ESTIMULACION SOMATICA Y VESTIBULAR Función del equilibrio Importancia del equilibrio Actividad automática adquirida gracias al aprendizaje motor. Derivada de la interacción del sistema vestibular, el sistema visual y el sistema somatosensorial. Permite el control postural estático. Equilibrio estático. Permite el control postural dinámico. Equilibrio dinámico. Nos permite relacionarnos con el entorno. PERCUSOR DE LA ORIENTACIÓN TEMPOROESPACIAL. Importancia de la estimulación En pacientes gravemente afectados se convierte en la forma de activar las distintas estructuras encefálicas implicadas. En niños el no incorporarlo en la estimulación priva de información y con ello la posibilidad de realizar el aprendizaje motor. El trabajo sobre las estructuras implicadas en la propiocepción favorece la orientación corporal. El trabajo global sobre las estructuras ímplicadas en la función del equilibrio favorece la orientación temporoespacial. 1
Distintas formas de acercarnos al funcionamiento del equilibrio Función del equilibrio: Sistemas involucrados. Sistema visual. Sistema vestibular. Sistema somatosensorial. Esquema de estructuras implicadas en la función de equilibrio. Estructuras que facilitan información (input): Receptores visuales. Receptores propioceptivos. Receptores vestibulares. Otros receptores sensoriales- viscerales. Estructuras que controlan, manipulan la información: Corteza cerebral: Lóbulo frontal, lóbulo parietal, lóbulo occipital. Cerebelo. Tronco encefálico-núcleos vestibulares. Sustancia reticular. Estructuras ejecutoras motoras (output). Postura. Sistema musculoesquelético. Circuito gamma. Circuito motoneurona alfa. Movimiento ocular. Sistema oculomotor. 2
Equilibrio, esquema de circuitos implicados Circuitos propioceptivos. Intramedulares. Supramedulares inconscientes. Supramedulares conscientes. Vestibulares. Circuitos exteroceptivos. Táctiles. Visuales. Sistema somato-sensorial. 1. Sensaciones somáticas generales. 2. Sensaciones somáticas especiales. 3. Sensaciones combinadas. Sensaciones somáticas generales Exteroceptivas o superficiales: Sensibilidad táctil superficial. Dolor superficial. Temperatura. Propioceptivas o profundas. Cinestesia (posición y movimiento de las extremidades). Vibración. Dolor profundo. Sensibilidad táctil profunda o presión. 3
Sensaciones somáticas especiales. Olfato. Vista. Gusto. Audición. Sensación vestibular. Sensación visceral o interoceptiva. Sensaciones somáticas combinadas. Sensibilidad superficial táctil+requerimientos cognitivos. Estereognosia. Barognosia. Topognosia o topestesia. Grafestesia. Discriminación entre dos puntos o discriminación espacial: 1mm en pta lengua, 2-4mm en pta dedos, 20-30mm dorso de la mano. Receptores somatosensoriales Mecano rreceptores Corpúsculos de Meissner. Aβ Receptores folículos pilosos. Aβ Receptores de Merkel. Terminaciones de Ruffini. Corpúsculos de Pacini. Husos musculares. Órganos tendinosos de Golgi. Receptores articulares (Corpúsculos articulares de Ruffini, terminaciones articulares de Golgi.) Sensibilidad Táctil (piel sin pelo). Sensibilidad Táctil (piel con pelo). Presión. Presión. Vibración. Posición y movimiento de las extremidades (cinestesia). 4
Receptores somatosensoriales Nociceptores. C y Aγ. Termorreceptore s frío se conduce por fibras Aγ y C, el calor por fibras C. Aδ mecánicos (encapsulados). C polimodales (terminaciones libres). Terminaciones nerviosas libres Dolor a un pinchazo. Lesión tisular. Frío o calor Receptores viscerales o interoceptiva Termorreceptores. Nociceptores. Mecanosensibles. Quimiosensibles. Fibras nerviosas que conducen la información formando el nervio periférico hacia el gánglio de la raíz dorsal Fibras mielinizadas Grupos tipo A y B. A, velocidad decreciente: Alfa α, Beta β, Gamma γ, Delta δ. Fibras no mielinizadas. Grupo C. 5
