Página: Página 1 de 8 PROGRAMA DE EVALUACION Y MEJORIA DE LAS PRÁCTICAS CLINICAS PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL DE SANTA CRUZ Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Nombre: D. Isabel Toledo Tolorza D. Ana María Aguilera Tebrich D. Fany Soto Acevedo D. Katherine Piña Bravo Cargo: Enfermera Supervisora Hospitalizados Matrona Supervisora Enfermera Supervisora U. Emergencia Matrona U. Neonatología Nombre: D. Andrea Sáenz Abad D. Rolando Vidal Vidal Cargo: EM. Encargada U. Calidad TM. U. Calidad Firma: Firma: Firma: Nombre: Dr. Ricardo Silva Carrasco Cargo: Director Hospital Santa Cruz Fecha: 16-08-2011 Fecha: 22-08-2011 Fecha: 02-09-2011 Nota: Los documentos exhibidos en formato impreso o copia de ellos son documentos controlados.
Página: Página 2 de 8 Para garantizar la seguridad en la atención a nuestros usuarios debemos comenzar con la correcta identificación de ellos. Es conocido por todos que muchas veces se incurre en errores asociados a administración de medicamentos, pruebas de diagnóstico, errores quirúrgicos relacionados directamente con la inadecuada identificación de los pacientes. A nivel mundial se ha comprobado que el uso del brazalete es un elemento efectivo para la prevención de estos errores; de manera tal que su uso es una de las seis metas internacionales relacionadas con los procesos de acreditación hospitalaria, señalando que siempre se debe identificar al paciente correctamente. 1.- OBJETIVOS Asegurar la correcta identificación de nuestros pacientes Definir y normar el uso de brazalete a todo paciente que ingrese a cualquier servicio o unidad del Hospital de Santa Cruz.. Estandarizar y unificar el uso del brazalete en las distintas unidades y servicios clínicos del Hospital de Santa Cruz. 2.- ALCANCE Todos los pacientes hospitalizados en el Hospital de Santa Cruz Todos los pacientes que ingresan a pabellones quirúrgicos Todos los pacientes que ingresan a sala de observación en U. de emergencia Todos los pacientes que se trasladen a otro centro asistencial Todos los Recién nacidos (RN) 3.- DEFINICIONES PROTOCOLO: Documento oficial del Hospital de Santa Cruz que contiene normas y procedimientos estandarizados para realizar con éxito una actividad sanitaria especifica. IDENTIFICACIÓN: Registro de datos personales del paciente que permita reconocerlo como único dentro del establecimiento. BRAZALETE: Pulsera plástica con sello hermético tipo click que permite registrar datos personales del paciente, usada en muñecas o en tobillos excepcionalmente.
Página: Página 3 de 8 4.- RESPONSABLES Enfermera o matrona: Es la responsable de verificar la instalación del brazalete y los registros correctos del paciente identificado. En el caso del RN es la responsable de rotular correctamente el brazalete. Técnico paramédico: Deberá instalar el brazalete al paciente con los datos correctos registrándolos con letra clara y legible. 5.- DESARROLLO Existe obligatoriedad de identificar, según manual de acreditación de prestadores institucionales, al menos a: recién nacidos, pacientes pediátricos, pacientes con compromiso de conciencia y pacientes que ingresan a pabellón. No obstante en el Hospital de Santa Cruz se instalará el brazalete a todos los recién nacidos (RN), todos los pacientes que se encuentren hospitalizados, todos los pacientes que ingresen a pabellón quirúrgico y aquellos que se ingresen a sala de observación en la U. de emergencia, como también los que sean trasladados a otro centro asistencial. Previo a la colocación del brazalete se debe informar al paciente y/o su familiar de la importancia de la identificación. La cual en forma general debe registrar los siguientes datos del paciente: primer nombre, los dos apellidos y RUT. Nombre: (primer nombre y dos apellidos) RUT: - En caso de que el paciente y/o familiar se niegue a utilizar el brazalete debe registrarse en ficha clínica y se omitirá el uso de éste. El brazalete debe colocarse en alguna de las extremidades superiores, dependiendo de patología o vía venosa que pueda tener. Cuando no se pueda