VALORACION PREANESTESICA DEFINICION: Es el proceso clínico que precede a la administración de anestesia antes de un procedimiento quirúrgico, que consiste en la obtención de información de distintas fuentes (HC, Laboratorios), en la educación y orientación del paciente y elección de la anestesia. OBJETIVOS 1. Reducir la morbimortalidad perioperatoria. 2. Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para la intervención quirúrgica. 3. Valorar los índices de riesgo anestésico-quirúrgicos. 4. Obtener del paciente el consentimiento informado. 5. Valorar la situación social del paciente. 6. Familiarizar al paciente con información preoperatoria. 7. Mejorar la calidad asistencial. Realizar historia clínica completa: Valorar estado de salud general actual ANAMNESIS (Revisión por sistemas) 1. Circulatorio ( HTA, Cardiopatía, angina de 1. Datos de identificación (Filiación, pecho, Tolerancia la ejercicio) Sexo, Edad, Profesión ) 2. Respiratorio ( Tos, esputo, estridor, asma, 2. Datos de la intervención ( Dx infección respiratorias altas) paciente, intervención prevista). 3. SNC ( Cefaleas, disturbios visuales, 3. Antecedentes personales: convulsiones, ACV) 3.1 Alergias 4. Hepático ( Hepatitis, ictericia) 3.2 Medicamentos (razón, dosis, 5. Renal duración, efectividad, efectos 6. Gastrointestinal ( Nausea, vómito, reflujo, secundarios) diarrea, cambio de peso) 3.3 Hábitos (alcohol, tabaquismo, abuso 7. Endocrino ( DM, alteración tiroidea, de drogas) feocromocitoma) 3.4 Historia de anestesias previas (tipo 8. Hematológico ( Sangrado excesivo, de anestesia, efectos adversos) anemia) 4. Antecedentes familiares. 9. Musculoesquelético ( dolor de espalda o articular, artritis) 10. Reproductivo ( historia menstrual) 11. Estado dental 12. Obesidad Realizar Examen físico completo Aspecto general ( Peso, TA, FC). Orofaríngea (Mallampati). Cardiocirculatoria pulmonar Abdominal Extremidades SNC y neuromuscular Otros Zona a intervenir y/o a bloquear. 1
PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS OBJETIVOS: Determinar si el paciente viene previamente sano (HMC-) o con patología de base (HMC+). Determinar el estado funcional de órganos y sistemas. Identificar las necesidades de tratamiento adicional. Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias. Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomáticos o con HMC previa negativa Asintomáticos HMC (-) Asintomáticos HMC (-) o o Hombre < 50años Hombre > 50años Hombre < Hombre > Mujer < 60años Mujer > 60años Mujer < Mujer > ECG ECG, hematocrito, BUN/creatinina, glucosa, RxT, Albúmina ECG ECG, hematocrito, BUN/creatinina, glucosa, RxT, Albúmina Indicaciones actuales [2004] de exámenes en pacientes sintomáticos o con HMC (+) Ecocardiografía Soplos nuevos Evaluación de la función ventricular solo en aquellos pacientes cuya clase funcional es desconocida Y se someten a una cirugía o a algunas intermedia Pruebas noinvasivas de stress (Ejercicio, ecostress, o por medicina nuclear) Según las guías de la AHA/ACC (1996 & 2002) Rx tórax Solo si hay síntomas Glicemia Obesidad, diabetes o uso de esteroides BUN/Creatinina Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+) Uroanálisis Solo si sintomático o reemplazos articulares? PT/PTT & plaquetas Solo si sintomático o HMC (+) Solo si se espera sangrado o si hay anemia Hematocrito sintomática : procedimientos que probablemente requieran UCI POP EXCEPTO pacientes neuroquirúrgicos. : todas las demás. 2
