pastillas oxibutinina de liberación prolongada (Ditropan XL) 5 mg 30 pastillas oxibutinina de liberación prolongada (Ditropan XL) 10 mg, 15 mg 60 pastillas Vesicare 30 pastillas Pasos Responsables Para las medicinas incluidas en este programa se requiere que usted pruebe primero otra Medicina de prerrequisito o designada antes de que el beneficio de farmacia cubra una Medicina listada en la Tabla de Medicinas de Pasos Responsables. Si por razones médicas usted no puede hacer uso de la Medicina de prerrequisito y necesita la Medicina de Pasos Responsables, su médico o su proveedor de cuidados de la salud pueden solicitar una autorización previa para una invalidación. Si se aprueba la solicitud de invalidación, se cubrirá la Medicina de Pasos Responsables. Estas medicinas se distinguen en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect con la sigla RS después del nombre del producto. Las medicinas incluidas en el Programa de Pasos Responsables se detallan más adelante. BCBSF se reserva el derecho de cambiar las Medicinas sujetas al programa de Pasos Responsables, en cualquier momento y por cualquier motivo. Medicina de Pasos Responsables Actos Byetta Crestor Cymbalta, venlafaxina Diovan o Diovan HCT Medicina(s) de prerrequisito Uso previo o simultáneo de metformina, una sulfonilurea o insulina. Entre las medicinas que reúnen los requisitos se encuentran: Insulina, metformina, gliburida, glipizida, glimepirida, tolbutamida, clorpropamida o tolazamida. Debe tomar actualmente metformina, una sulfonilurea o tiazolidinediona. Entre las medicinas que reúnen los requisitos se encuentran: metformina, gliburida, glipizida, glimepirida, tolbutamida, clorpropamida, tolazamida o Actos. Uso previo de por lo menos una estatina genérica como lovastatina, simvastatina o pravastatina. Uso previo de un antidepresivo genérico como bupropión, citalopram, fluoxetina, mirtazipina, paroxetina, sertralina, o de un agente genérico contra el dolor neuropático, como amitriptilina, desipramina, gabapentina, imipramina o nortriptilina. Uso previo de por lo menos un inhibidor genérico de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE, por sus siglas en inglés) como benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, quinapril, trandolapril, moexipril o ramipril, o bien, una combinación de estos con un diurético. Medicinas sin Cobertura Es posible que su beneficio de Farmacia no cubra medicinas selectas. Algunas de las razones por las que una medicina podría no estar cubierta son: La Medicina ha mostrado efectos adversos excesivos y/o existen alternativas más seguras. La Medicina cuenta con una alternativa preferida en la lista de medicinas cubiertas. No se cubren las siguientes medicinas: acetaminofén/salicilamida/ feniltoloxamina/cafeína (Durabac) acetaminofén/salicilamida/ feniltoloxamina/cafeína (Durabac Forte) alcaloides de belladona/fenobarbital (Donnatal) alcaloides de belladona/fenobarbital de liberación prolongada(donnatal Extentabs) benzfetamina (Didrex) clidinio/clordiazepóxido (Librax) pastillas de dietilpropión, 25 mg mesilatos ergoloides estrógenos esterificados/metiltestosterona (Estratest) estrógenos esterificados/metiltestosterona (Estratest HS) fexofenadina (Allegra) flavoxato (Urispas) iodoquinol/hidrocortisona isoxsuprina pastillas de meperidina (Demerol) cápsulas de nifedipina, 10 mg (Procardia) pantoprazol de liberación retardada (Protonix) productos de uso tópico que contienen papaína pentazocina/acetaminofén (Talacen) pentazocina/naloxona (Talwin NX) fenazopiridina/butabarbital/ hiosciamina fendimetrazina (Bontril PDM) fendimetrazina de liberación prolongada (Bontril SR) pastillas de fentermina (Adipex-P) cápsulas de fentermina hidrocortisona/pramoxina/cloroxilenol (Cortane-B) hidrocortisona/pramoxina/cloroxilenol (Oticin HC) pastillas de rimantadina (Flumadine) loción de tiosulfato de sodio/ácido salicílico al 25%/1% tioridazina producto para la tiroides (Nature-Throid) producto para la tiroides (Westhroid) ticlopidina (Ticlid) triazolam yohimbina (Yocon) Preface:7 Prefacio: 7