Dermatomas, área de la piel inervada por las fibras somatosensoriales procedentes de un nervio espinal o raquídeo individual. Dermatoma nos indica el nivel de la lesión C2 dorso de la cabeza. C5 punta del hombro. C6 pulgar. C7 dedo medio. C8 dedo meñique. T4-T5 pezón. T10 ombligo. L1 ligamento inguinal. L4 o L5 dedo gordo. S1 quinto dedo del pie. S5 región perianal. 6
Vías espinales que conducen la sensibilidad Vías ascendentes Columna posterior o dorsal: Fascículo grácil. (inferior a torácico medio). Fascículo cuneiforme. (superior a torácico medio). Ascienden al encéfalo sin decusarse. F.Espinocerebeloso dorsal Columna anterolateral: F.Espinotalámico ventral F. Espinocerebeloso ventral F.Espinotalámico lateral. Influencia Posición y movimiento de las extremidades, tacto y vibración. Reflejos, propiocepción. Tacto ligero, presión Reflejos, propiocepción. Dolor y temperatura. 7
Regulación de los movimientos Ubicación en el haz Grupo ventromedial Grupo lateral Grupo cortical Vías descendentes F. Vestibuloespinal medial. f. Reticuloespinal medial F.vestibuloespinal lateral F. Reticuloespinal lateral F.corticoespinal Influencia Influencia mas profunda sobre los músculos axiales. Músculos proximales y distales de las extremidades. Débilmente refuerza las vías ventromediales para los músculos paraxiales. Refuerza mas profundamente las vías laterales para los movs proximales y distales de las extremidades. Único responsable de los movs especializados de cada uno de los dedos. Conexión encefálica Núcleo posterolateral ventral del tálamo. Corteza somatosensitiva: Area somatosensitiva primaria. SI. Areas 3,1,2 Brodmann. Area somatosensitiva secundaria. SII. Lobulo parietal superior. Areas 5-7 Brodmann. Resumen evaluación somatosensorial Sensibilidad táctil superficial: Ojos cerrados pasar un algodón, pluma suavemente. Estereognosia: Sin ver tocar un objeto, siempre los mismos y decir: tamaño, material-textura, nombre del objeto (atención probl. Afásico). Grafestesia: Dibujar letra o número. Discriminación de dos puntos. Presión: Apretar en un punto con un objeto romo. Subcutáneo y muscular. Vibración: Diapasón de 256 vib/seg. en la piel suprayacente de las prominencias óseas. Diapason de 128 v/seg nota aleteo. Posición y movimiento extremidades:signo de Romberg, índice-nariz, diadococinesia con ojos cerrados, Dolor: pinchazo, comparar punta y cabeza de alfiler. Temperatura: tubos con agua, frío 5-10ºC y calor 40-45ºC. otras tª pueden provocar dolor. 8
Sistema vestibular Publicado en Fisioterapia en la rehabilitación neurológica Dirigido por Marta Stokes, revisado Pilar Martín Rubio. Elseviver España S.L. 2006 Madrid. Función sensitiva. VIII par craneal, n.vestibulococlear Audición. 9
Funciones motoras del sistema vestibular. VIII par craneal, n.vestíbulococlear. Reflejo vestibuloocular: Mantener la visión estable mientras se mueve la cabeza. Permite a los ojos a través de los musc. Oculares, moverse en dirección opuesta y a la misma velocidad que la cabeza. Reflejo vestibulovertebral: Mantener y recuperar el control postural. A través de la activación de las vías vestibuloespinales. Evaluación del VIII par craneal. Evaluación del síndrome vertiginoso. Reflejo vestibuloocular: Signos estáticos: Nistagmo. Al mirar al frente, movimiento ocular rápido e involuntario por disbalance en aferencias vestibulares, con fases rápidas y lentas. Se le da nombre por la dirección de la fase rápida. La dirección habla de nivel lesional. Pej Nistagmo optocinético, el inducido al mirar un objeto