VALORACIÓN PREANESTÉSICA DE PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR CONOCIDA 1. SOLICITE ESPIROMETRIA (CURVA FLUJO/VOLUMEN) EN: 1.Evidencia clínica de enfermedad pulmonar crónica. ( cianosis, disnea de origen no cardiaco, auscultación anormal). 2. Alteración anatómica importante del tórax. ( cifosis, escoliosis, enfermedad neuromuscular). 3. Pacientes para cirugía de tórax o abdominal alta que además tengan: a. edad de 70 años - b. obesidad mórbida (IMC> 35) - c. tabaquismo + tos. 4. Pacientes para cirugía de pulmón y que requieran intubación selectiva. 2. SOLICITAR GASES ARTERIALES: sólo ante evidencia clínica de enfermedad pulmonar crónica. Paciente Asintomático O Espirometría Normal (CVF> 80% Y Respuesta BD >15%) 1. Continuar medicación si viene recibiendo. 2. Suspender cigarrillo 12 horas antes de cirugía. 3. Incentivo respiratorio. 4. Autorizar programación Paciente Sintomático O Con Espirometría Anormal 1. Valoración por neumología solicitando: a. preparación preoperatoria 48 hrs. antes de cirugía b. terapia antibiótica en caso necesario c. indicaciones para terapia respiratoria pre y postoperatoria d. aplazar cirugía si se considera necesario Evaluación Preanestésica Del Paciente Asmático Clasificación GRUPO I: Historia de asma no crisis en anos no reciben medicación. GRUPO II: Episodios recurrentes de asma reciben medicación, actualmente asintomáticos en el momento del examen. GRUPO III: Paciente con broncoespasmo en el momento del examen. Conducta No requieren PFP autorizar programación de cirugía. Continuar medicación igual. Solicitar espirometría **Valorar necesidad en caso de cirugía o anestesia regional NORMAL: CVF y VEF del 80%. 1. Se continua medicación 2. Pasar a cirugía 3. Hidrocortisona 1 mg/kg 1 hora antes de cirugía. ANORMAL: Interconsulta a neumología. Aplazar cirugía interconsulta a neumología. 3
VALORACIÓN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CONOCIDA Angina Estable Angina Inestable Infarto clase I ( grandes esfuerzos) y Es un gran factor de clase I I ( moderados esfuerzos) riesgo que debería es de bajo riesgo en la cirugía suspender la cirugía si este es el único factor de para valorarlo con una riesgo. Cineangiocoronariogra fía y definir su conducta El tratamiento antianginoso se debe asegurar en la cirugía y en el peroperatorio, ( nitratos tópicos o IV). Los beta Bloqueantes se suspenden en el acto operatorio. clase I I I ( de mínimos esfuerzos) clase IV ( de reposo) se considera de igual riesgo que un angor inestable con igual conducta que este. Si la cirugía fuera de urgencia, se trata como una cirugía con un IAM Emergencia se realiza con monitorización invasiva y balón de contrapulsación. es electiva IAM reciente diferir en 6 meses su realización. Si el retardo de la cirugía tiene efectos deletéreos potenciales, la operación se puede realizar 4 a 6 semanas del IAM si el paciente es de bajo riesgo. Si es de alto riesgo se considerará la realización previa de una Cineangiocoronariografía con tratamiento definitivo según el resultado de esta IAM antiguo realización de una PEG no puede realizar ejercicio se hará un ECO stress farmacológico y/o un centellograma. Semielectiva depende del tipo de paciente Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado por los síntomas. Alto riesgo - CACG dependiendo del resultado de esta se realizará o no la revascularización ESCALAS UTILIZADAS EN VALORACIÓN DE RIESGO CARDIACO Factores predictores de riesgo cardiovasculares perioperatorio. Recomendaciones de ACC - AHA 1996. Factores de Riesgo Mayores Factores de Riesgo Intermedio Factores de Riesgo Menores Sindromes Coronarios Inestables : Angor III y IV, angor inestable, IAM de 1 mes. Arritmias Graves : Bloqueo AV de alto grado, arritmias ventriculares