colocar en alguna de las extremidades superiores deberá colocarse en alguna de las extremidades inferiores. El brazalete será de color blanco, a excepción de los pacientes pediátricos lactantes y neonatos que será de color rosa para sexo femenino y color celeste para sexo masculino. Si por alguna causa no hay en stock de colores rosa o celeste, se debe colocar uno de color blanco. En aquellos pacientes en los que no sea posible la colocación de brazalete en ninguna de las extremidades, como en los quemados o politraumatizados, se deberá ubicar en la cabecera de la cama del paciente. Es obligación del personal que trabaja en la Unidad de emergencia adulto, pediátrico, maternidad, Consultorio adosado de especialidades (CAE) colocar el brazalete al paciente antes de enviarlo a hospitalización. Es obligación del personal de pabellón quirúrgico el colocar el brazalete en pacientes ambulatorios. Es responsabilidad del personal de la U. de emergencia el colocar el brazalete a los pacientes que ingresan a la sala de observación, independiente de su destino posterior y en los que se trasladan.
Página: Página 4 de 8 Aquellos pacientes que provengan de otros establecimientos de la red y vengan con brazalete, este será conservado y si esta deteriorado se colocara uno nuevo, pero sin retirar el anterior. Todo paciente que ingrese a un servicio clínico deberá llegar con su brazalete correctamente identificado, esto debe ser supervisado por la enfermera o matrona de turno a la que le corresponda el ingreso de dicho paciente. En caso que no llegue con su brazalete se le pedirá que lo envíen desde el servicio o unidad que lo ingresaron y será identificado por el técnico paramédico correspondiente. Esto debe quedar registrado en la hoja de enfermería a su ingreso. El paciente que llegue directamente a un servicio por algún procedimiento preoperatorio electivo, será responsabilidad del técnico paramédico que este a cargo de ese paciente la identificación con el brazalete. La enfermera o matrona deberá supervisar que tenga el brazalete con los datos mínimos de identificación. Cuando por motivo de algún procedimiento diagnostico o terapéutico sea necesario retirar el brazalete, éste deberá ser colocado al finalizar el mismo, por aquella persona que lo retiro. Como el sello es inviolable, deberá solicitar un nuevo brazalete y consignar el cambio en hoja de enfermería. El paciente debe mantener el brazalete hasta el egreso hospitalario y retirarlo en su domicilio. En el caso de fallecimiento el brazalete se debe mantener hasta que se entregue el cadáver y será retirado solo por los familiares. Si el brazalete se deteriora o pierde la legibilidad, se debe colocar uno nuevo, pero sin retirar el anterior. Si el paciente se retira el brazalete durante la hospitalización, se debe colocar otro. Será responsabilidad de la Enfermera o Matrona Supervisora de cada unidad, la programación mensual, el almacenamiento, control del stock y disponibilidad del brazalete. En la Unidad de Abastecimiento se deberá contar con un stock adecuado del insumo para la entrega oportuna de las solicitudes de los Servicios o Unidades. El cumplimiento de indicaciones respecto de la identificación de paciente será registrado por enfermera o matrona supervisora del servicio en la Pauta de supervisión proceso de identificación de paciente, al menos 1 vez por semana. RECIEN NACIDO Se debe consignar en el brazalete de identificación: nombre completo de la madre, fecha, hora de nacimiento y sexo del neonato. Hijo de: (nombre completo de la madre) Fecha nacimiento: (xx/xx/xxxx) Hora de nacimiento: (xx:xx hrs.) Sexo RN: (femenino/masculino) Al consignar el sexo se debe escribir con palabras y no usando símbolos. Previo a proceder con la rotulación del brazalete verificar con exactitud los datos de identificación. La matrona debe registrar los datos con letra clara y legible en el brazalete y verificar datos con la madre y/o padre y proceder a instalarlo. El brazalete debe ser colocado en la muñeca de extremidad superior asegurándose que no se desprenda.