Productos de Venta Libre (OTC) con Cobertura El beneficio de Farmacia le proporciona cobertura para ciertas Medicinas OTC si su médico o proveedor de cuidados de la salud se las receta. Sin embargo, sólo son elegibles para cobertura aquellas Medicinas OTC distinguidas en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect con la sigla OTC después del nombre del producto. BCBSF se reserva el derecho de cambiar las Medicinas OTC cubiertas en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect, en cualquier momento y por cualquier motivo. Orden de Farmacia por Correo Este es el procedimiento para obtener una Medicina Recetada Cubierta, una medicina OTC Cubierta o un Suministro Recetado Cubierto a través del Programa de Orden de Farmacia por Correo: 1. Para la primera Orden de Farmacia por Correo para Medicinas Recetadas, usted debe llenar el Formulario de Inscripción y Ordenamiento de Medicinas Recetadas incluido en el Folleto de la Orden de Farmacia por Correo y enviarlo por correo a la dirección de ésta, junto con el Deducible, el Coaseguro y/o el Copago aplicables a la Orden por Correo. En el paquete de afiliación que se le entregó se incluyó un Folleto de Orden de Farmacia por Correo. Para obtener más Folletos de Orden de Farmacia por Correo puede llamar al número de atención al cliente que aparece en su tarjeta de asegurado. 2. En caso de que la Receta Médica original se hubiera surtido en una Farmacia distinta de la Farmacia de Orden por Correo, usted debe presentar una Receta Médica nueva y original para un Suministro para 90 Días con una cantidad no mayor de un Suministro para 90 Días y no menor de un Suministro para 60 Días, junto con el Formulario de Inscripción y Ordenamiento de Medicinas Recetadas. Es posible que las recetas médicas no puedan transferirse de una Farmacia Convencional a la Farmacia de Orden por Correo. 3. Una vez que se haya surtido una Receta Médica a través de la Orden de Farmacia por Correo, usted puede llamar a la Farmacia de Orden por Correo para solicitar reabastecimientos. Para conocer más detalles sobre la forma de obtener Medicinas Recetadas Cubiertas y Suministros a través de la Orden de Farmacia por Correo, consulte el Folleto de la Orden de Farmacia por Correo. Nota: Las medicinas que aparecen en la Lista de Productos Farmaceúticos Especializados para ser Administrados por Uno Mismo no están disponibles a través de la orden por correo. Productos Inyectables para ser Administrados por Uno Mismo Los Productos inyectables para ser administrados por uno mismo que se identifican en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect con el símbolo SI podrán adquirirse a través de las Farmacias de la Red de BlueSelect, la Orden de Farmacia por Correo o las Farmacias No Participantes. No se cubrirá ningún otro Producto inyectable para ser administrado por uno mismo a menos que dicho producto inyectable se identifique como una Medicina Especializada en la Guía de Medicamentos de BlueSelect. Los productos inyectables para ser administrados por uno mismo estarán sujetos al Copago de las Medicinas Genéricas o de Marca, al Deducible por Año Calendario y/o al Coaseguro, según se describe en el Programa de Beneficios. Aparte de la insulina, a través de la orden por correo se dispondrá de un suministro máximo para 30 días de los Productos inyectables para ser administrados por uno mismo, identificados con el símbolo SI. BCBSF se reserva el derecho de cambiar los Productos inyectables para ser administrados por uno mismo cubiertos en la Lista de Medicinas Cubiertas de BlueSelect, en cualquier momento y por cualquier motivo. Productos Inyectables para ser Administrados por Uno Mismo Kits para las reacciones alérgicas Byetta cianocobalamina desmopresina Productos de glucagón Imitrex Insulinas Lovenox Symlin Preface:8 Prefacio: 8