sintomáticas, arritmia SV grave con mal control ventricular. Valvulopatía grave. Ejemplo Estenosis aortica. Insuficiencia Cardiaca descompensada. Angor estable grado I y II Infarto previo por historia o por ondas Q en el ECG. I.C. previa compensada Diabetes Mellitus Edad avanzada Alteraciones en el ECG - HVI, BRI, alteraciones del ST. Ritmo no sinusal Indice Multifactorial de Riesgo Cardíaco. ITEM PUNTAJE Edad de 70 años. ( 5 puntos) IAM a seis meses. (10 puntos) Signos de Insuficiencia Cardíaca. (11 puntos) Estenosis Aortica severa. (3 puntos) Arritmias. (7 puntos) Mas de 5 extrasístoles ventriculares. (7 puntos) Intraperitoneal, torácica y aortica. (3 puntos) de emergencia. (4 puntos) CONDICIONES GENERALES - Pao2 < de 60, Pco2 > de 50, K < de 3 me, HCO3 < de 20 Meq, Urea > 50 mg/dl, (3 puntos) Creatinina > de 3 mg/dl, hepatopatía o paciente postrado en cama. TOTAL 53 Puntos Según el puntuación alcanzada se obtienen diferentes categorías con diferente mortalidad.: CLASE I - de 0 a 5 puntos. 0,2 %CLASE II - de 6 a 12 puntos. 1 %CLASE III - de 13 a 25 puntos. 3 %CLASE IV - mas de 25 puntos. 39 %. A medida que avanza en la clase de clasificación aumenta los riesgos de padecer complicaciones cardiovasculares graves. 4
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI MODIFICADA PARA VALORAR LA DIFICULTAD DE INTUBACIÓN Grado I Visualización de paladar blando, úvula, pilares y pared posterior de la faringe Grado II Visualización del paladar blando, úvula y pared posterior de la faringe Grado III Sólo se ve paladar blando (base de la úvula) Grado IV Paladar blando no visible, sólo se ve paladar duro. VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRÚRGICO Tabla 1: Criterios de la ASA ASA 1 Paciente sano. ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Alteraciones sistémicas leves a moderadas. Alteración sistémica grave. Grave alteración sistémica que comprometa la vida. Moribundo, sometido a cirugía de urgencia con poca chance. HTA controlada, anemia, tabaquismo, diabetes controlada, asma, embarazo, obesidad, edad < de 1 año o > de 70 años. Angor, HTA no controlada, Diabetes no controlada, Asma, EPOC, Historia de IAM, Obesidad Mórbida. Angor inestable, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca global, hepatopatía, insuficiencia renal. AYUNO Índice de riesgo cardíaco de Goldman Ritmo de galope 11 Puntos I.A.M. < 6 meses 10 Puntos Ausencia ritmo sinusal 7 Puntos Extras. ventriculares >5x 7 Puntos Edad > 70 años 5 Puntos urgente 4Puntos Hipoxiahipercapnia alt. metabólicas 3 Puntos Estenosis aórtica severa 3 Puntos Cirug. abdominal o torácica 3 Puntos VALORACIÓN: Puntos: 1. De 0-5 mortalidad cardíaca 0.2% 2. De 625 mortalidad cardíaca 2% 3. >de 25 mortalidad cardíaca 56 %. electiva de Emergencia < 6 meses: Solamente si el retraso no compromete la Líquidos claros: 2 h vida Leche y sólidos: 4 h 6 horas si el paciente ha ingerido >6 meses a adultos: cualquier alimento sólido. Líquidos claros: 3 h 3 horas si ha ingerido cualquier Leche y sólidos: 6 h líquido. En la emergencia quirúrgica se obvian las consideraciones anteriores y se toma una actitud clara en el manejo de paciente con estómago lleno. 5
MEDIDAS PERIOPERATORIAS COMPLEMENTARIAS RESERVA DE UCI RESERVA DE SANGRE Y HEMODERIVADOS: Sangre: Hto<30%, se calculan pérdidas grandes intraoperatorias. Plasma: Pruebas de coagulación prolongadas en 1.5 veces más de lo normal. Plaquetas: pla<80.000/mm3 INTERCONSULTAS ESPECIFICAS MEDICAMENTOS ESPECIFICOS Y MONITOREO INVASIVO MANEJO DE FÁRMACOS UTILIZADOS DE FORMA HABITUAL POR PACIENTES QUE VAN A SER SOMETIDOS A UN ACTO QUIRURGICO 6