Página: Página 5 de 8 Serán excepción los RN (recién nacidos) hospitalizados en Neonatología en que el brazalete podrá ser instalado en cualquiera de las cuatro extremidades según patología. Se deberá consignar en la ficha este procedimiento. En el caso de nacimientos múltiples el brazalete debe consignar el número correlativo según horario de nacimiento. La identificación debe ser realizada en presencia de la madre y/o padre antes de salir de sala de atención integral de parto (SAIP) o NURSERY. Dar indicaciones a la madre que el brazalete no debe ser retirado mientras permanezca en el hospital. La identificación debe revisarse en todas aquellas ocasiones que determinen separación del RN de su madre. La profesional y/o técnico paramédico deberá chequear diariamente si el brazalete permanece en el RN con los datos correspondientes. 5.- REGISTROS Corrección Nº Fecha Descripción de la Publicado en modificación SIN MODIFICACIONES Nº Documento 7.- INDICADORES DE PROCESOS: Nombre del indicador Responsable Objetivo Fórmula Cumplimiento RN 100% Pabellón 100% Hospitalizados 85% Porcentaje de cumplimiento de aplicación correcta de pautas de supervisión de brazalete según protocolo en servicio X en periodo Y Jefaturas y supervisores de Servicios: Medicoquirúrgico, Maternidad, Neonatología, UNI y Pabellón Evitar los eventos adversos relacionados con la no identificación de pacientes o identificación incorrecta Nº de pacientes con pauta de supervisión de brazaletes aplicadas correctas en servicio X en periodo Y según protocolo / Nº total de pacientes en servicio X en periodo Y * 100 100% Excelente 85 99% Aceptable < 85% Deficiente Fuente de datos Frecuencia Nivel de aplicación Pauta de Supervisión Proceso de Identificación Mensual Servicios clínicos con pacientes hospitalizados Unidad de emergencia SAIP o Nursery
Página: Página 6 de 8 Usuarios Observaciones Servicios clínicos U. de Calidad Subdirección medica Dirección Se tomara como aplicadas correctamente las pautas que den cumplimiento a los 5 elementos solicitados en ella. 8.- REFERENCIAS Protocolo de identificación de pacientes Hospital Sr. Sotero del Río Protocolo de identificación de pacientes Hospital de Los Andes Protocolo de identificación de pacientes Hospital Linares Manual del estándar general de acreditación para prestadores institucionales de atención cerrada Pauta de cotejo manual de atención cerrada www.supersalud.cl 9.- REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS. Fecha Tipo Aprobación SIN MODIFICACIONES, NI CAMBIOS 10.- DISTRIBUCION. Servicio de Ginecología y obstetricia Servicio de Medico-quirúrgico Servicio de Pediatría Servicio de Pensionado U. de Intermedio U. Neonatología U. Emergencia U. Pabellón U. Calidad Subdirección medica Dirección
Página: Página 7 de 8 11.- FLUJOGRAMA. MEDICO INDICA HOSPITALIZACION DE PACIENTE NACIMIENTO IDENTIFICACION DE PACIENTE CON SU BRAZALETE VERIFICAR DATOS CON PADRE Y/O MADRE NO ACEPTA SI SE REGISTRA EN FICHA CLINICA SE INSTALA EN UNA EXTREMIDA D EN HOSPITALIZACION SE VERIFICA BRAZALETE Y SE REGISTRA EN HOJA DE ENFERMERIA O FICHA CLINICA SE RETIRA AL ALTA
Página: Página 8 de 8 12.- ANEXOS. Se adjunta Pauta de cotejo de supervisión de protocolo de identificación de pacientes