en mov. Metro. Desviación ocular oblicua. Un ojo hacia arriba y el otro hacia abajo. ( test de cobertura ocular alternante,reacción de inclinación oculocefálica). Signos dinámicos: Agudeza visual dinámica. Cartilla de Snellen. Lectura con cabeza fija, lectura con mov lento dcha-izq, arriba-abajo. Test de impulso cefálico. Ligera sacudida de la cabeza mientras mira punto fijo, aparecen movim. Sacádicos. Nistagmo de sacudida cefálica. Sacudir la cabeza dcha-izqd y detener bruscamente. Evaluación del VIII par craneal. Evaluación del síndrome vertiginoso Reflejo vestibuloespinal: Desviación de los índices. Brazos en ext tocar los índices del examinador. Con ojos cerrados subir y bajar los brazos. Romberg. Ojos cerrados, pies juntos,brazos a lo largo del cuerpo, pulsiones o tendencia a la caida. Pararse sobre un pie. Ojos abiertos, de pie, brazos a lo largo del cuerpo. Marcha en el lugar. Ojos cerrados. Marcha en tándem. Ojos abiertos, sobre línea imaginaria colocando un pie exactamente delante del otro en cada paso. (talón-punta) Marcha en estrella de Babinski-Weil. Caminar hacia delante y hacia atrás con ojos cerrados. 10
Evaluación sensitivo-motora Funciones motoras: ARTICULAR. MUSCULAR: ESPASTICIDAD. CONTRACTURAS. Reflejos. Sistema somáticosensorial. Sistema vestibular. Estado de la piel: ULCERAS POR PRESION. Prevención todos los profesionales sociosanitarios. Tamaño y forma músculos Describir presencia de: Atrofia Hipertrofias Asimetrías Fasciculaciones Temblor. Oscilación mecánica, rítmica de un segmento corporal.(reposo, acción-postura, acción-intencional). Movimientos involuntarios. Movilización pasiva de las articulaciones Evaluar el tono, buscando: Espasticidad Rigidez (de descerebración, de decorticación) Hipotonía Clonus Estado de la articulación 11
Espasticidad-sdme espástico Sdme motoneurona superior. Aumento del tono muscular durante el estiramiento pasivo del músculo. Signo de la navaja. Reflejo de estiramiento aumentado como consecuencia de umbral disminuido ante impulsos propioceptivos. Por disfunción: médula espinal, tronco cerebral (Desc-Decort.), interrupción vía corticoespinal y corticobulbar). Rigidez descerebración Rigidez de descerebración: Aparece en lesiones extensas del tronco cerebral por encima de los núcleos vestibulares. Brazo, antebrazo en ext. Manos flexionadas en pronación. Mmii en ext, add y rot ext Al hiperextender la cabeza: aumenta la rigidez y aparece opistótonos. Reflejos miotáticos difíciles de valorar. Clonus enmascarado por la hipertonía. R. tónicos del cuello y laberínticos exagerados. Rigidez de decortización Brazos en add, codos y muñecas flexionados y manos en pronación. mmii=ext+add+rot ext Frecuente en lesiones cerebrales extensas. 12
Rigidez o hipertonía extrapiramidal Contraccion sostenida de flex y ext resistencia en todo el rango pasivo y no depende de la velocidad. R. de estiramieto muscular normales o ligeramente aumentados. No clonus. No r. plantar extensor. Ejemplo parkinsonismo. Hipotonía Lesión motoneurona inferior (cerebelo, cordones posteriores de la medula, astas anteriores medulares, raíces dorsalesventrales, n. periféricos.). Disminución del tono muscular. Shock medular y primera fase de daño en vía piramidal. 13
Clonus Def. Serie rítmica de contracciones involuntarias inducidas por el estiramiento pasivo y brusco de un músculo o tendón. Provocado por el examinador (distinguir de fasciculaciones). Clonus agotable. Fuerza muscular Cintura escapular MMSS, bíceps, tríceps, flexores de la muñeca, y fuerza del puño. Pruebe la fuerza del puño. Pruebe la fuerza de abducción y extensión. Musc. Abdominal. MMII, flexores, adductores y abductores de cadera, flexores y extensores de la rodilla, dorsiflexores del pie, inversión y eversión del pie. Continuación fuerza muscular La fuerza se gradúa de 0 a 5: 0/5 no existe movimiento. 1/5 movimiento visible pro sin movilización de la articulación. 2/5 movimiento de la articulación, no contra la gravedad. 3/5 movimiento contra la gravedad, pero no al oponer resistencia. 4/5 movimiento contra resistencia menor de la habitual. 5/5 fuerza normal 14
Evaluación de los reflejos El estudio de la actividad refleja permite al neurólogo situar el nivel de la lesión. Se destacaran aquellos reflejos relevantes para los programas de neuroestimulación. Reflejos no patológicos) que aparecen ante estimulación de piel y mucosas (reflejos superficiales). Reflejos patológicos que aparecen ante el contacto (pej reflejo de prensión). Reflejos de automatismo espinal o medular. (pej reflejo de defensa espinal que puede desencadenarse ante cualquier EE). Reflejos posturales y de enderezamiento. (pej reflejo tónico de cuello). Reflejos superficiales. Reflejo cutaneoabdominal: R.CA. Superior. (T7-T9). R.CA. Medio (T9-11). R.CA. Inferior (T11-L1). Reflejo cremasteriano (L1-2). Reflejo de flexión plantar (L5, S1-2). También bulbocavernoso y anal. Reflejos primitivos, patológicos Reflejo de prensión. Reflejo palmomentoniano de Marinesco. Signo de Hoffmann. Signo de Babinski. 15
Reflejos de automatismo espinal o medular. Reflejo de defensa espinal en flexión (Babinski). Reflejo de extensión cruzado (en lesiones medulares). Reflejo de empuje extensor o arremetida extensora. Reflejos posturales y de enderezamiento. Reflejos tónicos de cuello. Reflejos laberínticos tónicos. Reflejo de Landau. Reflejo de Moro. decúbito Posición inhibidora de reflejos. Cama de verticalización precoz. 16
sedestación bipedestación Estimulación somática-intervención Movilizaciones articulares. Control-facilitación de la postura, posibilitar la atención hacia la estimulación del resto de vías. Maniobras de relajación muscular. Postura controladora de reflejos. Bipedestación, favorecedora de la recepción de información. Ayudas técnicas. Estimulación sist. vestibular. Estimulación de la sensibilidad. Integración sensorial. 17
Técnicas específicas de intervención Comprensión articular. Vibración. Estimulación vestibular. Pelotas gimnásticas. Facilitación neuromuscular propioceptiva. UPP Inspección diaria. Atención : Prominencia óseas + Presión mantenida, fricción, cizallamiento = Interrupción de la circulación local (disminución de O 2, de nutrientes, aumento de desechos metabólicos). Etapas. I, eritema cutáneo que no palidece ante la presión. II, pérdida grosor de la piel, afecta a epidermis,dermis o ambas. Aspecto de ampolla o crater superficial. III, Lesión o necrosis de tej.subcutáneo. Costra de color negro, escara. Puede afectar a dermis profunda e hipodermis. IV, destrucción, necrosis del tej o estructuras de sostén. Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. Fotos unidad de ulceras del Hospital Clínico San Carlos, vistas en Guía de prevención y manejo de las úlceras de la piel: Área 4 de Madrid :desde la atención primaria a la especialización. Madrid. 2005. 18
Fotos unidad de ulceras del Hospital Clínico San Carlos, vistas en Guía de prevención y manejo de las úlceras de la piel: Área 4 de Madrid :desde la atención primaria a la especialización. Madrid. 2005. Fotos unidad de ulceras del Hospital Clínico San Carlos, vistas en Guía de prevención y manejo de las úlceras de la piel: Área 4 de Madrid :desde la atención primaria a la especialización. Madrid. 2005. Prevención de upp. El 95% se puede prevenir Higiene postural- cambios posturales 19
a.t. prevención de upp 20